BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Asuransi
2.2.1 Pengertian Asuransi
Kitab Undang-undang Hukum Perniagaan Pasal 246 dalam Thabrany (1998) menyatakan asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian dimana seorang penanggung mengikatkan diri kepada seseorang tertanggung dengan menerima suatu premi, untuk memberikan penggantian kepadanya karena suatu kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, yang mungkin akan dideritanya karena suatu peristiwa yang tak tertentu.
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (2008), definisi asuransi adalah perjanjian antara dua pihak, pihak yang satu berkewajiban membayar iuran dan pihak yang lain berkewajiban memberikan jaminan sepenuhnya kepada pembayar iuran, apabila terjadi sesuatu yang menimpa pihak pertama atau barang miliknya sesuai dengan perjanjian yang dibuat. Dengan demikian, asuransi sesungguhnya adalah usaha untuk memindahkan risiko atas kepemilikan (individu maupun lembaga) di masa depan kepada pihak lain.
2.2.2. Asuransi Kesehatan
Pada dasarnya asuransi kesehatan adalah salah satu produk asuransi yang memberikan jaminan pelayanan kesehatan bagi pembayar iuran dan diselenggarakan oleh lembaga pemerintah atau non pemerintah.
Menurut Thabrany (1998), asuransi kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan risiko (sakit) dari risiko perorangan menjadi risiko kelompok.
M e l a l u i pengalihan risiko individu menjadi risiko kelompok, beban ekonomi yang harus dipikul oleh masing-masing peserta asuransi akan lebih ringan tetapi mengandung kepastian karena memperoleh jaminan.
1. Prinsip Asuransi Kesehatan
Prinsip asuransi kesehatan adalah menghimpun dana dari populasi yang besar dan membagi resiko sakit atau cidera (risk sharing) yang dialami sebagian kecil anggota dengan keseluruhan populasi. Terdapat beberapa prinsip kesehatan yang disampaikan Trisnantoro diantaranya adalah :
a) Asuransi kesehatan merupakan suatu sistem pembiayaan kesehatan dengan menganut konsep resiko dalam sistem asuransi kesehatan resiko yang dimaksud menjadi tanggungan bersama oleh peserta dengan membayar premi iuran ke sebuah perusahaan.
c) Asuransi kesehatan sebagai suatu piranti ekonomi dimana seseorang membayar sejumlah uang relatif kecil (premi) untuk menanggulangi suatu kemungkinan kerugian keuangan yang besar dan mungkin terjadi jika tanpa dilindungi asuransi.
d) Usaha asuransi harus berlandaskan pada managemen resiko dengan melalui beberapa tahapan proses: penetapan tujuan, identifikasi resiko,evaluasi resiko, penanganan resiko, melaksanakan usaha dan melakukan evaluasi resiko.
e) Pemahaman mengenai resiko dari persepsi peserta dapat menimbulkan terjadinya proses yang disebut adverse selection.
Asuransi pada dasarnya adalah suatu mekanisme untuk mengalihkan resiko (ekonomi) perorangan menjai resiko kelompok. Manifestasinya adalah peserta diwajibkan untuk membayar iuran/premi yang jumlahnya kecil untuk dapat melindungi diri apabila terkena suatu resiko yang mungkin besar. Karena itu dalam prinsip asuransi, menghitung resiko (risk) adalah sangat penting.Implementasi prinsip asuransi kesehatan ternyata sangat dinamis, mengikuti perkembangan teknologi kedokteran serta tuntutan masyarakat yang semakin meningkat dan kritis.
Program asuransi kesehatan konvensional mengenal bentuk hubungan tiga pihak (tripartite relationship) yang terdiri dari badan penyelenggara asuransi kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan (PPK/Health provider, yaitu RS/Dokter/Apotik) dan peserta asuransi kesehatan (konsumen). Dalam bentuk hubungan seperti ini peserta asuransi akan memperoleh pelayanan kesehatan dari PPK, kemudian PPK mengklaim pada badan penyelenggara asuransi kesehatan sesuai dengan perjanjian, sedangkan badan penyelenggara akan menerima pembayaran premi dari peserta asuransi kesehatan tersebut. Pada hubungan seperti itu peserta dapat juga membayar terlebih dahulu pada PPK dan kemudian memperoleh penggantian dari badan penyelenggaran askes sesuai kontrak
(indemnity). Dalam perjalanannya model ini juga berkembang menjadi model bipartite, dimana badan penyelenggara asuransi kesehatan bekerjasama dan bahkan mendirikan health provider sendiri
2. Manfaat Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan apabila dilaksanakan dengan baik maka akan dapat diperoleh beberapa manfaat, diantaranya: membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai, biaya kesehatan dapat diawasi, mutu pelayanan dapat diawasi, dan tersedianya dana kesehatan.
