TATALAKSANA KLINISTATALAKSANA KLINIS
E. INFEKSI HIV INFEKSI HIV PADA PADA TB TB ANAK ANAK 1
1. Kecurigaan Kecurigaan Infeksi Infeksi HIV HIV pada pada pasien pasien TBTB
Penyakit TB merupakan salah satu penyakit indikator untuk dilakukan Uji HIV. Infeksi HIV pada anak dapat bermanifestasi dalam spektrum klinis yang bervariasi. Gejala klinis infeksi HIV juga seringkali tidak spesifik. Sebagai contoh gejala penurunan berat badan, demam dan batuk sering dijumpai pada TB anak dengan atau tanpa HIV.
PETUNJUK PRAKTIS PETUNJUK PRAKTIS
Kondisi orangtua memberikan petunjuk penting tentang kemungkinan infeksi HIV pada anak mereka. Tanyakan kepada orangtua tentang status kesehatan mereka. Kadang orangtua menyembunyikan status HIV mereka.
Di dalam panduan pelayanan untuk pelayanan anak di negara dengan sumber daya terbatas, tenaga kesehatan dapat secara aktif meminta dilakukan uji HIV bila pada kasus yang dihadapi ditemui hal-hal berikut:
a.
a. Gejala-gejala Gejala-gejala yang yang menunjukkan menunjukkan HIV HIV masih masih mungkinmungkin Infeksi berulang:
Infeksi berulang:
• tiga atau lebih episode infeksi bakteri yang sangat berat (seperti pneumonia, meningitis, sepsis dan sellulitis) pada 12 bulan terakhir.
Bercak putih di mulut (thrush): Bercak putih di mulut (thrush):
• Eritema dengan bercak berwarna putih (pseudomembran) di langit-langit mulut, gusi dan mukosa pipi. Setelah masa neonatal ditemukannya bercak putih di mulut – tanpa pengobatan antibiotik atau berlangsung lebih dari 30 hari walaupun telah diobati atau kambuh atau meluas melebihi bagian lidah kemungkinan besar merupakan imunodefisiensi. Juga khas apabila meluas sampai di kerongkongan yang menunjukkan Kandidiasis esofagus.
Petunjuk Teknis Ta
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis ta Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIVKo-Infeksi TB-HIV
Parotitis kronik: Parotitis kronik:
• terdapatnya pembengkakan parotis unilateral atau bilateral (tepat di depan telinga) selama ≥ 14 hari dengan atau tanpa diikuti rasa nyeri atau demam.
• Limfadenopati Limfadenopati generalisatageneralisata:: terdapat pembesaran KGB pada dua atau lebih daerah ekstra inguinal tanpa penyebab jelas yang mendasarinya.
• Hepatomegali tanpa penyebab yang jelas:Hepatomegali tanpa penyebab yang jelas: tidak terdapat infeksi virus lain seperti Sitomegalovirus (CMV).
Demam yang menetap dan/atau
Demam yang menetap dan/atau berulang:berulang:
• demam (>38°C) berlangsung ≥ 7 hari atau terjadi lebih dari sekali dalam waktu 7 hari.
• Disfungsi Neurologis:Disfungsi Neurologis: kerusakan neurologis yang progresif, mikrosefali, keterlambatan dalam perkembangan, hipertonia atau bingung (mental confusion).
Herpes zoster (shingles): Herpes zoster (shingles):
• ruam kemerahan yang nyeri dengan bisul kecil terbatas pada satu dermatom di satu sisi.
• Dermatitis HIV:Dermatitis HIV: Ruam yang eritematosa dan papular. Ruam kulit yang khas meliputi infeksi jamur yang ekstensif pada kulit, kuku dan kulit kepala sertaMolluscum contagiosum (MC) yang
ekstensif.
Penyakit paru supuratif yang kronik (Chronic suppurative lung disease). Penyakit paru supuratif yang kronik (Chronic suppurative lung disease).
•
b.
b. Gejala yang Gejala yang umum ditemuumum ditemukan pada kan pada anak denganak dengan infeksi an infeksi HIVHIV, tetapi ju, tetapi juga lazim ditega lazim ditemukanmukan pada anak sakit yang bukan infeksi HIV
pada anak sakit yang bukan infeksi HIV Otitis media kronik:
Otitis media kronik:
• cairan keluar dari telinga selama ≥ 14 hari.
• Diare Persisten:Diare Persisten: diare yang berlangsung ≥ 14 hari. Gizi kurang atau gizi buruk:
Gizi kurang atau gizi buruk:
• berat badan secara perlahan tetapi pasti dibandingkan dengan pertumbuhan yang seharusnya, berkurangnya berat badan atau memburuknya pertambahan sebagaimana yang tercantum dalam Kartu Menuju Sehat (KMS).
c.
c. Gejala Gejala atau atau kondisi kondisi yang yang sangat sangat spesifik uspesifik untuk ntuk anak anak dengan dengan infeksi infeksi HIVHIV Bila didapatkan: PCP, Kandidiasis esofagus, LIP atau Sarkoma Kaposi.
