Guideline Stroke
Guideline Stroke
2004
2004
II.
II. (Edisi ketiga)(Edisi ketiga)
Kelompok Studi Serebrovaskuler Kelompok Studi Serebrovaskuler
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
PERDOSSI PERDOSSI
GUIDELINE STROKE GUIDELINE STROKE Oleh
Oleh : : Perhimpunan Perhimpunan Dokter Dokter Spesialis Spesialis Saraf Saraf IndonesiaIndonesia (PERDOSSI)
(PERDOSSI) No. ISBN 979 – 95994 – 3 – No. ISBN 979 – 95994 – 3 – 11 Hak cipta ada pada pengarang
Kata Sambutan
Kata Sambutan
Syukur alhamdulillah, akhirnya Kelompok Studi Serebrovaskuler Syukur alhamdulillah, akhirnya Kelompok Studi Serebrovaskuler PERDOSSI berhasil menyelesaikan Guideline Stroke seri ketiga tahun 2004, PERDOSSI berhasil menyelesaikan Guideline Stroke seri ketiga tahun 2004, yang merupaka
yang merupakan n revisi Guideline revisi Guideline Stroke Seri peStroke Seri pertama dan kedrtama dan kedua yang telaua yang telahh diterbitkan.
diterbitkan.
Salah satu program pengurus PERDOSSI periode 2003-2007 ini Salah satu program pengurus PERDOSSI periode 2003-2007 ini adalah mengembangkan kelompok studi yang telah ada dan berjalan baik adalah mengembangkan kelompok studi yang telah ada dan berjalan baik selama
selama ini. ini. Oleh kOleh karena arena ilmu keilmu kedokteran dokteran sangat sangat dinamis, mdinamis, maka aka perluperlu dilakukan tinjauan ulang mengenai guideline yang telah dibuat sebelumnya, dilakukan tinjauan ulang mengenai guideline yang telah dibuat sebelumnya, dan akan terus
dan akan terus disempurnakan disempurnakan sesuai dengasesuai dengan perkembangan n perkembangan ilmu. ilmu. Selain ituSelain itu tentu perlu juga dilakukan penyusunan guideline baru diseluruh bidang ilmu tentu perlu juga dilakukan penyusunan guideline baru diseluruh bidang ilmu penyakit saraf sehingga dapat membantu anggota dalam mengelola pasien penyakit saraf sehingga dapat membantu anggota dalam mengelola pasien khususnya di bidang Ilmu Penyakit Saraf.
khususnya di bidang Ilmu Penyakit Saraf.
Dalam kesempatan ini kami selaku pengurus PERDOSSI Dalam kesempatan ini kami selaku pengurus PERDOSSI mengucapkan terima kasih dan penghargaan tak terhingga kepada kelompok mengucapkan terima kasih dan penghargaan tak terhingga kepada kelompok studi Serebrovaskuler dan tim editor yang telah berusaha menyelesaikan studi Serebrovaskuler dan tim editor yang telah berusaha menyelesaikan Guideline ini.
Guideline ini.
Mudah – mudahan edisi ketiga Guideline Stroke 2004 ini dapat Mudah – mudahan edisi ketiga Guideline Stroke 2004 ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan dapat meningkatkan khasanah ilmu dan bermanfaat bagi kita semua dan dapat meningkatkan khasanah ilmu dan profesionalitas anggota PERDOSSI di seluruh Indonesia.
profesionalitas anggota PERDOSSI di seluruh Indonesia.
Jakarta,
Jakarta, Maret Maret 20042004
Prof. Dr. H. Jusuf Misbach SpS(K), FAAN. Prof. Dr. H. Jusuf Misbach SpS(K), FAAN. Ketua Umum PP PERDOSSI
Kata Pengantar
Kata Pengantar
Dengan terus meningkatnya penelitian penelitian stroke untuk mencari Dengan terus meningkatnya penelitian penelitian stroke untuk mencari solusi yang tepat menge
solusi yang tepat mengenai penanganan danai penanganan dan pencegahan n pencegahan stroke dimasa kinistroke dimasa kini maka perlu kiranya guideline stroke perhimpunan dokter ahli saraf Indonesia maka perlu kiranya guideline stroke perhimpunan dokter ahli saraf Indonesia direvisi dari tahun ke tahun untuk menyesuaikan dengan perkembangan ilmu direvisi dari tahun ke tahun untuk menyesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan khususnya dibidang stroke ini.
pengetahuan khususnya dibidang stroke ini.
Guideline Stroke 2004 ini merupakan revisi dari guideline stroke seri Guideline Stroke 2004 ini merupakan revisi dari guideline stroke seri pertama tahun 2000 dan seri kedua tahun 2001 yang dibuat oleh Kelompok pertama tahun 2000 dan seri kedua tahun 2001 yang dibuat oleh Kelompok Studi Serebrovaskule
Studi Serebrovaskuler r PERDOSSI dengaPERDOSSI dengan melibatkan seluruh n melibatkan seluruh cabang.cabang.
Pada guideline stroke 2004 ini selain adanya perbaikan pada topik-topik Pada guideline stroke 2004 ini selain adanya perbaikan pada topik-topik terdahulu juga memuat satu topik baru yaitu peranan neuroprotektan pada terdahulu juga memuat satu topik baru yaitu peranan neuroprotektan pada stroke akut. Secara garis besar buku ini dibagi atas dua bagian yaitu :
stroke akut. Secara garis besar buku ini dibagi atas dua bagian yaitu : Bagian kesatu : Penangan pasien stroke fase akut
Bagian kesatu : Penangan pasien stroke fase akut Bagian
Bagian kedua kedua : Preve: Prevensi stroknsi stroke.e.
Kami menyadari bahwa tentunya masih banyak kekurangan Kami menyadari bahwa tentunya masih banyak kekurangan disana-sini, untuk itu kami sangat mengharapkan masukan-masukan dari seluruh sini, untuk itu kami sangat mengharapkan masukan-masukan dari seluruh teman sejawat anggota PERDOSSI untuk perbaikan di masa yang akan teman sejawat anggota PERDOSSI untuk perbaikan di masa yang akan datang.
datang. Harapan Harapan kami kami buku buku kecil kecil ini ini dapat dapat bermanfaat bermanfaat sebagai sebagai rujukanrujukan terpercaya bagi semua anggota PERDOSSI dan organisasi profesi medis terpercaya bagi semua anggota PERDOSSI dan organisasi profesi medis lainnya di seluruh Indonesia untuk meningkatkan pelayanan yang semakin lainnya di seluruh Indonesia untuk meningkatkan pelayanan yang semakin professional terhadap para penderita stroke.
professional terhadap para penderita stroke. Selamat membaca !
Selamat membaca ! Tim Editor
Tim Editor
Prof.Dr.Jusuf Misbach Sp.S(K), FAAN. Prof.Dr.Jusuf Misbach Sp.S(K), FAAN. Prof. DR. Dr. S.M Lumban Tobing, Sp.S(K) Prof. DR. Dr. S.M Lumban Tobing, Sp.S(K) Dr. Teguh A.S Ranakusuma, Sp.S(K)
Dr. Teguh A.S Ranakusuma, Sp.S(K) Dr. Andradi Suryamiharja, Sp.S(K) Dr. Andradi Suryamiharja, Sp.S(K) Dr. Salim Harris, Sp.S(K) Dr. Salim Harris, Sp.S(K) Dr. Mursyid Bustami, Sp.S. Dr. Mursyid Bustami, Sp.S.
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI
Kata Sambutan ………. Kata Sambutan ………. Kata Pengantar ………. Kata Pengantar ………. Daftar Isi ……….. Daftar Isi ……….. BAGIAN PERTAMA : PENANGANAN PASIEN STROKE FASE AKUT BAGIAN PERTAMA : PENANGANAN PASIEN STROKE FASE AKUT Bab I. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PADA STROKE AKUT Bab I. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PADA STROKE AKUTA. Umum A. Umum
……….. ……….. B.
B. Pedoman Pedoman pada pada stroke stroke iskemikiskemik akut………
akut……… C.
C. Pedoman Pedoman pada pada stroke stroke perdarahanperdarahan intraserebral……….
intraserebral………. D.
D. Obat parenteObat parenteral untuk ral untuk terapi emergenterapi emergensi hipertensi si hipertensi pada spada stroketroke akut…..
akut….. E.
E. Obat Obat oral oral untuk untuk terapi terapi urgensi urgensi hipertensi hipertensi pada pada stroke stroke akut……….akut………. F.
F. Flow Flow chart chart penatalaksanaan penatalaksanaan hipertensi hipertensi pada pada strokestroke akut……….
akut……….
Bab II. PENATALAKSANAAN HIPERGLIKEMIA PADA STROKE AKUT Bab II. PENATALAKSANAAN HIPERGLIKEMIA PADA STROKE AKUT
1)
1) Latar Latar belakang………belakang……… 2)
2) Pedoman Pedoman tatalaksana………tatalaksana……… Bab III. PEDOMAN ANTIKOAGULAN PADA STROKE ISKEMIK Bab III. PEDOMAN ANTIKOAGULAN PADA STROKE ISKEMIK
A.
A. Latar Latar belakang………..belakang……….. B. Indikasi……… B. Indikasi……… C. Kontraindikasi………. C. Kontraindikasi………. D. Pemeriksaan pendahuluan……….. D. Pemeriksaan pendahuluan……….. E.
E. Prosedur Prosedur terapi……….terapi………. F.
F. Tata Tata cara cara terapi……….terapi……….
G. Pemantauan……….. G. Pemantauan……….. H. Penatalaksanaan komplikasi………..
H. Penatalaksanaan komplikasi……….. I.
I. Interaksi Interaksi obat………..obat……….. Bab IV. PEDOMAN TROMBOLISIS rt-PA PADA
Bab IV. PEDOMAN TROMBOLISIS rt-PA PADA STROKE ISKEMIKSTROKE ISKEMIK A.
A. Latar Latar belakang………belakang……… B.
B. Pedoman Pedoman trombosis trombosis dengan dengan rt-PArt-PA intravena……….
intravena……….
Bab V. PERANAN NEUROPROTEKTAN PADA STROKE AKUT Bab V. PERANAN NEUROPROTEKTAN PADA STROKE AKUT
A.
A. Latar Latar belakang belakang ………..……….. B.
B. Jenis-jenis Jenis-jenis neuroprotektan neuroprotektan ………..……….. C.
BAGIAN KEDUA : PREVENSI STROKE BAGIAN KEDUA : PREVENSI STROKE Bab VI.
