C. KO-INFEKSI TB-HIV
1. Pengertian1. Pengertian
Pandemi HIV/AIDS di dunia menambah permasalahan TB. Ko-infeksi dengan HIV akan meningkatkan risiko kejadian TB secara signifikan. Di samping itu TB merupakan penyebab utama kematian pada ODHA (sekitar 40-50%). Kematian yang tinggi ini terutama pada TB paru BTA negatif dan TB ekstra paru yang kemungkinan besar disebabkan keterlambatan diagnosis dan terapi TB.
Sebagian besar orang yang terinfeksi kuman TB(Mycobacterium tuberculosis)tidak menjadi sakit TB karena mereka mempunyai sistem imunitas yang baik. Infeksi tanpa jadi sakit tersebut dikenal sebagai infeksi TB laten. Namun, pada orang-orang yang sistem imunitasnya menurun misalnya ODHA maka infeksi TB laten tersebut dengan mudah berkembang menjadi sakit TB aktif. Hanya sekitar 10% orang yang tidak terinfeksi HIV bila terinfeksi kuman TB maka akan menjadi sakit TB sepanjang hidupnya;
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
sedangkan pada ODHA, sekitar 60% ODHA yang terinfeksi kuman TB akan menjadi sakit TB aktif. Dengan demikian, mudah dimengerti bahwa epidemi HIV tentunya akan menyulut peningkatan jumlah kasus TB dalam masyarakat.
Pasien TB dengan HIV positif dan ODHA dengan TB disebut sebagai pasien ko-infeksi TB-HIV. Berdasarkan perkiraan WHO, jumlah pasien ko-infeksi TB-HIV di dunia diperkirakan ada sebanyak 14 juta orang. Sekitar 80% pasien ko-infeksi TB-HIV tersebut dijumpai di Sub-Sahara Afrika, namun ada sekitar 3 juta pasien ko-infeksi TB-HIV tersebut terdapat di Asia Tenggara. Dari uraian tersebut di atas, jelas bahwa epidemi HIV sangatlah berpengaruh pada meningkatnya kasus TB; sebagai contoh, beberapa bagian dari Sub Sahara Afrika telah memperlihatkan 3-5 kali lipat angka perkembangan kasus notifikasi TB pada dekade terakhir. Jadi, pengendalian TB tidak akan berhasil dengan baik tanpa keberhasilan pengendalian HIV. Hal ini berarti bahwa upaya-upaya pencegahan HIV dan perawatan HIV haruslah juga merupakan kegiatan prioritas bagi pengelola program TB.
a. Tuber
a. Tuberkulosis pada kulosis pada perjalanan infeksi HIVperjalanan infeksi HIV
Tuberkulosis dapat terjadi kapanpun saat perjalanan infeksi HIV. Risiko berkembangnya TB meningkat secara tajam seiring dengan semakin memburuknya sistem kekebalan tubuh.
b. Konsekuensi ko-infeksi HIV dan
b. Konsekuensi ko-infeksi HIV danM.tuberculosisM.tuberculosis
Dibandingkan dengan orang yang tidak terinfeksi HIV maka orang yang terinfeksi HIV berisiko 10 kali lebih besar untuk mendapatkan TB. Notifikasi TB telah meningkat pada populasi di mana infeksi HIV danM.tuberculosis merupakan hal yang biasa. Seroprevalensi HIV pada TB pasien ini di atas 70%. c. Dampak pada pengendalian TB
c. Dampak pada pengendalian TB
Prinsip pengendalian TB tetap sama meskipun terdapat banyak pasien ko-infeksi TB-HIV. Meskipun demikian, di populasi yang banyak terdapat pasien ko-infeksi TB-HIV maka layanan kesehatan berjuang untuk menanggulangi meluasnya dan meningkatnya jumlah pasien TB. Konsekuensinya sebagai berikut:
Overdiagnosis TB paru BTA negatif (karena kesulitan dalam diagnosis).
•
Underdiagnosis TB paru BTA positif (karena beban kerja petugas laboratorium).
•
Pengawasan terhadap OAT tidak adekuat.
