PADA PENCEGAHAN SEKUNDER STROKE
A.
A. LATAR LATAR BELAKANGBELAKANG
•
• Resiko stroke meningkat seiring dengan beratnya dan Resiko stroke meningkat seiring dengan beratnya dan banyaknya faktor risiko.banyaknya faktor risiko. 11
•
• Data epidemiologi menyebutkan risiko untuk timbulnya serangan ulang strokeData epidemiologi menyebutkan risiko untuk timbulnya serangan ulang stroke adalah 30% dan populasi yang pernah menderita stroke memiliki kemungkinan adalah 30% dan populasi yang pernah menderita stroke memiliki kemungkinan serangan ulang adalah 9 kali dibandingkan populasi normal.
serangan ulang adalah 9 kali dibandingkan populasi normal. 22
•
• Upaya untuk mencegah serangan ulang stroke perlu mengenal dan mengontrolUpaya untuk mencegah serangan ulang stroke perlu mengenal dan mengontrol faktor risiko dan kalau perlu merubah faktor risiko
faktor risiko dan kalau perlu merubah faktor risiko tersebut.tersebut.
B.
B. PENGGOLONGAN PENGGOLONGAN FAKTOR FAKTOR RISIKO.RISIKO. 1,2,31,2,3 1.
1. Tidak Tidak dapat dapat dimodifikasidimodifikasi
•
• UsiaUsia
•
• Jenis kelaminJenis kelamin
•
• HerediterHerediter
•
• Ras/etnikRas/etnik 2.
2. Dapat Dapat dimodifikasidimodifikasi
•
• Riwayat strokeRiwayat stroke
•
• HipertensiHipertensi
•
• Penyakit jantungPenyakit jantung
•
• Diabetes melitusDiabetes melitus
•
• Penyakit karotis asimptomatis (stenosis karotis)Penyakit karotis asimptomatis (stenosis karotis)
•
• Transient ischemic attack Transient ischemic attack (TIA)(TIA)
•
• HiperkolesterolHiperkolesterol
•
• Penggunaan Penggunaan kontrasepsi kontrasepsi oraloral
• • ObesitasObesitas • • MerokokMerokok • • AlkoholikAlkoholik •
• Penggunaan narkotikPenggunaan narkotik
•
• HiperhomosisteinemiaHiperhomosisteinemia
•
• Antibodi anti fosfolipidAntibodi anti fosfolipid
•
• HiperurisemiaHiperurisemia
•
• PeninggiaPeninggian n hematokrithematokrit
•
• Peninggian kadar fibrinogenPeninggian kadar fibrinogen C.
C. PENGENDALIAN PENGENDALIAN FAKTOR FAKTOR RISIKO.RISIKO. 1.
1. Faktor Faktor risiko risiko yang yang tidak tidak dapat dapat dimodifikasidimodifikasi
• • • •
tidak dapat dirubah tidak dapat dirubah
dapat dipakai sebagai petanda (
2.
2. Faktor Faktor risiko risiko yang yang dapat dapat dimodifikasidimodifikasi22 a. Hipertensi.
a. Hipertensi. 44 Rekomendasi: Rekomendasi:
i.
i. Mengupayakan teMengupayakan tekanan darah sistokanan darah sistolik < 140 mmHg; diastolilik < 140 mmHg; diastolik < 90k < 90 mmHg.
mmHg. ii.
ii. Modifikasi gaya hModifikasi gaya hidup : kontrol berat badanidup : kontrol berat badan, aktivitas fisik, hindari, aktivitas fisik, hindari minum alkohol, dan diet mengandung natrium sedang (100mmol/hari). minum alkohol, dan diet mengandung natrium sedang (100mmol/hari). iii.
iii. Bila setelah Bila setelah modifikasi gmodifikasi gaya hidup aya hidup TD masih TD masih tetap >140/90 tetap >140/90 mmHg ataummHg atau TD >
TD > 180/100 tambahkan obat anti hipertensi180/100 tambahkan obat anti hipertensi b.
