PENGOBATTAN AN KO-INFEK KO-INFEKSI TB-HIV SI TB-HIV
E. PENGOBATAN PENGOBATAN PASIEN PASIEN KO-INFE KO-INFEKSI KSI TB MDR TB MDR DAN DAN HIV HIV
E. PENGOBATAN PENGOBATAN PASIEN PASIEN KO-INFEKO-INFEKSI KSI TB MDR TB MDR DAN DAN HIVHIV
Kegiatan kolaborasi TB-HIV yang dilaksanakan di Indonesia diterapkan juga pada kegiatan Programmatic Management Drug-resistance Tuberculosis (PMDT) untuk memberikan layanan pengobatan pada pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV. Adaptasi kegiatan kolaborasi TB-HIV dalam kerangka kerja PMDT di Indonesia dapat diwujudkan ke dalam kerangka kerja sebagai berikut :
a) Upaya memperkuat kolaborasi TB-HIV harus dilakukan terlebih dahulu sebelum memulai penanganan ko-infeksi TB MDR dan HIV.
b) Melaksanakan kegiatan Provider initiative testing and counseling (PITC) pada semua suspek TB MDR yang status HIV-nya belum diketahui.
c) Penggunaan standar alur dari WHO untuk menetapkan diagnosis TB pada pasien HIV. d) Pemeriksaan dahak dengan rapid test untuk TB bila tersedia.
e) Melakukan uji kepekaan (Drug Susceptibility Testing/DST) M.tuberculosis terhadap pasien ko-infeksi TB HIV yang hasil pemeriksaan rapid test menunjukkan hasil positif TB.
f) Melakukan kegiatan surveilens resistensi terhadap OAT yang melibatkan pula populasi pasien dengan HIV positif.
g) Pemberian ART sesegera mungkin setelah OAT TB MDR bisa ditoleransi (sekitar 2- 8 minggu). h) Mempertimbangkan pemberian pengobatan standar TB MDR bagi pasien HIV yang hasil uji
kepekaanM.tuberculosis dengan metoderapid test menunjukkan resistensi tanpa menunggu konfirmasi metode konvensional.
i) Pemberian PPK.
j) Pengobatan Profilaksis Kotrimoksasol sangat direkomendasikan untuk diberikan kepada pasienHIV dengan TB aktif sebagai bagian dari manajemen komprehensif pasien HIV. Belum ada laporan mengenai interaksi antara kotrimoksasol dengan OAT yang dipakai dalam pengobatan TB MDR. Tetapi dapat dipastikan akan munculoverlapping toksisitas antara ART, PPK dan OAT TB MDR sehingga monitoring efek yang tidak diinginkan (adverse drug reaction) harus mendapat perhatian khusus.
k) Untuk menangani pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV maka Tim Ahli Klinis (TAK) sejak awal harus melibatkan ahli yang memahami manajemen pasien HIV terutama pada manajemen efek samping, monitoring kondisi pasien dan penilaian respons pengobatan.
l) Pemberian dukungan kepada pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV mengikuti skema serta mekanisme yang sudah berjalan di program HIV.
m) Upaya PPI TB yang terpadu dan efektif harus dilaksanakan baik di sarana pelayanan TB MDR maupun di sarana pelayanan HIV.
n) Keterlibatan semua pemangku kepentingan (stakeholder) dalam jejaring pengendalian TB MDR dan HIV.
Internal Fasyankes Internal Fasyankes
• : Unit PMDT tidak dapat bekerja sendiri untuk penanganan pasien TB MDR/HIV ataupun pasien TB MDR yang dicurigai HIV. Harus ada kerja sama yang baik antara unit PMDT dan Unit HIV.
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Eksternal Fasyankes Eksternal Fasyankes
• : Badan koordinasi yang selama ini terlibat dalam kolaborasi TB-HIV juga harus diikutsertakan dalam penanganan kasus TB MDR/HIV. Keterlibatan dan kemitraan
dengan unsur masyarakat dan LSM peduli TB dan HIV juga perlu dikembangkan.
1.
