PEDOMAN
PELAYANAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI SURABAYA
Disusun Oleh :
Unit Rekam Medis
Jl. Jemursari No. 51-57, Surabaya 60237
Telp. (031) 8471877-78, Fax. (031) 8414877
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI Nomor : JS.A.SKR.318.09.15
Tentang
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI
Bismillahirrohmaanirrohiim Direktur Rumah Sakit Islam Jemursari
Menimbang : a. Bahwa ketentuan pengelolaan dan pelayanan rekam medis yang selama ini berlaku berdasarkan evaluasi oleh panitia rekam medis sudah mengalami banyak perubahan terkait dengan adanya regulasi tentang rekam medis dan standar akreditasi RS yang baru.
b. Bahwa dengan adanya perubahan tersebut pada butir (1), pedoman pelayanan rekam medis perlu diberlakukan melalui Surat Keputusan Direktur.
Mengingat : a. Undang-Undang No. 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran.
b. Undang-Undang No. 36 tahun
2009 tentang Kesehatan.
c. Undang-Undang No 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
d. Permenkes RI nomer
269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
e. Keputusan Menkes RI No.
129/Menkes/SKII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN : Menetapkan :
Pertama : PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI SURABAYA.
Kedua : Mengamanatkan kepada bidang pelayanan medik untuk melakukan pemantauan, monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan panduan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku tahun sejak tanggal ditetapkannya. Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : Surabaya
Surabaya : 1 September 2015 Direktur,
Prof. Dr. dr. Rochmad Romdoni, Sp.PD, Sp.JP (K) Tembusan :
1. Yth. Yayasan RS Islam Surabaya 2. Yth. Pejabat terkait
Visi
Rumah Sakit Islam Berstandar Internasional. Misi
a. Memberikan pelayanan jasa rumah sakit secara prima dan Islami menuju Standar Mutu Pelayanan Internasional dengan dilandasi prinsip kemitraan
b. Melaksanakan Manajemen Rumah Sakit berdasarkan Manajemen Syariah yang berstandar Internasional
c. Membangun SDM Rumah Sakit yang profesional sesuai standar Internasional yang Islami dengan diiringi integritas yang tinggi dalam pelayanan d. Menyediakan sarana prasarana rumah sakit untuk mewujudkan
implementasi pelayanan Islami dan berstandar Internasional. Direktur
RS Islam Jemursari
Keputusan Direktur Nomor JS.A.SKR.318.09.15
Tentang
Pedoman Pelayanan Rekam Medis Disusun oleh :
Unit Rekam Medis
dr. Narolitha Anggreini Disetujui oleh : Wakil Direktur Medis
dr. Sri Dharmawati
Ditetapkan oleh :
Direktur Utama RS Islam Jemursari
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Jemursari dapat dibuat. Panduan ini akan dijadikan panduan dalam segenap Struktural maupun pegawai RS Islam Jemursari dalam memberikan pelayanan yang aman dan bermutu pada pasien.
Pada Kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang terlibat dalam penyusunan Panduan Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Jemursari, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam jemursari.
Pedoman ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan peningkatan pengetahuan Rumah Sakit terhadap kesehatan yang ada, sehingga kedepan masih perlu adanya perbaikan.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan Pedoman ini, kami sampaikan terima kasih dan penghargaan yang tinggi. Semoga amal kebaikan diterima oleh Allah SWT.
Surabaya, 1 September 2015 Kepala Unit Rekam Medis
DAFTAR ISI
Halaman Cover
Surat Keputusan
Visi dan Misi i
Halaman persetujuan ii
Kata Pengantar iii
Daftar Isi iv
BAB I PENDAHULUAN 1
A. LATAR BELAKANG
B. RUANG LINGKUP PELAYANAN C. BATASAN OPERASIONAL D. DASAR HUKUM
E. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
1 3 8 8 9 BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA B. DISTRIBUSI KETENAGAAN C. PENGATURAN JAGA 17 17 24 25 BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG B. STANDAR FASILITAS
26 26 27 BAB IV TATA LAKSANA
A. PENERIMAAN PASIEN
B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN
C. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN
E. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP F. ALUR PASIEN RAWAT INAP
G. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN H. KALSIFIKASI PENYAKIT
I. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN PELAPORAN J. SIMBOL, TANDA KHUSUS DAN SINGKATAN K. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS L. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS M. PELEPASAN INFORMASI
N. PENYIMPANAN REKAM MEDIS
O. PEMISAHAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS INAKTIF P. PENYIMPANAN, RETENSI, DAN PEMUSNAHAN ARSIP
REKAM MEDIS 30 30 30 30 31 32 33 34 44 44 48 54 77 79 82 84 BAB V LOGISTIK 98
BAB VI KESELEMATAN KERJA 99
BAB VII PENGENDALIAN MUTU 101
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANGLahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 3642 buah buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengesampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 — 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar "Treatise on Smallpox and Measles" yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980-1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang is dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan barn dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka. Rumah Sakit ini telah memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North America. la adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis barn menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit dan perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di
negara-negara barat. Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan
American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : "A Clinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital " yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association pada 23 september1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah dan terdapat 1000 lulusan. c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 didirikan sekolah rekam medis di Australia oleh seorang ahli Rekam Medis dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.