Bab VI. GAYA HIDUP GAYA HIDUP SEHAT UNTUK SEHAT UNTUK PREVENSI STROKPREVENSI STROKEE A.
A. Latar Latar belakang belakang ... B.
B. Mengatur Mengatur pola pola makan makan yang yang sehat sehat ……….………. C. Menghentikan rokok ……… C. Menghentikan rokok ……… D.
D. Menghindari Menghindari minum aminum alkohol dalkohol dan penyan penyalahgunaan lahgunaan obat obat ……….………. E.
E. Melakukan Melakukan olah olah raga raga yang yang teratur teratur ……… F.
F. Menghindari Menghindari stress stress dan dan istirahat istirahat yang yang cukup cukup ………..………..
Bab VII.
Bab VII. PENGENDALIAN FPENGENDALIAN FAKTOR RISIKO AKTOR RISIKO PADA PENCEGAPADA PENCEGAHANHAN SEKUNDER STROKE.
SEKUNDER STROKE. A.
A. Latar Latar belakang belakang ………..……….. B.
B. Penggolongan Penggolongan faktor risiko faktor risiko ………..……….. C.
C. Pengendalian Pengendalian faktor faktor risiko risiko ………..………..
Bab VIII.
Bab VIII. TINDAKAN MEDIS TINDAKAN MEDIS PADA PREVENSPADA PREVENSI SEKUNDER I SEKUNDER STROKESTROKE A.
A. Latar Latar belakang belakang ... B.
B. Obat-obat Obat-obat antitrombotik antitrombotik untuk untuk prevensi prevensi sekunder sekunder stroke stroke ……… C.
C. Tindakan Tindakan invasif uinvasif untuk penntuk pencegahan cegahan sekunder sekunder stroke stroke ………..………..
Lampiran 1 :
Lampiran 1 : Penatalaksanaan umum pasien stroke di rumah sakitPenatalaksanaan umum pasien stroke di rumah sakit ………..
………..
Lampiran 2 : NIH Stroke Scale (NIHSS) Lampiran 2 : NIH Stroke Scale (NIHSS) ……….. ………..
BAGIAN PERTAMA
BAGIAN PERTAMA
PENANGANAN PASIEN STROKE
PENANGANAN PASIEN STROKE
FASE AKUT
FASE AKUT
BAB I
BAB I
PENATALAKSANAA
PENATALAKSANAAN
N HIPERTENSI
HIPERTENSI
PADA STROKE AKUT
PADA STROKE AKUT
A. UMUM A. UMUM
1.
1. Cara Cara pengukuran.pengukuran. 1,21,2
•
• Tekanan darah Tekanan darah diukur paling diukur paling sedikit 2 sedikit 2 X X dengan dengan selang waktu selang waktu 5 5 - - 2020
menit pada sisi kiri dan kanan dengan menggunakan sphygmomanometer menit pada sisi kiri dan kanan dengan menggunakan sphygmomanometer air raksa dalam posisi duduk.
air raksa dalam posisi duduk.
•
• Tekanan darah yang dipakai adalah tekanan darah yang lebih tinggi.Tekanan darah yang dipakai adalah tekanan darah yang lebih tinggi. •
• Tekanan daTekanan darah arterial sirah arterial sistemik rerata stemik rerata adalah tekanadalah tekanan darah sistoan darah sistolik +lik +
dua kali tekanan darah diastolik dibagi tiga. [(sistolik+ 2.diastolik)] / 3. dua kali tekanan darah diastolik dibagi tiga. [(sistolik+ 2.diastolik)] / 3. 2.
2. Kriteria obat Kriteria obat yang yang ideal ideal adalah adalah :: 11
•
• Kerja cepat dan reversibel,Kerja cepat dan reversibel, •
• Efek dapat diprediksi dan dikendalikan,Efek dapat diprediksi dan dikendalikan, •
• Rasio terapeutik-toksik rendah,Rasio terapeutik-toksik rendah, •
• Mempunyai efek vasodilatasi serebral yang minimal,Mempunyai efek vasodilatasi serebral yang minimal, •
• Tidak mempunyai efek penekanan terhadap sistim saraf Tidak mempunyai efek penekanan terhadap sistim saraf pusat,pusat, •
• Tidak menurunkan aliran darah pada penumbra,Tidak menurunkan aliran darah pada penumbra, •
• Mudah didapat dan relatif terjangkau.Mudah didapat dan relatif terjangkau.
B.
B. PEDOMAN PADPEDOMAN PADA STROKE ISKA STROKE ISKEMIK AKUT.EMIK AKUT.3-103-10 1.
1. Latar Latar Belakang.Belakang.
•
• Penatalaksanaan hipertensi yang tepat pada stroke akut sangatPenatalaksanaan hipertensi yang tepat pada stroke akut sangat
mempengaruhi morbiditas dan mortalitas stroke. mempengaruhi morbiditas dan mortalitas stroke.
•
• Sebagian besar ahli tidak merekomendasikan terapi hipertensi padaSebagian besar ahli tidak merekomendasikan terapi hipertensi pada
stroke iskemik akut, kecuali terdapat hipertensi berat yang menetap yaitu stroke iskemik akut, kecuali terdapat hipertensi berat yang menetap yaitu tekanan darah sistolik >220 mmHg atau diastolik >120 mmHg.
tekanan darah sistolik >220 mmHg atau diastolik >120 mmHg.
•
• Sebagian ahli berpendapat obat-obat anti-hipertensi yang sudah adaSebagian ahli berpendapat obat-obat anti-hipertensi yang sudah ada
sebelum serangan stroke diteruskan pada fase awal stroke dan menunda sebelum serangan stroke diteruskan pada fase awal stroke dan menunda pemberian obat anti-hipertensi yang baru sampai dengan 7 – 10 hari pemberian obat anti-hipertensi yang baru sampai dengan 7 – 10 hari pasca awal serangan stroke.
pasca awal serangan stroke. 2.
2. Pedoman Pedoman PenatalaksanaPenatalaksanaan.an.
•
• Pada penderita dengan Pada penderita dengan tekanan darah diastolik tekanan darah diastolik > 140 > 140 mmHg (atau mmHg (atau >110>110
mmHg bila akan dilakukan terapi trombolisis)
mmHg bila akan dilakukan terapi trombolisis) 1111 diperlakukan sebagaidiperlakukan sebagai penderita hipertensi emergensi berupa drip kontinyu nikardipin, diltiazem, penderita hipertensi emergensi berupa drip kontinyu nikardipin, diltiazem, nimodipin dan lain-lain.
nimodipin dan lain-lain.
•
• Jika tekanan darah sistolik > 230 mmHg dan /atau tekanan darah diastolikJika tekanan darah sistolik > 230 mmHg dan /atau tekanan darah diastolik
121 – 1
121 – 140 40 mmHg, berikammHg, berikan labetalon labetalol i.v. selaml i.v. selama 1 – 2 a 1 – 2 menit. Dosismenit. Dosis labetalol dapat diulang atau digandakan setiap 10 – 20 menit sampai labetalol dapat diulang atau digandakan setiap 10 – 20 menit sampai penurunan tekanan darah yang memuaskan dapat dicapai atau sampai penurunan tekanan darah yang memuaskan dapat dicapai atau sampai dosis komulatif 300 mg yang diberikan melalui teknik bolus mini. Setelah dosis komulatif 300 mg yang diberikan melalui teknik bolus mini. Setelah
dosis awal,
dosis awal, labetalol dapat diberikan labetalol dapat diberikan setiap 6 setiap 6 – 8 – 8 jam bila jam bila diperlukan.diperlukan. (Pilihan obat lain li
(Pilihan obat lain lihat tabel hat tabel jenis-jenijenis-jenis obat untuk terapi emergens obat untuk terapi emergensi).si).
•
• Jika tekanan darah sistolik 180-230 mmHg dan/ atau tekanan darahJika tekanan darah sistolik 180-230 mmHg dan/ atau tekanan darah
diastolik 105-120 mmHg, terapi darurat harus ditunda kecuali adanya diastolik 105-120 mmHg, terapi darurat harus ditunda kecuali adanya bukti perdara
bukti perdarahan intraserebrhan intraserebral, gagal ventrikel jaal, gagal ventrikel jantung kiri, ntung kiri, infark miokardinfark miokard akut, gagal ginjal aku
akut, gagal ginjal akut, edema paru, t, edema paru, diseksi aorta, ensefalodiseksi aorta, ensefalopati hipertensipati hipertensi dan sebagainya. Jika peninggian tekanan darah tersebut menetap pada dan sebagainya. Jika peninggian tekanan darah tersebut menetap pada dua kali pengukuran selang waktu 60 menit, maka diberikan 200-300 mg dua kali pengukuran selang waktu 60 menit, maka diberikan 200-300 mg labetalol
labetalol 2-3 kali 2-3 kali sehari sesusehari sesuai ai kebutuhan. Pkebutuhan. Pengobatan engobatan alternatif yangalternatif yang memuaskan selain labetalo
memuaskan selain labetalol adalah nifedipin oral 10 l adalah nifedipin oral 10 mg setiap 6 mg setiap 6 jam ataujam atau 6,25 – 25 mg kapto
6,25 – 25 mg kaptopril pril setiap 8 jam. Jika msetiap 8 jam. Jika monoterapi oraonoterapi oral tidak berhasill tidak berhasil atau jika obat tidak dapat diberikan per oral, maka diberikan labetalol i.v. atau jika obat tidak dapat diberikan per oral, maka diberikan labetalol i.v. seperti cara diatas atau
seperti cara diatas atau obat pilihan lainnya (urgensi).obat pilihan lainnya (urgensi).
•
• Batas penurunan tekanan darah sebanyak banyaknya sampai 20% - 25%Batas penurunan tekanan darah sebanyak banyaknya sampai 20% - 25%
dari tekana
dari tekanan darah arterian darah arterial rerata, dan l rerata, dan tindakan selatindakan selanjutnya ditentunjutnya ditentukankan kasus per kasus.
kasus per kasus.
C.
C. PEDOMAN PADA PEDOMAN PADA STROKE PERDARAHSTROKE PERDARAHAN INTRASEREBRALAN INTRASEREBRAL..5-7,9-175-7,9-17 1.
1. Latar Latar belakang.belakang.
•
• Pada stroke perdarahan intraserebral (PIS) dengan tekanan darah sangatPada stroke perdarahan intraserebral (PIS) dengan tekanan darah sangat
tinggi (tekanan darah sistolik > 220 mmHg, tekanan diastolik > 120 tinggi (tekanan darah sistolik > 220 mmHg, tekanan diastolik > 120 mmHg) harus diturunkan sedini dan secepat mungkin, untuk membatasi mmHg) harus diturunkan sedini dan secepat mungkin, untuk membatasi pembentukan edema vasogenik akibat robeknya sawar darah otak pada pembentukan edema vasogenik akibat robeknya sawar darah otak pada daerah iskemia sekitar perdarahan.
daerah iskemia sekitar perdarahan.