1. Diagnosis Diagnosis ko-infeksi ko-infeksi TB TB MDR MDR dan dan HIVHIV a. Tes HIV bagi pasien TB MDR
Semua pasien TB MDR terkonfirmasi yang status HIV-nya belum diketahui akan ditawari untuk menjalani pemeriksaan HIV sesuai konsep KTIPK. Hal ini dilakukan dengan pertimbangan besarnya kemungkinan kegagalan pengobatan TB MDR bila ternyata juga mengalami ko-infeksi HIV yang tidak diketahui.
b. Uji kepekaanM.tuberculosis bagi ODHA
Semua ODHA dengan ko-infeksi TB adalah suspek TB MDR, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan uji kepekaan.
\
Gambar 6.
Gambar 6. Algoritma diagnosis MDAlgoritma diagnosis MDR TB paR TB pada ODHAda ODHA Catatan :
Catatan :
Bila fasilitas tersedia maka ODHA yang dicurigai menderita TB juga akan menjalani pemeriksaan rapid diagnostic TB misalnya menggunakan GeneXpert. Pemeriksaan tersebut selain mendeteksi terdapatnya M.tuberculosis juga mengetahui resistensi terhadap Rifampisin, bila hasilnya positif M.tuberculosis dan resisten rifampisin maka pasien akan ditatalaksana dengan pengobatan standar TB MDR.
Petunjuk Teknis Ta
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis ta Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIVKo-Infeksi TB-HIV
2.
2. Persiapan Persiapan PengobaPengobatan tan Ko-infeksi Ko-infeksi TB MTB MDR DR dan dan HIVHIV
Evaluasi tambahan yang harus dilakukan sebagai persiapan pengobatan untuk ODHA yang terkonfirmasi TB MDR adalah :
a) Detail mengenai riwayat penyakit TB termasuk terapi yang pernah didapatkan, lama pengobatan dan hasil pengobatan TB.
b) Detail mengenai riwayat penyakit HIV, termasuk IO yang pernah dialami dan penyakit lain terkait HIV yang pernah dialami.
c) Data pemeriksaan CD4 terkini dan viral load (bila ada). d) Riwayat penggunaan ART.
e) Riwayat rawat inap, tinggal di congregate setting (penjara, asrama, barak militer) atau kontak dekat dengan pasien TB MDR yang terkonfirmasi.
f) Pemeriksaan fisis yang menjadi bagian dari evaluasi awal harus difokuskan pada upaya mencari tanda terdapatnya imunosupresi, melakukan penilaian mengenai status nutrisi dan neurologis pasien serta mencari tanda terdapatnya penyakit TB ekstra paru.
Sebelum memulai pengobatan TB MDR pada pasien dengan status HIV positif maka dilakukan pemeriksaan baseline standar dengan ditambahkan pemeriksaan khusus yaitu :
Pemeriksaan CD4.
•
Pemeriksaan
• Viral load (bila ada fasilitas dan kemampuan ekonomi). Pemeriksaan penapisan siphilis.
•
Pemeriksaan serologi Hepatitis B dan C.
•
3.
3. PengobataPengobatan n Ko-infeksi Ko-infeksi TB TB MDR MDR dan dan HIVHIV
Pada dasarnya prinsip pengobatan pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV tidak berbeda dengan pengobatan TB MDR pada pasien bukan HIV. Tetapi ada beberapa prinsip dasar yang harus diingat dan diaplikasikan dalam pengobatan kasus TB MDR/HIV yaitu :
a) Semua ODHA dengan gejala TB harus mendapatkan PPK dengan tujuan untuk mencegah infeksi bakteri, PCP, Toksoplasmosis, Pnemonia dan Malaria.
b) ART bukan alasan untuk menunda pengobatan TB MDR. Pemberian ART sangat penting pada pasien TB MDR dengan HIV positif. Bila ART tak diberikan angka kematian sangat tinggi sekitar 91 – 100 %.
c) Bila ART belum diberikan maka ART harus segera diberikan secepatnya setelah pengobatan TB MDR dapat ditoleransi (sekitar 2-8 minggu).