PT. Askes sesuai dengan PP No. 69 tahun 1991 adalah penyelenggara program pemeliharaan kesehatan bagi pegawai negeri sipil, penerima pensiun, veteran dan perintis kemerdekaan beserta keluarganya yang bersifat wajib. Dalam melaksanakan program ini PT. Askes bekerjasama dengan penyelenggara pelayanan kesehatan seperti puskesmas, Rumah Sakit Pemerintah, RS TNI/POLRI dan beberapa RS swasta. Dalam memberikan pelayanan kesehatan PT. Askes menerapkan sistem bertingkat, yang dimulai dari rawat jalan tingkat pertama sampai pada pelayanan spesialis melalui rujukan dan pelayanan rawat inap.
3. Asuransi Kesehatan Nasional
Jika penyelenggaraan asuransi sosial dikelola oleh badan untuk seluruh penduduk suatu negara maka sistem ini disebut sebagai asuransi kesehatan nasional (National healt insurance). Yang artinya pada suatu negara atau propinsi hanya ada satu badan asuransi kesehatan yang mengelola seluruh penduduk. Kepesertaan
asuransi ini bersifat wajib karenanya tidak terjadi bias selection dan dapat terlaksana asas pemerataan.
Dalam asuransi kesehatan sosial seharusnya tidak diperkenankan adanya perkecualian seseorang tidak ikut dalam program tersebut. Hal ini akan mempengaruhi riskpolling menjadi encer, apalagi jika banyak orang yang tidak ikut dalam program. Asuransi kesehatan sosial ini membawa konsekuensi yang kaya membantu yang miskin, yang muda membantu yang tua, yang sehat membantu yang sakit, yang beresiko rendah membantu yang beresiko tinggi. Hal ini sangat berbeda dengan asuransi kesehatan komersial yang berorientasi profit dan tidak memungkinkan terjadinya mekanisme gotong royong diantara berbagai elemen masyarakat.
Cakupan asuransi kesehatan di Indonesia dalam berbagai bentuk masih sangat kecil yaitu berkisar 15% dari seluruh penduduk. Hasil study Thabrani dan Pujianto dengan menggunakan data Susenas menunjukkan bahwa hanya 14,05% penduduk yang memiliki jaminan ditahun 1998. Jumlah inipun sebenarnya boleh dikatakan lebih banyak dari yang sebenarnya jika diperhatikan bahwa pelayanan yang diberikan tidak seluruhnya menanggung resiko berat penduduk.
Mereka yang mempunyai jaminan melalui dana sehat misalnya tidak mendapat jaminan yang memadai, bahkan jaminan askes yang diberikan PT. Askes masih mengharuskan pesertanya membayar cukup besar. Sementara pelayanan yang disediakan pemerintah melalui Puskesmas dan Rumah Sakit juga masih membebani masyarakat. Hal ini merupakan tantangan yang besar bagi Indonesia
karena negara tetangga kita seperti Filipina dan Muangthai telah mencapai cakupan 60 dan 70 % penduduknya dengan jaminan yang lebih baik.
Asuransi kesehatan nasional baru dapat dilakukan jika infrastruktur pendukung sudah memadai seperti cakupan pekerja formal, infrastruktur pajak, sistem administrasi, jaringan PPK, dan kemampuan keuangan suatu negara sudah baik. Jika infrastruktur tersebut belum memadai, biasanya negara melaksanakan asuransi sosial untuk kelompok tertentu yang secara managemen dapat dilakukan misalnya dimulai dengan tenaga kerja formal. Kemudian dengan meningkatnya kemampuan managemen dan membaiknya infrastruktur lain maka cakupan asuransi kesehatan sosial ditingkatkan menjadi cakupan asuransi kesehatan nasional.