b. Fibrilasi Fibrilasi atriumatrium55
Krakteristik
Krakteristik pasien pasien RekomendasiRekomendasi
•
• Usia < 65 tahun, tidak adaUsia < 65 tahun, tidak ada faktor risiko *
faktor risiko *
•
• Usia < 65 Usia < 65 tahun, dengan faktortahun, dengan faktor risiko *
risiko *
•
• Usia 65-75 tahun, tidak adaUsia 65-75 tahun, tidak ada faktor risiko*
faktor risiko*
•
• Usia 65-75 tahun, dengan faktorUsia 65-75 tahun, dengan faktor risiko*
risiko*
•
• Usia Usia > > 75 tahun 75 tahun dengan ataudengan atau tanpa faktor risiko*
tanpa faktor risiko*
•
• AspirinAspirin
•
• Warfarin (INR 2.5; range 2.0-3.0)Warfarin (INR 2.5; range 2.0-3.0)
•
• Aspirin atau warfarinAspirin atau warfarin
•
• Warfarin (INR 2.5; range 2.0-3.0)Warfarin (INR 2.5; range 2.0-3.0)
•
• Warfarin (INR 2.5; range 2.0-3.0)Warfarin (INR 2.5; range 2.0-3.0)
* Faktor risiko AF
* Faktor risiko AF : hipertensi, diabetes mellitus, fungsi ventrikel kiri jelek,: hipertensi, diabetes mellitus, fungsi ventrikel kiri jelek, penyakit katup mitral rematik, riwayat TIA/stroke, emboli sistemik atau penyakit katup mitral rematik, riwayat TIA/stroke, emboli sistemik atau stroke, katup jantung buatan.
stroke, katup jantung buatan. c.
c. Diabetes Diabetes mellitusmellitus 66 Rekomendasi:
Rekomendasi:
•
• Mengontrol dan mengendalikan kadar gula darah dengan cara diet,Mengontrol dan mengendalikan kadar gula darah dengan cara diet, obat antidiabetika oral, insulin;
obat antidiabetika oral, insulin;
•
d.
d. Riwayat Riwayat TIA TIA ((Transient Ischemic Attack Transient Ischemic Attack ) atau stroke) atau stroke 7-107-10 Rekomendasi Rekomendasi Karakteristik pasien
Karakteristik pasien
•
• Aspirin 75-150 mg perhari, atauAspirin 75-150 mg perhari, atau
•
• Tanpa antiplateletTanpa antiplatelet
Dipiridamol SR 200 mg + aspirin 25 mg Dipiridamol SR 200 mg + aspirin 25 mg 2 kali sehari, atau
2 kali sehari, atau
Ticlopidin 250 mg 2 kali sehari, atau Ticlopidin 250 mg 2 kali sehari, atau Clopidogrel 75 mg perhari
Clopidogrel 75 mg perhari sebelumnya
sebelumnya
•
• Dipiridamol SR 200 mg/aspirin 25 mgDipiridamol SR 200 mg/aspirin 25 mg
•
• Dengan aspirinDengan aspirin
2 kali sehari, atau 2 kali sehari, atau sebelumnya
sebelumnya
Ticlopidine 250 mg 2 kali sehari, atau Ticlopidine 250 mg 2 kali sehari, atau
Clopidogrel 75 mg perhari Clopidogrel 75 mg perhari
•
• Warfarin, target 2.0-3.0 atauWarfarin, target 2.0-3.0 atau
•
• Dengan antiplateletDengan antiplatelet monoterapi
monoterapi sebelumnya sebelumnya
Ticlopidine atau clopidogrel dengan Ticlopidine atau clopidogrel dengan dikombinasikan dengan aspirin. dikombinasikan dengan aspirin.