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
e) OAT TB MDR yang diberikan adalah paduan standar yaitu Km-Lfx-Eto-Cs-Z-(E). Paduan OAT dapat disesuaikan dengan hasil DST.
f ) Untuk mengurangi kemungkinan efek samping maka direkomendasikan pemberian obat dengan dosis terbagi (obat yang memungkinkan : etionamid, sikloserin dan PAS).
g) Pengawasan menelan obat baik untuk ART dan OAT harus dilakukan secara terpadu dengan memperhatikan aturan minum obat maupun faktor interaksi obat.
Untuk ART diminum sesuai mekanisme yang sudah ada.
•
Untuk OAT MDR yang diminum pagi hari diberikan di depan petugas Fasyankes.
•
Konseling kepatuhan sebelum dan selama minum obat harus diperkuat.
•
h) Efek samping akan bertambah dengan pemberian ART secara bersamaan dengan OAT MDR. Perlu monitoring lebih ketat baik untuk efek samping maupun respons pengobatan.
i) Kemungkinan terjadinya SPI bisa menambah kompleksitas terapi. a.
a. PengobaPengobatan ko-infetan ko-infeksi ksi TB MDR TB MDR dan HIV dan HIV yang beyang belum mendlum mendapatkan apatkan ARTART
Pemberian ART pada ODHA dengan TB terbukti meningkatkan kemungkinan bertahan hidup baik untuk pasien TB biasa maupun TB yang sudah kebal terhadap OAT. Namun kemungkinan terjadi efek samping yang berat akan meningkat bila pemberian ART dan OAT dimulai pada saat yang bersamaan. Penundaan pemberian ART bisa meningkatkan risiko kematian pada ODHA terutama pada stadium lanjut. Rekomendasi pemberian ART pada pasien TB MDR setelah OAT MDR ditoleransi sekitar 2-8 minggu.
b.
b. PengobaPengobatan ko-infeksi tan ko-infeksi TB MDR TB MDR dan HIV dan HIV yang sudayang sudah mendaph mendapatkan ARTatkan ART
Bila pengobatan TB MDR akan dimulai sementara pasien tersebut sudah mendapatkan ART yaitu:
a) Perlu dipertimbangkan modifikasi paduan ART yang diberikan, mengingat interaksi antar obat dan kemungkinan terjadinyaoverlapping toksisitas obat.
b) Perlu dipastikan apakah munculnya TB MDR menunjukkan kegagalan pengobatan ART sebelumnya. Bila hasil analisa menunjukkan terjadi kegagalan pengobatan ART maka tidak direkomendasikan untuk memulai pengobatan baru menggunakan ART lini kedua pada waktu yang bersamaan dengan dimulainya pengobatan TB MDR. Untuk situasi ini direkomendasikan untuk meneruskan paduan ART yang telah didapat dan melakukan perubahan paduan menggunakan ART lini kedua sekitar 2-8 minggu setelah pengobatan TB MDR dimulai.
c.
c. Contoh Contoh pemberian OApemberian OAT T TB TB MDR MDR dan dan ARTART Kasus Mr. X
Kasus Mr. X:
Mr. X adalah pasien TB MDR/HIV yang akan menjalani pengobatan dengan OAT TB MDR dan akan mendapatkan ART begitu pengobatan TB MDR bisa ditoleransi. Pasien juga akan mendapatkan
Petunjuk Teknis Ta
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis ta Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIVKo-Infeksi TB-HIV
PPK. Berat badan Mr.X adalah 60 kg. Paduan OAT TB MDR yang didapatkan adalah:
OAT MDR : OAT MDR : Kapreomisin 1000mg (1 vial @ 1gr) • Levofloksasin 1000mg (4 tab @ 250mg) • Etionamid 750mg (3 tab @ 250mg) • Sikloserin 750mg (3 tab @ 250mg) • Pirazinamid 1750mg (3,5 tab @ 500mg) • PAS 8gr (2 sac @ 4gr) • Piridoksin 150 mg (3 tab @ 50mg) • ART : ART : AZT-3TC : 2 tab @ 300mg ZDV+150mg 3TC • -EFZ : 1 tab 600mg • PPK : PPK :
1 tab kotrimoksasoldouble strength ( 960mg)
