Bab III Kerangka Konseptual dan Hipotesis
HASIL DAN ANALISIS HASIL PENELITIAN
6.1 Korelasi antara kadar NO ekshalasi endogen dengan intensitas nyeri kepala migren dalam skala VAS
Pengukuran kadar NO ekshalasi endogen pada penderita migren dalam serangan dilakukan tidak lebih 30 menit sejak timbulnya keluhan nyeri kepala migren. Hal ini menjamin kaitan antara waktu timbulnya serangan dengan peningkatan kadar NO ekshalasi endogen. Pada penelitian Van der Schueren dan kawan-kawan (penelitian sebelumnya), tidak ada keseragaman waktu pengukuran. Pengukuran dilakukan dengan rentang waktu 2–72 jam sejak keluhan nyeri kepala migren. Perhitungan statistik didapatkan hasil kemaknaan klinis dan statistik yang disebabkan karena effect size yang didapatkan berkisar 4, sehingga penelitian ini
bermakna secara klinis. Penelitian ini juga menunjukkan perbedaan yang bermakna secara statistik dan klinis dalam hal kadar NO ekshalasi endogen antara kelompok migren dalam serangan, migren tidak dalam serangan, dan kelompok normal.
Analisis statistik menggunakan perbandingan lebih dua kelompok tidak berpasangan, yaitu kelompok migren dalam serangan, kelompok migren tidak dalam serangan, dan kelompok normal. Distribusi data menunjukkan distribusi tak normal, yang ditunjukkan dengan gambaran kurva skewness. Ketiga data tersebut
masing-masing tidak menunjukkan bentuk distribusi frekuensi yang normal. Secara statistik, hal ini adalah bukti yang kuat bahwa terdapat gambaran yang
sama pada populasi yang lebih besar. Penambahan jumlah subjek penelitian tidak bermakna mengubah bentuk kurva (skewness) menjadi bentuk distribusi normal
(bellshape). Hanya kurva dalam bentuk kurtosis saja yang dapat berubah menjadi
bentuk bellshape bila jumlah subjek penelitian ditambah. Selanjutnya, telah
dilakukan transformasi untuk melihat apakah dalam bentuk matematik yang lain didapatkan distribusi frekuensi yang normal dengan menggunakan software Stata.
Hasil pengolahan data menunjukkan bahwa distribusi frekuensi tetap tidak normal sehingga pengolahan data dalam bentuk non-parametrik (Kenneth F. Schulz & David A. Grimes, 2006).
Pada analisis stratifikasi berdasarkan jenis kelamin, didapatkan pola yang sama pada laki-laki dan perempuan. Kadar NO ekshalasi endongen berada dalam urutan semakin tinggi dimulai dari kelompok normal, kelompok migren tidak dalam serangan, dan kelompok migren dalam serangan dengan perbedaan yang bermakna. Terdapat korelasi yang kuat antara VAS dengan kadar NO ekshalasi endogen. Hal ini mendukung hipotesis bahwa NO adalah mediator nyeri dalam serangan migren.
Penelitian ini membuktikan bahwa kadar NO ekshalasi endogen berbeda pada orang normal, penderita migren tidak dalam serangan, dan penderita migren dalam serangan. Secara patofisiologi migren, hal ini dapat dijelaskan berdasarkan penelitian-penelitian sebelumnya. Penderita migren mengalami perubahan dalam hal neurokimiawi dalam selaput dura di otak, yaitu mengalami peningkatan kadar NO yang berasal dari aktivitas iNOS yang berlebihan. Inducible NOS (iNOS)
Lamb NJ dan kawan-kawan (1999), Kamisaki Y dan kawan-kawan (1997), Schueren dan kawan-kawan (2009) membuktikan bahwa iNOS adalah kandidat yang dapat dipakai sebagai indikator serangan migren, karena sekali terinduksi dihasilkan NO dalam jumlah besar dan dapat bertahan lebih lama dibandingkan eNOS dan nNOS.