Kongres Rekam Medis pertama diselenggarakan di London pada tahun 1952 yang dihadiri oleh 9 negara. Pertemuan pertemuan berikutnya diadakan dalam kurun waktu dekat setelah kongres yang pertama hingga Kongres yang kelima dimana pada kongres ini terbentuk Organisasi Rekam Medis Dunia yang dikenal dengan IFHRO (International Federation of Health Record Organization ). Kongres keenam yang juga merupakan pertemuan pertama dari federasi ini diadakan di Sidney Australia pada tahun 1972. Salah satu tujuan dari organisasi ini adalah sebagai sarana komunikasi bagi profesi Rekam Medis dan meningkatkan standar ilmu Rekam Medis itu sendiri di berbagai negara. Federasi ini mengenalkan perkembangan tehnik barn dalam Rekam medis untuk meningkatkan kualitas pelayanannya. Hal ini dilakukan secara terpisah dengan program pendidikan dan media pengembangan lain untuk memperbarui ide dan pengalaman bagi para praktisi Rekam medis dalam skala internasional.
Semenjak masa pra-kemerdekaan di Indonesia, beberapa rumah sakit sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja penataannya masih belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti sistem informasi yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. No. 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis. Pada bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik. Maka setiap rumah sakit :
1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
2. Membuat rekam medis yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada kurun waktu 1972 — 1989, penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit masih belum berjalan sebagaimana yang
diharapkan, sehingga perlu dipertegas lagi tentang pengelolaan rekam medis.
Diharapkan dengan diberlakukannya Permenkes No.
749a/Menkes/per/X/1989tentang rekam medis/Medical Record yang merupakan landasan hukum, semua tenaga medis dan paramedic di rumah sakit yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes no. 749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan Petunjuk Pelaksanaan Peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktorat Jendral sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medis telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis No. 78 tahun 1991 tentang petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan serta mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK maka dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.
Fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing masing. Selain itu, juga mempunyai kewajiban administrasi untuk membuat dan memelihara rekam medis pasien. Hal ini ditegaskan dalam beberapa peraturan dan undang-undang misalnya undang-undang praktek kedokteran atau yang dikenal dengan UUPK no 29 tahu 2004 pasal 46 ayat 1 yaitu "Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis." Seiring dengan perkembangannya maka diterbitkan Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia no 269/PER/I11/2008 tentang Rekam Medis. Peraturan ini menjadi salah satu landasan hukum penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah sakit. Dengan disahkannya Permenkes yang baru ini sekaligus mencabut peraturan yang lama yaitu Permenkes No. 749a/Menkes/per/X/1989
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya meliputi pengelolaan berkas Serta Pengolahan data dan Pelaporan.
1.Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Namun dalam arti luas rekam medis adalah suatu sistem penyelenggaraan Rekam Medis (DEPKES RI, 1997).
Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RS, diteruskan dengan pencatatan data medis pasien, selama di Rawat di RS kemudian dilanjutkan dengan pengamanan berkas Rekam Medis yang meliputi pengolahan data, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman guna keperluan lain.
2.Kegunaan Rekam Medis
Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah satu cara untuk mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonic 'ALFRED' yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administrative, hukum (legal), financial, riset, edukasi, dan dokumentasi (Hatta, 1985). a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam pencapaian tujuan pelayanan kesehatan
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat dipakai sebagai bahan pertangungjawaban dan laporan rumah sakit.
Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis dapat dilihat dalam 2 kelompok besar (Dick et al., 1997, hlm. 77-79) Pertama, yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer). Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder). a. Tujuan utama (primer) Rekam Medis terbagi dalam 5 (lima)
kepentingan yaitu
1) Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identias yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
2) Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan lain yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam medis setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas.
3) Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yag terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.
4) Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di RS, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.
5) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya tagihan yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi
b. Tujuan sekunder rekam medis
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan. Adapun yang dikelompokkan dalam kegunaan sekunder adalah kegiatan yang tidak berhubungan secara spesifik antara pasien dan tenaga kesehatan (Dick, Steen dan Detmer 1997, hlm. 76-77).
1) Edukasi
a) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan
b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
c) Bahan pengajaran 2) Peraturan (regulasi)
a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
c) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
d) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
e) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit
f) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan 3) Riset
a) Mengembangkan produk baru
b) Melaksanakan riset klinis
c) Menilai teknologi
d) Studi keluaran pasien
e) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien Mengidentifikasi populasi yang beresiko
g) Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data base)
h) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman 4) Pengambilan Kebijakan
a) Mengalokasikan sumber-sumber
b) Melaksanakan rencana strategis
5) Industri
a) Melaksanakan riset dan pengembangan
b) Merencanakan strategi pemasaran
Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang telah memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan pada pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.
d. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan pada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lain.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
h. Sumber kegiatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban laporan.
3. Sifat Rekam Medis
Berkas Rekam Medis bersifat rahasia berdasarkan PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008. Didalamnya dijelaskan secara tegas dalam bab III pasal IIbahwa :
"Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya." Sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan :
1. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien.