2.2.3. Sejarah Singkat PT. Askes (Persero)
PT Askes (Persero) merupakan Badan Usaha Milik Negara yang ditugaskan khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Pejabat Negara, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya, serta Dokter/ Bidan PTT, dan Badan Usaha lainnya. Program Asuransi Kesehatan Sosial merupakan penugasan Pemerintah kepada PT Askes (Persero) melalui Peraturan Pemerintah No. 69 tahun 1991 (PT. Askes). Dan sejarah singkat penyelenggaraan program Asuransi Kesehatan sebagai berikut: (http://www.ptaskes.com/read/askessosial).
Tahun 1968
Pemerintah Indonesia mengeluarkan kebijakan yang secara jelas mengatur pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri dan Penerima Pensiun (PNS dan ABRI) beserta anggota keluarganya berdasarkan Keputusan Presiden Nomor 230 Tahun 1968. Menteri Kesehatan membentuk Badan Khusus di lingkungan Departemen Kesehatan RI yaitu Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK), dimana oleh Menteri Kesehatan RI pada waktu itu (Prof. Dr. G.A. Siwabessy) dinyatakan sebagai embrio Asuransi Kesehatan Nasional.
Tahun 1984
Untuk lebih meningkatkan program jaminan pemeliharaan kesehatan bagi peserta dan agar dapat dikelola secara profesional, Pemerintah menerbitkan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1984 tentang Pemeliharaan Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun (PNS, ABRI dan Pejabat Negara) beserta anggota keluarganya.
Dengan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 1984, status badan penyelenggara diubah menjadi Perusahaan Umum Husada Bhakti.
Tahun 1991
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991, kepesertaan program jaminan pemeliharaan kesehatan yang dikelola Perum Husada Bhakti ditambah dengan Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya. Disamping itu, perusahaan diijinkan memperluas jangkauan kepesertaannya ke badan usaha dan badan lainnya sebagai peserta sukarela.
Tahun 1992
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 status Perum diubah menjadi Perusahaan Perseroan (PT Persero) dengan pertimbangan fleksibilitas pengelolaan keuangan, kontribusi kepada Pemerintah dapat dinegosiasi untuk kepentingan pelayanan kepada peserta dan manajemen lebih mandiri.
Tahun 2005
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1241/Menkes/XI/2004 PT Askes (Persero) ditunjuk sebagai penyelenggara Program Jaminan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin (PJKMM). PT Askes (Persero) mendapat penugasan untuk mengelola kepesertaan serta pelayanan kesehatan dasar dan rujukan
Tahun 2008
Pemerintah mengubah nama Program Jaminan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin (PJKMM) menjadi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). PT Askes (Persero) berdasarkan Surat Menteri Kesehatan RI Nomor 112/Menkes/II/2008 mendapat penugasan untuk melaksanakan Manajemen Kepesertaan Program Jamkesmas yang meliputi tatalaksana kepesertaan, tatalakasana pelayanan dan tatalaksana organisasi dan manajemen. Sebagai tindak lanjut atas diberlakukannya Undang-undang Nomor 40/2004 tentang SJSN PT Askes (Persero) pada 6 Oktober 2008 PT Askes (Persero) mendirikan anak perusahan yang akan mengelola Kepesertaan Askes Komersial. Berdasarkan Akta Notaris Nomor 2 Tahun 2008 berdiri anak perusahaan PT Askes (Persero) dengan nama PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia yang dikenal juga dengan sebutan PT AJII
Tahun 2009
Pada tanggal 20 Maret 2009 berdasarkan Surat Keputusan Menteri Keuangan Nomor Kep-38/KM.10/2009 PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia selaku anak perusahaan dari PT Askes (Persero) telah memperoleh ijin operasionalnya. Dengan dikeluarkannya ijin operasional ini maka PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dapat mulai menyelenggarakan asuransi kesehatan bagi masyarakat.
Tahun 2011
Terkait UU Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional di tahun 2011, PT Askes (Persero) resmi ditunjuk menjadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang meng-cover jaminan kesehatan seluruh rakyat Indonesia yang tertuang dalam UU BPJS Nomor 24 tahun 2011.
2.2.4. Asuransi Kesehatan Sosial
Asuransi kesehatan sosial menerapkan prinsip kesehatan adalah sebuah pelayanan sosial, pelayanan kesehatan tidak boleh diberikan atas dasar status sosial masyarakat sehingga semua lapisan masyarakat berhak memperoleh jaminan pelayanan kesehatan. Menurut Mehr dan Cammack dalam Principles of Insurance dalam Subianto (2003), asuransi sosial adalah sarana untuk menghimpun risiko dengan memindahkannya kepada organisasi yang biasanya adalah organisasi pemerintah, yang diharuskan undang-undang untuk memberikan manfaat keuangan atau pelayanan kepada atau atas nama orang-orang yang diasuransikan pada waktu terjadinya kerugian-kerugian tertentu yang telah ditetapkan sebelumnya.
Program Asuransi Kesehatan Sosial merupakan suatu penugasan pemerintah kepada PT. Askes (Persero) melalui Peraturan Pemerintah No. 69 Tahun 1961 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Pegawai Tidak Tetap yang membayar iuran. Jaminan pemeliharaan kesehatan yang diberikan pemerintah mengatur jumlah anggota keluarga yang ditanggung yakni istri atau suami dan anak yang sah dan peserta yang mendapat tunjangan keluarga, jumlah anak yang ditanggung adalah dua anak (PT. Askes, 2009).
2.2.5. Peserta PT. Askes (Persero)
PT. Askes (Persero) mempunyai 2 (dua) jenis kepesertaan, yaitu peserta wajib dan peserta komersial. Beberapa faktor yang membedakan keduanya antara lain besaran premi, kelengkapan jenis pelayanan kesehatan pada RJTP, dan tempat pelayanan kesehatan primer. Peserta wajib berobat ke dokter puskesmas, sedangkan peserta sukarela ke dokter keluarga. Berbagai kelebihan dokter keluarga belum merupakan jaminan bahwa mutu pelayanannya lebih baik dari puskesmas.
(http://www.ptaskes.com/content.php?menu=2&p=6) 1. Peserta Wajib
Peserta wajib merupakan peserta Askes sosial yang kepesertaan diatur dalam peraturan pemerintah dan kepres, adapun kepesertaan wajib PT. Askes berdasarkan PP Nomor. 69 tahun 1991 adalah PNS, penerima pensiun, veteran dan perintis kemerdekaan beserta anggota keluarganya, sedangkan berdasarkan Kepres Nomor. 37
tahun 1991 kepesertaanya Dokter Pegawai Tidak Tetat (PTT), dan kepesertaan wajib Askes atas Kepres Nomor. 23 tahun 1994 adalah Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT).
2. Peserta Askes Komersial Perorangan
Peserta Askes komersial perorangan dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan kepesertaanya berlaku secara Nasional dan pelayanan kesehatan diluar Negeri berdasar pilihan peserta.
3. Peserta Askes Komersial Kelompok
Peserta Askes komersial kelompok dalam pemanfaatan pelayanan kesehatan kepesertaannya hanya berlaku secara Nasional saja, dan contohnya adalah produk ansuransi kesehatan sukarela oleh PT. Askes (Persero).
2.2.6. Prosedur Pelayanan Kesehatan PT. Askes (Persero)
Prosedur pelayanan kesehatan peserta Askes sosial di pelayanan tingkat pertama (PPK 1) adalah berdasarkan pilihan peserta, baik itu di Puskesmas ataupun Dokter keluarga yang berada diwilayah kecamatan domisili peserta. Peserta Askes berkunjung kepuskesmas atau Dokter keluarga dengan membawa kartu kepesertaan PT. Askes pada PPK 1 atas penyakit yang dideritanya, dan berdasarkan indikasi medis peserta dirujuk ke pelayanan kesehatan tingkat lanjutan (PPK 2) yaitu Rumah Sakit Pemerintah atau Rumah Sakit swasta yang bekerja sama dengan PT.
Askes (Persero), dan peserta langsung ke Apotik untuk pengambilan obat atas penyakit yang dideritanya, sedangkan peserta dalam keadaan gawat darurat/
emergency, peserta bisa langsung ke Rumah Sakit tanpa membawa surat rujukan dari PPK 1. Adapun bagan prosedur pelayanan kesehatan peserta PT.Askes (Persero)
secara umum adalah sebagai berikut: (PT. Askes, 2004).
Gambar 2.1. Prosedur Pelayanan Kesehatan Peserta PT. Askes (Persero)
2.3. Jaringan Pelayanan Kesehatan PT. Askes (Persero)
Jaringan pelayanan kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan PT. Askes (Persero) dalam memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan peserta askes sosial. Jaringan pelayanan kesehatan terdiri atas dua pelayanan yaitu (PT. Askes, 2009) :
1. Pemberi pelayanan kesehatan dasar meliputi puskesmas/dokter keluarga, poliklinik milik TNI/Polri diluar rumah sakit dan klinik 24 Jam.
2. Pemberi pelayanan kesehatan lanjutan meliputi rumah sakit umum milik pemerintah, rumah sakit khusus milik pemerintah (Jantung, Paru, Orthopedi, Jiwa, Kusta, Mata, Infeksi, Kanker, dll), Rumah Sakit TNI/Polri, Rumah Sakit Swasta, Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)/PMI, Apotek, Balai Pengobatan Khusus, Optik, Laboratorium Kesehatan tertentu.
2.3.1. Pelayanan Kesehatan yang Dijamin PT. Askes (Persero) 1. Pelayanan Kesehatan Dasar
Pelayanan kesehatan dasar yang dijamin oleh PT. Askes (Persero) bagi peserta Askes Sosial meliputi (PT. Askes, 2009) :
Peserta
Puskesmas
Dokter Keluarga Rumah Sakit
Apotik
Surat Rujukan 1 2
Gawat Darurat / Emergency Tanpa Surat Rujukan
3
1. Konsultasi, penyuluhan, pemeriksaan medis dan pengobatan.
2. Pemeriksaan, pengobatan, termasuk pencabutan dan tambal gigi.
3. Tindakan medis kecil/sederhana.
4. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana.
5. Pengobatan efek samping kontrasepsi.
6. Pemberian obat pelayanan dasar dan bahan kesehatan habis pakai.
7. Pemeriksaan kehamilan dan persalinan sampai anak kedua hidup.
8. Pelayanan imunisasi dasar.
9. Pelayanan rawat inap di puskesmas perawatan/puskesmas dengan tempat tidur.
2. Pelayanan Kesehatan Lanjutan
Pemberi pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan PT. Askes (Persero) merujuk peserta Askes Sosial ke pelayanan kesehatan lanjutan atas indikasi medis. Pelayanan yang dijamin meliputi (PT. Askes, 2009):
1. Rawat Jalan Lanjutan
a. Konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis dan dokter gigi (kasus gigi lanjutan).
b. Pemeriksaanpenunjang diagnostic: Laboratorium,Rontgen, Elektromedik, USG, CT Scan dan MRI.
c. Tindakan medis poliklinik dan rehabilitasi medis.
d. Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) dan ketentuan lain yang ditetapkan oleh PT. Askes (Persero).
2. Rawat Inap
a. Rawat inap di ruang perawatan sesuai dengan hak peserta.
b. Peserta berhak mendapatkan pelayanan rawat inap sesuai dengan golongan kepangkatan yaitu:
- PNS/pensiunan sipil golongan I dan II diruang rawat inap kelas II - PNS/pensiunan sipil golongan III dan IV diruang rawat inap kelas I - Pensiunan TNI dengan pangkat Prajurit dua s.d Kapten diruang
rawat inap kelas II
- Pensiunan TNI dengan pangkat Mayor s.d Jenderal diruang rawat inap kelas I
- Pensiunan Polri dengan pangkat Barada s.d Ajun Komisaris Polisi diruang rawat inap kelas II
- Pensiunan Polri dengan pangkat Komisaris Polisi s.d Jenderal Polisi diruang rawat inap kelas I
- Pejabat negara, penerima pensiun pejabat negara, perintis kemerdekaan dan veteran diruang rawat inap kelas I
- Dokter PTT diruang rawat inap kelas I - Bidan PTT diruang rawat inap kelas II
c. Pemeriksaan, pengobatan oleh dokter spesialis.
