Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien Saat Kondisi Bencana

TATA LAKSANA PELAYANAN A. PENERIMAAN PASIEN

FLOWCHART REKAM MEDIS RAWAT JALAN Gambar 5

G. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN 1. Pemberian Nomor Rekam Medis

5. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien Saat Kondisi Bencana

Pembeda utama antara pasien biasa dan gawat darurat dengan bencana terletak pada kejadian "bencana" itu. Selebihnya, penanganan pasien kasus bencana adalah murni kegawatdaruratan yang bersifat life

saving atau segera wajib dilakukan pertolongan dan atau tindakan medis

demi menyelamatkan nyawa pasien.

Dengan demikian pasien korban bencana senantiasa dikategorikan sebagai bagian dan pelayanan gawat darurat dan termasuk dalam pelayanan rawat jalan (out patient services).

Yang dikategorikan sebagai kasus bencana adalah kejadian yang diakibatkan oleh kondisi yang tidak lazim. Misalnya bencana alam (seperti banjir, tsunami, kebakaran hutan, badai, angin, halilintar, gempa bumi, tanah longsor atau es longsor), gejolak politik (hum hara demonstrasi, serangan teroris, perang, lemparan born), akibat kelalaian manusia (arus pendek listrik, kebakaran lingkungan), penyebaran penyakit (epidemi, pandemi); akibat unsur teknis (kecelakaan lalu lintas darat, laut, udara) dan lainnya. Ciri khas bencana adalah peristiwa yang datang secara tidak terduga dikala orang tidak siap. Hal yang pasti, dalam sekejap jumlah korban yang membutuhkan pertolongan pada sarana pelayanan kesehatan meningkat dengan amat tajam. Untuk menampung korban yang amat banyak, sering didirikan tempat pos kesehatan darurat dengan relawannya.

Dalam kejadian bencana, ada pasien korban bencana yang hanya memerlukan pelayanan rawat jalan atau rawat inap bila kondisinya serius. Selain itu ada banyak korban yang meninggal di tempat kejadian atau dalam perjalanan ke rumah sakit. Bahkan, ada pasien yang memutuskan pulang paksa dengan berbagai alasan.

Data kasus bencana memiliki informasi tambahan yang setidaknya menerangkan (Pedoman MIK di SPK,h1m.111) :

a.

Nama (bila ada identitas penunjuk seperti KTP, melalui keluarga/kawan, pasien dapat berbicara sendiri).

b.

Lokasi wilayah pengambilan korban dan waktu kejadian bencana.

c.

Kondisi saat korban tiba dan waktu tiba disarana pelayanan kesehatan

d.

Mencatat nomor pasien korban bencana yang diberikan dan tempat

bencana (triage tag number) dan menghubungkannya dengan nomor rekam medis (rekam kesehatan) atau identitas lainnya, baik yang lama atau yang barn diperoleh dari tempat penerimaan pasien (TPP) gawat darurat sarana pelayanan kesehatan.

e.

Sebagai tambahan, disarankan agar dilengkapi dengan rekam medis gigi (dental chart) yang sesuai dengan standar internasional.

Informasi darurat biasanya sangat singkat dan belum akurat karena data diperoleh dalam kondisi yang seadanya, misalnya melalui pasien yang masih belum siap atau wali bahkan pengantar. Ketidakmampuan petugas TPP untuk memperoleh informasi darurat secara lengkap juga dapat dikarenakan kondisi pasien belum stabil, keluarga masih panik atau bisa jadi pengantar, penolong tidak mengenal pasien. Bila keadaan sudah lebih tenang dan dapat diatasi, petugas TPP IGD wajib melengkapi kekurangan data melalui kartu identitas pasien atau melalui keterangan pasien, keluarga pasien/wali yang ada.

Secara umum untuk identifikasi pasien korban bencana adalah sama dengan pasien umum dan pasien IGD (identitas pasien yang belum diketahui) dengan penambahan sebagai berikut :

a.

Jenis Bencana

b.

Waktu kejadian bencana (Tanggal dan Jam)

c.

Lokasi wilayah terjadinya bencana

d.

Sarana transportasi yang digunakan untuk membawa korban bencana 6. Penulisan Nama

Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut, sehingga dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/ memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.