•
Angka kesembuhan yang rendah.
•
Angka kesakitan tinggi selama perawatan.
•
Angka kematian tinggi selama perawatan.
•
Angka kegagalan tinggi karena efek samping.
•
Tingginya angka pasien TB yang kambuh.
•
Meningkatnya penularan strain M.tb yang resisten obat pada pasien yang terinfeksi HIV pada
•
Petunjuk Teknis Ta
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis ta Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIVKo-Infeksi TB-HIV
d. Pola ko-infeksi TB-HIV d. Pola ko-infeksi TB-HIV
Ketika infeksi HIV berkembang maka jumlah dan fungsi limfosit-T CD4+ menurun. Sel-sel ini mempunyai peran yang penting untuk melawan kuman TB. Dengan demikian, sistem kekebalan tubuh menjadi kurang mampu untuk mencegah perkembangan dan penyebaran lokal kuman ini. Tuberkulosis ekstraparu dan diseminata (meluas) menjadi lebih lazim ditemukan.
e. Tuberkulosis Paru e. Tuberkulosis Paru
Tuberkulosis paru masih merupakan penyakit yang paling sering ditemukan pada orang yang terinfeksi HIV. Gambaran klinisnya tergantung tingkat kekebalan tubuh. Tabel di bawah ini menunjukkan bagaimana gambaran klinis, hasil mikroskopis TB dan gambaran foto toraks seringkali berbeda antara stadium awal dan lanjutan infeksi HIV.
f. Perbeda
f. Perbedaan TB Paru pada san TB Paru pada stadium awal dan lanjutan infeksi tadium awal dan lanjutan infeksi HIVHIV
TB Paru TB Paru
Tahap infeksi HIV Tahap infeksi HIV A
Awwaall LLaannjjuuttaann
Gambaran klinis Sering menyerupai TB paru post-primer
Sering menyerupai TB paru primer
Hasil pemeriksaan dahak Sering positif Sering negatif Gambaran radiologi Sering tampak kavitas Infiltrat tanpa kavitas g. Tuberkulosis ekstraparu
g. Tuberkulosis ekstraparu
Bentuk yang paling sering ditemukan pada TB ekstraparu adalah efusi pleura, limpadenopati, penyakit perikardium, milier, meningitis, TB diseminata/meluas (dengan mikobakteriemia).
h. TB-HIV pada anak h. TB-HIV pada anak
Seperti pada orang dewasa, riwayat alamiah TB pada anak yang terinfeksi HIV tergantung pada stadium infeksi HIV. Pada awal infeksi HIV, ketika sistem kekebalan masih bagus maka gejala TB mirip dengan anak-anak yang tidak terinfeksi HIV. Ketika infeksi HIV berkembang dan kekebalan menurun maka penyebaran TB menjadi hal yang biasa terjadi. Dapat terjadi meningitis TB, TB milier dan limfadenopati TB yang meluas.
i. Dampak TB pada HIV i. Dampak TB pada HIV
Pada individu yang terinfeksi HIV, terdapatnya infeksi lain termasuk TB dapat membuat virus HIV berkembang biak dengan lebih cepat sehingga progresivitas penyakit menjadi lebih cepat.
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
2. Strategi Pelaksanaan Kegiatan Kolaborasi TB-HIV di Indonesia 2. Strategi Pelaksanaan Kegiatan Kolaborasi TB-HIV di Indonesia
Indonesia berada pada tingkat epidemi HIV terkonsentrasi (concentrated epidemic) kecuali Tanah Papua yang termasuk epidemi HIV yang meluas. Sebagian besar infeksi baru diperkirakan terjadi pada beberapa sub-populasi berisiko tinggi yaitu pengguna Napza suntik (penasun), hetero dan homoseksual (WPS, waria). Di Indonesia menurut data Kementerian Kesehatan RI hingga akhir Desember 2010, secara kumulatif jumlah kasus AIDS yang dilaporkan berjumlah 24.131 kasus dengan infeksi penyerta terbanyak adalah TB yaitu sebesar 11.835 kasus (49%). Sedangkan infeksi HIV pada pasien TB di Indonesia diperkirakan sekitar 3%; di Tanah Papua dan di populasi risiko tinggi termasuk populasi di Lapas/Rutan angkanya diperkirakan lebih tinggi.
Strategi pelaksanaan Kolaborasi TB-HIV di Indonesia, meliputi kegiatan sebagai berikut: a. Membentuk mekanisme kolaborasi
a. Membentuk mekanisme kolaborasi Membentuk kelompok kerja.
•
Melaksanakan surveilans HIV pada pasien TB.
•
Melaksanakan perencanaan bersama TB-HIV.
•
Melaksanakan monitoring dan evaluasi.
•
b. Menurunkan beban TB pada ODHA b. Menurunkan beban TB pada ODHA
Mengintensifkan penemuan kasus TB dan pengobatannya.
•
Menjamin pengendalian infeksi TB pada layanan kesehatan dan tempat orang terkumpul
•
(rutan/lapas, panti rehabilitasi napza). c. Menurunkan beban HIV pada pasien TB c. Menurunkan beban HIV pada pasien TB Menyediakan konseling dan tes HIV.
•
Pencegahan HIV dan IMS.
•
Pengobatan preventif dengan kotrimoksasol (PPK) dan IO lainnya.
•
Perawatan, dukungan dan pengobatan (PDP) ARV untuk HIV/AIDS.
•
2.1. Kegiatan membentuk mekanisme kolaborasi TB-HIV 2.1. Kegiatan membentuk mekanisme kolaborasi TB-HIV
Kolaborasi TB-HIV di Indonesia diinisiasi pada tahun 2004 oleh kelompok ahli TB dan HIV. Dengan berkembangnya isu terkait TB-HIV, pada tahun 2007 dikeluarkanlah buku Kebijakan Nasional Kolaborasi TB-HIV yang menjadi acuan pelaksanaan kegiatan kolaborasi TB-HIV di Indonesia. Sejak tahun 2008 sampai saat ini telah dilakukan sosialisasi Kebijakan Kolaborasi TB-HIV ditandai dengan terbentuknya kelompok kerja TB-HIV di tingkat Pusat, Provinsi bahkan sampai tingkat Kabupaten/Kota.
Koordinasi di tingkat fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) dijalankan sesuai dengan model kolaborasi yang telah disepakati bersama. Beberapa rumah sakit (RS) menerapkan model pelayanan
Petunjuk Teknis Ta
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis ta Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIVKo-Infeksi TB-HIV
kolaborasi secara paralel dan beberapa menggunakan model pelayanan secara terintegrasi (pelayanan satu atap).
Pelatihan kolaborasi TB-HIV untuk petugas diawali dengan disusunnya Modul Pelatihan Kolaborasi TB-HIV untuk petugas KTS dan PDP. Menyusul kemudian dengan pelatihan untuk petugas TB dengan menggunakan modul pelatihan kolaborasi TB-HIV yang telah disusun bersama.
Konselor, manajer kasus HIV dan kelompok penjangkau dari LSM yang bekerja pada komunitas risiko tinggi (misalnya pengguna napza suntik, waria, penjaja seks) telah mendapatkan pelatihan untuk mengenali dan mencari gejala dan tanda TB serta membantu mengawasi kepatuhan pengobatan TB pada ODHA melalui pelatihan TB-HIV dengan menggunakan modul khusus yang telah dikembangkan.
Perencanaan bersama antara program pengendalian TB dan program pengendalian AIDS juga telah dilaksanakan yang menghasilkan luaran rencana kegiatan TB-HIV tahunan. Namun kegiatan monitoring evaluasi kegiatan kolaborasi TB-HIV hingga saat ini belum dilaksanakan secara rutin di setiap tingkatan.
Sebagai bahan edukasi kepada pasien TB dan ODHA maka telah dikembangkan dan didistribusikan media KIE TB-HIV berupa lembar balik, poster dan brosur. Pelaksanaan pemberian KIE TB-HIV dilaksanakan di masing-masing fasyankes.