Pengukuran iNOS secara langsung di dalam darah sulit dilakukan karena menggunakan bahan radioaktif. Nitrit Oksida dalam bentuk gas terbukti lebih stabil, dibandingkan aneka struktur NO di dalam darah. Nitrit Oksida dalam bentuk Nitrat di dalam urin, kurang valid bila digunakan sebagai parameter produksi NO saat terjadi serangan migren. Kadar NO di dalam urin bisa merupakan hasil metabolisme kuman. Pengukuran Nitrit Oksida ekshalasi, menunjukkan kesesuaian waktu antara gejala serangan migren dengan peningkatan kadar NO ekshalasi endogen dalam serangan dibandingkan di luar serangan. Saat terinduksi, enzim ini dapat bertahan di dalam darah selama 4 jam, sedangkan eNOS dan nNOS tidak bertahan lama di dalam darah. Beberapa peneliti menyatakan bahwa NO adalah penyebab terjadinya nyeri kepala. Peneliti yang lain membantah pendapat tersebut.
Nitrit oksida yang menjadi penyebab nyeri kepala adalah NO donor eksogen, misalnya Glyseryl Trinitrate (GTN) yang dapat melebarkan diameter
pembuluh darah secara berlebihan sehingga terjadi rangsangan pada serabut saraf sensoris pada dinding pembuluh darah.Nitrit oksida endogen juga dapat menyebabkan nyeri kepala bila suatu proses penyakit menghasilkan NO secara
berlebihan, misalnya pada saat terjadi aktivasi iNOS berlebihan sehingga NO yang dihasilkan juga berlebihan (B. J. V. Schueren, 2009b).
Pada penelitian ini didapatkan nilai yang berbeda bila dibandingkan penelitian sebelumnya. Rerata migren dalam serangan sebesar 16,13 ppb, rerata migren tidak dalam serangan sebesar 11,23 ppb, dan rerata normal sebesar 6,67 ppb dengan perbedaan yang bermakna. Van der Schueren memperoleh angka rerata yang menunjukkan bahwa kadar NO ekshalasi pada serangan migren sebesar 12,5 ppb dibandingkan dengan sebelum serangan sebesar 9,9 ppb, dengan perbedaan yang tak bermakna.
Validitas seleksi pada penelitian ini dapat dinilai berdasarkan kriteria seleksi yang sah, yaitu kriteria diagnosis migren berdasarkan International Headache
Society (IHS). Perekrutan subjek penelitian dilakukan pada tempat yang tersedia.
Sumber daya pelaksana penelitian dan subjek penelitian diamati, dilakukan diagnosis, serta mendapatkan obat dan konsultasi secara gratis oleh petugas dalam 24 jam. Penelitian ini sulit dilakukan pada pusat-pusat kesehatan dengan unit rawat jalan yang hanya melayani penderita pada jam dinas saja misalnya puskesmas yang bukan perawatan.
Penelitian ini dilakukan terpusat di dalam Poliklinik Rawat Jalan Rumah Tahanan Negara Pondok Bambu, Jakarta Timur dengan subjek penelitian yang sebagian besar adalah warga binaan penghuni rumah tahanan negara dengan kapasitas hampir 5000 orang yang terdiri atas anak-anak (batas umur penghuni rutan sampai 19 tahun) dan perempuan. Jumlah penghuni dapat berubah sewaktu- waktu sesuai prosedur hukum yang berlaku terhadap mereka. Kondisi yang tepat
sama dalam hal ini sulit didapatkan bila penelitian dilakukan di sarana kesehatan yang tak serupa. Faktor psikologis subjek penelitian telah diperhitungkan. Rerata subjek sudah mendiami rutan selama 1 tahun dan sudah menyesuaikan diri serta tak ada perwujudan rasa memberontak dalam menghadapi kondiasi RUTAN. Dalam skala kecemasan, skor tertinggi adalah kematian pasangan hidup dan bukan karena masalah masuk dalam penjara.
Tingkat pendidikan warga binaan dalam Rumah Tahanan Negara Pondok Bambu bervariasi, mulai tidak tamat sekolah dasar sampai S2. Penelitian ini menggunakan batasan pendidikan minimal sekolah menengah umum untuk memudahkan dalam pelaksanaan prosedur penelitian. Subjek penelitian juga berasal dari karyawan dan karyawati di lingkungan rumah tahanan negara dan lembaga pemasyarakatan yang berkenan berpartisipasi sebagai subjek penelitian.
Pengukuran kadar NO ekshalasi endogen dilakukan dengan alat Niox Mino yang terkalibrasi. Niox Mino adalah salah satu produk Aerocrine (Stockholm,
Swedia) yang direkomendasikan dan telah divalidasi oleh ATS. Alat ini juga mempunyai reliabilitas yang baik bila dibandingkan dengan alat generasi sebelumnya. Cara pengukuran dijelaskan dengan lengkap kepada subjek penelitian disertai video rekaman cara penggunaan alat yang dapat diunduh secara tak berbayar di media Internet. Kondisi ruangan saat pengukuran dilakukan dibuat sama dan stabil dalam hal suhu dan kelembaban dengan menggunakan Air
Conditioner (AC) selama 24 jam.