Di negara barat, penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan, karena mereka sudah memiliki patokan-patokan yang baku, misalnya mencatat nama untuk keperluan resmi patokannya adalah nama keluarga (Surname) selalu dicantumkan terlebih dahulu, lalu diikuti Nama diri (First Name). Di Indonesia, kurang dikenal penggunaan/ pencatatan nama berdasar nama keluarga, sebagaimana yang berlaku di Negara Barat. Penamaan harus dilakukan secara luwes karena sebetulnya nama hanyalah salah satu identitas yang membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya, disamping umur, alamat dan nomor rekam medis pasien.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan

tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan berikut:

a. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dan satu kata atau lebih;

b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien sudah bersuami;

c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah);

d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/ marga atau surname didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.

Namun untuk pemberian nama khususnya di daerah jawa dan di era sekarang ini penggunaan nama marga/keluarga, nama suami sangat jarang digunakan, oleh karena itu dalam sistem penamaan rekam medis di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya diberlakukan ketentuan sebagai berikut :

a.

Nama ditulis dengan huruf cetak/kapital (untuk penulisan identitas di cover berkas pasien rawat inap) dan mengikuti ejaan yang disempurnakan;

b.

Sebagai pelengkap, di akhir nama lengkap pasien ditambah Ny, Nn, An, Sdr atau Tn (sesuai dengan statusnya)

c.

Titel atau gelar tidak dicantumkan dalam sistem penamaan pasien di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya, Hal ini harus dijelaskan dalam general consent yang disetujui dan ditandatangi oleh pasien saat pasien pertama kali mendaftar.

d.

Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, Tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien namun dengan penggunaan singkatan Tn/Sdr. Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat di rumah sakit. Dengan menggunakan cara penulisan, akan memudahkan seorang petugas rekam medis bagian filling (penyimpanan) untuk mengambil berkas rekam medis di tempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis diperlukan. Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien, dipakai ejaan baru yang disempurnakan.

Adapun prosedur penulisannya adalah sebagai berikut: a. Ketentuan Umum

1) Nama yang dipakai menggunakan ejaan baru

2) Penulisan nama dengan menggunakan huruf balok atau huruf yang mudah dibaca

b. Menggunakan nama sendiri

1) Nama yang dipakai pasien adalah nama pasien sendiri sesuai dengan kartu identitas pasien

2) Untuk menghindari kesulitan penagihan, nama yang dipakai untuk pasien rekanan adalah nama yang tertera pada surat pengantar / buku berobat / surat jaminan / id card asuransi

c. Nama bayi

Bagi bayi barn lahir biasanya belum diberi nama oleh orang tuanya, sehingga penulisan nama bayi baru lahir menggunakan nama ibunya Contoh

Nama Ibu : Dian Setyaningsih Ny Nama Ibu : Nindha Lailatusy-syifa Ny Diindeks

Nama Bayi : Dian Setyaningsih By Ny Nama Bayi : Nindha Lailatusy-syifa By Ny

Setelah bayi tersebut kontrol atau berobat ulang barn kemudian nama tersebut diganti dengan nama bayi yang sebenarnya.

d. Gelar kesarjanaan atau gelar kebangsawanan

Gelar dan titel dicantumkan dalam penulisan nama pasien Contoh : Shalachudin Cahya Kusuma, A.Md.PK., SKM Diindeks : Shalachudin Cahya Kusuma, A.Md.PK., SKM. Tn

e. Untuk menghindari kekeliruan, maka di belakang nama ditambah pelengkap Tn/Ny/Nn/Sdr/An. Contoh : Umi Aliyah Ny

f. Pemberian Nama inisial untuk pasien tanpa identitas

1) Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis kelamin laki-laki dan Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan. 2) Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka

identifikasinya menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas pendaftaran, dan urutan pasien yang diidentifikasi. Label ini dapat

dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Prosedur pemberian nama inisial untuk pasien tanpa identitas ini juga dapat digunakan saat kondisi bencana.

Contoh :

Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial N, dan seterusnya g. Suku kata nama yang disingkat pada saat penulisan nama pasien

h. Nama pasien dengan minimal dua suku kata dan memiliki awalan kata "Muhammad" dan ejaan sejenisnya dalam sistem penamaan disingkat menjadi huruf "M". Hal ini untuk mempermudah pencarian data pasien berdasarkan nama, karena kata "Muhammad" dapat ditulis dalam ejaan yang berbeda beda. Jika nama pasien hanya

Untuk lebih

meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.

