Pengembalian Berkas Rekam medis

TATA LAKSANA PELAYANAN A. PENERIMAAN PASIEN

FLOWCHART REKAM MEDIS RAWAT JALAN Gambar 5

K. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 1. Pencatatan Rekam Medis

4. Pengembalian Berkas Rekam medis

Berkas yang telah keluar dari rak penyimpanan harus segera dikembalikan ketempat semula setelah urusan/kegiatan pelayanan atau penelitian selesai. Ketentuan mengenai pengembalian dan penyimpanan berkas adalah sebagai berikut:

a. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus oleh petugas rekam medis

b. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan berkas rekam medis, kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari Direksi Rumah Sakit dan didampingi oleh salah satu petugas rekam medis.

1) Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan disimpan di rak penyimpanan berkas.

2) Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak / di Filling dengan menggunakan Sistem penjajaran Terminal Digit (angka akhir).

c. Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan sementara di rak penyimpanan berkas tidak lengkap berdasarkan dokter/unit yang berkewajiban mengisi

d. Berkas yang keluar dari rak Filling ataupun di rak penyimpanan berkas tidak lengkap harus diganti dengan tracer.

e. Berkas yang telah kembali, disimpan kembali ke tempatnya setelah tracer diambil

f. Lama penyimpanan berkas 5 tahun aktif dan 5 tahun in aktif

Pengembalian berkas rekam medis terbagi menjadi 3 yaitu berkas kembali dari poliklinik, berkas kembali dari ruang perawatan dan bekas kembali dari distribusi peminjaman/tidak lengkap. Terdapat ketentuan umum tentang pengembalian berkas rekam medis yaitu seorang yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya (Depkes RI, 1997).

1. Berkas kembali dan poliklinik/rawat jalan.

Dalam hal ini terdapat ketentuan bahwa setelah kegiatan pelayanan poliklinik telah selesai maka petugas poliklinik tersebut mengembalikan berkas rekam medis ke bagian rekam medis dalam keadaan telah terisi dengan lengkap.

Petugas rekam medis menerima berkas tersebut dan mengevaluasi kelengkapan berkas dan jumlah berkas yang dikembalikan. Kemudian menempatkan berkas tersebut dalam rak "berkas kembali dari poliklinik" di dalam ruang penyimpanan bekas.

Petugas penyimpanan akan mengambil berkas tersebut dan mencatatnya dalam buku filling (untuk evaluasi pengembalian) kemudian menyimpannya kembali ke dalam rak atau odner dengan ketentuan ;

a.

Simpan kembali bekas rekam medis dengan sistem terminal digit filling system

b.

Pastikan terdapat tracer sebelum peletakan atau pengembalian berkas ketempat semula.

2. Berkas kembali dari ruang perawatan.

adalah sebagai berikut ;

a.

2 x 24 jam terhitung dan tanggal pasien pulang berkas rekam medis harus kembali ke bagian rekam medis dalam keadaan lengkap.

b.

Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian assembling atau dimasukkan ke dalam rak "Berkas Pasien Pulang". Tugas bagian assembling menata ulang urutan berkas rekam medis rawat inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengevaluasi kelengkapan berkas tersebut.

c.

Berkas yang sudah di assembling dan dievaluasi akan diserahkan ke bagian koding (jika DMK 1 telah terisi). Dan jika DMK 1 kosong maka berkas dikembalikan ke dokter atau unit yang terkait

d.

Jika berkas telah selesai dilakukan proses pengkodean maka berkas ditempatkan ke dalam rak penyimpana berkas rekam medis rawat inap.

e.

Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai dengan penempatan rak-rak tersebut diatas.

f.

Proses penyimpanan menggunakan sistem terminal digit filling dan jika berkas rekam medis termasuk berkas pasien lama maka pastikan terdapat tracer sebelum berkas dikembalikan ke tempat semula. 5. Pengamanan Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Definisi dan ruang lingkup keamanan adalah perlindungan fisik dan elektronik untuk informasi (baik convensional maupun*Pen) berbasis komputer secara utuh, sehingga menjamin ketersediaan dan kerahasiaan. Termasuk kedalamnya adalah sumber-sumber yang digunakan untuk memasukkan, menyimpan, mengolah dan menyampaikan, alat-alat untuk mengatur akses dan melindungi informasi dan pengungkapan yang tidak disengaja maupun yang disengaja (Harman, 2001a, hlm. 372). Sedangkan kerahasiaan merupakan " pembatasan pengungkapan informasi pribadi tertentu. Dalam hal ini mencakup tanggung jawab untuk menggunakan, mengungkapkan, atau mengeluarkan informasi hanya dengan sepengetahuan dan izin individu."(Harman, 2001a, hlm. 370). Informasi yang bersifat rahasia dapat berupa tulisan ataupun verbal. Pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis adalah suatu hal yang sangat penting dalam proses penyelenggaraan rekam medis. Oleh karena itu terdapat kebijakan yang telah ditetapkan oleh Direktur yaitu Berkas rekam medis bersifat rahasia dan tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya, kecuali salinan fotocopy berkas, untuk kebutuhan dan kepentingan yang diperbolehkan oleh peraturan hukum sesuai dengan prosedur yang berlaku. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan dan tertata dengan baik serta terlindung dan kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis

Ketentuan mengenai keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis adalah sebagai berikut :

a) Berkas rekam medis harus tersimpan dalam map yang tertera tulisan rahasia

b) Peminjaman berkas rekam medis harus memenuhi persyaratan seperti yang tercantum dalam Protap Peminjaman Berkas Rekam Medis

c) Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus sesuai dengan Prosedur yang telah ditetapkan.

d) Isi rekam medis hanya boleh dilihat dan diminta oleh pasien sendiri. Apabila pasien mengijinkan orang lain untuk melihat isi rekam medisnya maka harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000 yang ditanda tangani

oleh pasien

e) Permintaan resume medis pasien harus memenuhi ketentuan / Protap Permintaan Resume Medis

f) Perujuk tidak diperkenankan melihat berkas rekam medis pasien kecuali atas ijin dan pasien yang disampaikan secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit.

g) Tidak semua pegawai rumah sakit dapat mengakses rekam medis baik manual maupun elektronik (MRE) yang telah diinput ke komputer, sedangkan petugas yang diberi kewenangan mengaksesnya harus dapat menjaga kerahasiaan file rekam medis

h) Programmer harus dapat memfasilitasi prosedur point ke — 7

Selain ketentuan keamanan dan kerahasiaan diatas juga terdapat ketentuan dasar pemeliharaan berkas rekam medis yang dapat membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis yaitu:

a)

Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan.

b)

Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis. Dokter, staf rumah sakit, pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dan tempat penyimpanan.

c)

Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak/ hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.

d)

Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik untuk menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman (tracer) yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.

e)

Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan keteraturan rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.

f)

Berkas rekam medis yang sedang diproses/dipakai untuk keperluan lain harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa Berkas tersebut setiap saat dapat dipergunakan.

g)

Rekam Medis sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid. M. PELEPASAN INFORMASI

Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang — undang

Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :

1.

Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga .

2.

Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran Maim)

3.

Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi).

4.

Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan konsisten untuk semua orang

a.

untuk kepentingan kesehatan pasien

b.

untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum

c.

permintaan pasien sendiri

d.

berdasarkan ketentuan undang-undang

Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi rekam medis pasien yaitu :

1.

Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah sakit mengijinkan.

2.

Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.

3.

Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan bagian rekam medis sehubungan dengan pencatatan berkas rekam medis pasien yang dirawat.

4.

Dokter tidak diperkenankan memberikan resume medis pasien yang dirawat secara langsung kepada perusahaan asuransi atau badan lain. Permintaan resume dan surat keterangan medis diatur dalam prosedur permintaan resume medis di bagian rekam medis.

5.

Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten)

6.

Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien melalui data rekam medis pasien yang dirawat di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dan pasien tersebut.

7.

Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.

8.

Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dan pimpinan rumah sakit.

9.

Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu.

10.

Dengan persetujuan dan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.

11.

Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang ash tersebut kembali.

12.

Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar biaya rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.

13.

Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau

persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya.

Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis, memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam medis, yaitu :

1. Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik maupun nonmedik secara baik

2. Pasal 09: Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien

3. Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan tindakan apa yang hendak dilakukan

4. Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent sebelum melakukan tindakan medik)

N. PENYIMPANAN REKAM MEDIS