•
• Penurunan tekanan darah akan menurunkan risiko perdarahan ulang atauPenurunan tekanan darah akan menurunkan risiko perdarahan ulang atau
perdarahan yang terus menerus, akan tetapi daerah otak sekitar perdarahan yang terus menerus, akan tetapi daerah otak sekitar hematom bertambah iskemik karena autoregulasi pada daerah ini telah hematom bertambah iskemik karena autoregulasi pada daerah ini telah hilang. Atas dasar ini obat anti hipertensi diberikan kalau tekanan sistolik hilang. Atas dasar ini obat anti hipertensi diberikan kalau tekanan sistolik > 180 mmHg atau tekanan diastolik > 100 mmHg.
> 180 mmHg atau tekanan diastolik > 100 mmHg.
•
• Dandapani et al. menganjurkan penurunan tekanan darah sedini mungkinDandapani et al. menganjurkan penurunan tekanan darah sedini mungkin
pada pe
pada perdarahan rdarahan intra serebraintra serebral l dengan dengan tekanan datekanan darah arterial rah arterial reratarerata >145 mmHg untuk mencegah perdarahan ulang, pengurangan tekanan >145 mmHg untuk mencegah perdarahan ulang, pengurangan tekanan intrakranial dan edema otak serta mencegah kerusakan organ akhir ( intrakranial dan edema otak serta mencegah kerusakan organ akhir ( end end organ
organ ).). 1212 2.
2. Pedoman Pedoman penatalaksanaapenatalaksanaan.n.
•
• Bila tekanan darah sistolik > 230 mmHg atau tekanan diastolik > 140Bila tekanan darah sistolik > 230 mmHg atau tekanan diastolik > 140
mmHg, berikan nikardipin, diltiazem atau nimodipin (dosis dan cara mmHg, berikan nikardipin, diltiazem atau nimodipin (dosis dan cara pemberian lihat tabel jenis-jenis obat untuk t
pemberian lihat tabel jenis-jenis obat untuk terapi emergensi).erapi emergensi).
•
• Bila tekanan sistolik 180-230 mmHg atau tekanan diastolik 105-140Bila tekanan sistolik 180-230 mmHg atau tekanan diastolik 105-140
mmHg, atau tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg : mmHg, atau tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg :
a.
a. Labetalol Labetalol 10-20 10-20 mg IV mg IV selama selama 1-2 me1-2 menit. nit. Ulangi Ulangi atau gatau gandakanandakan setiap
setiap 10 10 menit menit sampai sampai maksimum maksimum 300 300 mg mg atau atau berikan berikan dosisdosis awal bolus diikuti oleh labetalol drip 2-8 mg/menit atau;
awal bolus diikuti oleh labetalol drip 2-8 mg/menit atau; b. Nicardipin b. Nicardipin 15-1715-17 c. Diltiazem c. Diltiazem d. Nimodipin d. Nimodipin 1818 •
• Pada fase akut tekanan darah tak boleh diturunkan lebih dari 20% - 25%Pada fase akut tekanan darah tak boleh diturunkan lebih dari 20% - 25%
dari tekanan darah arteri
•
• Bila tekanan sistolik < 180 mmHg dan tekanan diastolik < 105 mmHg,Bila tekanan sistolik < 180 mmHg dan tekanan diastolik < 105 mmHg,
tangguhkan pemberian obat
tangguhkan pemberian obat anti-hipertensanti-hipertensi.i.
•
• Bila terdapat fasilitas pemantauan tekanan intrakranial, tekanan perfusiBila terdapat fasilitas pemantauan tekanan intrakranial, tekanan perfusi
otak harus dipertahankan > 70 mmHg. otak harus dipertahankan > 70 mmHg.
•
• Pada penderita dengan riwayat hipertensi, penurunan tekanan darahPada penderita dengan riwayat hipertensi, penurunan tekanan darah
harus dipertahankan dibawah tekanan arterial rata-rata 130 mmHg. harus dipertahankan dibawah tekanan arterial rata-rata 130 mmHg.
•
• Tekanan darah arterial rata-rata lebih dari 110 mmHg harus dicegahTekanan darah arterial rata-rata lebih dari 110 mmHg harus dicegah
segera pada waktu pasca-operasi dekompresi. segera pada waktu pasca-operasi dekompresi.
•
• Bila tekanan darah arterial sistolik turun < 90 mmHg harus diberikan obatBila tekanan darah arterial sistolik turun < 90 mmHg harus diberikan obat
menaikkan tekanan darah (vasopresor). menaikkan tekanan darah (vasopresor). Perhatian :
Perhatian : 1.
1. Peningkatan Peningkatan tekanan darah tekanan darah dapat disebdapat disebabkan oleh abkan oleh stress akibat strostress akibat stroke,ke, kandung kencing yang penuh, nyeri, respon fisiologi dari hipoksia atau kandung kencing yang penuh, nyeri, respon fisiologi dari hipoksia atau peningkatan tekanan intra-kranial.
peningkatan tekanan intra-kranial.
2. Dengan memperhatikan dan melakukan penanganan pada keadaan 2. Dengan memperhatikan dan melakukan penanganan pada keadaan tersebut di atas akan banyak berpengaruh pada tekanan darah sistemik tersebut di atas akan banyak berpengaruh pada tekanan darah sistemik pada fase menunggu 5 - 20 menit pengukuran berikutnya.
pada fase menunggu 5 - 20 menit pengukuran berikutnya.
D. OBAT PARENTERAL UNTUK TERAPI EMERGENSI HIPERTENSI D. OBAT PARENTERAL UNTUK TERAPI EMERGENSI HIPERTENSI
PADA STROKE AKUT. PADA STROKE AKUT.
1.
1. Jenis Jenis Obat Obat ParenteralParenteral 1919
Obat
Obat Dosis Dosis MulaMula kerja kerja Lama Lama kerja kerja Efek
Efek samping samping KeteranganKeterangan
Labetalol Labetalol 20-80 mg iv20-80 mg iv bolus setiap bolus setiap 10 menit atau 10 menit atau 2 mg/menit, 2 mg/menit, infus kontinyu infus kontinyu 5-10 5-10 menit menit 3-6
3-6 jam jam Nausea,Nausea, vomitus, vomitus, hipotensi, blok hipotensi, blok atau gagal atau gagal jantung, jantung, kerusakan hati, kerusakan hati, bronkospasme bronkospasme Terutama untuk Terutama untuk kegawat daruratan kegawat daruratan hipertensi, kecuali hipertensi, kecuali pada gagal jantung pada gagal jantung akut akut Nikardipin Nikardipin 5 – 155 – 15 mg/jam mg/jam infus kontinyu infus kontinyu 5-15 5-15 menit menit Sepanjang Sepanjang infus infus berjalan berjalan Takikardi
Takikardi Larut Larut dalam dalam air,air, tidak sensitif tidak sensitif terhadap cahaya, terhadap cahaya, vasodilatasi perifer vasodilatasi perifer dengan tanpa dengan tanpa menurunkan menurunkan aktivitas pompa aktivitas pompa jantung jantung Diltiazem Diltiazem 5-405-40 μμg/kg/ g/kg/ menit infus menit infus kontinyu kontinyu 5-10 5-10 menit menit 4
4 jam jam Blok Blok nodus nodus A- A-V, denyut V, denyut prematur prematur atrium, atrium, terutama usia terutama usia lanjut lanjut Krisis hipertensi Krisis hipertensi Esmolol
Esmolol 200-500 ug/ 200-500 ug/ kg/menit kg/menit untuk 4 untuk 4 menit. menit. selanjutnya selanjutnya 50-300 ug/kg/ 50-300 ug/kg/ menit iv menit iv 1-2 1-2 menit menit 10-20 10-20 menit menit Hipotensi, Hipotensi, mual. mual.
2.
2. Sifat Sifat khusus khusus obat obat parenteralparenteral15-17,20-2515-17,20-25 a. Labetalol
a. Labetalol
Labetalol adalah gabungan penyekat alfa dan beta. Obat ini berguna dan Labetalol adalah gabungan penyekat alfa dan beta. Obat ini berguna dan aman untuk kegawat daruratan hipertensi, tetapi tidak boleh diberikan aman untuk kegawat daruratan hipertensi, tetapi tidak boleh diberikan pada penderita gagal jantung akut atau blok jantung derajat 2 atau 3. pada penderita gagal jantung akut atau blok jantung derajat 2 atau 3. Hati-hati pada cadangan jantung lemah, asma atau riwayat spasme Hati-hati pada cadangan jantung lemah, asma atau riwayat spasme bronkus. Sediaan injeksi, belum beredar di Indonesia.
bronkus. Sediaan injeksi, belum beredar di Indonesia. b.
b. Nikardipin.Nikardipin.