Pengkodean di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya telah menggunakan fasilitas komputer artinya terdapat program aplikasi yang memuat kode-kode penyakit. Istilah atau nama penyakit tidak sama sebagaimana nama atau istilah penyakit yang terdapat dalam ICD 10. Ketentuan ini dibuat untuk mempermudah kelancaran pelayanan dan pekerjaan petugas.

Istilah atau penyakit yang pernah terjadi di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dibahas dalam Panitia Rekam Medis kemudian dibuat kode ICD nya dan diajukan ke Direktur untuk ditetapkan dalam penggunaan Istilah tersebut.

Istilah atau penyakit yang telah ditetapkan tersebut dimasukkan dalam database program aplikasi pengkodean.

Petunjuk teknis dalam penggunaan program aplikasi pengkodean 1. Masukkan login petugas koding

2. Pilih tab 3. Transaksi, kemudian 3.05 pelayanan kunjungan

3. Pilih tanggal, jenis layanan dan tempat layanan. Pilih status dilayani “sudah”

4. Pilih nomor RM pasien dan pilih tab diagnosa

5. Input kode diagnosa sesuai ICD X, centang pada prioritas apabila kode diagnosa tersebut adalah diagnosa utama, dan hapus centang ap[abila kode diagnosa tersebut bukan diagnosa utama.

6. Piih baru (jika diagnosa tersebut adalah kasus baru bagi pasien, dan pilih lama jika diagnosa tersebut adalah kasus lama bagi pasien atau pernah di derita oleh pasien.

7. Petunjuk teknis ini juga berlaku untuk entry kode tindakan sesuai dengan ICD 9.

7. Indeksing

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Pengindeksan di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya mengunakan komputer adapun secara standar jenis indeks yang biasa dipakai adalah ;

a. Indeks pasien

Pengertian Indeks Utama Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya. Informasi yang ada dalam kartu indek ini adalah :

1) Isi Indeks Pasien : Nama lengkap, Nomor Rekam medis, jenis kelamin, umur atau tanggal lahir, nama ayah/Ibu, Pekerjaan Tanggal masuk, hasil, dokter

Kegunaan indeks pasien adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien.

2) Cara Penyimpanan :

Indeks pasien elektronik tersimpan dalam serverdomain yang

ter-backup 2 kali setiap hari

3) Lama Penyimpanan : disimpan selamanya

Penggunaan Indeks Pasien di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya adalah dengan Program Personal Detail sebagaimana

pada pembahasan IUPE. b. Index Penyakit

Pengertian Index penyakit dan index operasi adalah satu kartu katalog yang berisi kode

penyakit dan kode tindakan operasi yang ada di rumah sakit.

Informasi yang ada di dalam kartu adalah : Kode ICD; Judul; Bulan; Tahun; No. RM pasien; Jenis Kelamin; Umur.

Untuk Index Operasi ditambah : dokter bedah, dokter anesthesia, hari pre OP, Post OP, cara pasien keluar (sembuh, cacat, meninggal)

Untuk Index penyakit ditambah : diagnose lain, dokter, hari perawatan, cara keluar (sembuh, cacat, meninggal)

Kegunaan

Untuk mengambil berkas RM tertentu, guna keperluan-keperluan sebagai berikut :

1) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dad satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit atau masalah-masalah kesehatan pada saat ini. 2) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang

penyakit / pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah

3) Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain. 4) Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.

5) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan rumah sakit.

6) Menemukan RM dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.

7) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat dll.

Cara Penyimpanan :

Indeks penyakit elektronik tersimpan dalam serverdomain yang

ter-backup 2 kali setiap hari

c.

Index Dokter

Pengertian Index Dokter adalah daftar/tabulasi yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik pada pasien.

Kegunaan adalah untuk menilai pekerjaan dokter dan bisa sebagai bukti pengadilan

d.

Index Kematian

Informasi yang ada dalam index kematian adalah : Nama pasien, No. RM, Jenis Kelamin, Umur, dokter yang merawat, Hari perawatan, wilayah, Kematian kurang dari sej am post OP.

Kegunaan index kematian adalah untuk statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga.