LUARAN NONKLINIS
3.9. Luaran Humanistik: Memahami Konsep Utilitas
Singkatnya, luaran humanistik menjelaskan utilitas dari suatu intervensi kesehatan. Secara tradisional, utilitas menunjukkan tingkat kepuasan individu atau masyarakat terhadap barang ekonomi. Pada konteks pelayanan kesehatan, utilitas dapat didefinisikan sebagai kekuatan atau preferensi hasil pengukuran kondisi kesehatan individu atau masyarakat yang dinotasikan antara angka 0 sampai 1. Utilitas pada angka “0” berarti kondisi mati, sedangkan “1” berarti individu dalam keadaan sehat sempurna.
Luaran humanistik, dalam hal ini utilitas, merupakan luaran dari studi Analisis Utilitas Biaya (Cost Utility Analysis/CUA) pada studi evaluasi Ekonomi Kesehatan. Studi CUA dapat menjembatani masalah terkait kepuasan terhadap layanan kesehatan yang bersifat subjektif. Studi dengan menggunakan luaran humanistik dapat menggabungkan perspektif kualitatif, seperti morbiditas, serta kuantitatif, yakni mortalitas. Luaran ini juga dapat memberikan
Harlianti et al (2018) melakukan studi seberapa besar biaya yang bersedia pasien bayarkan untuk mendapatkan konseling farmasi oleh apoteker. Peneliti kemudian memberikan pilihan biaya kepada konsumen, dari Rp10.000 hingga Rp35.000, (total enam opsi dengan interval masing-masing Rp.5.000). Sebanyak 56 dari total 82 responden bersedia
membayar pelayanan konseling dengan nominal rata-rata yang bersedia dibayarkan sebesar Rp.
15.892 ± 8.533 untuk satu kali konseling pengobatan. Hasil analisis deskriptif menunjukkan lebih banyak responden yang bersedia membayar. Ini artinya pelayanan konseling obat untuk konsumen memiliki nilai atas kebutuhan pasien.
Kotak 3.10. Studi Kasus Kesediaan Membayar pada Pelayanan Konseling Apoteker antara angka 0 sampai 1.
65
LUARAN DAN PENGUKURAN KESEHATAN DALAM EVALUASI EKONOMI
informasi yang lebih nyata mengenai konsekuensi dari suatu pengobatan kesehatan.
Luaran ini juga dapat menjelaskan dimensi kehidupan pasien secara sistematis tidak hanya perubahan fungsi fisiologi, melainkan juga kualitas hidup secara keseluruhan. Melalui penilaian secara langsung, luaran humanistik dapat dinilai dengan instrument Visual Analog Scale (VAS), dengan metode Standard Gamble dan dengan penilaian Time-Trade Off. Penilaian tidak langsung meliputi pengukuran Quality Adjusted Life Years (QALYs), Disability-Adjusted Life Years (DALYs), serta Life Years Gain.
Visual Analog Scale merupakan pengukuran respons psikometrik yang dilaporkan oleh pasien melalui visualisasi dengann rentang garis sepanjang kurang lebih 10 cm; ujung garis kiri tidak mengindikasikan nyeri atau tidak nyaman, sementara ujung lainnya mengindikasikan kondisi terparah yang mungkin terjadi.
Gambar 3.7. Visual Analog Score untuk Penilaian Nyeri
Mardana, I.K.R.P., & Tjahya, A. (2017). Penilaian Nyeri (pp. 133–163). http://
www.academia.edu/
download/49499859/
pemeriksan-dan-penilaian-nyeri.pdf
Untuk menentukan utilitas, garis di atas dapat diberikan skala nominal dari 0-100. Variasi ini disebut dengan Rating Scale. Angka 0 jika pasien dalam keadaan mati dan 100 menunjukkan kondisi sehat sempurna. Sebagai contoh, beberapa studi menunjukkan bahwa pasien yang menjalani hemodialisis selama satu tahun memiliki rating scale sebesar 60. Pada kondisi tersebut utilitas pasien adalah 0,6.
Variasi lain dari VAS adalah Verbal Rating Scale. Secara lebih spesifik pasien diminta menceritakan keadaannya dari skala nyerinya mulai dari “tidak nyeri-nyeri ringan-nyeri sedang-nyeri hebat-nyeri sangat hebat-nyeri terburuk”. Wong-Baker Pain Rating Scale merupakan bentuk VAS lainnya. Cara mendeteksi skala nyeri dengan metode ini adalah dengan melihat ekspresi wajah yang sudah dikelompokkan ke dalam beberapa tingkatan rasa nyeri. Metode ini selain dapat digunakan untuk pasien dewasa, juga efektif untuk menilai nyeri pada pasien anak (Mardana & Tjahya, 2017).
66 EVALUASI EKONOMI DAN PENILAIAN TEKNOLOGI KESEHATAN KONSEP DAN PRAKTIK TERBAIK DI INDONESIA
Standard Gamble merupakan penentuan utilitas melalui skor yang ditentukan oleh pasien. Pada metode ini pasien diberi dua alternatif berbeda dengan luaran yang berbeda. Misalnya pada kasus kanker hepar terdapat alternatif berupa transplantasi hati dengan tingkat keberhasilan 80%, sedangkan kemungkinan meninggal 20%.
Alternatif lainnya adalah Trans Arterial Chemo Infussion (TACI) dengan kemungkinan sembuh 34% (Liu et al., 2018). Transplantasi membutuhkan proses yang lebih rumit dan biaya yang lebih besar dibandingkan TACI, tetapi memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi. Jika pasien memilih prosedur transplantasi yang memiliki probabilitas meninggal sebesar 20% (P=0,2), utilitas pada pilihan tersebut adalah 1-P (1-0,2), yaitu sebesar 0,8.
Gambar 3.8 Rating Scale dari Beberapa Kondisi Penyakit, Angka Menunjukkan Utilitas
Diolah dari Rascati, K.
L. (2013). Essentials of Pharmacoeconomics:
Second Edition.
In Essentials of Pharmacoeconomics:
Second Edition.
Gambar 3.9. Wong-Baker Pain Rating
Scale
Mardana, I.K.R.P., & Tjahya, A. (2017). Penilaian Nyeri (pp. 133–163). http://
www.academia.edu/
download/49499859/
pemeriksan-dan-penilaian-nyeri.pdf Time Trade Off (TTO) adalah metode yang digunakan untuk
menanyakan prespektif pasien mengenai harapan yang akan
“ditukar” untuk memperoleh luaran kesehatan atau kualitas hidup yang lebih baik jika individu tersebut diperbolehkan untuk hidup sehat hingga masa depan yang telah ditentukan (Greco et al., 2016). Cara ini serupa dengan Standard Gamble; pasien dapat berada di antara pilihan dua, alternatif pengobatan atau intervensi.
Pada metode ini, pasien dapat memilih (trade) lama dengan kualitas hidup (trades off length of life) untuk menghindari luaran
67
LUARAN DAN PENGUKURAN KESEHATAN DALAM EVALUASI EKONOMI
yang lebih buruk. Ilustrasi contoh penggunaan TTO adalah pada pasien dengan pemasangan sendi prostetik pada individu dengan osteoartritis. Pasien dapat ditanyakan, “jika memiliki usia harapan hidup 20 tahun dengan sendi buatan, berapa lama kira-kira hidup sehat dan normal tanpa penggantian sendi ?” Jika pasien menjawab lima tahun, utilitas pasien dengan sendi prostetik adalah 0,25 (hasil dari 5/20)
Berdasarkan instrumen pengukurannya, luaran humanistik dapat menggunakan instrumen generik, misalnya WHO Quality of Life (WHOQoL), yakni pengukuran kualitas hidup pasien yang dapat digunakan untuk luaran pada semua gangguan kesehatan secara umum. Instrumen yang bersifat spesifik digunakan untuk mengukur luaran pengobatan untuk penyakit tertentu, misalnya Quality of Life Alzheimer Disease (QoL-AD) pada penyakit Alzheimer, The Health Utility Index 3 (HUI3) pada Skizofrenia atau Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) pada osteoartritis (Page et al., 2017; Seow et al., 2019). Pendapat lain menyebutkan bahwa pengukuran luaran klinis dapat disesuaikan untuk sub-demografi tertentu, misalnya The Child Health and Illness Profile (CHIP) yang spesifik mengukur luaran pengobatan pada populasi anak-anak (Riley et al., 2004).
Pengukuran tidak langsung pada luaran humanistik menggunakan instrumen yang lebih kompleks, yaitu Quality Adjusted Life Years (QALYs) yang mengukur tahun hidup berkualitas atau Disability-Adjusted Life Years (DALYs) yang berfokus pada tahun kehidupan yang harus dihabiskan pasien dalam kondisi cacat atau mengalami disfungsional fisik karena penyakit.
QALYs dapat didefinisikan sebagai satu tahun hidup berkualitas dalam kondisi sehat sempurna. Definisi ini sekaligus mengejawantahkan bahwa QALYs tidak dapat dipisahkan dari efektivitas klinis suatu intervensi kesehatan. Instrumen QALYs yang paling banyak digunakan adalah kuesioner EuroQol-5 Dimension (5D) yang bertujuan mengukur Indeks Utilitas Kesehatan. EQ-5D terdiri dari lima dimensi yang menilai kualitas hidup individu, yakni kemampuan berjalan atau bergerak, perawatan diri, kegiatan yang biasa dilakukan, rasa sakit atau tidak nyaman, dan rasa cemas atau depresi.
QALYs dapat didefinisikan sebagai satu tahun hidup berkualitas dalam kondisi sehat sempurna.
68 EVALUASI EKONOMI DAN PENILAIAN TEKNOLOGI KESEHATAN KONSEP DAN PRAKTIK TERBAIK DI INDONESIA
Untuk mengetahui nilai utilitas pada instrumen EQ-5D terdapat suatu value set atau pedoman nilai untuk penentuannya. Pasien memilih setiap tingkatan pada setiap dimensi, sebagai contoh jika pasien memilih “saya tidak mempunyai kesulitan dalam berjalan atau bergerak” pada dimensi kemampuan berjalan, dinotasikan dengan angka “1”. Jika semua dimensi telah dipilih tingkatannya akan dihasilkan seri angka atau digit yang kemudian dicocokkan pada value set yang telah ada, misalnya pada seri angka “11112”
pada value set untuk Indonesia menunjukkan utilitas sebesar 0,906 (Purba et al., 2017). Value set ini akan menampilkan nilai utilitas yang berbeda pada setiap negara karena adanya variasi kondisi sosial, seperti faktor belief dan persepsi terhadap nyeri atau ketidaknyamanan karena sakit. Hal tersebut menyebabkan perbedaan respons individu untuk menyikapi rasa sakit atau nyeri.
Untuk memperoleh nilai QALYs dengan menggunakan nilai utilitas dapat digunakan langkah-langkah berikut (Rascati, 2014):
1. Tentukan deskripsi untuk setiap penyakit atau kondisi kesehatan yang akan dikaji. Pada tahap awal ini sudah harus ditentukan efek dari intervensi yang akan dinilai, misalnya rasa nyeri atau terjadinya penurunan mobilitas.
2. Tentukan metode yang digunakan untuk menentukan utilitas.
Apakah menggunakan VAS, SG, TTO, Instrumen Generik, Instrumen spesifik atau EQ-5D?
3. Tentukan siapa atau pespektif dalam penentuan utilitas. Apakah yang menentukan adalah pasien, klinisi, atau pendapat ahli (expert opinion)?
Gambar 3.10.
Dimensi dan Tingkatan pada Kuesioner EQ-5D
Diolah dari Y. Susanto , Alfian, R., Rahman, Z., &
Karani. (2018). Uji Validitas dan Reliabilitas Kuesioner EQ-5D Bahasa Indonesia untuk Mengukur Kualitas Hidup Pasien Hemodialisa Gagal Ginjal Kronik. Jurnal Ilmiah Manuntung, 4(1), 41–47.
69
LUARAN DAN PENGUKURAN KESEHATAN DALAM EVALUASI EKONOMI
4. Penentuan QALYs diperoleh dengan mengalikan Angka Harapan Hidup dengan utilitas. Contohnya utilitas kesehatan pasien hemodialisis sebesar 0,6 dengan Angka Harapan Hidup selama 15 tahun maka nilai QALYs-nya adalah 0,6 x 15 = 9.
Penelitian tentang QALYs pasien yang menjalani terapi Hemodialisis dilakukan oleh (Nabila, 2015) di sebuah rumah sakit swasta di Jakarta. Utilitas ditentukan dengan Dialysis Health Related Quality of Life (DialHRQoL) yang spesifik digunakan untuk melihat kualitas hidup pasien yang menjalani prosedur Hemodialisis.
Melalui penggunaan instrumen DialHRQoL diperoleh rata-rata
utilitas pasien adalah 0,62. Time Preference digunakan untuk menilai Angka Harapan Hidup (AHH) atau pertambahan tahun hidup yang diharapkan pada pasien. Rerata Time Preference yang diperoleh adalah 5,1 tahun. QALYs pada responden diperoleh dengan mengalikan utilitas dengan Angka Harapan Hidup yang diperoleh dari Time Preference sehingga diperoleh QALYs sebesar 0,62 x 0,51 = 3,35.
Kotak 3.11. Contoh Perhitungan QALYs Pasien dengan Hemodialisis
Total 6,2 51 33,5
Rata-rata 0,62 5,1 3,35
Tabel 3.4. QALYs Pasien dengan Hemodialisis Berdasarkan Utilitas dan Time Preference
Berbeda dengan QALYs, DALYs merupakan satu tahun yang hilang karena sakit atau kecacatan akibat sakit atau gangguan kesehatan.
DALYs sering juga disebut Burden of Disease karena dapat memberikan gambaran beban yang timbul akibat penyakit. Nilai DALYs diperoleh dari jumlah tahun yang hilang (Year Life Lost/YLL) dan tahun yang dihabiskan dalam kondisi disabilitas (Year with Life Disability/YLD) atau secara sederhana dapat ditulis dengan rumus berikut.
DALYs = YLL + YLD
DALYs sering juga disebut Burden of Disease karena dapat memberikan gambaran beban yang timbul akibat penyakit.
Nabila, A. (2015). Analisis Biaya Satuan dan Kualitas Hidup Penderita Gagal Ginjal Kronik yang Menggunakan Tindakan Hemodialisis di Rumah Sakit Tebet Tahun 2015. Jurnal ARSI, Juni 2015, 124–134.
70 EVALUASI EKONOMI DAN PENILAIAN TEKNOLOGI KESEHATAN KONSEP DAN PRAKTIK TERBAIK DI INDONESIA
Selain memberikan informasi Burden of Disease, DALYs juga dapat memberikan gambaran DALYs yang dapat dicegah (DALYs Averted).
Sebuah desa dengan populasi 150 orang diestimasi memiliki angka rata-rata harapan hidup sebesar 70 tahun. Seorang anak meninggal karena campak pada umur 5 tahun sehingga YLL anak tersebut adalah 70 - 5 = 65 tahun. Selanjutnya seorang wanita terkena TB dan kemudian diasumsikan yang bersangkutan kehilangan 5 tahun sehat (healthy years) maka YLD-nya adalah 5 tahun.
Seorang penduduk laki-laki meninggal karena serangan jantung pada umur 55 tahun, YLL-nya adalah 70 - 55 = 15
tahun. Pada saat dilakukan perhitungan DALYs 147 orang penduduk desa lainnya berada dalam kondisi sehat. Jadi, jumlah DALYs di desa tersebut dapat diestimasikan sebesar 65 + 5 + 15 = 85 DALYs. Jika diadakan program intervensi berupa imunisasi campak, eradikasi TB, dan pencegahan penyakit kardiovaskular. dapat dikatakan bahwa di desa tersebut terdapat 85 DALYs yang dapat dicegah (DALYs Averted).
Kotak 3.12. Contoh Kasus Perhitungan DALYs
Informasi tentang DALYs sangat berguna untuk mengetahui seberapa jauh dampak suatu penyakit menyebabkan beban kesehatan secara nasional maupun global. International Heath Metric and Evaluation (IHME) adalah lembaga penelitian yang berpusat di University of Washington, Seattle, Amerika Serikat yang berfokus mengadakan penelitian mengenai Burden of Disease (BOD) di tingkat negara dan global. Data DALYs suatu negara penting digunakan sebagai acuan bagi pemerintahnya membuat road-map pembangunan kesehatan, baik jangka menengah maupun jangka panjang.
Keterangan
NCDs : Non-Communicable Disease (Penyakit Tidak Menular/PTM)
CMNN : Communicable, Maternal, Neonatal, and Nutritional Diseases (Penyakit Menular, Kesehatan Ibu dan Anak serta Terkait Masalah Gizi).
Injury : Cedera, misalnya Kecelakaan Lalu Lintas (KLL)
Gambar 3.11. Angka DALYs per 100.000 Penduduk di Indonesia pada 2017
Diolah dari Mboi, N. (2019).
Using Data to Improve Health Policy Experience &
Examples from Indonesia (Issue September).
Hasil modifikasi penulis dari berbagai sumber.
71
LUARAN DAN PENGUKURAN KESEHATAN DALAM EVALUASI EKONOMI
IHME pada 2017 menyebutkan terjadi pergeseran pola penyakit dari tahun sebelumnya. Pada tahun 1990-an, BOD didominasi oleh CMNN Diseases. Pada 2017 terjadi pergeseran epidemiologi dengan proporsi DALYs terbesar disumbang oleh PTM, terutama penyakit kardiovaskular, seperti stroke dan hipertensi. Kondisi ini tentu saja akan memengaruhi prioritas strategi promotif dan preventif yang perlu dilakukan pemerintah. Gerakan Masyarakat Sehat (GERMAS) merupakan salah satu upaya Kementerian Kesehatan untuk menekan angka insidensi penyakit sindrom metabolik dan kardiovaskular yang prevalensinya semakin meningkat dalam beberapa tahun terakhir.