tingkat pertama tidak dapat menangani, pasien akan dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut (rumah sakit). Prosedur ini tidak berlaku dalam kondisi gawat darurat (emergency). Dalam kondisi ini, pasien bisa langsung berobat ke rumah sakit.
Bentuk pertama dari metode
prospective payment adalah kapitasi. Kapitasi merupakan metode pembayaran kepada fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama berdasarkan tarif dan jumlah peserta yang terdaftar di fasilitas kesehatan tersebut (pembayaran tidak berdasarkan kunjungan). Contoh, tarif kapitasi untuk dokter keluarga ditetapkan Rp 6.000,- per orang per bulan (popb), jumlah peserta BPJS Kesehatan yang terdaftar di dokter tersebut sebanyak 3.000 peserta maka setiap bulan dokter keluarga tersebut akan menerima pendapatan sebesar Rp 18 juta tanpa melihat berapa banyak jumlah peserta yang berobat. Apabila kita ingin mengetahui berapa biaya riil per kunjungan, besarnya dapat dihitung sebagai berikut. Jika saja 10% dari peserta yang terdaftar menderita sakit dan berkunjung maka jumlah biaya per kunjungan adalah Rp 60.000,- (Rp 18 juta/300 kunjungan).
Untuk pembayaran kepada faskes tingkat lanjut, BPJS Kesehatan menerapkan pola pembayaran yang bersifat paket (case-mix payment) atau yang dikenal dengan INA-CBG’s/
Indonesian Case Based Groups. Dalam bahasa sederhana, cara kerja INA- CBG’s terbagi dalam 2 (dua) tahap. Tahap pertama, penyakit-penyakit yang memiliki karakteristik klinis yang sama dikelompokkan dalam 1 (satu) paket yang sama. Setelah itu, ditentukan standar penanganan dan besaran biaya dari setiap paket tersebut. Metode pembayaran ini berbeda dengan apa yang pernah diterapkan oleh PT. Askes (Persero) yang menggunakan metode retrospective payment. Dalam metode ini, pembayaran kepada para provider diberikan untuk setiap layanan yang diberikan (fee for service). Sebagai contoh, jika seorang pasien dalam penanganan penyakitnya mendapatkan layanan laboratorium, obat, rawat inap, dan jasa dokter maka besar biaya perawatan dihitung berdasarkan tarif untuk setiap layanan tersebut.
Konsep Sustainability
Sebagaimana dideskripsikan di atas, BPJS Kesehatan mengelola 2 (dua) dana yaitu DJS dan dana BPJS sebagai korporasi. Terkait dengan hal ini, tulisan ini hanya akan mengulas keberlanjutan untuk DJS. Dalam sudut pandang keuangan, keberlanjutan program akan tercipta bila terdapat
kesesuaian (matching) antara pendapatan dan biaya yang harus dibayar. Jika pendapatan melebihi biaya maka akan tercipta surplus yang akan menambah aset bersih (aset minus kewajiban). Sebaliknya, jika pendapatan
kurang dari biaya maka akan timbul defisit
yang secara otomatis akan mengurangi aset
bersih. Defisit yang terus menerus tentu
akan mengancam keberlangsungan program jaminan kesehatan.
Dalam tataran teknis, upaya untuk menciptakan DJS yang sehat telah dimuat pengaturannya dalam PP No. 87 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Aset Jaminan Sosial Kesehatan. Upaya pertama diwujudkan dengan mengatur penempatan DJS hanya pada investasi jangka pendek dan likuid. DJS dapat ditempatkan pada deposito, surat berharga yang diterbitkan pemerintah, dan surat berharga yang diterbitkan oleh Bank Indonesia. Penempatan investasi yang demikian dimaksudkan untuk menyesuaikan Rp 19,93 triliun berasal dari iuran yang
dibayar APBN untuk 86,4 juta jiwa penduduk miskin dan orang tidak mampu. Selanjutnya, Peraturan Menteri Keuangan No. 211/PMK.02/2013 tentang Besaran Persentase Dana Operasional BPJS Kesehatan Tahun 2014 mengatur bahwa sebesar 6,25% dari iuran yang diterima akan dibayarkan ke BPJS sebagai dana operasional. Dengan demikian, pada tahun 2014 BPJS Kesehatan akan memperoleh dana operasional sekitar Rp 2,44 triliun. Dengan mengacu pada UU No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS, secara diagramatis, hubungan antara DJS dan dana korporasi BPJS serta bagaimana sumber dan penggunaan kedua dana dimaksud dapat digambarkan (lihat Bagan 1).