e. Dislipidemia. e. Dislipidemia.11,1211,12
Karakteristik Rekomendasi
Karakteristik Rekomendasi
•
• Evaluasi awalEvaluasi awal (tidak ada PJK)(tidak ada PJK)
-- CT <200 mg% CT <200 mg% & HDL & HDL > 35 > 35 mg%mg%
-- CT CT < 200 < 200 mg% & mg% & HDL< 35 HDL< 35 mg mg %%
-- CT 200-239 mg% & HDL > 35CT 200-239 mg% & HDL > 35 mg % & < 2 faktor risiko PJK mg % & < 2 faktor risiko PJK****
-- CT 200-239 mg% & HDL < 35CT 200-239 mg% & HDL < 35 mg% atau < 2 faktor risiko PJK mg% atau < 2 faktor risiko PJK****
-- CT > 240 mg %CT > 240 mg %
•
• Evaluasi LDLEvaluasi LDL -
- Tanpa PJK Tanpa PJK & < 2 faktor & < 2 faktor risikorisiko PJK
PJK****
-
- Tanpa PJK Tanpa PJK tetapi mempunyai > tetapi mempunyai > 22 faktor risiko PJK
faktor risiko PJK**** -
- Dengan Dengan PJK atau PJK atau penyakitpenyakit aterosklerotik lainnya
aterosklerotik lainnya
-
- Ulangi pemeriksaan CT Ulangi pemeriksaan CT & & HDLHDL dalam 6 bulan – 1 tahun
dalam 6 bulan – 1 tahun -
- Analisis Analisis lipoproteinlipoprotein -
- Modifikasi Modifikasi diet, evaludiet, evaluasi ulanasi ulangg 3 - 6 bulan
3 - 6 bulan -
- Analisis Analisis lipoproteinlipoprotein -
- Analisis Analisis lipoproteinlipoprotein
-- Turunkan LDL < 160 gm% :Turunkan LDL < 160 gm% : modifikasi diet selama 6 bulan, modifikasi diet selama 6 bulan, terapi obat-obatan bila LDL > 190 terapi obat-obatan bila LDL > 190 mg%
mg%
-- Turunkan LDL < 130 mg% :Turunkan LDL < 130 mg% : modifikasi diet selama 6 bulan, modifikasi diet selama 6 bulan, terapi obat-obatan bila LDL > 160 terapi obat-obatan bila LDL > 160 mg%
mg%
-- Diet selama Diet selama 6- 12 6- 12 minggu, bminggu, bilaila LDL > 130 mg%, berikan LDL > 130 mg%, berikan obat-obatan obatan ** **
Faktor risiko PJK : Laki-laki > 45 tahun; wanita > 55
Faktor risiko PJK : Laki-laki > 45 tahun; wanita > 55 tahun atautahun atau menopause dini tanpa terapi hormonal, riwayat keluarga dengan PJK menopause dini tanpa terapi hormonal, riwayat keluarga dengan PJK prematur, merokok, hipertensi, HDL < 35 mg
prematur, merokok, hipertensi, HDL < 35 mg %, diabetes melitus.%, diabetes melitus. CT = Cholesterol total; HDL =
CT = Cholesterol total; HDL = High Density Lipoprotein; PJK = PenyakitHigh Density Lipoprotein; PJK = Penyakit Jantung Koroner
f.
f. Faktor Faktor risiko risiko lainnya.lainnya.7,127,12
Faktor
Faktor risiko risiko RekomendasiRekomendasi Obesitas
Obesitas Turunkan Turunkan berat berat badan badan (BMI (BMI < < 30 30 kg/m2)kg/m2) Garis lingkar pinggang usahakan < 35 inci Garis lingkar pinggang usahakan < 35 inci (84 cm) untuk wanita dan < 40 inci (96 cm) (84 cm) untuk wanita dan < 40 inci (96 cm) untuk laki-laki.
untuk laki-laki. Kontraseps
Kontrasepsi i oral oral Hentikan Hentikan pemakaian pemakaian kontrasepskontrasepsi i oral oral padapada wanita yang mempunyai faktor risiko
wanita yang mempunyai faktor risiko tambahan lain (merokok atau riwayat tambahan lain (merokok atau riwayat tromboemboli sebelumnya)
tromboemboli sebelumnya) Merokok
Merokok Anjurkan pasien Anjurkan pasien dan dan keluarga keluarga untukuntuk berhenti merokok
berhenti merokok Pencandu
Pencandu alkohol alkohol Dianjurkan Dianjurkan untuk untuk menghindari menghindari dan dan berhentiberhenti minum alkohol
minum alkohol Kecanduan
Kecanduan obat obat Hentikan Hentikan dan dan evaluasi evaluasi kesehatan kesehatan penderitapenderita Hiperhomos
Hiperhomosisteinemia isteinemia Turunkan Turunkan sampai sampai < < 16 16 umol/L umol/L (berikan(berikan asam folat 400 ug/hari, B6 1.7 mg/hari, B12 asam folat 400 ug/hari, B6 1.7 mg/hari, B12 2.4 mg/hari, diutamakan dalam bentuk 2.4 mg/hari, diutamakan dalam bentuk sayur, buah-buahan, tumbuhan polong, sayur, buah-buahan, tumbuhan polong, daging, ikan, beras fortified
daging, ikan, beras fortified dan biji-bijian.dan biji-bijian. Sindrom
Sindrom antifosfolipid antifosfolipid Kumarin Kumarin (INR (INR 2.5) 2.5) jangka jangka panjangpanjang
Pada keguguran berulang berikan aspirin Pada keguguran berulang berikan aspirin 75 mg/hari dengan dosis rendah 2 x 5000 u 75 mg/hari dengan dosis rendah 2 x 5000 u UFH (unfractioned heparin)
UFH (unfractioned heparin) Penyakit sel sabit
Penyakit sel sabit ((sickle cell anemia sickle cell anemia ))
Skrining TCD tiap 6 bulan Skrining TCD tiap 6 bulan Transfusi Transfusi Stenosis karotis Stenosis karotis asimptomatis asimptomatis
Lihat bab IV. Lihat bab IV.
TCD = Transcranial Doppler; BMI = Body
TCD = Transcranial Doppler; BMI = Body Mass Index.Mass Index.
KEPUSTAKAAN. KEPUSTAKAAN. 18.
18. Sacco RL. Risk Sacco RL. Risk Factor, Outcomes, and Factor, Outcomes, and Stroke Subtypes for Stroke Subtypes for Ischemic Stroke.Ischemic Stroke. Neurology. 1997 ; 49 (5Suppl 4) :
Neurology. 1997 ; 49 (5Suppl 4) : S39-44.S39-44. 19.
19. Boden-AlbalBoden-Albala B, a B, Sacco RL. Sacco RL. Modifiable Risk Factors Modifiable Risk Factors for Stroke: for Stroke: Hypertension,Hypertension, Diabetes Mellitus, Lipids, Tobacco use, Physical Inactivity, and Alcohol. In: Diabetes Mellitus, Lipids, Tobacco use, Physical Inactivity, and Alcohol. In: Gorelick PB, Alter MA (eds): The Prevention of Stroke. Parthenon Publishing, Gorelick PB, Alter MA (eds): The Prevention of Stroke. Parthenon Publishing, New York, 2002, pp 21-37.
New York, 2002, pp 21-37.
20. Fayad P. Identifying and Managing Stroke Risk Factors. New Haven, CT. Yale 20. Fayad P. Identifying and Managing Stroke Risk Factors. New Haven, CT. Yale
University School of Medicine. AAN
University School of Medicine. AAN 2001; 7FC.003-1-15.2001; 7FC.003-1-15.
