Tata laksana perdarahan saluran cerna secara umum akan diuraikan dalam beberapa langkah sebagai berikut:1,2
a. Apakah perdarahan yang terjadi mengancam jiwa akibat kehilangan sejumlah darah?
Evaluasi gejala klinis awal ditekankan pada evaluasi terhadap gangguan hemodinamik, seperti pucat, agitasi, berkeringat, takikardia ataupun tekanan darah yang menurun (merupakan tanda penyakit berat dan komplikasi akhir), agar dapat dilakukan resusitasi dengan segera. Mengatasi dan mengantisipasi syok merupakan tahap awal stabilisasi. Pemeriksaan darah tepi lengkap perlu dilakukan, dan bila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan uji fungsi hati untuk mencari etiologi perdarahan.
b. Apakah perdarahan masih terjadi?
Anamnesis yang cermat tentang pemberian obata-obatan sebelum perdarahan dan riwayat perdarahan dalam keluarga perlu ditanyakan. Pemasangan selang lambung (NGT) dilakukan bila perdarahan saluran cerna atas masih terus berlangsung, ataupun bila pada anamnesis dan/ atau pemeriksaan fisik diperkirakan akan terjadi perdarahan berulang. Upaya menghentikan perdarahan menggunakan cairan NaCl fisiologis dingin tidak direkomendasikan karena kurang bermanfaat bahkan membahayakan.11,12
Perdarahan Saluran Cerna pada Anak
c. Apakah asal perdarahan dari saluran cerna?
Pada anamnesis bedakan apakah ini suatu hemoptisis atau hematemesis. Darah tertelan akibat epistaksis yang tidak terdeteksi dapat disalahartikan sebagai perdarahan saluran cerna dan bermanifestasi sebagai hematemesis ataupun melena. Episode epistaksis sebelumnya harus dicari dan dibuktikan dengan pemeriksaan rongga hidung.
Beberapa jenis makanan, zat pewarna makanan, ataupun obat dapat dapat mewarnai muntahan ataupun tinja seolah darah. Uji darah samar (reaksi Guaiac) dapat menolong walaupun uji ini tidak spesifik untuk darah. Zat yang mengandung peroksidase (a.l: daging merah, brokoli, anggur) akan memberikan hasil positif palsu.
Pada neonatus, tersangka perdarahan saluran cerna dapat akibat tertelannya darah ibu. Uji Apt dapat membedakannya, dan uji ini berdasarkan denaturasi, pada kondisi alkali, akan menyebabkan hemoglobin (hematin) ibu berubah warna menjadi cairan kuning kecoklatan; sedangkan hemoglobin fetus resisten terhadap alkali dan memberikan warna merah muda.
d. Apakah sumber perdarahan berasal dari saluran cerna atas atau bawah? Secara umum hematemesis atau melena adalah akibat perdarahan saluran cerna atas, sedangkan hematoskezia akibat perdarahan saluran cerna bawah. Akan tetapi ketika menghadapi neonatus ataupun bayi, gejala tersebut dapat membingungkan. Waktu singgah sangat cepat dan gejala perdarahan hematoskezia akibat sel darah merah yang tidak tercerna (bukan melena) dapat merupakan satu-satunya gejala perdarahan saluran cerna atas. Pada kondisi lain yang sering membingungkan bila perdarahan terjadi pada kolon akan tetapi gejala yang timbul hanya melena, akibat darah terperangkap di kolon sehingga memberikan kesempatan cukup pada mikroflora untuk mendegradasi sel darah merah tersebut. Pemasangan NGT dapat digunakan untuk mendiagnosis perdarahan saluran cerna atas, selain untuk memonitor perdarahan.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik akan memberikan informasi yang berguna bagi penegakkan diagnosis. Anamnesis tentang penggunaan obat-obatan (NSAIDs) sebelumnya, riwayat ulkus sebelumnya ataupun sindrom dispepsia, riwayat keluarga menderita polip ataupun kelainan hati. Riwayat diare bercampur darah dan/atau lendir menunjukkan sumber kelainan berasal dari kolon ataupun terminal usus halus. Pemeriksaan fisik yang seksama antara lain mencari tanda-tanda hipertensi portal, pembesaran organ, stigmata kulit ke arah poliposis Peutz-Jeghers, pemeriksaan rongga mulut. rongga hidung, maupun daerah perianal, dapat membantu diagnosis.
e. Apakah etiologi dan faktor yang mendasari?
Perdarahan saluran cerna dapat terjadi pada semua kelompok usia. Etiologi yang mendasari tergantung usia dan dapat dilihat pada Tabel 1.13
Tabel 1. Etiologi perdarahan saluran cerna berdasarkan usia dan kekerapan13
Bayi Baru lahir 1 bulan – 2 tahun 2-16 tahun
Perdarahan saluran cerna atas Tertelan darah ibu
Faktor pembekuan Esofagitis Gastritis Duodenitis Malformasi vaskular Esofagitis Gastritis Ulkus akut Sindrom Mallory-Weiss Varises Vaskular abnormal Duplikasi saluran cerna
Esofagitis Gastritis Ulkus akut Sindrom Mallory-Weiss Varises Vaskular abnormal Duplikasi saluran cerna Perdarahan saluran cerna bawah
Tertelan darah ibu Koagulopati
NEC (necrotizing entero colitis)
Enterokolitides Volvulus
Fisura ani Kolitis infektif
Kelainan pembuluh darah Kolitis alergik
Divertikel Meckel
Fisura ani Kolitis infektif
Kelainan pembuluh darah Polip/poliposis
IBD (infl ammatory bowel disease)
f. Bagaimana cara mendiagnosis?