Skema permintaan Uji ini dinamakan Provider Initiated Testing and CounselingProvider Initiated Testing and Counseling /PITC /PITC atau Konseling dan tes HIV atas inisiatif petugas kesehatan/KTIPK tanpa melihat faktor risiko perilaku.
2.
2. Diagnosis Diagnosis infeksi infeksi HIV HIV pada pada anak anak
Diagnosis infeksi HIV pada bayi yang terpajan pada masa perinatal dan pada anak kecil sangat sulit karena antibodi maternal terhadap HIV yang didapat secara pasif mungkin masih ada di dalam darah anak sampai anak berumur 18 bulan. Tantangan diagnostik meningkat bila anak sedang menyusu atau pernah menyusu. Meskipun infeksi HIV tidak dapat disingkirkan sampai umur 18 bulan pada beberapa anak, sebagian besar anak tidak lagi memiliki antibodi terhadap HIV pada umur 9 – 18 bulan.
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
PETUNJUK PRAKTIS PETUNJUK PRAKTIS
Pada anak umur kurang dari 18 bulan, diagnosis infeksi HIV bergantung pada gambaran klinis dan hasil uji HIV yang positif pada ibu.
Semua uji diagnostik HIV harus: rahasia.
rahasia.
•
diikuti dengan
• konseling. konseling. dilakukan hanya dengan
• informed consent.informed consent.
Pada anak, hal ini berarti persetujuan orang tua atau pengasuh anak. Pada anak yang lebih tua biasanya tidak diperlukan persetujuan orang tua untuk uji/pengobatan akan tetapi untuk remaja lebih baik jika mendapat dukungan orangtua dan mungkin persetujuan diperlukan secara hukum.
PETUNJUK PRAKTIS PETUNJUK PRAKTIS
Ibu pasien diminta untuk mengajak ayah pasien dalam proses konseling. Biasanya lebih mudah memberitahukan tentang kemungkinan ibu HIV positif sebelum tes daripada memberitahukan setelah tes bahwa ibu HIV positif.
Petunjuk Teknis Ta
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis ta Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIVKo-Infeksi TB-HIV
Bagan Penilaian dan Tata Laksana Awal Kecurigaan HIV Anak Bagan Penilaian dan Tata Laksana Awal Kecurigaan HIV Anak
Anak sakit berat atau TB, pajanan HIV belum diketahui dan dicurigai terinfeksi HIV
Identifikasi faktor risiko HIV: Status infeksi HIV pada ibu.
•
Transfusi darah.
•
Penularan seksual.
•
Pemakaian narkoba suntik.
•
Cara kelahiran spontan dan laktasi.
•
Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis serta evaluasi bila
•
anak mempunyai tanda dan gejala klinis infeksi HIV atau IO. Lakukan pemeriksaan penunjang dan pengobatan yang sesuai.
•
Identifikasi faktor risiko, tanda/gejala klinis infeksi HIV atau IO
•
yang disebabkan HIV.
Pertimbangkan uji diagnostik HIV dan konseling.
•
Pilihan metode diagnostik tergantung umur anak.
•
Jika status HIV ibu tidak dapat ditentukan dan uji virologi tidak
•
dapat dikerjakan maka untuk diagnosis infeksi HIV pada anak umur < 18 bulan uji antibodi HIV harus dikerjakan.
3.
3. Jenis Jenis Uji Uji HIVHIV
Uji antibodi HIV (ELISA atau rapid Test/Uji cepat) Uji antibodi HIV (ELISA atau rapid Test/Uji cepat)
Uji cepat makin tersedia dan aman, efektif, sensitif dan dapat dipercaya untuk menegakkan diagnosis infeksi HIV pada anak mulai umur 18 bulan. Untuk anak berumur < 18 bulan, Uji cepat antibodi HIV
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
dapat dipercaya untuk mendeteksibayi yang terpajan HIVbayi yang terpajan HIV dan untuk menyingkirkan infeksi HIV pada anak yang tidak mendapat ASI.
Uji cepat HIV dapat digunakan untuk menyingkirkan infeksi HIV pada anak malnutrisi atau keadaan klinis berat lainnya di daerah dengan prevalens HIV yang tinggi. Untuk anak berumur < 18 bulan, semua uji antibodi HIV yang positif harus dipastikan dengan uji virologi sesegera mungkin. Jika hal ini tidak tersedia maka ulangi uji antibodi pada umur 18 bulan.