2.2. Kegiatan menurunkan beban TB pada ODHA 2.2. Kegiatan menurunkan beban TB pada ODHA
Kegiatan intensifikasi penemuan kasus TB pada ODHA yang dimulai dengan penerapan skrining gejala dan tanda TB pada ODHA telah dijalankan secara rutin di klinik Konseling dan tes HIV secara sukarela (KTS) dan PDP di beberapa RS rujukan ARV dan Puskesmas dengan menggunakan formulir skrining TB. Dari 18 provinsi yang telah melaporkan data TB-HIV pada tahun 2011, ditemukan bahwa sebanyak 63% ODHA telah diskrining untuk gejala dan tanda TB; 9,2% di antaranya didiagnosis TB. Untuk menjamin penegakan diagnosis TB yang berkualitas pada ODHA dengan suspek TB telah dibangun jejaring antara unit KTS/PDP dengan unit DOTS. Beberapa unit KTS/PDP sudah dapat memulai dan
atau meneruskan pengobatan TB termasuk mengisi dan melengkapi formulir TB.01.
Kebijakan nasional kolaborasi TB-HIV belum memasukkan pemberian Isoniazid preventive therapy (IPT) pada ODHA sebagai standar layanan rutin sehingga belum ada praktek pemberian IPT pada ODHA yang dilaporkan. Tetapi mulai bulan Mei 2012 telah dilaksanakan kegiatan pendahuluan pemberian INH profilaksis untuk ODHA di 2 Provinsi (Provinsi DKI Jakarta dan Jawa Barat), 4 RS (RS Persahabatan, RS Cipto Mangunkusumo, RS Hasan Sadikin dan RS Marzuki Mahdi). Penerapan pengendalian infeksi TB di unit KTS/PDP dilakukan melalui penguatan tim pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) RS melalui pelatihan petugas yang diselenggarakan dengan kerjasama antara Subdit TB dengan Subdit RS Khusus Ditjen Bina Upaya Kesehatan Spesialistik dan Perdalin. Sedangkan Pengendalian Infeksi di Puskesmas dan Lapas/Rutan dimulai dengan melakukan assessment dan sosialisasi di 7 provinsi bekerja sama dengan Subdit Institusi Ditjen Bina Upaya Kesehatan Dasar dan Ditjen Pemasyarakatan. Pemasangan poster cara menutup mulut dan hidung pada waktu batuk/bersin dan penyediaan masker untuk klien dan ODHA yang mempunyai gejala batuk sudah diimplementasikan di beberapa fasyankes.
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
2.3. Kegiatan menurunkan beban HIV-AIDS pada pasien TB 2.3. Kegiatan menurunkan beban HIV-AIDS pada pasien TB
Walaupun berdasarkan kebijakan nasional pelaksanaan kolaborasi TB-HIV, konseling dan tes HIV dilakukan pada semua pasien TB di daerah epidemi HIV meluas tetapi data dari Provinsi Papua menunjukkan baru sekitar 22% pasien TB yang dikonseling dan tes HIV. Sedangkan di daerah dengan epidemi terkonsentrasi, konseling dan tes HIV yang dilakukan pada pasien TB dengan faktor risiko HIV bervariasi antar wilayah antara 0,1 - 6%.Provider Initiated Testing and Counselling (PITC) atau konseling dan tes HIV atas inisiasi petugas kesehatan (KTIPK) baru diterapkan di beberapa RS, BBKPM/BKPM dan puskesmas di Provinsi Papua, DKI Jakarta dan Jawa Timur, dimulai dengan pelatihan pada pertengahan tahun 2010. Cakupan pemberian PPK pada pasien ko-infeksi TB-HIV baru sekitar 63% dan sebanyak 29% mendapatkan ARV. Pemberian KIE pencegahan HIV dan IMS kepada pasien TB dilaksanakan di fasyankes dengan menggunakan media KIE yang telah disediakan. Penyediaan kondom di unit TB masih belum dapat diterapkan.
Petunjuk Teknis Ta
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis ta Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIVKo-Infeksi TB-HIV