Penggunaan endoskopi anak sejak kurang lebih 40 tahun yang lalu telah banyak merubah cara mendiagnosis dan tata laksana pasien anak dengan perdarahan saluran cerna.13,14 Perdarahan saluran cerna pada dasarnya merupakan lesi pada daerah mukosa saluran cerna, sehingga deteksi akan lebih baik bila menggunakan endoskopi dibandingan alat lain yang memvisualisasikan secara indirek. Saat ini penggunaan endoskopi tidak hanya sebagai alat diagnostik saja akan tetapi dapat digunakan pula sebagai sarana terapi pada perdarahan saluran cerna.15 Pemeriksaan endoskopi yang dilakukan dalam 24 jam awal dapat mendeteksi 82% sumber perdarahan saluran cerna atas, dibandingkan dengan pemeriksaan di atas 72 jam (48%).16
Peran pencitraan seperti foto polos perut akan memberikan informasi yang banyak jika perdarahan saluran cerna atas/bawah disertai keluhan nyeri perut ataupun muntah; dan dapat mendemonstrasikan obstruksi usus ataupun perforasi.1 Peran ultrasonografi (USG) pada perdarahan akibat intususepsi ataupun massa intralumen cukup baik, walaupun tergantung keterampilan operator.17 Pemeriksaan computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) bermanfaat pada deteksi massa ataupun malformasi vascular.18 Pada perdarahan yang diperkirakan akibat divertikel Meckel dapat dilakukan pemeriksaan skintigrafi menggunakan
technetium-99m pertechnate, sedangkan bleeding scanning adalah teknik
Perdarahan Saluran Cerna pada Anak
cerna yang tidak dapat dideteksi oleh endoskopi. Minimal perdarahan saluran cerna bawah sebanyak 500mL yang dapat dideteksi oleh teknik tersebut.19
g. Tata laksana dan pencegahan
Pada umumnya perdarahan saluran cerna dapat berhenti sendiri dan hanya memerlukan observasi saja, sedangkan sebagian lain memerlukan tindakan agresif dan invasive menggunakan endoskopi.1 Pada umumnya perdarahan saluran cerna atas yang serius adalah akibat lesi peptik dan pecahnya varises esofagus, sedangkan etiologi perdarahan saluran cerna bawah yang tersering adalah 42% kolitis dan 41% polip (pada usia sekolah), serta pada usia 1 bulan – 2 tahun yaitu fisura ani, kolitis, divertikulum Meckel, serta lymphonodular hyperplasia (LNH).3
Lesi Peptik
Pemberian medikamentosa berdasarkan pengendalian produksi asam lambung agar pH lambung meningkat di atas kisaran daya proteolitik pepsin sehingga lesi yang terjadi dapat sembuh.1,20 Preparat yang banyak digunakan bila diduga sumber perdarahan adalah lesi peptik (penyebab tersering pada perdarahan saluran cerna atas) adalah ranitidin dan omeprazol.21-3 Dosis ranitidin iv 1,5mg/kg (3 kali perhari), dan cara pemberian harus perlahan untuk menghindari efek bradikardi. Dosis ranitidin peroral adalah 6-8mg/kg/hari dibagi 2-3 kali, sedangkan omeprazol oral/iv 0,3-3,5mg/kg (maksimum 80mg/hari). Pada perdarahan saluran cerna atas akut, pemberian preparat proton pump inhibitor (PPI) secara signifikan lebih efektif menurunkan risiko perdarahan berulang pasca hemostasis dibandingkan preparat antagonis reseptr H2.24
Teknik endoskopi terapetik yang banyak dilakukan pada orang dewasa, pada umumnya bisa diterapkan juga pada anak.15,17 Panduan untuk anak masih memerlukan uji klinis lebih lanjut (RCT, randomized control
trial) agar sesuai dengan pendekatan berbasis bukti. Hal ini tergantung dari
ketersediaan alat dan kompetensi operator. Teknik injeksi menggunakan 1:10.000 epinefrin diikuti dengan/tanpa BICAP (bipolar electrocoagulation
probe) merupakan teknik endoskopi yang sering digunakan pada anak.2
Teknik hemoclip menggunakan endoskopi selain efektif, cukup mudah, dan efek samping yang minimal selain dapat digunakan pada lesi peptik juga dapat digunakan pada lesi non-varises seperti Dieulafoy, sindrom Mallory-Weiss, dan perdarahan pasca polipektomi.25-8
Hipertensi Portal
vena, dan dilanjutkan selama 5-7 hari.29 Pemberian octreotide dosis awal 1ug/kg sebagai bolus intra vena selama 5 menit, dilanjutkan dengan 1ug/kg per-jam perinfus secara kontinyu.29 Tindakan ini selanjutnya diikuti dengan ligasi varises dengan teknik endoskopi, agar mengurangi perdarahan berulang. Pemberian propanolol 1,5-9mg/kg/hari dibagi 3 dosis (hingga tercapai 25% pengurangan detak jantung) akan mencegah terjadinya perdarahan berulang.3
Simpulan
Perdarahan saluran cerna pada anak pada umumnya jarang terjadi dan jarang mengancam jiwa, serta pada umumnya berhenti sendiri. Akan tetapi pada kasus yang berat sering mengakibatkan frustasi. Penggunaan endoskopi baik untuk diagnostik maupun terapetik, serta penggunaan medikamentosa seperti golongan PPI, octreotide ataupun somatostatin makin meningkat. Namun demikian tata laksana perdarahan saluran cerna tetap berprinsip “first do no
harm”.