2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis tanpa seij in pasien berdasarkan peraturan-peraturan perundang-undangan.
4. Tujuan Rekam Medis
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang optimal, melalui informasi yang lengkap tentang data sosial, data medis dan pelayanan kesehatan pasien yang telah diberikan selama berada di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
5. Isi Rekam Medis
Ketentuan mengenai isi rekam medis telah ditetapkan dalam Permenkes No. 269/MENKES/PER/I11/2008 Bab II tentang Jenis dan Isi Rekam Medis. Dalam ketentuan tersebut rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Sedangkan untuk penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi secara elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Pada pasal 3 isi rekam medis terbagi menjadi 6 yaitu;
a. Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien a) Tanggal dan waktu
b) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
c) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 2) Diagnosis
3) Rencana penatalaksanaan
a) Pengobatan dan atau tindakan
b) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
c) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
d) Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Isi Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang- kurangnya memuat:
1) Identitas pasien 2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesa mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksaan
7) Pengobatan dan atau tindakan 8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 10) Ringkasan pulang
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
12) memberikan pelayanan kesehatan
13) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu 14) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
memuat :
1) Identitas pasien
2) kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan 3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
a) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik b) Diagnosis
c) Pengobatan atau tindakan
d) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
6) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan tindak lanjut 7) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 8) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan 9) Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
d. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 (point c) ditambah dengan;
1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan. 2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan
Sarana transportasi yang digunakan
e. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan Pelayanan yang diberikan dalam ambulance atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat 3 (point c) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya. C. BATASAN OPERASIONAL
1.Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2.Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat".
3.Tracer
suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis, pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dari ruang penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas rekam medis, tempat / peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam medis dan tanggal kembali berkas rekam medis.
4.ICD-10
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD-10
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap
5.ICD-9-CM
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Nine Revision Clinical Modification. ICD-9-CM digunakan untuk mengkode/mengklasifikasikan tindakan atau prosedur pasien rawat jalan maupun rawat inap.
6.Kartu Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
D. LANDASAN HUKUM
Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
2. Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-47 tentang rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan rahasia
kedoketeran)
3. Permenkes no 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang persetujuan tindakan kedokteran
4. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
7. Keputusan Menteri Kesehatan no 377/Menkes/SK/111/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
8. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1996, Nomor : YM.00.03.2.2. 1296 Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit.
6. Kebijakan Pelayanan Rekam medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya E. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
1. Aspek Persyaratan Hukum
Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/M/2008, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor YM.00.03.2.2. 1296 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya adalah:
1.Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.
2.Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.
3.Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4.Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
5.Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.
2. Pemilikan Rekam Medis
Berdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 Permenkes no 269/PER/H1/2008 menyebutkan bahwa kepemilikan berkas rekam medis secara hukum adalah milik sarana pelayanan kesehatan namun isinya adalah milik pasien. Oleh karena itu berkas rekam medis tidak diperbolehkan keluar dari sarana pelayanan kesehatan kecuali untuk kasus-kasus tertentu seperti digunakan untuk kasus pengadilan. Pasien diberbolehkan memiliki isi rekam medis namun dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Protap dan Kebijakan rekam medis.
3.Kerahasiaan Rekam Medis
Rekam Medis adalah catatan penting tentang identitas pasien yang bersifat sangat pribadi sehingga harus dijaga kerahasiaannya. Hal ini telah diatur dalam permenkes no 269/PER/111/2008 Bab IV Pasal 10 yang berbunyi : Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelolaan dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasamya pasien dapat mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien berkewajiban untuk memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui keadaan sakitnya kecuali berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku namun satu hal yang harus dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati.
Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk memperhatikan:
1. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan si penanya, serta hanya informasi itu yang hanya dikirimkan.
2. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan pada surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat ijin lainya yang ada dalam RM.
3. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang sah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya dinotaris terlebih dahulu . Demikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah (nona menjadi Nyonya )
Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu ( Misal seluruh berkas)
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut Rekam Medis pasien adalah peraturan pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai "wajib simpan rahasia kedokteran", Dengan adanya peraturan permerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit. Khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data Rekam Medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah :
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tenaga kesehatan (lembaran Negara th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan pengobatan dan/ atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh menteri Kesehatan.
4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No. 290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang
dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Informed consent adalah pengakuan atas hak autonomy pasien, yaitu hak untuk dapat menentukan sendiri apa yang boleh dilakukan terhadap dirinya. Oleh karenanya tidak hanya informed consent yang kita kenal, melainkan juga informed refusal . Doktrin informed consent
mensyaratkan agar pembuat consent telah memahami masalahnya terlebih dahulu (informend) sebelum membuat keputusan (consent atau refusal).
Dengan demikian, informed consent adalah suatu proses yang menunjukkan komunikasi yang efektif antara dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidak akan dilakukan terhadap pasien. Informed consent dilihat dari aspek hukum bukanlah suatu perjanjian antar dua pihak, melainkan lebih ke arah persetujuan sepihak atas layanan yang ditawarkan pihak lain. Dengan demikian cukup ditandatangani oleh pasien dan/atau walinya, sedangkan pihak rumah sakit, termasuk dokternya, hanya menjadi saksi. Sebenarnya, consent (persetujuan) dapat diberikan dalam bentuk:
1. Dinyatakan (expressed): (a) secara lisan, dan (b) secara tertulis.
2. Tidak dinyatakan (implied). Pasien tidak menyatakannya, baik secara lisan maupun tertulis, namun melakukan tingkah laku (gerakan) yang menunjukkan jawabannya; misalnya menggulung lengan baju ketika akan diambil darahnya.