Maka pengaturan pengobatan Mr.X adalah sebagai berikut :
OAT Taha Awal TB MDR
TB MDR OAT Taha Lan utan HIV
HIV ARTART PPK PPK KotrimoksasolKotrimoksasol CM : 1 vial Lfx : 4 tab Eto : 1 tab Cs : 1 tab Z : 3,5 tab PAS : 1 sac Pagi Pagi Malam Malam OAT MDR OAT MDR sampai sampai ditoleransi ditoleransi Sampai akhir Sampai akhir tahap awal tahap awal Tahap lanjutan Tahap lanjutan sampai selesai sampai selesai Setelah OAT Setelah OAT MDR selesai MDR selesai Eto : 2 tab Cs : 2 tab PAS : 1 sac B6 : 3 tab CM : 1 vial Lfx : 4 tab Eto : 1 tab Cs : 1 tab Z : 3,5 tab PAS : 1 sac CXT : 1 tab AZT-3TC : 1 tab Eto : 2 tab Cs : 2 tab PAS : 1 sac B6 : 3 tab AZT-3TC : 1 tab EFV : 1 tab Lfx : 4 tab Eto : 1 tab Cs : 1 tab Z : 3,5 tab PAS : 1 sac CXT : 1 tab AZT-3TC : 1 tab Eto : 2 tab Cs : 2 tab PAS : 1 sac B6 : 3 tab AZT-3TC : 1 tab EFV : 1 tab CXT : 1 tab AZT-3TC : 1 tab AZT-3TC : 1 tab EFZ : 1 tab 2-8 mgg 2-8 mgg Selisih 12 Jam Selisih 12 Jam
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
4.
4. Potensi interaksi Potensi interaksi obat antara obat antara OAOAT T MDR MDR dan dan ART ART yang dipakai yang dipakai di di IndonesiIndonesiaa a.
a. Etionamid Etionamid dengan dengan ARTART
Etionamid dimetabolisme oleh sitokrom P450, sebagaimana juga pada beberapa jenis ART sehingga diduga terjadi interaksi obat. Mengingat masih terbatasnya informasi mengenai hal tersebut terutama mengenai enzim mana yang berperan maka belum dapat dipastikan apakah etionamid ataukah ART yang harus mengalami penyesuaian dosis.
b.
b. Klaritromisin Klaritromisin dengan dengan Ritonavir Ritonavir dan dan NevirapineNevirapine/Efavirenz/Efavirenz
Klaritromisin merupakan golongan OAT grup lima yang kemungkinan akan dipakai dalam pengobatan TB XDR. Obat ini merupakan substrat dan inhibitor enzim CYP3A serta memiliki interaksi ganda denganProtease Inhibitor(ritonavir) dan NNRTI (nevirapine, efavirenz). Pemberian klaritromisin dengan ritonavir akan meningkatkan kadar klaritromisin dalam darah meskipun hanya pada pasien dengan klirens kreatinin < 60ml/menit yang memerlukan penyesuaian dosis. Nevirapine/ efavirenz akan menginduksi metabolisme klaritromisin sehingga kadar dalam plasma akan berkurang yang akan menyebabkan efektifitasnya akan jauh berkurang. Oleh karena itu, pemakaian klaritromisin untuk pengobatan pasien ko-infeksi TB MDR – HIV sedapat mungkin dihindari karena efektifitas yang lemah dan banyak interaksi dengan obat lain.
5.
5. Potensi Potensi toksisitas obatoksisitas obat dat dalam penlam pengobatan gobatan pasien pasien TB MDRTB MDR/ HIV/ HIV
Secara umum angka kejadian reaksi obat yang tidak diinginkan akibat pengobatan TB pada pasien HIV positif lebih tinggi dibanding pasien dengan status HIV negatif. Angka tersebut semakin meningkat bila sistem imun semakin menurun. Identifikasi obat mana yang menjadi penyebab terjadinya efek samping merupakan hal yang sulit karena baik OAT maupun ARV memiliki efek samping yang sama dan overlapping. Penanganan kasus bila terjadi efek samping obat menjadi semakin kompleks. Pada pengobatan dengan ART tidak memungkinkan dilakukan trial satu per satu untuk mengetahui obat mana yang menimbulkan efek samping karena potensi resistensi yang besar. Tabel di bawah ini dapat dipakai untuk memperkirakan penyebab efek samping.