Kelebihan penelitian ini dibandingkan penelitian yang dilakukan Van der Schueren dan kawan-kawan. Perbedaan hasil penelitian ini dibandingkan hasil
yang diperoleh Van der Schueren dan kawan-kawan dimungkinkan mengingat hal-hal berikut:
1. Van der Schueren dan kawan-kawan tidak mempublikasikan data median, padahal disebutkan bahwa pengolahan data secara non parametrik karena distribusi frekuensi yang tidak normal (B. J. V. Schueren, 2009b).
2. Alat NO ekshalasi analyzer, yang digunakan dalam penelitian ini berbeda
(B. J. V. Schueren, 2009b).
3. Van der Schueren dan kawan-kawan tidak menjelaskan apakah subjek penelitian termasuk kriteria IHS murni sebagai penderita migren murni atau campuran (mixed migraine and tension type headache). Pada penelitian ini,
penderita yang mengalami nyeri kepala tipe campuran (mixed migraine and
tension type headache) tidak diikutsertakan (B. J. V. Schueren, 2009b).
4. Van der Schueren dan kawan-kawan tidak melakukan eksklusi faktor perancu secara lengkap sebelum melakukan pemeriksaan kadar NO ekshalasi endogen (B. J. V. Schueren, 2009b).
5. Van der Schueren dan kawan-kawan tidak menyebutkan waktu pengukuran kadar NO ekshalasi endogen dihitung sejak mulai terjadinya serangan rasa nyeri kepala migren. Dalam penelitian ini dilakukan pengukuran tidak lebih 30 menit dihitung sejak pasien merasakan awal serangan migren (B. J. V. Schueren, 2009b).
Penelitian ini penting, mengingat sebelumnya NO ekshalasi endogen diduga memiliki peran penting dalam patofisologi nyeri kepala migren. Penelitian ini adalah penelitian kedua setelah penelitian yang dilakukan oleh Van der Schueren
dan kawan-kawan. Kadar NO ekshalasi endogen diharapkan dapat dijadikan kriteria tambahan sehingga diagnosis migren dapat lebih objektif bila dibandingkan dengan cara diagnosis yang hanya berdasarkan kriteria klinis IHS saja. Dasar penelitian sejalan dengan penelitian Van der Schueren dan memberikan masukan data yang berharga dalam penelitian-penelitian terkait peran NO ekshalasi endogen dalam patofisiologi migren dan bahkan penelitian terkait penyakit-penyakit selain migren.
Alat NO ekshalasi endogen analyzer Niox Mino adalah alat yang
keberadaannya baru di Indonesia. Alat ini memiliki angka reliabilitas yang tinggi terhadap NO analyzer generasi sebelumnya. Walaupun canggih, masih diperlukan
latihan bagi subjek penelitian misalnya dengan cara melihat video demostrasi alat. Bila terjadi kegagalan dalam cara pengukuran kadar NO ekshalasi karena subjek yang kurang memahami cara menggunakan alat, terpaksa penelitian diulang kembali dan membutuhkan dana yang tak sedikit.
Aplikasi di dalam klinik dalam hal pengukuran kadar NO ekshalasi endogen dapat dilakukan di Indonesia dengan terlebih dahulu melakukan sosialisasi alat. Pada pusat-pusat pelayanan kesehatan dengan kemampuan menyediakan peralatan canggih yang kurang, maka penelitian serupa sulit dilakukan. Faktor harga alat NO ekshalasi endogen analyzer menjadi suatu hambatan karena saat ini relatif
cukup mahal, namun diharapkan tetap dapat digunakan secara massal bila terdapat usaha pengadaan alat ini untuk kepentingan masyarakat luas.
Bila dibandingkan dengan alat NO ekshalasi endogen yang digunakan pada penelitian Van der Schueren, maka Niox Mino memiliki kelebihan dalam hal
ukuran yang lebih kecil, berat yang lebih ringan, dan mobilitas yang lebih baik. Alat ini menghasilkan kadar NO ekshalasi endogen secara otomatis sehingga validitas dan reliabilitasnya tinggi. Alat ini juga dapat diterima secara sosial, budaya, dan agama (B. J. V. Schueren, 2009b).