Sediaan intravena dari preparat Dihydropyridine yang merupakan Ca Sediaan intravena dari preparat Dihydropyridine yang merupakan Ca channel
channel blocker blocker (CCBs) ya(CCBs) yang di ng di berikan berikan secara isecara infus konnfus kontinyu. tinyu. EfekEfek hemodinamik primer adalah menimbulkan vasodilatasi perifer dengan hemodinamik primer adalah menimbulkan vasodilatasi perifer dengan mempertahan
mempertahankan atau kan atau peningkatkapeningkatkan n aktifitas poaktifitas pompa jantumpa jantungng2323. Sediaan. Sediaan yang larut
yang larut dalam air ddalam air dan tidak senan tidak sensitif terhadap sitif terhadap cahaya cahaya sehingga sehingga baikbaik untuk penggunaan intravena. Dari beberapa studi telah dibuktikan bahwa untuk penggunaan intravena. Dari beberapa studi telah dibuktikan bahwa nikardipin dengan pemberian infus langsung menurunkan tekanan darah nikardipin dengan pemberian infus langsung menurunkan tekanan darah sistemik dan selanjutnya dapat dipertahankan pada level tekanan darah sistemik dan selanjutnya dapat dipertahankan pada level tekanan darah yang diinginkan
yang diinginkan 24-2624-26.. c. Diltiazem
c. Diltiazem
Diltiazem adalah penyekat saluran kalsium, obat ini sebaiknya diberikan Diltiazem adalah penyekat saluran kalsium, obat ini sebaiknya diberikan sebagai infus kontinyu 5-40
sebagai infus kontinyu 5-40 μμg/kg/menit daripada suntikan bolus (10 mgg/kg/menit daripada suntikan bolus (10 mg
dilarutkan dalam 10 ml salin disuntikkan dalam waktu 3-5 menit). dilarutkan dalam 10 ml salin disuntikkan dalam waktu 3-5 menit). Penurunan tekanan darah 27,3% dengan infus kontinyu dan 7,5% dengan Penurunan tekanan darah 27,3% dengan infus kontinyu dan 7,5% dengan suntikan bolus. Kecepatan denyut nadi tidak berubah dengan infus suntikan bolus. Kecepatan denyut nadi tidak berubah dengan infus kontinyu, sedangkan pada suntikan bolus kecepatan nadi sedikit kontinyu, sedangkan pada suntikan bolus kecepatan nadi sedikit berkurang dari 88 sampai 82 per menit. Obat ini tidak boleh diberikan berkurang dari 88 sampai 82 per menit. Obat ini tidak boleh diberikan pada blok sino-atrial, blok AV derajat 2 atau 3 dan wanita hamil. Sediaan pada blok sino-atrial, blok AV derajat 2 atau 3 dan wanita hamil. Sediaan injeksi sudah ada di Indonesia.
injeksi sudah ada di Indonesia. e. Esmolol
e. Esmolol
Merupakan beta bloker kardioselektif relatif, dimetabolisme secara cepat Merupakan beta bloker kardioselektif relatif, dimetabolisme secara cepat oleh esterase darah dan mempunyai half life pendek (90 menit) dan lama oleh esterase darah dan mempunyai half life pendek (90 menit) dan lama kerja
kerja kurang kurang dari dari 30 30 menit. menit. Dosis Dosis yang yang dianjurkan dianjurkan adalah adalah 200-500ug200-500ug /kg/menit untuk 4 m
E.
E. OBAT ORAL UNTUK TERAOBAT ORAL UNTUK TERAPI URGENSI HIPERTENSI PADA STROKEPI URGENSI HIPERTENSI PADA STROKE AKUT.
AKUT. 1.
1. Obat Anti-hipertensi TunggalObat Anti-hipertensi Tunggal2626
Jenis
Jenis obat obat CaraCara pem-berian berian Mula Mula kerja kerja Lama Lama kerja kerja Dosis Dosis dewasa dewasa Frekuensi Frekuensi pem-berian berian Efek samping Efek samping Nifedipin
Nifedipin OralOral Bukal Bukal 15-20 15-20 menit menit 5-10 5-10 menit menit 3-6 jam 3-6 jam 3-6 jam 3-6 jam 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 6 jam 6 jam 20-30 20-30 menit menit Hipotensi, Hipotensi, nyeri kepala, nyeri kepala, takikardia, takikardia, pusing, muka pusing, muka merah merah Kaptopril
Kaptopril OralOral SL SL 15-30 15-30 menit menit 5 menit 5 menit 4-6 jam 4-6 jam 2-3 jam 2-3 jam 6,25-25 6,25-25 mg mg 6,25-25 6,25-25 mg mg 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit Hiperkalemia, Hiperkalemia, insufisiensi insufisiensi ginjal, ginjal, hipotensi dosis hipotensi dosis awal awal Clonidin
Clonidin Oral Oral 30 30 menit menit 8-12 8-12 jam jam 0.1-0.20.1-0.2 mg mg
12
12 jam jam SedasiSedasi Prazosin
Prazosin Oral Oral 15-3015-30 menit menit
8
8 jam jam 1-2 1-2 mg mg 8 8 jam jam Sakit Sakit kepala,kepala, fatique, fatique, drowsiness, drowsiness, weakness weakness Minoxidil
Minoxidil Oral Oral 2 2 menit menit 12 12 jam jam 5–10mg 5–10mg 12 12 jam jam Hirsutisme,Hirsutisme, effusi perikard. effusi perikard. Labetalol
Labetalol Oral Oral 2 2 menit menit 12 12 jam jam 20-80mg 20-80mg 12 12 jam jam HipotensiHipotensi ortostatik, ortostatik, gg. ejakulasi, gg. ejakulasi, bronkospasme bronkospasme gg. fungsi hati gg. fungsi hati
Penanganan hipertensi yang bersifat urgensi diberikan obat hipertensi kombinasi Penanganan hipertensi yang bersifat urgensi diberikan obat hipertensi kombinasi 1919
2.
2. Obat Obat Anti-hipertensi Anti-hipertensi Kombinasi.Kombinasi.1919 Obat
Obat kombinasi kombinasi Dosis Dosis (mg)(mg) ACEIs
ACEIs dan dan diuretika diuretika Benazepril Benazepril / / HCTHCT
(5/6.25,10/12.5,20/12.5,20/25) (5/6.25,10/12.5,20/12.5,20/25) Captopril / Captopril / HCT (25/15,25/25,50/15,50/2HCT (25/15,25/25,50/15,50/25)5) Enalapril maleate / HCT Enalapril maleate / HCT (5/12.5,10/25)(5/12.5,10/25) Lisinopril / HCT Lisinopril / HCT (7.5/12.5,15/25)(7.5/12.5,15/25) Quinapril HCI / Quinapril HCI / HCT (10/12.5,20/12.5,20/25HCT (10/12.5,20/12.5,20/25)) ARBs
ARBs dan dan diuretika diuretika Candesartan Candesartan cilexetil/ cilexetil/ HCT HCT (16/12.5,32/12.5)(16/12.5,32/12.5) Irbesartan/ HCT Irbesartan/ HCT (150/12.5,300/1(150/12.5,300/12.5)2.5) Losartan potassium/ HCT Losartan potassium/ HCT (50/12.5,100/25(50/12.5,100/25)) Telmisartan/ HCT Telmisartan/ HCT (40/12.5,80/12.5(40/12.5,80/12.5)) Valsartan/ HCT Valsartan/ HCT (80/12.5,160/12(80/12.5,160/12.5).5)
BBs dan diuretika BBs dan diuretika Atenolol/chlo Atenolol/chlorthalidone rthalidone (50/25,100/2(50/25,100/25)5) Bisoprolol fumarat/HCT Bisoprolol fumarat/HCT (2,5/6,25,2/6,25.10/6,25) (2,5/6,25,2/6,25.10/6,25) Propanolol LA/ HCT Propanolol LA/ HCT (40/25,80/25)(40/25,80/25) Metoprolol Tartrate / Metoprolol Tartrate / HCT (50/25,100/25)HCT (50/25,100/25) Nadolol/ben Nadolol/bendrofluthiaziddrofluthiazide e (40/5,80/5)(40/5,80/5) Timolol maleate / HCT (10/25) Timolol maleate / HCT (10/25) Obat kerja sentral dan
Obat kerja sentral dan diuretika diuretika Methyldopa/ HCT Methyldopa/ HCT (250/15,250/2(250/15,250/25.500/50)5.500/50) Reserpine/ HCT Reserpine/ HCT (0,125/25,0,125(0,125/25,0,125/50/50
ACEIs: ACE Inhibitor ;
ACEIs: ACE Inhibitor ; ARBs: Angiotensin Reseptor BlockeARBs: Angiotensin Reseptor Blockers ; BBs: rs ; BBs: Beta BlockerBeta Blocker HCT:
HCT: HidroklortiaziHidroklortiazidd
Perhatian: Perhatian:
•
• Nifedipin sublingual efeknya sulit diramalkan dan dapat menyebabkan penurunanNifedipin sublingual efeknya sulit diramalkan dan dapat menyebabkan penurunan
tekanan darah yang drastis sehingga berbahaya bagi perfusi otak pada stroke tekanan darah yang drastis sehingga berbahaya bagi perfusi otak pada stroke fase akut oleh sebab itu harus dihindari pemakaiannya pada kondisi urgensi. fase akut oleh sebab itu harus dihindari pemakaiannya pada kondisi urgensi. 2727
•
• Obat sublingual ini hanya boleh diberikan pada kondisi emergensi dimana obat – Obat sublingual ini hanya boleh diberikan pada kondisi emergensi dimana obat –
obat parenteral yang
obat parenteral yang direkomendadirekomendasikan diatas sikan diatas tidak tersedia.tidak tersedia.
F.
F. FLOW CHAFLOW CHART PENATALRT PENATALAKSAAN HIPEAKSAAN HIPERTENSI PADA RTENSI PADA STROKESTROKE AKUT.
AKUT.
Stroke Akut Stroke Akut
Sistolik
Sistolik > > 230 230 mmHg mmHg Sistolik Sistolik > > 230 230 mmHg mmHg Sistolik 180 Sistolik 180 – – 230 230 mmHg mmHg Sistolik Sistolik < < 180 180 mmHgmmHg Diastolik
Diastolik > > 140 140 mmHg mmHg Diastolik Diastolik 121-140 121-140 mmHg mmHg Diastolik Diastolik 105 105 – – 120 120 mmHg mmHg Diastolik Diastolik < < 105 105 mmHgmmHg
Ukur ulang 15’ Ukur ulang 15’
Sistolik
Sistolik > > 230 230 mmHg mmHg Perdarahan Perdarahan IntraserebralIntraserebral Diastolik
Diastolik 121-140 121-140 mmHg mmHg atauatau Gangguan
Gangguan end organ end organ
Positif Negatif
Positif Negatif
Obat
Obat antihipertensi antihipertensi Observasi.Observasi. parenteral
parenteral Obat Obat antihipertensi antihipertensi oraloral diberikan setelah hari diberikan setelah hari ke 7 - 10
KEPUSTAKAAN KEPUSTAKAAN
1.
1. Guidelines Guidelines Subcomittee. Subcomittee. 1999 1999 World World Health Health OrganizationOrganization-International-International Society of Hypertension. Guidelines for the Management of Hypertension. Society of Hypertension. Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertension 1999; 17: 151-83.
J. Hypertension 1999; 17: 151-83. 2.
2. Acute Acute Stroke. Stroke. In: In: Cummins Cummins RO, RO, ed. ed. Advanced Advanced Cardiac Cardiac Life Life Support. Support. Dallas:Dallas: American Heart association, 1997.
American Heart association, 1997. 3.
3. Harold Harold P AP Adam dam et aet al. Gul. Guideline ideline for for the Ethe Early arly Management Management of Paof Patients tients withwith Ischemic Stroke. Stroke
Ischemic Stroke. Stroke 2003;34:1052003;34:1056.6. 4.
4. Special Special Writing Writing Group oGroup of Stroke f Stroke Council Council AHA. GuiAHA. Guidelines delines for Thfor Thee Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. Circulation 1994; 90: Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. Circulation 1994; 90: 1558-1601.