Pernyataan tertulis diperlukan apabila dibutuhkan bukti dikemudian hari, umumnya pada tindakan yang invansif atau yang beresiko mempengaruhi kesehatan pasien secara bermakna. UU No 29 Tahun 2004 tentang Paktik Kedokteran dan Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran menyatakan bahwa setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Informed consent memiliki lingkup terbatas pada hal-hal yang telah dinyatakan sebelumnya, dan tidak dapat dianggap sebagai persetujuan atas semua tindakan yang akan dilakukan. Dokter dapat bertindak melebihi yang telah disepakati hanya apabila terjadi keadaan gawat darurat dan keadaan tersebut membutuhkan waktu yang singkat untuk mengatasinya.
Proxy-consent adalah consent yang diberikan oleh orang yang bukan pasien itu sendiri, dengan syarat bahwa pasien tidak mampu memberikan
consent secara pribadi, dan consent tersebut harus mendekati apa yang sekiranya akan diberikan oleh pasien apabila is mampu memberikannya (baik buat pasien, bukan baik buat orang banyak). Umumnya urutan orang yang dapat memberikan Proxy-consent adalah suami/istri, anak yang sudah dewasa (umur 21 tahun atau pemah menikah), orangtua, saudara kandung, dan lain-lain.
Hak menolak terapi lebih sulit diterima oleh profesi kedokteran daripada hak menyetujui terapi. Banyak ahli yang mengatakan bahwa hak menolak terapi bersifat tidak absolute, artinya masih dapat ditolak atau diterima oleh dokter akan mengalami konflik moral dengan kewajiban menghormati kehidupan, kewajiban untuk mencegah perbuatan yang bersifat bunuh diri atau self inflicted, kewajiban melindungi pihak ketiga, dan integritas etis profesi dokter. Namun perkembangan nilai demikian cepat terjadi sehingga saat ini telah banyak dikenal permintaan pasien untuk tidak diresusitasi, terapi minimal, dan menghadapi kematian yang
alami tanpa menerima terapi/tindakan yang extraordinary.
Dalam praktik sehari-hari, informed consent tidak hanya diperlukan pada tindakan operatif, melainkan juga pada prosedur diagnostik atau tindakan pengobatan yang invasif lainnya, misalnya pada waktu arteriografi, pemeriksaan laboratorium tertentu, kateterisasi, pemasangan alat bantu napas, induksi partus, ekstraksi vakum dan lain-lain.
Dalam Pelaksanaannya Informed consent memiliki 7 elemen (Beauchamp and Childress, 1994), yaitu:
1. Kompeten untuk memahami dan membuat keputusan,
2. Sukarela dalam membuat keputusan
3. Penjelasan yang informative dan lengkap
4. Rekomendasi atau rencana tindakannya
5. Pemahaman atas informasi yang diberikan
6. Pembuatan keputusan, dan
7. Otorisasi.
Menurut SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866 Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik , Pelaksanaan informed consent dianggap benar jika memenuhi ketentuan dibawah
1. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan untuk tindakan medis yang dinyatakan secara spesifik (the consent must be for what will be actually performied)
2. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa paksaan
(voluntary)
3. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh seseorang (pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum
4. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan setelah diberikan cukup (adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan.
Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran mengatur tentang tata laksana pengadaan informed consent,
atau dalam Permenkes ini disamakan dengan Pesetujuan Tindakan Medik (Pertindik). Dan SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866 Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (informed consent) serta UU Praktik Kedokteran Pasal 45 ayat (3) memberikan
panduan pemberian informasi dalam rangka informed consent,yaitu sekurang - sekurangnya meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan tindakan yang dilakukan.
Dengan merujuk kepada doktrin dan ketentuan hukum di atas maka pelaksanaan informed consent adalah sebagai berikut :
1. Pertindik dalam bentuk tertulis diperlukan pada tindakan medis yang mengandung risiko tinggi atau yang membutuhkan bukti.
2. Selalu didahului dengan penjelasan oleh dokter yang merawat atau oleh dokter penggantinnya
3. Informasi dapat diberikan secara lisan ataupun tertulis dengan memberikan kesempatan yang cukup untuk Tanya-jawab. Bentuk tertulis dapat dijadikan bukti bahwa informasi tersebut telah diberikan.