Uji virologi Uji virologi
Uji virologi untuk RNA atau DNA yang spesifik HIV merupakan metode yang paling dipercaya untuk mendiagnosis infeksi HIV pada anak berumur < 18 bulan. Beberapa laboratorium khusus dapat melakukan uji ini. Jika anak pernah mendapatkan pencegahan dengan zidovudine (ZDV) selama atau sesudah persalinan, uji virologi tidak dianjurkan sampai 4–8 minggu setelah lahir karena ZDV mempengaruhi hasil. Satu uji virologi yang positif pada umur 4–8 minggu sudah cukup untuk membuat diagnosis infeksi pada bayi muda. Jika bayi tersebut masih mendapat ASI dan uji virologi RNA negatif maka uji tersebut perlu diulang 6 minggu setelah anak disapih untuk memastikan bahwa anak tidak terinfeksi HIV.
4.
4. Status Status HIV HIV pada pada Anak Anak
Anak dengan infeksi HIV diklasifikasikan berdasarkan kriteria klinis dan kriteria imunologis. A.
A. Kriteria Kriteria KlinisKlinis
Klasifikasi WHO berdasarkan penyakit yang secara klinis berhubungan dengan HIV
K
Klliinniiss SSttaaddiiuum m KKlliinniis s WWHHOO
Asimtomatik 1
Ringan 2
Sedang 3
Berat 4
Pedoman klinis secara lebih detail dapat dibaca pada Buku Pedoman Tata Laksana Infeksi HIV pada Anak di Indonesia.
B.
B. Kriteria Kriteria ImunologisImunologis
Klasifikasi WHO mengenai imunodefisiensi HIV menggunakan hitung CD4+ sebagai dasar menentukan klasifikasi
Petunjuk Teknis Ta
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis ta Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIVKo-Infeksi TB-HIV
Klasifikasi WHO tentang imunodefisiensi HIV
Klasifikasi WHO tentang imunodefisiensi HIV menggunakan CD4+menggunakan CD4+
Imunodefisiensi Nilai CD4+ menurut umur
< 11 bulan (%) 12-35 bulan (%) 36-59 bulan (%) > 5 tahun (sel/mm 3) Tidak ada 35> 30> 25> 500>
Ringan 30 35- 25 30- 20- 25 350 499- Sedang 25 30- 20 25- 15 20- 200 349- Berat 25< 20< 15< <200 atau 15%< 5.
5. Tatalaksana Tatalaksana Umum Umum Anak Anak terinfeksi terinfeksi HIVHIV
Langkah awal dalam tatalaksana anak yang terdiagnosis HIV adalah memastikan agar tumbuh dan kembangnya terjaga. Selanjutnya mendiagnosis dan menatalaksana IO yang ada seperti TB. Pemberian profilaksis untuk TB, PCP dan malaria merupakan bagian penting terutama pada anak dengan kadar limfosit CD4 sangat rendah (< 15%) atau bayi. Selanjutnya dilakukan penilaian untuk pemberian ARV yang meliputi memastikan orang dewasa yang akan menjadi pemberi minum obat, kondisi sosial ekonomi secara keseluruhan dan kepatuhan terhadap obat-obatan lain yang digunakan sebelum memulai terapi ARV.
Gambar 4.
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Pemberian ARV bukan merupakan langkah segera. Oleh karena itu, dalam konteks ko-infeksi TB-HIV maka harus dipastikan OAT dimulai terlebih dahulu sebelum ARV dipertimbangkan.
FF. . Pemberian Pemberian ARTART
Bayi yang dilahirkan oleh ibu HIV dan terbukti terinfeksi HIV langsung diberikan ART tanpa mempertimbangkan kadar CD4. Pada anak yang terinfeksi HIV, pemberian ART dimulai setelah pasien mendapat pengobatan TB selama 2-8 minggu (lebih disukai adalah 8 minggu) untuk mengurangi terjadinya IRIS dan efek samping obat yang saling tumpang tindih. Hal yang paling penting diperhatikan pada anak HIV dengan TB adalah potensi interaksi obat terutama golongan NNRTI dengan Rifampisin.
Pilihan obat ARV lini
Pilihan obat ARV lini pertama yang digunakan pada anak TB-HIVpertama yang digunakan pada anak TB-HIV Anak umur > 3 tahun : 2 NRTI (Zidovudin dan Stavudin)
Efavirenz
Anak umur < 3 tahun : 2 NRTI (Zidovudin dan Stavudin) Nevirapin
Anak semua umur : 3 NRTI (Zidovudin+Stavudin+Abacavir)
Pemberian ART dapat bersinergi dengan INH profilaksis. Dengan demikian pemberian ART dapat dimulai bersama dengan pemberian INH profilaksis.
PETUNJUK PRAKTIS PETUNJUK PRAKTIS
Pilihan ARV untuk pasien TB-HIV anak usia ≥3 tahun adalah 2 NRTI (Zidovudin dan Stavudin) ditambah Efavirenz, anak usia >3 tahun adalah 2 NRTI (Zidovudin dan Stavudin) ditambah Nevirapin. Pada semua usia dapat pula diberikan 3 NRTI.
Petunjuk Teknis Ta
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis ta Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIVKo-Infeksi TB-HIV