Menyangkut tata kelola pelayanan, hal-hal yang menonjol dari mekanisme layanan BPJS Kesehatan adalah prinsip pelayanan berjenjang, dan pembayaran kepada provider dengan metode prospective payment. Pelayanan berjenjang merupakan prosedur pelayanan yang dimulai dari fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama seperti Puskesmas, Poliklinik, dan dokter keluarga. Apabila, fasilitas pelayanan
LAPORAN UTAMA
Sustainability BPJS Kesehatan
OPINI
dengan kewajiban DJS yang memang bersifat jangka pendek.
Disamping itu, dimuat juga rambu- rambu yang mengindikasikan kesehatan keuangan dan upaya apa yang harus ditempuh apabila rambu-rambu atau kriteria tersebut tidak terpenuhi. Telah diatur bahwa aset bersih DJS minimal harus dapat memenuhi estimasi pembayaran klaim untuk ½ (setengah) bulan kedepan dan maksimum sebesar estimasi pembayaran klaim untuk 6 (enam) bulan kedepan. Dalam angka, pengaturan ini bisa dicontohkan sebagai berikut. Jika total pendapatan iuran kesehatan dalam setahun Rp 40 triliun, dan klaim rasio sebesar 90% maka dalam 1 (satu) tahun pembayaran klaim mencapai Rp 36 triliun atau sebesar Rp 3 triliun per bulan. Dengan demikian, aset bersih DJS minimum sebesar Rp 1,5 triliun dan maksimum Rp 18 triliun. Jika kondisi ini tidak terpenuhi, tindakan yang dapat dilakukan meliputi penyesuaian dana operasional, penyesuaian iuran, dan penyesuaian manfaat. Lebih jauh diatur bahwa bila aset bersih DJS bernilai negatif disamping penyesuaian iuran dan manfaat, pemerintah juga memberikan suntikan dana tambahan sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan.
Tantangan Atas Sustainability Membicarakan tantangan terhadap keberlanjutan program berarti kita membicarakan faktor-faktor apa saja yang berpotensi menghambat/mengurangi pendapatan DJS dan meningkatkan biaya layanan kesehatan. Terkait dengan pendapatan DJS maka tak bisa dipungkiri jika besar iuran kesehatan yang dibayarkan oleh peserta, pemberi kerja, dan pemerintah tidak bisa ditetapkan hanya dengan mempertimbangkan kecukupan (adequacy) iuran tersebut untuk membiayai program jaminan kesehatan. Harus diperhatikan pula, bahwa iuran itu dapat dijangkau oleh anggaran negara dan perekonomian secara keseluruhan.
Terdapat kasus di berbagai negara –khususnya Yunani- dimana kesulitan ekonomi terjadi dengan salah satu penyumbangnya adalah belanja jaminan sosial. Krisis keuangan Yunani tahun 2010
disebabkan oleh defisit pengeluaran yang
berlebihan, total utang yang melebihi Produk Domestik Bruto (PDB), dan
pertumbuhan ekonomi yang mendekati nol. Persentase total pengeluaran pemerintah Yunani tahun 2006, (lihat
Tabel 1).
Dengan demikian, ada semacam kutub yang berbeda antara aspek kecukupan dan kemampuan untuk membayar.
Sementara itu, dari aspek biaya, tantangan pertama yang akan mendorong peningkatan biaya kesehatan adalah semakin mahalnya obat dan alat kesehatan. Hal ini terjadi sebagai akibat dorongan (induce) penemuan berbagai teknologi kesehatan sebagai contoh teknologi penyembuhan sakit jantung akan sangat bervariasi dari yang sederhana sampai yang paling mutakhir. Penemuan teknologi terbaru tentunya memerlukan investasi dalam jumlah besar yang harus dapat ditutup dari harga jual teknologi itu sendiri. Oleh karenanya,
tidak mengherankan bila tingkat inflasi
kesehatan biasanya lebih besar daripada
tingkat inflasi umum.
Tantangan yang lain adalah
meningkatnya utilisasi atau pemanfaatan layanan kesehatan karena meningkatnya pengetahuan masyarakat akan keberadaan program jaminan kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS. Formula dasar dalam perhitungan iuran jaminan kesehatan adalah iuran = biaya x tingkat utilisasi. Dengan demikian, apabila utilisasi meningkat dan melampaui asumsi yang digunakan dalam perhitungan iuran, total biaya kesehatan akan meningkat.
Selanjutnya, hal lain yang bisa mendorong meningkatnya biaya kesehatan adalah pola hidup masyarakat dan kondisi lingkungan yang tidak sehat. Tidak bisa dipungkiri, perkembangan zaman mendorong terjadinya perubahan pola makan, gaya hidup, dan degradasi lingkungan karena polutan atau rusaknya ekosistem. Hal-hal tersebut menimbulkan terjadinya pergeseran penyakit dari penyakit yang bersifat menular menjadi penyakit yang tidak menular tetapi lebih berbahaya dan berbiaya mahal. Sebagai contoh meningkatnya prevalensi penyakit jantung, gula darah, dan stres.
Upaya Mewujudkan Sustainability Melihat berbagai tantangan di atas, tentu diperlukan upaya-upaya guna menciptakan keberlanjutan pelaksanaan program jaminan kesehatan. Terdapat beberapa upaya untuk mewujudkan keberlanjutan program sebagai berikut:
a. Penerapan sistem pelayanan berjenjang secara disiplin.
• Pengalaman Jaminan Kesehatan DKI Jakarta, banyak pasien yang langsung berkunjung ke RS yang berdampak terhadap aspek pembiayaan dan pelayanan. • Perlu edukasi masyarakat, penyiapan
fasilitas layanan tingkat pertama dengan baik, dan memperkuat pengawasan agar proses rujukan berjalan sesuai dengan prosedur. b. Melaksanakan mekanisme penilaian
teknologi kesehatan (Health Technology Assesment) yang efektif dan penetapan daftar harga obat. c. Melakukan pengawasan atas pelayanan
kesehatan dan penerapan sanksi secara tegas. Pengawasan ini antara lain dengan melakukan evaluasi dan monitoring apakah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama telah bekerja dengan optimal (tidak hanya memberikan rujukan).
d. Tata kelola keuangan:
Perlu dibangun Early Warning System
yang akan memberikan peringatan dini jika terdapat deviasi yang dalam antara perencanaan dan realisasi atau terdapat permasalahan likuiditas di DJS.
e. Menciptakan efisiensi dalam
operasional BPJS Kesehatan antara lain dengan memanfaatkan posisi tawar yang kuat (sebagai pembeli dengan skala besar) untuk memperoleh
efisiensi dalam pengadaan obat, bahan
medis habis pakai, dan alat kesehatan. Melalui upaya-upaya ini diharapkan BPJS Kesehatan dapat menyelenggarakan program jaminan kesehatan secara berkesinambungan sehingga harapan terciptanya bangsa Indonesia yang sehat dan kuat bisa segera diwujudkan. Itulah cita-cita kita bersama.
Region Social Protection Public Service
Greece 42.42 19.2
OECD Average 34.20 13.8