4. Informasi yang diberikan setidak-tidaknya meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternative tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
5. Kemungkinan perluasan tindakan (operasi), bila ada, harus diinformasikan sebelumnya perluasan operasi yang tidak terduga dan belum diinformasikan hanya dapat dilakukan pada keadaan darurat
6. Pertindik tertulis diberikan oleh pasien sendiri bila ia kompeten (dewasa, sadar dan sehat mental), atau oleh keluarga terdekat atau walinya dalam hal ia tidak kompeten
7. Pertindik tidak diperlukan apabila pasien tidak kompeten dan tidak ada keluarga yang mendampingi, sedangkan tindakan medis sangat diperlukan oleh karena pasien dalam keadaan darurat
Urutan prioritas pemberi persetujuan yang umum adalah pasien sendiri, suami/istri, anaknya yang sudah dewasa, orangtuanya dan saudara kandungnya. Sedangkan keluarga lain, teman dan kenalan lain dapat memberikan persetujuan dalam hal orang- orang yang disebut sebelumnnya tidak ada.
Dengan memperhatikan kaidah-kaidah diatas maka Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya, membuatkebijakan tentang informed consent adalah sebagai berikut;
1. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapatkan persetujuan dari pasien sendiri atau keluarga atau wali jika pasien dalam keadaan tidak sadar atau dibawah pengampuan;
2. Persetujuan dapat diminta secara lisan jika tindakan medis yang dilakukan merupakan tindakan yang tidak invasif dan tidak mengandung resiko tinggi;
3. Persetujuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan merupakan tindakan invasif dan tindakan yang beresiko tinggi;
4. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus dilakukan tindakan medis untuk menyelamatkan nyawanya. sementara keluarga pasien tidak ada, maka pihak Rumah sakit dapat melakukan tindakan terlebih dahulu, demi keselamatan jiwa pasien. untuk kemudian apabila pasien sadar dan/atau ada keluarga informasi harus tetap diberikan;
5. Pengisian form informed consent dilakukan setelah informasi diberikan dan harus diisi dengan lengkap
5. Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa
Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang — undang. Dalam permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 menyebutkan bahwa ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. Dalam ketentuan ini dapat diartikan bahwa pelepasan informasi rekam medis pasien kepada pihak ketiga diperbolehkan apabila pasien memberikan kuasa untuk melihat rekam medisnya. Pemberian kuasa ini dibuktikan dengan adanya surat kuasa bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien.
Pihak ketiga yang dimaksud diantaranya adalah asuransi yang menanggung biaya pengobatan pasien, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, keluarga pasien, dokter dan staf medis, dokter dari rumah sakit lain yang turut merawat pasien serta lembaga pemerintahan dan badan hukum lain. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi
pelepasan informasi rekam medis pasien dapat dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :
1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga .
2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran klaim)
3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi).
4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan konsisten untuk semua orang
5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:
a.untuk kepentingan kesehatan pasien
b.untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
c.permintaan pasien sendiri
d.berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi rekam medis pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada pimpinan rumah sakit mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan di pihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala bagian rekam medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang diluar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan social boleh mengetahui isi data social dari rekam medis, apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya di tolak. Karena cara permintaanya harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten atau pasien meninggal dunia ahli warisnya), atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan di bed tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka. 11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada
suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter maka seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya.
Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis, memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam medis, yaitu :
1. Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik maupun nonmedik secara baik.
2. Pasal 09 : Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien 3. Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita
pasien dan tindakan apa yang hendak dilakukan
4. Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent sebelum melakukan tindakan medik
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIABerdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan nomor 81/MENKES/SK/I/2004 menjelaskan bahwa yang dimaksud dengan SDM Kesehatan ( Sumber Daya Manusia Kesehatan) adalah seseorang yang bekerja secara aktif di bidang kesehatan baik yang memiliki pendidikan formal kesehatan maupun tidak yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam melakukan upaya kesehatan. Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Pola ketenagaan di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya merupakan salah satu bagian dari arah pengembangan SDM kesehatan di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya khususnya tenaga perekam medis. Pola ketenagaan ini terdiri dari kebutuhan tenaga berdasarkan standar ketenagaan Departemen Kesehatan RI, Standar Akreditasi RS, dan Pedoman Tindak Lanjut Program Analisis Jabatan oleh Menteri Penerangan yang dikompilasikan dengan kemampuan Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya. Apabila standarisasi kebutuhan tenaga dilakukan secara tepat, maka pola ketenagaan ini dapat tersusun dengan baik sehingga pelaksanaan kegiatan pelayanan dapat mencapai target yang telah ditentukan.
Adapun secara khusus pola ketenagaan di Bagian Rekam Medis disusun berdasarkan kebutuhan dan tujuan pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya. Tujuan pelayanan di Bagian Rekam Medis adalah memberikan pelayanan rekam medis yang profesional dan bermutu sesuai dengan target yang ingin dicapai. Sedangkan dalam menentukan kebutuhan tenaga di Bagian Rekam Medis harus sesuai dengan standart tertentu melalui proses yang sistematis serta alasan yang jelas mengenai jumlah dan jenis tenaga yang dibutuhkan.