1558-1601. 5.
5. Morfis L, Morfis L, Shwartz Shwartz RS, RS, Poulos Poulos R, R, et et al. al. Blood Blood Pressure Changes Pressure Changes in in AcuteAcute Cerebral Infarction and Hemorrhage. Stroke 1997;
Cerebral Infarction and Hemorrhage. Stroke 1997; 28: 1401-1405.28: 1401-1405. 6.
6. Adams Adams H, AktinH, Aktinson son R, BroR, Broderick derick J, et J, et al. Baal. Basic Prsic Principles inciples of Moof Moderndern Management for Acute Stroke. American Academy of Neurology 1999; Management for Acute Stroke. American Academy of Neurology 1999; 2FC.004: 18-22.
2FC.004: 18-22. 7.
7. Powers Powers W. W. Acute Acute Hypertension Hypertension After After Stroke: Stroke: The The Scientific Scientific Bases Bases for for TheThe Treatment Decisions. Neurology 1995; 3: 3-5.
Treatment Decisions. Neurology 1995; 3: 3-5. 8.
8. Lip Lip GYH, GYH, Zarifis Zarifis J, J, Farooqi Farooqi S, S, et et al. al. Ambulatory Ambulatory Blood Blood Pressure Pressure Monitoring Monitoring inin Acute Stroke. Stroke 1997; 28:
Acute Stroke. Stroke 1997; 28: 31-35/ 31-35/ 9.
9. Aboderin Aboderin I, VenI, Venables ables G. Stroke G. Stroke Management Management in in Europe. Europe. Pan Pan EuropeEurope Consensus Meeting on Stroke Management. J Intern Med 1996; 240: Consensus Meeting on Stroke Management. J Intern Med 1996; 240: 173-180.
180. 10.
10. Adams HAdams HP, Brott TG, P, Brott TG, Crowell Crowell RM, et RM, et al. Guideal. Guidelines for lines for The MaThe Management nagement ofof Patients with Acute Ischemic Stroke. A Statement for Healthcare Patients with Acute Ischemic Stroke. A Statement for Healthcare Professionals from A Special Writing Group of the Stroke Council. American Professionals from A Special Writing Group of the Stroke Council. American Heart Association. Stroke 1994;
Heart Association. Stroke 1994; 25: 1901-1914.25: 1901-1914. 11.
11. Brott T, Lu Brott T, Lu M, Kothari, M, Kothari, et al. et al. Hypertension Hypertension and Its and Its Treatment iTreatment in The n The NINDS rt-NINDS rt-PA Stroke Trial. Stroke
PA Stroke Trial. Stroke 1998; 29: 1504-1509.1998; 29: 1504-1509. 12.
12. Dandapani BK, Dandapani BK, Suzuki S, Suzuki S, Kelly RE, Kelly RE, et al. et al. Relation between Relation between Blood PressureBlood Pressure and Outcome in
and Outcome in Intra-cerebral HemorrhaIntra-cerebral Hemorrhage. Stroke ge. Stroke 1995; 26(1): 21-24.1995; 26(1): 21-24. 13.
13. Kaneko, TanKaneko, Tanaka K, Shiaka K, Shimada T, et mada T, et al. Long-teal. Long-term Evaluatiorm Evaluation of Ultra-n of Ultra-earlyearly Operation for Hypertensive Intra-cerebral Hemorrhage in 100 cases. J Operation for Hypertensive Intra-cerebral Hemorrhage in 100 cases. J Neurosurg 1983; 58: 838-842.
Neurosurg 1983; 58: 838-842. 14.
14. Arakawa S, Arakawa S, Saku Y, Saku Y, Ibyashi, et Ibyashi, et al. Blood al. Blood Pressure Control and Pressure Control and Recurrence ofRecurrence of Hypertensive Brain Hemorrhage. Stroke 1998; 29:
Hypertensive Brain Hemorrhage. Stroke 1998; 29: 1806-18091806-1809.. 15.
15. Kishi Kishi Y, Y, Okumura Okumura F, F, Fuyuya Fuyuya H, H, HaemodynaHaemodynamic mic Effects Effects of of NicardipiNicardipinene Hydrochloride, Studies During its Use to Control Acute Hypertension in Hydrochloride, Studies During its Use to Control Acute Hypertension in Anaesthetized Patients. Br J
Anaesthetized Patients. Br J Anacath 1984;56:1003Anacath 1984;56:1003-7.-7. 16.
16. Clifton GG, Clifton GG, Cook MECook ME, Bisvenu , Bisvenu GS, et al. GS, et al. Intravenous Intravenous NicardipinNicardipine in e in SevereSevere Systemic Hypertension. Am J Cardiol 1989:64:16H-18H
Systemic Hypertension. Am J Cardiol 1989:64:16H-18H 17.
17. Wallin JDWallin JD, Fletcher E, , Fletcher E, Ram CVS, eRam CVS, et al . Intrat al . Intravenous Nivenous Nicardipine cardipine for thefor the Treatment of Severe
Treatment of Severe HypertensionHypertension. Arc . Arc Intern Med 198Intern Med 1989; 149:2662-9.9; 149:2662-9. 18.
18. Widjicks EF, VermWidjicks EF, Vermeulen M, Murraeulen M, Murray GD, et al. The Effects oy GD, et al. The Effects of Treatingf Treating Hypertension Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Clin Neurol Hypertension Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Clin Neurol Neursurg 1990; 92: 111-117.
Neursurg 1990; 92: 111-117. 19.
19. The Seventh The Seventh Report of Report of The JNC The JNC on Preveon Prevention Detecntion Detection and tion and Treatment ofTreatment of High Blood Pressure US Dept of Health and Human Services NIH High Blood Pressure US Dept of Health and Human Services NIH Publication, 2003.
Publication, 2003. 20.
20. Rordorf G, Cramer SRordorf G, Cramer S, Efird et al. Pharma, Efird et al. Pharmacological Elecological Elevation of Bloodvation of Blood Pressure in Acute Stroke: Clinical Effects and Safety. Stroke 1997; 28: Pressure in Acute Stroke: Clinical Effects and Safety. Stroke 1997; 28: 2133-2138.
2138. 21.
21. C. Vankata S,Ram, C. Vankata S,Ram, MD. Management of MD. Management of Hypertensive EmergenciesHypertensive Emergencies:: Changing Therapeutic Options. Americans Heart Journal, July 1991:
22.
22. Glodstein LB. AnGlodstein LB. Antihypertensive Mtihypertensive Management in anagement in Acute Stroke. AmeriAcute Stroke. Americancan Academy of Neurology 1999; 7BS.006: 13-17.
Academy of Neurology 1999; 7BS.006: 13-17. 23.
23. Brott T, RBrott T, Reed RI. eed RI. Intensive Intensive Care for Care for Acute StrokAcute Stroke in e in The ComThe Community Homunity Hospitalspital Setting: The First 24
Setting: The First 24 hours. Curr Conc Cerebrovasc Dis Stroke 1998; 24: hours. Curr Conc Cerebrovasc Dis Stroke 1998; 24: 1-5.1-5. 24.
24. Zampaglione Zampaglione B, PascalB, Pascale C, e C, Marchisio Marchisio M, et M, et al. Hypeal. Hypertensive Urtensive Urgencies rgencies andand Emergencies. Prevalence and Clinical Presentation. Hipertension 1996; 27: Emergencies. Prevalence and Clinical Presentation. Hipertension 1996; 27: 144-7.
144-7. 25.
25. Meinders AEMeinders AE. The Treatme. The Treatment of Hypertent of Hypertensive Crisisnsive Crisis. In: Proceed. In: Proceeding Posting Post Graduate Medical Courses, 1996:
Graduate Medical Courses, 1996: 123-135.123-135. 26.
26. Gorelick PB. Can We SaGorelick PB. Can We Save The Brain from The Ravave The Brain from The Ravages of Midlifeges of Midlife Cardiovascu
Cardiovascular lar Risk Risk Factors. Neurology;52:1114-1115Factors. Neurology;52:1114-1115.. 27.
27. Grossman EGrossman E, Messerli , Messerli F, Grodzicki F, Grodzicki T, et al. T, et al. Should AShould Amoratorium moratorium be Placebe Placedd on Sublingual Nifedipine capsules Given for Hypertensive Emergencies and on Sublingual Nifedipine capsules Given for Hypertensive Emergencies and Pseudo-emer
Pseudo-emergencies. JAMA 1996; gencies. JAMA 1996; 276: 1328-1331.276: 1328-1331. 28.
28. Gueyffier Gueyffier F, Boissel F, Boissel JP, BouJP, Boutitie F, titie F, et al. et al. Effect of Effect of AntihypertensiAntihypertensive Treave Treatmenttment in Patients Having Already Suffered from Stroke-Gathering the Evidence. in Patients Having Already Suffered from Stroke-Gathering the Evidence. Stroke 1997; 28:
Stroke 1997; 28: 2557-25622557-2562.. 29.
29. Strandgaard Strandgaard S, PaulsS, Paulson OB. on OB. CerebrovascuCerebrovascular Colar Consequence nsequence of Hypeof Hypertension.rtension. Lancet 1994; 344: 519-521.
BAB II
BAB II
PENATALAKSANAAN HIPERGLIKEMIA
PENATALAKSANAAN HIPERGLIKEMIA
PADA STROKE AKUT
PADA STROKE AKUT
A.
A. LATAR LATAR BELAKANGBELAKANG
•
• Banyak penelitian yang membuktikan bahwa hiperglikemia, baik reaktifBanyak penelitian yang membuktikan bahwa hiperglikemia, baik reaktif
maupun tidak, selama iskemia otak akut menimbulkan efek yang berbahaya maupun tidak, selama iskemia otak akut menimbulkan efek yang berbahaya dan berdampak terhadap keluaran klinis yang lebih buruk terutama pada dan berdampak terhadap keluaran klinis yang lebih buruk terutama pada stroke non lakuner
stroke non lakuner 1-41-4..
•
• Selama stroke iskemik fase akut hiperglikemia dapat memperberat keluaranSelama stroke iskemik fase akut hiperglikemia dapat memperberat keluaran
klinis pada stroke non lakuner, tetapi tidak pada stroke lakuner, dan tidak klinis pada stroke non lakuner, tetapi tidak pada stroke lakuner, dan tidak berkaitan dengan peningkatan risiko transformasi infark hemoragik. Pada berkaitan dengan peningkatan risiko transformasi infark hemoragik. Pada iskemia fokal, glukosa darah harus dinormalkan dengan insulin, tetapi iskemia fokal, glukosa darah harus dinormalkan dengan insulin, tetapi menghindar
menghindari hipoglikemia, untuk i hipoglikemia, untuk memperkecil daerah infark otakmemperkecil daerah infark otak 5,65,6..
•
• Batas kadar gula darah yang dianggap masih aman pada fase akut strokeBatas kadar gula darah yang dianggap masih aman pada fase akut stroke
iskemik non lakuner adalah 100-200 mg %. iskemik non lakuner adalah 100-200 mg %.
•
• Batas tertinggi kadar gula Batas tertinggi kadar gula darah paling optimal dengan keluaran terbaik padadarah paling optimal dengan keluaran terbaik pada
fase akut stroke non
fase akut stroke non lakuner adalah 150 mg%lakuner adalah 150 mg% 1,51,5..
B.
B. PEDOMAN PEDOMAN TATALAKSANATATALAKSANA 1.
1. Indikasi daIndikasi dan syn syarat arat – sya– syarat perat pemberian mberian insulininsulin
•
• Stroke hemoragik dan non hemoragik dengan IDDM atau NIDDM.Stroke hemoragik dan non hemoragik dengan IDDM atau NIDDM. •
• Bukan stroke lakunar dengan diabetes mellitus.Bukan stroke lakunar dengan diabetes mellitus.
2.
2. Kontrol guKontrol gula darah la darah selama selama fase fase akut sakut stroketroke
•
• Insulin reguler diberikan secara subkutan tiap 6 jam dengan cara skalaInsulin reguler diberikan secara subkutan tiap 6 jam dengan cara skala
luncur seperti tabel berikut ini. luncur seperti tabel berikut ini. Tabel.
Tabel. Insulin reguler Insulin reguler dengan cara dengan cara Skala LuncurSkala Luncur Glukosa
Glukosa (mg/dL) (mg/dL) Insulin Insulin tiap tiap 6 6 jam jam subkutan subkutan / / sebelum sebelum makanmakan < 80 < 80 80-150 80-150 150-200 150-200 201-250 201-250 251-300 251-300 301-350 301-350 351-400 351-400 > 400 > 400
Tidak diberikan insulin Tidak diberikan insulin Tidak diberikan insulin Tidak diberikan insulin
2 unit 2 unit 4 unit 4 unit 6 unit 6 unit 8 unit 8 unit 10 unit 10 unit 12 unit 12 unit
•
• Bila kadar gula darah sulit dikendalikan dengan skala luncur, diperlukanBila kadar gula darah sulit dikendalikan dengan skala luncur, diperlukan
infus kontinyu dengan dosis dimulai 1 unit/jam, dan dapat dinaikkan infus kontinyu dengan dosis dimulai 1 unit/jam, dan dapat dinaikkan sampai 10 unit/jam. Kadar gula darah harus dimonitor dengan ketat setiap sampai 10 unit/jam. Kadar gula darah harus dimonitor dengan ketat setiap 1-2 jam sehingga kecepatan infus dapat disesuaikan.
1-2 jam sehingga kecepatan infus dapat disesuaikan.
•
• Bila hiperglikemia hebat > 500 mg/dL, diberikan bolus pertama 5-10 unitBila hiperglikemia hebat > 500 mg/dL, diberikan bolus pertama 5-10 unit
insulin reguler tiap jam. insulin reguler tiap jam.
•
• Setelah kadar glukosa darah stabil dengan insulin skala luncur atau infusSetelah kadar glukosa darah stabil dengan insulin skala luncur atau infus
kontinyu maka dimulai pemberian insulin reguler subkutan. kontinyu maka dimulai pemberian insulin reguler subkutan. 3.
3. Kontrol Kontrol gula gula darah darah masa masa kesembuhankesembuhan
Bila penderita stabil, makan biasa, dan motorik dan kognitif
Bila penderita stabil, makan biasa, dan motorik dan kognitif sudah pulih, mulaisudah pulih, mulai berikan insulin basal (NPH atau
berikan insulin basal (NPH atau lente insulin).lente insulin).
•
• NPH insulin diberikan tiap 12 jam dengan dosis awal kira-kira 0,2-0,3 unit/ NPH insulin diberikan tiap 12 jam dengan dosis awal kira-kira 0,2-0,3 unit/
kg BB/ hari. kg BB/ hari.
•
• Insulin reguler tambahan sebelum makan dapat diteruskan untukInsulin reguler tambahan sebelum makan dapat diteruskan untuk
disesuaikan tergantung pada kadar glukosa darah waktu puasa (sasaran disesuaikan tergantung pada kadar glukosa darah waktu puasa (sasaran kadar glukosa darah 100-200 mg/dl).
kadar glukosa darah 100-200 mg/dl).
•
• Bila kadar gula darah dengan pemantauan stabil (< 200 mg%) denganBila kadar gula darah dengan pemantauan stabil (< 200 mg%) dengan
kebutuhan insulin < 15 unit/hari, terapi dimulai dengan anti diabetika oral kebutuhan insulin < 15 unit/hari, terapi dimulai dengan anti diabetika oral sebelumny
sebelumnya (pada penderita DM tipe a (pada penderita DM tipe II)II)
KEPUSTAKAAN KEPUSTAKAAN
1.
1. Wechsler Wechsler LR. LR. Medical Medical Therapy Therapy for for Acute Acute Stroke. Stroke. AAN, AAN, 2003.2003. 2.
2. Brodercik Brodercik JP, JP, Hagen Hagen T, BT, Brott T, rott T, et et al. al. HyperglycemHyperglycemia ia and and HemorrhagiHemorrhagicc Transformation of Cerebral Infarcts. Stroke 1995; 26: 484-487.
Transformation of Cerebral Infarcts. Stroke 1995; 26: 484-487. 3.
3. Weir Weir CJ, CJ, Murray Murray GD, GD, Dyker Dyker AG, AG, et et al. al. Is Is HyperglycemHyperglycemia ia an an IndependeIndependentnt Predictor of Poor Outcome after Acute Stroke?. Results of a Long term Predictor of Poor Outcome after Acute Stroke?. Results of a Long term Follow-up Study. BMJ 1997;
Follow-up Study. BMJ 1997; 314: 1303-1306.314: 1303-1306. 4.
4. Kawai Kawai N, N, Keep Keep RF, RF, Betz Betz AI. HAI. Hyperglycemia yperglycemia and and The The Vascular Vascular Effects Effects ofof Cerebral Ischemia. Stroke 1997; 28:
Cerebral Ischemia. Stroke 1997; 28: 149-154.149-154. 5.
5. Bruno Bruno A, BilleA, Biller J, r J, Adams Adams HP, et HP, et al. Acual. Acute Bloote Blood Glucd Glucose Lose Level aevel andnd Outcome from Ischemic Stroke. Neurology 1999; 52: 280-284.
Outcome from Ischemic Stroke. Neurology 1999; 52: 280-284. 6.
6. Auer Auer RN. RN. Insulin, Blood Insulin, Blood Glucose Glucose Levels Levels and and Ischemic Ischemic Brain Brain Damage.Damage. Neurology 1998; 51(Suppl 3): 539-543.
Neurology 1998; 51(Suppl 3): 539-543. 7.
7. Helgason Helgason CM. CM. Blood Blood Glucose Glucose and and Stroke. Stroke. Stroke Stroke 1988; 1988; 19: 19: 1049-10531049-1053.. 8.
8. Woo EWoo E, Cha, Chan Y, n Y, Yu Y, Yu Y, et alet al. Admi. Admission ssion Glucose Glucose Level Level in Rin Relation elation toto Mortality and Morbidity Outcome in 252 Stroke Patients. Stroke 1988; 19: Mortality and Morbidity Outcome in 252 Stroke Patients. Stroke 1988; 19: 185-191.
185-191. 9.
9. Woo Woo J, LaJ, Lam Cm CW, KaW, Kay R, y R, et alet al. The . The Influence Influence of Hyof Hyperglycemia perglycemia andand Diabetes Mellitus on Immediate and 3-month Morbidity and Mortality after Diabetes Mellitus on Immediate and 3-month Morbidity and Mortality after Acute Stroke. Arch Neurol 1990; 47:
Acute Stroke. Arch Neurol 1990; 47: 1174-11771174-1177.. 10.
10. Toni D, SToni D, Sacchetti MI, Aacchetti MI, Argentino Crgentino C, et al. , et al. Does HypDoes Hyperglycemia erglycemia Play a RPlay a Roleole on The Outcome of
on The Outcome of Acute Ischemic Brain Infarction. J Neurol Sci 1992; 239:Acute Ischemic Brain Infarction. J Neurol Sci 1992; 239: 382-386.
382-386. 11.
11. Murros K, FogeMurros K, Fogelholm R, Klholm R, Kettunen S, et aettunen S, et al. Blood Gll. Blood Glucose, Glycosyucose, Glycosylatelate Haemoglobi
Haemoglobin and Outcome of n and Outcome of Ischemic Brain Infarction. J Neurol Sci. Ischemic Brain Infarction. J Neurol Sci. 1992;1992; 111: 59-64.
BAB III
BAB III
PEDOMAN ANTIKOAGULAN
PEDOMAN ANTIKOAGULAN
PADA STROKE ISKEMIK
PADA STROKE ISKEMIK
A. LATAR BELAKANG A. LATAR BELAKANG
•
• Pemberian antikoagulan diindasikan pada stroke iskemik akut yangPemberian antikoagulan diindasikan pada stroke iskemik akut yang
disebabkan oleh emboli otak dengan tujuan untuk mencegah stroke iskemik disebabkan oleh emboli otak dengan tujuan untuk mencegah stroke iskemik ulang.
ulang.
•
• Efektivitas dan keamanan penggunaan antikoagulan heparin IV untuk terapiEfektivitas dan keamanan penggunaan antikoagulan heparin IV untuk terapi
stroke iskemik akut belum cukup terbukti dan masih kontroversial maka tidak stroke iskemik akut belum cukup terbukti dan masih kontroversial maka tidak direkomendasikan sampai ada data yang lebih sahih
direkomendasikan sampai ada data yang lebih sahih 1,2,3,41,2,3,4..
•
• LMWH (LMWH (low molecular weight heparin low molecular weight heparin ) dan heparinoid memiliki efek) dan heparinoid memiliki efek
antitrombotik selektif yang dapat meningkatkan keamanan dan mengurangi antitrombotik selektif yang dapat meningkatkan keamanan dan mengurangi risiko trombositopenia autoimun simtomatik yang
risiko trombositopenia autoimun simtomatik yang beratberat 11..
•
• Antikoagulan heparin / LMWH / heparinoid dan dilanjutkan dengan warfarinAntikoagulan heparin / LMWH / heparinoid dan dilanjutkan dengan warfarin
dapat segera diberikan dengan syarat – syarat ketat pada pasien TIA atau dapat segera diberikan dengan syarat – syarat ketat pada pasien TIA atau stroke kardioemboli dengan fibrilasi atrium.
stroke kardioemboli dengan fibrilasi atrium.
•
• Heparin / LMWH / heparinoid dapat diberikan untuk mencegah trombosisHeparin / LMWH / heparinoid dapat diberikan untuk mencegah trombosis
vena dalam pada penderita stroke iskemik dengan hemiplegia atau yang vena dalam pada penderita stroke iskemik dengan hemiplegia atau yang imobilisasi dalam jangka lama
imobilisasi dalam jangka lama 2,5,62,5,6..
•
• LMWH yang diteruskan dengan antikoagulan oral memberikan keluaran klinisLMWH yang diteruskan dengan antikoagulan oral memberikan keluaran klinis
yang lebih baik pada trombosis sinus serebral. yang lebih baik pada trombosis sinus serebral.
•
• Antikoagulan oral diindikasikaAntikoagulan oral diindikasikan pada kelompok risiko tinggi n pada kelompok risiko tinggi untuk emboli otakuntuk emboli otak
berulang (fibrilasi atrium non valvuler, katup jantung buatan, trombus mural berulang (fibrilasi atrium non valvuler, katup jantung buatan, trombus mural dalam ventrikel, infark miokard baru)
dalam ventrikel, infark miokard baru) 1010.. B. INDIKASI B. INDIKASI 1. 1. Prevensi Prevensi 1010 a.
a. Penderita pPenderita pasca TIA atau asca TIA atau pasca stroke pasca stroke iskemik yaniskemik yang memiliki rig memiliki risiko tinggisiko tinggi untuk emboli otak berulang yang terbukti bersumber dari jantung untuk emboli otak berulang yang terbukti bersumber dari jantung misalnya:
misalnya:
•
• Fibrilasi atrium non valvulerFibrilasi atrium non valvuler •
• Trombus mural dalam ventrikel kiriTrombus mural dalam ventrikel kiri •
• Infark miokard baruInfark miokard baru •
• Katup jantung buatanKatup jantung buatan •
• Trombus pada lumen arteri karotis.Trombus pada lumen arteri karotis. •
• Diseksi karotis.Diseksi karotis. •
• Hiperkoagulasi.Hiperkoagulasi. •
• Sindrom fospolipid.Sindrom fospolipid.
b.
b. Penderita stroke iskemik dengan Penderita stroke iskemik dengan trombosis vena dalam, trombosis vena dalam, emboli paru,emboli paru, berbaring lama dengan paresis berat.
berbaring lama dengan paresis berat. 2. Terapi
2. Terapi 1010 a.
a. Trombosis Trombosis vena vena serebralserebral b.
b. Trombosis Trombosis vena dalvena dalam pasca am pasca strokestroke c.
C. KONTA-INDIKASI C. KONTA-INDIKASI
1.
1. KontraindikaKontraindikasi si mutlakmutlak
•
• Perdarahan intrakranialPerdarahan intrakranial •
• Gangguan hemostasisGangguan hemostasis •
• Ulkus peptikum aktifUlkus peptikum aktif •
• Gangguan fungsi ginjal dan hati yang beratGangguan fungsi ginjal dan hati yang berat
2.
2. KontraindikaKontraindikasi si relatif relatif ::
•
• Infark luas dengan pergeseran garis tInfark luas dengan pergeseran garis tengahengah •
• Hipertensi berat tidak terkontrol (sistolik >200 mmHg, diastolik >120Hipertensi berat tidak terkontrol (sistolik >200 mmHg, diastolik >120
mmHg) mmHg)
•
• Ulkus peptikum tidak aktifUlkus peptikum tidak aktif •
• Riwayat perdarahan oleh karena pemberian antikoagulanRiwayat perdarahan oleh karena pemberian antikoagulan •
• Riwayat idiosinkrasi dan hipersensitif terhadap antikoagulan karenaRiwayat idiosinkrasi dan hipersensitif terhadap antikoagulan karena
potensial terjadi perdarahan. potensial terjadi perdarahan.
•
• Varises esofagusVarises esofagus •
• Baru dilakukan tindakan operasi/ Baru dilakukan tindakan operasi/ biopsibiopsi
D. PEMERIKSAAN PENDAHULUAN D. PEMERIKSAAN PENDAHULUAN
1. Anamnesis. 1. Anamnesis.
2. Riwayat keluarga : penyakit jantung, DM, stroke, stroke usia muda, 2. Riwayat keluarga : penyakit jantung, DM, stroke, stroke usia muda,
hiperlipidemia, penyakit perdarahan. hiperlipidemia, penyakit perdarahan. 3.
3. Riwayat pasien : penyakit jantungRiwayat pasien : penyakit jantung, DM, hiperlipidemia, obesita, DM, hiperlipidemia, obesitas, penyakits, penyakit hepar/ ginjal, penyakit
hepar/ ginjal, penyakit perdarahan.perdarahan. 4.
4. Pemeriksaan Pemeriksaan fisik fisik ::
•
• Status generalis dan status neurologis yang lengkap dengan perhatianStatus generalis dan status neurologis yang lengkap dengan perhatian
pada tekanan darah dan tanda – tanda perdarahan. pada tekanan darah dan tanda – tanda perdarahan.
•
• Darah :Darah :
o
o Awal : DPL, APTT, PT/ Awal : DPL, APTT, PT/ INR, Fibrinogen, D-dimeINR, Fibrinogen, D-dimerr o
o Atas indikasi : AT III, Atas indikasi : AT III, Protein C & S, homosisteinProtein C & S, homosistein o
o EKG: fibrilasi atrium, tanda-tanda insufisiensi koroner dan infarkEKG: fibrilasi atrium, tanda-tanda insufisiensi koroner dan infark
miokard miokard
o
o EkokardiogrEkokardiografi afi atas indikasiatas indikasi
TTE : Untuk menentukan adanya trombus mural, kelainan katupTTE : Untuk menentukan adanya trombus mural, kelainan katup dan miokard.
dan miokard.
TEE : TEE : hanya hanya dilakukan dilakukan bila bila hasil hasil TTE nTTE negatif degatif dan an untukuntuk menentukan adanya trombus mural di atrium kiri.
menentukan adanya trombus mural di atrium kiri.
•
• CT scan : CT scan : untuk menyingkirkan adanya perdarahauntuk menyingkirkan adanya perdarahan intrakranialn intrakranial
E.
E. PROSEDUR TERAPIPROSEDUR TERAPI 11-1511-15 1.
1. Obat Obat yang yang diberikandiberikan a.
a. UnfractionateUnfractionated d heparin.heparin. b.
2.
2. Algoritma Algoritma pemberian pemberian antikoagulaantikoagulan.n. Stroke
Stroke kardioembokardioemboliklik
Sken otak inisial
Sken otak inisial Infark hemoragik (+)Infark hemoragik (+) Infark hemoragik (-) Infark hemoragik (-) Calon antikoagulasi Calon antikoagulasi Ya Ya Infark luas Infark luas Efek massa (+) Efek massa (+) Perdarahan (-) Perdarahan (-) Efek massa (-) Efek massa (-) In
Infafark rk hehemomorara ikik Ulangi sken otak 48-72 jam lagi
Ulangi sken otak 48-72 jam lagi
Antikoagulan
Antikoagulan Penilaian Penilaian ulangulang
6 minggu lagi 6 minggu lagi Ulangi sken otak
Ulangi sken otak Heparin
Heparin
diteruskan warfarin
F.
F. TATA TATA CARA CARA TERAPITERAPI 1.
1. Untuk Untuk prevensi prevensi stroke stroke berulangberulang a.
a. Heparin Heparin ::
Dosis awal 10.000 u/24 jam Dosis awal 10.000 u/24 jam
Cek APTT Cek APTT (Setelah 6 jam) (Setelah 6 jam) < 1,5 kali kontrol < 1,5 kali kontrol dosis dosis 12.500 12.500 uu > 2,5 kali kontrol > 2,5 kali kontrol dosis dosis 7.500 7.500 uu Cek APTT Cek APTT (Setelah 6 jam) (Setelah 6 jam) Cek APTT Cek APTT (Setelah 6 jam) (Setelah 6 jam) < 1,5 kali kontrol < 1,5 kali kontrol dosis dosis 15.000 15.000 uu Dan seterusnya Dan seterusnya > 2,5 kali kontrol > 2,5 kali kontrol dosis dosis 10.000 10.000 uu Dan seterusnya Dan seterusnya < 1,5 kali kontrol < 1,5 kali kontrol dosis dosis 10.000 10.000 uu Dan seterusnya Dan seterusnya > 2,5 kali kontrol > 2,5 kali kontrol dosis dosis 5.000 5.000 uu Dan seterusnya Dan seterusnya 1,5 – 2,5 kali kontrol 1,5 – 2,5 kali kontrol
Hari ke-3 tumpang tindih dengan antikoagulan oral Hari ke-3 tumpang tindih dengan antikoagulan oral (sampai INR 2,0 –
(sampai INR 2,0 – 3,0 atau trombotes (Owren) 10-20%)3,0 atau trombotes (Owren) 10-20%)
NB : Perubahan dosis selama terapi dilakukan dengan perubahan kecepatan NB : Perubahan dosis selama terapi dilakukan dengan perubahan kecepatan
infus. infus. b.
b. Heparin beHeparin berat molekul rat molekul rendah (LMWHrendah (LMWH)) 2 x 0,4 cc subkutan selama 5-7 hari
2 x 0,4 cc subkutan selama 5-7 hari Monitoring trombo
c. Kumarin c. Kumarin 16,1716,17
i.
i. Warfarin Warfarin : : (pemberian (pemberian malam malam jam jam 17.00 17.00 – – 19.00)19.00) Hari
Hari I I : : 2 2 mgmg Hari
Hari II II : : 2 2 mgmg Hari
Hari III III : : periksa periksa INR INR (jam (jam 09.00 09.00 – – 11.00), 11.00), jika jika didapatkan didapatkan :: INR
INR 1,1 1,1 – – 1,4 1,4 : : dosis dosis hari hari ke ke 3 3 (10-20% (10-20% TDM)TDM) Cek ulang INR 1 minggu kemudian Cek ulang INR 1 minggu kemudian INR
INR 1,5 1,5 – – 1,9 1,9 : : dosis dosis hari hari ke ke 3 3 ( ( 5-10% 5-10% TDM)TDM) Cek ulang INR 2 minggu kemudian Cek ulang INR 2 minggu kemudian INR
INR 2,0 2,0 – – 3,0 3,0 : : tidak tidak ada ada perubahaperubahan n dosisdosis
Cek ulang INR 4 minggu kemudian Cek ulang INR 4 minggu kemudian INR
INR 3,1 3,1 – – 3,9 3,9 : : Hari Hari ke ke 3 3 dosis dosis ( ( 5-10% 5-10% TDM)TDM) Cek ulang INR 2 minggu kemudian Cek ulang INR 2 minggu kemudian INR
INR 4,0 4,0 – – 5,0 5,0 : : stop stop antikoagulantikoagulan, an, monitor monitor INRINR Sampai 3.0, pasien kontrol tiap hari Sampai 3.0, pasien kontrol tiap hari ((TDM : Total TDM : Total Dosis Mingguan)Dosis Mingguan)
ii.
ii. Dikumarol Dikumarol :: Hari
Hari I I : : 1 1 mgmg Hari
Hari II II : : 1 1 mg mg dstdst
Cara pemberian sama dengan warfarin (1 mg dikumarol = 2 mg Cara pemberian sama dengan warfarin (1 mg dikumarol = 2 mg warfarin)
warfarin) 2.