Tabel 25. Potensi toksisitas OAT MDR dan ART Tabel 25. Potensi toksisitas OAT MDR dan ART
T
Tookkssiissiittaass AARRTT OOAATT KKeetteerraannggaann
Neuropati perifer d4T, ddI Cs,H, Km, Eto, E •Hindari pemakaian d4T dan ddI bersamaan dengan Cs karena secara teoritis bisa menimbulkan neuropati perifer. Bila terpaksa digunakan bersamaan dan timbul neuropati, ganti ART dengan yang kurang neurotoksis.
Petunjuk Teknis Ta
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis ta Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIVKo-Infeksi TB-HIV
T
Tookkssiissiittaass AARRTT OOAATT KKeetteerraannggaann
Toksisitas pada saraf pusat
EFV Cs, H, Eto, fluoroquinolon
Efavirenz (EFV) mempunyai
•
toksisitas besar terhadap saraf pusat (gejala : bingung, penurunan konsentrasi, depersonalisasi, mimpi abnormal, sukar tidur dan pusing) pada 2-3 minggu pertama pengobatan yang akan sembuh dengan sendirinya. Bila tidak hilang, perlu dipikirkan penggantian EFV. Psikosis jarang dijumpai pada penggunaan EFV sendiri.
Cs mempunyai efek samping
•
yang serupa dengan EFV, pada beberapa pasien pemakaian Cs akan dampak cukup berat berupa psikosis. Saat ini sangat sedikit
•
informasi mengenai pemakaian EFV dan Cs secara bersamaan. Depresi EFV Cs, fluoroquinolon, H, Eto 2,4 % dengan EFV • menunjukkan depresi berat. EFV perlu diganti bila ditemukan depresi berat. Pemberian Cs bisa memicu
•
terjadinya depresi yang berat sampai kecenderungan bunuh diri.
Tetapi keadaan sosial
•
ekonomi buruk dengan penyakit menahun dan ketidaksiapan psikis menjalani pengobatan dapat juga memberikan kontribusiterjadinya depresi.
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
T
Tookkssiissiittaass AARRTT OOAATT KKeetteerraannggaann
Sakit kepala AZT, EFV Cs •Kesampingkan penyebab lain dari sakit kepala sebelum menetapkan sakit kepala sebagai akibat ART dan OAT. Sakit kepala karena AZT, EFV dan Cs biasa tidak berkepanjangan. Beri analgesik seperti ibuprofen atau parasetamol. Mual dan
Muntah
RTV, d4T, NVP Eto,PAS, H, E, Z •Mual dan muntah adalah efek samping yang sering terjadi dan dapat diatasi dengan baik.
Bila muntah berkepanjangan
•
disertai nyeri perut, kemungkinan besar karena asidosis laktat dan/ atau hepatitis sekunder karena pengobatan.
Nyeri perut Semua pengobatan dengan ART menyebabkan nyeri perut.
Eto, PAS •Nyeri perut merupakan efek samping yang banyak dijumpai, biasanya tidak membahayakan. Tetapi perlu diwaspadai
•
sebab nyeri perut dapat sebagai gejala permulaan dari efek samping lain seperti pankreatitis, hepatitis dan asidosis laktat.
Diare Semua PI, ddl (dengan bufer
Eto, PAS, fluroquinolon
Diare merupakan efek
•
samping umum baik ART maupun OAT.
Pada pasien HIV,
•
Pertimbangkan terdapatnya IO sebagai penyebabnya atau karena infeksi Clostridium difficile (penyebab kolitis pseudomembran).
Petunjuk Teknis Ta
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis ta Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIVKo-Infeksi TB-HIV
T
Tookkssiissiittaass AARRTT OOAATT KKeetteerraannggaann
Hepatotoksisitas NVP,EFV, semua PI, semua NRTI (RTV> dari PI yang lain). E, Z, PAS, Eto, Fluoroquinolon Laksanakan pengobatan • untuk hepatotoksistas. Pikirkan penyebab lain
•
seperti kotrimoksasol. Singkirkan juga penyebab
•
infeksi virus seperti hepatitis A, B, C dan CMV.
Skin rash ABC, NVP,
EFV, d4T dan lainnya
Z, PAS,