Standart tenaga rekam medis di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya ditentukan dengan kriteria debagai berikut :
1. Kompetensi tenaga rekam medis sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 377/Menkes/SK/III/2007
2. Sesuai dengan Standar Akreditasi RS Semua (100%) tenaga rekam medis harus memiliki sertifikat pelatihan Rekam Medis.
3. Berdasarkan perhitungan beban kerja dengan mempertimbangkan :
Ruang Lingkup pekerjaan - Surat Keterangan Medis
Assembling - Filling
Coding & Indeksing - Pelaporan
Beban Kerja :
(berdasarkan ketentuan dari MenPAN dengan SK no 20 tahun 1990 tentang
Pedoman Tindak Lanjut Program Analisis Jabatan) Rumus yang digunakan :
Volume Hasil Jam
Keterangan :
Volume Hasil : diperoleh dengan mengalikan volume hasil rata-rata dengan hasil rata-rata-rata-rata
Jam kerja dihitung 7 jam per hari
Assigment : penugasan oleh atasan diluar tugas utama namun dipandang perlu untuk kelancaran pelaksanaan tugas secara keseluruhan. Sesuai ketentuan yang
berlaku (BAKN), jumlah yang digunakan adalah 5% dari beban kerja
Allowance : waktu yang digunakan oleh pegawai selama jam kerja tetapi bukan untuk pelaksanaan tugas jabatan. Misal, waktu untuk sholat, ke toilet, dll. Sesuai ketentuan yang berlaku (BAKN), jumlah yang digunakan adalah 25 % dari beban kerja Kualifikasi jabatan dari masing masing petugas yang ada di bagian rekam medis dapat dijabarkan dalam tabel sebagai berikut:
Tabel 2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusi Unit Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari No Jabatan/Bagian Kualifikasi Kemampuan teknis (Hard Competency) Kemampuan Sikap Kerja (Soft Competency) Kemampuan Lainnya (Other Competency) 1 Kepala Bagian
Rekam Medis 1. S2 Sistem Informasi RS atau S2 2. Bidang Pelayanan Kesehatan, Sarjana Kesehatan Masyarakat, Sarjana Perekam Kesehatan. (basic D3 Rekam Medis) 3. D3 Rekam MediS dengan pengalaman kerja dibidang Rekam Medis > 3 tahun. 4. Memiliki Sertifikat Manajemen Rekam Medis 5. Mampu mengoperasionalk an komputer minimal microsoft office 1. Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya. 2. Memiliki kemampuan Manajemen 3. Pengelolaan Rekam Medis 4. Memiliki visi pengembangan perekam-medisaNndan informasi kesehatan RS yang nyata dan dapat dicapai dalam waktu 2 — 3 tahun yang akan datang. 5. Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas internal maupun eksternal. 6. Inisiatif dan 1. Berstatus sebagai karyawan organik dan telah bekerja di RSIJS minimal 4 tahun 2. Diutamakan yang pernah menjabat di Pimpinan Persyarikatan Nahdatul Ulama minimal setingkat Cabang atau Kecamatan 3. Aktif dalam kegiatan Persyerikatan Nahdatul Ulama sampai Saat ini 4. Memiliki pengalaman organisasi
No Jabatan/Bagian Kualifikasi Kemampuan teknis (Hard Competency) Kemampuan Sikap Kerja (Soft Competency) Kemampuan Lainnya (Other Competency) kreatif, dapat mengambil keputusan dengan cepat dan tepat serta mampu menganalis dan membuat sintesa berbagai informasi yang abstrak 7. Memiliki komitmen dan loyalitas yang tinggi. 8. Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik. 9. Mampu mengarahkan, membina dan mengembangka n potensi staf. 10. Mampu mempersiapkan dan memberikan presentasi. 2 Kepala Sub Bagian Pendaftaran dan pengelolaan berkas 1. S1 Kesehatan Masyarakat (basic D3 Rekam Medis) / D3 Rekam Medis dengan pengalaman kerja dibidang rekam medis >3 tahun 2. Memiliki sertifikat manajemen rekam medis 3. Mampu mengoperasikan komputer minimal microsoft office 1. Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses maslaah keduanya 2. Memiliki kemampuan manajemen pendaftaran dan pengelolaan berkas rekam medis 3. Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas internal maupun eksternal 1. Berstatus sebagai karyawan organik dan telah bekerja di RSIJS minimal 3 tahun 2. Aktif dalam kegiatan Persyerikatan Nahdatul Ulama sampai Saat ini 3. Memiliki pengalaman organisasi
No Jabatan/Bagian Kualifikasi Kemampuan teknis (Hard Competency) Kemampuan Sikap Kerja (Soft Competency) Kemampuan Lainnya (Other Competency) 4. Inisiatif dan kreatif, dapat mengambil keputusaan dengan cepat dan tepat 5. Memiliki komitmen dan loyalitas tinggi 6. Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik 7. Mampu mengarahkan, membina dan mengembangkan potensi staf 3 Kepala sub bagian pelaporan dan pengolahan data 1. S1 Kesehatan Masyarakat (basic D3 Rekam Medis) / S1 Statistik dengan pengalaman kerja dibidang rekam medis >3 tahun 2. Memiliki sertifikat statistik rekam medis 3. Mampu mengoperasikan komputer minimal microsoft office 1. Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses maslaah keduanya 2. Memiliki kemampuan manajemen pendaftaran dan pengelolaan berkas rekam medis 3. Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas internal maupun eksternal 4. Inisiatif dan kreatif, dapat mengambil keputusaan dengan cepat dan tepat 5. Memiliki komitmen dan loyalitas tinggi 6. Mampu berkomunikasi 1. Berstatus sebagai karyawan organik dan telah bekerja di RSIJS minimal 3 tahun 2. Aktif dalam kegiatan Persyerikatan Nahdatul Ulama sampai Saat ini 3. Memiliki pengalaman organisasi