21. Sacco RL. Blood Pressure Management for Secondary Stroke Prevention. AAN, 21. Sacco RL. Blood Pressure Management for Secondary Stroke Prevention. AAN,
2003 2003 22.
22. Lip Lip GYH. GYH. ThromboprophThromboprophylaxis ylaxis for for Atrial Atrial Fibrillation. Fibrillation. The The Lancet Lancet 1999; 1999; 353: 353: 4-6.4-6. 23.
23. Gorelick PB et Gorelick PB et al. Prevention of al. Prevention of First Stroke: A First Stroke: A Review of Guidelines and Review of Guidelines and AA multidisciplinary Consensus Statement from the National Stroke Association. multidisciplinary Consensus Statement from the National Stroke Association. JAMA 1999; 1112-1120. JAMA 1999; 1112-1120. 24. Greaves, 1999… 24. Greaves, 1999… 25. Ray 1997, …… 25. Ray 1997, ……
26.
26. Levine RL, Dixit Levine RL, Dixit SN, Dulli SN, Dulli DA et DA et all. Aspirin “Failures”, Clopidogrel Added toall. Aspirin “Failures”, Clopidogrel Added to Aspirin, and Secondary Stroke Prevention in Veterans Presenting with TIA or Aspirin, and Secondary Stroke Prevention in Veterans Presenting with TIA or Mild-to-Modera
Mild-to-Moderate Ischemic Stroke, J te Ischemic Stroke, J of Stroke and of Stroke and CerebrovasCerebrovasc. Diseases, 2003,c. Diseases, 2003, 12: 37-43.
12: 37-43.
27. Brass LM. Lipid Lowering for Stroke Prevention. AAN, 2003. 27. Brass LM. Lipid Lowering for Stroke Prevention. AAN, 2003. 28.
28. Gorelick Gorelick PB. PB. Stroke Stroke Prevention Therapy Prevention Therapy beyond Antithrombotics: beyond Antithrombotics: UnifyingUnifying Mechanisms in Ischemic Stroke Pathogenesis and Implications for Therapy. An Mechanisms in Ischemic Stroke Pathogenesis and Implications for Therapy. An invited review. Stroke 2002; 33: 862-875.
invited review. Stroke 2002; 33: 862-875.
29. Goldstein LB, Adams R, Becker K et al. Primary Prevention of Ischemic Stroke : 29. Goldstein LB, Adams R, Becker K et al. Primary Prevention of Ischemic Stroke : A Statement for Healthcare Professionals from the Stroke Council of the A Statement for Healthcare Professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke. 2001; 32; (1) :
American Heart Association. Stroke. 2001; 32; (1) : 280-99.280-99. 30. Govern RM, Rudd A.
BAB VIII
BAB VIII
TINDAKAN MEDIS PADA PREVENSI SEKUNDER STROKE TINDAKAN MEDIS PADA PREVENSI SEKUNDER STROKE
A.
A. LATAR LATAR BELAKANGBELAKANG
•
• Sebagian penderita stroke atau dengan riwayat TIA berisiko untuk terserangSebagian penderita stroke atau dengan riwayat TIA berisiko untuk terserang stroke atau TIA kembali, untuk itu diperlukan upaya untuk mencegah terjadinya stroke atau TIA kembali, untuk itu diperlukan upaya untuk mencegah terjadinya TIA atau stroke
TIA atau stroke berulang dan kejadian vascular lainnyberulang dan kejadian vascular lainnya.a.1,21,2
•
• Upaya untuk mencegah serangan ulang stroke selain dari pengendalian denganUpaya untuk mencegah serangan ulang stroke selain dari pengendalian dengan gaya hidup sehat, juga mengendalikan faktor risiko yang dapat diubah, terapi gaya hidup sehat, juga mengendalikan faktor risiko yang dapat diubah, terapi farmakologi dan terapi bedah.
farmakologi dan terapi bedah. 1,2,3,4,1,2,3,4,