d. Pemeriksaan penunjang diagnostic : Laboratorium, Rontgen/
Radiodiagnostik, Elektromedik, USG, CT Scan dan MRI.
e. Tindakan medis operatif.
f. Perawatan intensif.
g. Pelayanan rehabilitasi medis.
h. Pelayanan obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) dan ketentuan lain yang ditetapkan oleh PT. Askes (Persero).
3. Pemeriksaan Kehamilan, gangguan kehamilan dan persalinan sampai anak kedua hidup.
4. Pelayanan Transfusi Darah, Pelayanan Cuci Darah, Cangkok (Transplantasi) Organ ESWL (Tembak Batu Ginjal), Kanker, Radioterapi dan Operasi Jantung.
5. Bantuan Biaya untuk Alat Kesehatan yang Diganti dengan Plafon meliputi:
a. Kacamata b. Gigi tiruan c. Alat bantu dengar d. Kaki/tangan tiruan
e. Implant (alat kesehatan yang ditanam dalam tubuh) yaitu IOL (lensa tanam di mata), pen dan pcrew (alat penyambung tulang), mesh (alat yang dipasang setelah operasi hernia) dan lain-lain.
6. Pelayanan Transfusi Darah
Pelayanan transfusi darah diberikan berdasarkan surat permintaan darah dari dokter yang merawat kemudian surat
tersebut diserahkan ke unit pelayanan transfusi darah (UPTD)/
Palang Merah Indonesia (PMI) dengan menunjukkan kartu peserta untuk mendapatkan kantong darah dan diserahkan ke dokter yang merawat.
2.3.2. Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin PT. Askes (Persero)
Adapun pelayanan kesehatan yang tidak dijamin PT. Askes (Persero) kepada peserta Askes Sosial adalah (PT. Askes, 2009):
1. Pelayanan kesehatan yang tidak mengikuti tata cara pelayanan yang ditetapkan PT. Askes (Pesero)/ Pelayanan kesehatan tanpa indikasi medis.
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang bukan jaringan pelayanan kesehatan PT. Askes (Persero), kecuali dalam keadaan gawat darurat (emergency) dan kasus persalinan.
3. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
4. Obat-obatan non Daftar Plafon Harga Obat (DPHO) dan obat diluar ketentuan PT. Askes (Persero).
5. Semua jenis pelayanan imunisasi diluar imunisasi dasar bagi bayi dan balita (Difteri Pertusis Tetanus (DPT), Polio, Bacillus Calmette Guerin (BCG), Campak) dan bagi ibu hamil (Tetanus Toxoid) yang dilakukan di Puskesmas.
6. Seluruh rangkaian pemeriksaan dalam usaha ingin mempunyai anak, termasuk alat dan obat-obatnya.
7. Sirkumsisi tanpa indikasi medis.
8. Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan, tindakan persalinan, masa nifas pada anak ketiga dan seterusnya.
9. Usaha meratakan gigi (orthodentie), membersihkan karang gigi (scalling gigi) dan pelayanan kesehatan gigi untuk kosmetik.
10. Bedah plastik kosmetik termasuk obat-obatannya.
11. Check up dan general check up.
12. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat, alkohol dan atau zat adiktif lainnya.
13. Gangguan kesehatan/penyakit akibat usaha bunuh diri atau dengan sengaja menyakiti diri.
14. Kursi roda, tongkat penyangga, korset dan elastic bandage.
15. Kosmetik, toilettries, makanan bayi, obat gosok, vitamin, susu.
16. Biaya lainya meliputi biaya transportasi, sewa ambulans, pengurusan jenazah, fotocopy, telekomunikasi, kartu berobat, dan biaya administrasi.