No Jabatan/Bagian Kualifikasi Kemampuan teknis (Hard Competency) Kemampuan Sikap Kerja (Soft Competency) Kemampuan Lainnya (Other Competency) verbal dan non
verbal dengan baik 7. Mampu mengarahkan, membina dan mengembangkan potensi staf 4 Koding dan
indeksi 1. DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 2. Mampu mengoperasikan komputer minimal microsoft office 1. Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses maslah keduanya 2. Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas 3. Memiliki loyalitas yang tinggi 4. Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik 1. Berstatus sebagai karyawan di RSIJ 2. Aktif dalam kegiatan persyarikatan Nahdatul Ulama sampai saat ini 5 Pelaporan
Intern 1. DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
2. S1 statistik atau DIII statistik yang memiliki setrifikat pelatihan manajemen rekam medis khususnya mengenai statistik ream medis 3. Mampu mengoperasikan komputer minimal rekam medis 1. Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya 2. Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas 3. Memliki komitmen dan loyalitas yang tinggi 4. Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik 5. Memliki kemampuan mengolah dan menyajikan data 1. Berstatus sebagai karyawan di RSIJ 2. Aktif dalam kegiatan Persyarikatan Nahdatul Ulama sampai saat ini
No Jabatan/Bagian Kualifikasi Kemampuan teknis (Hard Competency) Kemampuan Sikap Kerja (Soft Competency) Kemampuan Lainnya (Other Competency) rekam medis 6. Memiliki kemampuan dalam menginterpretas ikan data rekam medis
6 Pelaporan Ekstern
1. DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 2. S1 statistik atau
DIII statistik yang memiliki setrifikat pelatihan manajemen rekam medis khususnya mengenai statistik ream medis 3. Mampu mengoperasikan komputer minimal rekam medis 1. Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya 2. Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas 3. Memliki komitmen dan loyalitas yang tinggi 4. Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik 5. Memliki kemampuan mengolah dan menyajikan data rekam medis 6. Memiliki kemampuan dalam menginterpretas ikan data rekam medis 1. Berstatus sebagai karyawan di RSIJ 2. Aktif dalam kegiatan Persyarikata n Nahdatul Ulama sampai saat ini 7 Assembling 1. Pendidikan minimal SMA 2. Memiliki sertifikat pelatihan manajemen rekam medis 3. Mampu mengoperasikan komputer minimal mocrosoft office 1. Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya 2. Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas 3. Memliki komitmen dan 1. Berstatus sebagai karyawan di RSIJ 2. Aktif dalam kegiatan Persyarikata n Nahdatul Ulama sampai saat ini
No Jabatan/Bagian Kualifikasi Kemampuan teknis (Hard Competency) Kemampuan Sikap Kerja (Soft Competency) Kemampuan Lainnya (Other Competency) loyalitas yang tinggi 4. Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik 8 Filling 1. Pendidikan minimal SMA 2. Memiliki sertifikat pelatihan manajemen rekam medis 3. Mampu mengoperasikan komputer minimal mocrosoft office 1. Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya 2. Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas 3. Memliki komitmen dan loyalitas yang tinggi 4. Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik 5. Memiliki ketelitian dalam mengelola penyimpanan berkas 1. Berstatus sebagai karyawan di RSIJ 2. Aktif dalam kegiatan Persyarikata n Nahdatul Ulama sampai saat ini 9 Surat Keterangan Medis 1. Pendidikan minimal SMA 2. Memiliki sertifikat pelatihan manajemen rekam medis 3. Mampu mengoperasikan komputer minimal mocrosoft office 1. Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya 2. Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas 3. Memliki komitmen dan loyalitas yang tinggi 4. Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan 1. Berstatus sebagai karyawan di RSIJ 2. Aktif dalam kegiatan Persyarikata n Nahdatul Ulama sampai saat ini
No Jabatan/Bagian Kualifikasi Kemampuan teknis (Hard Competency) Kemampuan Sikap Kerja (Soft Competency) Kemampuan Lainnya (Other Competency) baik 10 Visum 1. Pendidikan minimal SMA 2. Memiliki sertifikat pelatihan manajemen rekam medis 3. Mampu mengoperasikan komputer minimal mocrosoft office 1. Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya 2. Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas 3. Memliki komitmen dan loyalitas yang tinggi 4. Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik 1. Berstatus sebagai karyawan di RSIJ 2. Aktif dalam kegiatan Persyarikata n Nahdatul Ulama sampai saat ini B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