2. Untuk preveUntuk prevensi trombosis nsi trombosis vena dalamvena dalam1717 Heparin 2 x 5000 unit
Heparin 2 x 5000 unit subkutan atausubkutan atau Low Weight Molecular Heparin 2 x 0,3
Low Weight Molecular Heparin 2 x 0,3 cc subkutan selama 7-10 hari (tidakcc subkutan selama 7-10 hari (tidak perlu pemantauan APTT)
perlu pemantauan APTT) 3.
3. Untuk terapi trUntuk terapi trombosis vena ombosis vena serebral / vserebral / vena dalamena dalam1717 (idem a)
(idem a)
G. PEMANTAUAN G. PEMANTAUAN
1.
1. Efek Efek terapetik terapetik :: APTT : 1,5 –
APTT : 1,5 – 2,5 kali kontrol ( 5-10 hari)2,5 kali kontrol ( 5-10 hari) Fibrilasi atrium non valvuler : INR
Fibrilasi atrium non valvuler : INR 2-3 (target 2,5) seumur hidup2-3 (target 2,5) seumur hidup Trombus ventrikel kiri: INR 2-3 (target 2,5) 6 bulan
Trombus ventrikel kiri: INR 2-3 (target 2,5) 6 bulan Infark miokard baru: INR 2-3 (target 2,5) 6 bulan Infark miokard baru: INR 2-3 (target 2,5) 6 bulan Katup jantung buatan: INR 3-4 (target
Katup jantung buatan: INR 3-4 (target 3,5) seumur hidup3,5) seumur hidup 2.
2. Efek Efek samping samping / / komplikasikomplikasi a.
a. Golongan Golongan heparin heparin ::
•
• Trombositopeni akibat induksi heparinTrombositopeni akibat induksi heparin • • OsteoporosisOsteoporosis • • PerdarahanPerdarahan • • IdiosinkrasiIdiosinkrasi b.
b. Antikoagulan Antikoagulan oral oral ::
•
• Nekrosis kulitNekrosis kulit •
• Ruam kulitRuam kulit •
• DiareDiare •
H.
H. PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN KOMPLIKASIKOMPLIKASI 1717 1.
1. Golongan Golongan heparin heparin ::
•
• Stop heparinStop heparin •
• Perdarahan berat : protamin sulfat 10-20 mgPerdarahan berat : protamin sulfat 10-20 mg
2.
2. Golongan Golongan Kumarin Kumarin :: Perdarahan :
Perdarahan :
•
• Perdarahan Perdarahan minor minor : loka: lokal, l, dosis dosis diturunkanditurunkan •
• Perdarahan Perdarahan mayor mayor : : stop stop warfarinwarfarin
vitamin K 5-10 mg
vitamin K 5-10 mg subkutansubkutan FFP (fresh
FFP (fresh frozen plafrozen plasma) sma) bila terbbila terbuktiukti adanya Trombositopenia (<100.000) adanya Trombositopenia (<100.000) I.
I. INTERAKSI INTERAKSI OBATOBAT 1.
1. Gangguan Gangguan absorbsi absorbsi : : kolestiraminkolestiramin 2. 2. Potensiasi Potensiasi :: • • FenilbutasonFenilbutason • • MetronidazolMetronidazol • • Trimetoprim-sulfametoksasolTrimetoprim-sulfametoksasol • • EritromisinEritromisin •
• Steroid anabolikSteroid anabolik • • KlofibrateKlofibrate • • SimetidinSimetidin • • FlukonazolFlukonazol •
• Obat anti-inflamasi non steroidObat anti-inflamasi non steroid
3. Inhibisi 3. Inhibisi • • BarbituratBarbiturat • • RifampisinRifampisin • • PenisilinPenisilin • • GriseofulvinGriseofulvin KEPUSTAKAAN KEPUSTAKAAN 1.
1. International International Stroke Trial Stroke Trial Collaborative Collaborative Group. Group. The InternatioThe International Stroke nal Stroke TrialTrial
(IST) : A Randomized Trial of Aspirin, Subcutaneous Heparin, Both, or Neither (IST) : A Randomized Trial of Aspirin, Subcutaneous Heparin, Both, or Neither among 194
among 19435 patients 35 patients with Acute Ischwith Acute Ischemic Stroke. emic Stroke. Lancet 199Lancet 1997; 349: 1567; 349: 1569- 9-1581.
1581.
2.
2. Adams HP, Adams HP, Brott TG, CroweBrott TG, Crowell RM, et ll RM, et al. al. Guidelines Guidelines for the Mafor the Management ofnagement of
Patients with
Patients with Acute Ischemic Acute Ischemic Stroke. Stroke. AHA Medical AHA Medical Scientific StatemScientific Statement 1994:ent 1994: 1901-1914.
1901-1914.
3.
3. Wolf PA, Claret CG, Easton JD, et Wolf PA, Claret CG, Easton JD, et al. Preventing Ischemic Stroke in Patients withal. Preventing Ischemic Stroke in Patients with
Prior Stroke
Prior Stroke and Transieand Transient Ischemic nt Ischemic Attack: AHA SAttack: AHA Scientific statemecientific statement. nt. StrokeStroke 1999; 30: 1991-1994.
1999; 30: 1991-1994.
4.
4. Swanson Swanson RA. RA. Intravenous Intravenous Heparin Heparin for Acute for Acute Stroke; Stroke; What We What We Learn froLearn from Them The
Megatrials?. Neurology 1999; 52: 1746-1750. Megatrials?. Neurology 1999; 52: 1746-1750.
5.
5. Sherman DG. Sherman DG. Heparin and Heparin and Heparinoids in Stroke. Heparinoids in Stroke. Neurology 1998;51 (Suppl Neurology 1998;51 (Suppl 3):3):
S56-58 S56-58
6.
6. Feinberg Feinberg WM. AnticoaWM. Anticoagulation gulation for Prevfor Prevention oention of Stroke. f Stroke. NeurologNeurology 1998;y 1998;
51
7.
7. Kay R, Wong KS, Yu YL, et al. Low-Molecular-Weight Heparin for The TreatmentKay R, Wong KS, Yu YL, et al. Low-Molecular-Weight Heparin for The Treatment
of Acute Ischemic Stroke. N
of Acute Ischemic Stroke. N Eng J Med Eng J Med 1995;333: 1588-1591995;333: 1588-1593.3.
8.
8. Bousser MG. Cerebral Venous Thrombosis: Nothing, Heparin, or LocalBousser MG. Cerebral Venous Thrombosis: Nothing, Heparin, or Local
Thrombolysis
Thrombolysis? ? Stroke Stroke 1999; 1999; 30: 30: 481-483.481-483.
9.
9. CAST CAST CollaboratiCollaborative ve group. group. CAST: CAST: RandomizeRandomized d Placebo-CoPlacebo-Controlled ntrolled Trial Trial ofof
Early Aspirin u
Early Aspirin use in 20.000 se in 20.000 patients with Acpatients with Acute Ischemic Stute Ischemic Stroke. roke. Lancet 1997Lancet 1997;; 349: 1641-1649.
349: 1641-1649.
10.
10.Lip Lip GYH. GYH. ThromboprophyThromboprophylaxis laxis for for Atrial Atrial Fibrillation. Fibrillation. Lancet Lancet 1999; 1999; 353: 353: 4-6.4-6. 11.
11.Pessin Pessin MS, Adams MS, Adams HP, Adams HP, Adams RJ, et RJ, et al. al. Acute InterAcute Intervention. vention. AHA ConfeAHA Conferencerence
Proceeding
Proceedings. s. Stroke Stroke 1997; 1997; 38: 38: 1518-15211518-1521
12.
12.Brass LM. Brass LM. Current and EmeCurrent and Emerging Medical Mrging Medical Management for Patieanagement for Patients with TIA andnts with TIA and
Minor Stroke.
Minor Stroke. American Academy American Academy of Neurology of Neurology 2003.2003.
13.
13.Feinberg Feinberg WM. WM. AnticoagulatioAnticoagulation n for for Prevention Prevention of of Stroke. Stroke. Neurology Neurology 1998; 1998; 5151
(Suppl
(Suppl 3): 3): S20-S22.S20-S22.
14.
14.Albers GW, Easton JD, Sacco RL, et al. Antihrombotic and ThrombolysisAlbers GW, Easton JD, Sacco RL, et al. Antihrombotic and Thrombolysis
Therapy
Therapy for Ischefor Ischemic Strokmic Stroke. e. Chest 1Chest 1998; 998; 114: 114: 683S-698S.683S-698S.
15.
15.Albers Albers GW, GW, Tijssen Tijssen GP. GP. Antiplatelet Antiplatelet Therapy: Therapy: New New Foundation Foundation for for OptimalOptimal
Treatment Decision. Neurology 1999; 53(Suppl 4): S25-S31. Treatment Decision. Neurology 1999; 53(Suppl 4): S25-S31.
16.
16.Caplan LR. Caplan LR. Oral Anticoagulation is Oral Anticoagulation is An An Appropriate therapy Appropriate therapy for Prevention for Prevention ofof
Non-Cardio
Non-Cardioembolic Stroke in Carefully Selected Patients. embolic Stroke in Carefully Selected Patients. AAN, 2003.AAN, 2003.
17.