2.3.3. Iuran Biaya PT. Askes (Persero)
Menurut PT. Askes (2009), iur biaya atau cost sharing adalah pembebanan sebagian biaya pelayanan kesehatan kepada peserta dan atau anggota keluarganya, yang dibayarkan kepada fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan PT. Askes (Persero). Besarnya iur biaya ditetapkan bersama antara PT. Askes (Persero) dengan fasilitas kesehatan yang menjadi mitra. Tujuan iur biaya adalah agar masyarakat bertindak rasional dan terhindar dari moral hazard. Namun peserta juga harus berhati-hati, iur biaya yang melampaui batas kemampuan peserta dapat menjadi
paradoks dari prinsip asuransi kesehatan yang memproteksi penduduk dari kerugian keuangan sekaligus menurunkan akses peserta. Moral hazard adalah kerugian yang timbul akibat kelalaian yang disengaja peserta asuransi untuk mendapatkan keuntungan berdasarkan polis asuransinya, dengan kata lain niat yang tidak baik peserta asuransi atau provider dengan sengaja tidak menjaga kesehatannya.
Moral hazard dari sisi peserta dengan menggunakan atau memanfaatkan pelayanan kesehatan yang berlebihan dan moral hazard dari sisi penyedia pelayanan dengan memberikan pelayanan yang berlebihan yang tidak sesuai dengan permintaan dan kebutuhan dari peserta sehingga menyebabkan terjadinya penggunaan yang berlebihan. Pengendalian utilisasi dan biaya kesehatan secara teori dapat dilakukan dengan mengadakan intervensi pada sisi supply dan sisi kebutuhan. Intervensi pada sisi supply (pemberi pelayanan kesehatan) dapat dilakukan dengan menerapkan sistem pembayaran secara prospective payment system yang selama ini telah diterapkan PT Askes (Persero) (PT. Askes 2009).
2.4. Puskesmas
2.4.1 Definisi Puskesmas
Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja (Depkes RI, 2006). Merujuk dari definisi puskesmas tersebut, dapat dijabarkan sebagai berikut:
1. Unit Pelaksana Teknis
Sebagai unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, puskesmas berperan menyelenggarakan sebagian dari tugas teknis operasional Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan merupakan unit pelaksanaan tingkat pertama.
2. Pertanggungjawaban Penyelenggaraan
Penanggung jawab utama penyelenggaraan seluruh upaya pembangunan kesehatan di wilayah kabupaten/ kota adalah Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sedangkan puskesmas hanya bertanggung jawab untuk sebagian upaya pembangunan kesehatan yang dibebankan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota sesuai dengan kemampuannya.
3. Pembangunan Kesehatan
Pembangunan kesehatan adalah penyelenggaraan upaya kesehatan oleh bangsa Indonesia untuk meningkatkan kesadaran, kemampuan serta kemauan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
4. Wilayah Kerja
Secara Nasional, standar wilayah kerja puskesmas adalah kecamatan. Tetapi bila di satu kecamatan terdapat lebih dari satu puskesmas maka tanggung jawab wilayah kerja dibagi antar puskesmas dengan memperhatikan keutuhan konsep wilayah. Masing-masing puskesmas bertanggung jawab langsung kepada Dinas Kesehatan.
Disamping itu dikenal pula Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling.
Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan sederhana yang merupakan
bagian integral dari puskesmas yang melaksanakan sebagian tugas puskesmas. Yang dimaksud dengan Puskesmas Keliling yaitu unit pelayanan kesehatan keliling berupa kendaraan bermotor roda empat atau perahu motor, dilengkapi peralatan kesehatan, peralatan komunikasi serta sejumlah tenaga yang berasal dari puskesmas.
2.4.2 Konsep Dasar Puskesmas 1. Visi Puskesmas
Visi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh puskesmas adalah tercapainya Kecamatan Sehat menuju terwujudnya Indonesia Sehat. Kecamatan Sehat adalah gambaran masyarakat kecamatan masa depan yang ingin dicapai melalui pembangunan kesehatan, yakni masyarakat yang hidup dalam lingkungan dan dengan
Visi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh puskesmas adalah tercapainya Kecamatan Sehat menuju terwujudnya Indonesia Sehat. Kecamatan Sehat adalah gambaran masyarakat kecamatan masa depan yang ingin dicapai melalui pembangunan kesehatan, yakni masyarakat yang hidup dalam lingkungan dan dengan