SDM instalasi rekam medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya berjumlah 18 orang dan sesuai dengan struktur organisasi bagian rekam medis terbagi menjadi 2 sub bagian yaitu sub pengelolaan berkas serta sub bagian Pengolahan data dan Pelaporan
Instalasi rekam medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dikepalai oleh seorang kepala instalasi dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut :
Tabel 2.2 Distribusi Ketenagaan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari
No Pendidikan Keterangan Jabatan Jumlah
1 D3 Rekam Medis Sudah mengikuti Pelatihan manajemen RM dasar, statistik RS, koding Kepala Bagian Rekam Medis 1
2 D3 Rekam Medis Staf Pelaksana
Analisa Berkas Rekam Medis Rawat Inap
2
3 D3 Rekam Medis Staf Pelaksana
Koding Rawat Jalan dan Rawat Inap
3
4 D3 Rekam Medis Staf Pelaksana
Pengelolaan Berkas Rekam Medis
RawatJalan
5 SLTA Staf Pelaksana
Pengelolaan Berkas Rekam Medis RawatJalan
1
6 SLTA Staf Pelaksana
Helper dan Filling 2
Total 18
C. PENGATURAN SHIFT
Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dibagi menjadi dua sub bagian yaitu sub bagian pengelolaan berkas serta sub bagian Pengolahan data dan pelaporan. Adapun penempatan staf dan pengaturan shift pada bagian rekam medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dapat dijabarkan dalam tabel berikut :
Nama jabatan Kualifikasi formal dan
informal Waktu kerja Jumlah
Kepala Bagian Rekam
Medis DIII Rekam Medis(Pengalaman minimal 2 tahun +Pelatihan Rekam medis dan Customer Service)
Non Shift 1
Staf Pelaksana Analisa Berkas Rekam Medis Rawat Inap
DIII Rekam Medis 2 Shift 2
Staf Pelaksana Koding RawatJalan dan Rawat Inap
DIII Rekam Medis 3 Shift 3
Staf Pelaksana Pengelolaan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
DIII Rekam Medis / SMA
2 Shift 6
Staf Pelaksana Pengelolaan Berkas Rekam Medis Rawat Darurat
DIII Rekam Medis 3 Shift 4
Staf Pelaksana Helper dan Filling
SMA 2 Shift 2
BAB III
STANDAR FASILITAS
A.Denah ruangB. Standar Fasilitas
Berdasarkan pedoman teknis sarana dan prasarana Rumah Sakit, Kebutuhan fasilitas untuk bagian rekam medis dapat dijabarkan dalam tabel berikut :
No Nama
Ruangan Fungsi Ruang / LuasBesaran Kebutuhan Fasilitas 1 Rekam
Medis Rawat Jalan
Tempat penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan yang meliputi informasi tentang identitas pasien, diagnosis ,perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan. ± 12-16 m2 / 1000 kunjungan pasien / hari (untuk 5 tahun) Meja, Kursi, Komputer,telepon,printer,r ak berkas rekam medis serta peralatan kantor lainnya.
2 Ruang Administrasi Rekam Medis
Ruang ini digunakan untuk menyelenggarakan kegiatan administrasi meliputi:
1.
3-5 m2 / petugas (luas area disesuajikan dengan jumlah petugas)Meja, Kursi, Lemari Berkas / arsip, telepon, dan peralatan kantor lainnya.
3 Rekam
Medis IGD Tempat penyimpanan informasi tentang identitas pasien, diagnosis ,perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan
Sesuai
4 Ruang Berkas
Rawat Inap Tempat penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan yang meliputi informasi tentang identitas pasien, diagnosis ,perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan.
3-5 m2 / petugas (min. 9 m2)
Meja, Kursi, Lemari arsip, telepon,
komputer, printer, dan peralatan kantor lainnya.
Standar Fasilitas yang ada pada bagian rekam medis disesuaikan dengan kebutuhan petugas dalam kegiatan pengelolaan rekam medis. Fasilitas pada setiap uraian tugas dapat di jabarkan sebagai berikut :
1. Kepala Bagian Rekam Medis
Fasilitas ruangan kepala bagian Rekam medis bersih dan ber AC. Tempat tertutup dan penerangan yang memenuhi kualifikasi standar K3. Fasilitas dan peralatan yang digunakan antara lain :
a.
1 Set Meja Kantor untuk Pejabatb.
1 Note Bookc.
Printerd.
Scanere.
Teleponf.
Antar jemput saat melaksanakan Dinas Luarg.
Barang Habis Pakai untuk Perkantoranh.
Buku Master Plan dan Strategic Plan RSIJSi.
Buku Kebijakan Operasional Umum RSIJSj.
Buku Peraturan Kekaryawanan RSIJSk.
Buku Program Pengembangan SDI 5 Tahunan1. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia
m.
Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakitn.
Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit IslamJemursari Surabaya
o.
Peraturan Perundang — undangan lain yang terkait 2. Staf PelaksanaFasilitas ruangan bagian analisa berkas rekam medis rawat inap bersih dan dengan fasilitas AC. Penerangan harus memadai sesuai dengan kualifikasi standart K3. Fasilitas yang digunakan petugas pendaftaran antara lain:
a.
1 Set Meja Kantorb.
1 Set Komputerc.
Antar jemput saat melaksanakan Dinas Luard.
Barang Habis Pakai untuk Perkantorane.
Buku Master Plan dan Strategic Plan RSIJSf.
Buku Kebijakan Operasional Umum RSIJSg.
Buku Peraturan Kekaryawanan RSIJSh.
Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia1. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
m.
Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit IslamJemursari Surabaya
