Anak yang mengalami croup dengan gejala yang ringan berupa batuk menggonggongg dan hidung berair namun tidak didapatkan stridor saat istirahat dapat dirawat di rumah. Parasetamol dapat diberikan jika didapatkan demam atau nyeri tenggorok. Pemberian steroid oral dosis tunggal merupakan opsi yang bisa dikerjakan. Orangtua diberi edukasi tentang gejala dan tanda perburukan klinis yang mengharuskan anak dibawa kembali ke RS.12,13
Pasien dirawat di RS bila dijumpai salah satu dari gejala-gejala berikut: anak berusia di bawah 6 bulan, terdengar stridor progresif, stridor terdengar ketika sedang beristirahat, terdapat gejala gawat napas, hipoksemia, gelisah, sianosis, gangguan kesadaran, demam tinggi, anak tampak toksik, dan tidak ada respons terhadap terapi.
Kortikosteroid mengurangi edema pada mukosa laring melalui mekanisme antiradang. Uji klinis menunjukkan adanya perbaikan pada pasien laringotrakeitis ringan–sedang yang diobati dengan steroid oral atau parenteral dibandingkan dengan plasebo.Deksametason diberikan dengan dosis 0,6 mg/ kgBB per oral/intramuskular sebanyak satu kali, dan dapat diulang dalam 6-24 jam. Efek klinis akan tampak 2-3 jam setelah pengobatan. Tidak ada penelitian yang menyokong keuntungan penambahan dosis.13,14Keuntungan pemakaian kortikosteroid adalah sebagai berikut:
y mengurangi rerata tindakan intubasi
y mengurangi rerata lama rawat inap
y menurunkan hari perawatan dan derajat penyakit.
Selain deksametason, dapat juga diberikan prednison atau prednisolon dengan dosis 1-2 mg/kgBB.
Nebulisasi epinefrin telah digunakan untuk mengatasi sindrom croup
selama hampir 30 tahun, dan pengobatan dengan epinefrin ini menyebabkan trakeostomi hampir tidak diperlukan. Nebulisasi epinefrin sebaiknya juga diberikan kepada anak dengan sindrom croup sedang—berat yang disertai dengan stridor saat istirahat dan membutuhkan intubasi, serta pada anak dengan retraksi dan stridor yang tidak mengalami perbaikan setelah diberikan terapi uap dingin.
Nebulisasi epinefrin akan menurunkan permeabilitas vaskular epitel bronkus dan trakea, memperbaiki edema mukosa laring, dan meningkatkan laju udara pernapasan. Pada penelitian dengan metode double blind, efek terapi nebulisasi epinefrin ini timbul dalam waktu 30 menit dan bertahan selama dua jam.
Epinefrin yang dapat digunakan antara lain adalah sebagai berikut.
1. Racemic epinephrine(campuran 1:1 isomer d dan l epinefrin); dengan dosis 0,5 ml larutan racemic epinephrine 2,25% yang telah dilarutkan dalam
Croup
3 ml salin normal. Larutan tersebut diberikan melalui nebulizer selama 20 menit.
2. L-epinephrine 1:1000 dengan dosis 0.5ml/kg maksimal sebanyak 5 ml; diberikan melalui nebulizer. Efek terapi terjadi dalam dua jam.
Racemic epinephrine merupakan pilihan utama, efek terapinya lebih besar,
dan mempunyai sedikit efek terhadap kardiovaskular seperti takikardi dan hipertensi. Namun demikian, L-epinefrin standard tersedia di lebih banyak RS dan dapat berkerja sebaik epinefrin rasemik. Nebulisasi epinefrin masih dapat diberikan pada pasien dengan takikardi dan kelainan jantung seperti tetralogi Fallot.5,10,15
Intubasi endotrakeal dilakukan pada pasien sindrom croup yang berat, yang tidak responsif terhadap terapi lain. Intubasi endotrakeal merupakan terapi alternatif selain trakeostomi untuk mengatasi obstruksi jalan napas. Indikasi melakukan intubasi endotrakeal adalah adanya hiperkarbia dan ancaman gagal napas. Selain itu, intubasi juga diperlukan bila terdapat peningkatan stridor, peningkatan frekuensi napas, peningkatan frekuensi nadi, retraksi dinding dada, sianosis, letargi, atau penurunan kesadaran. Intubasi hanya dibutuhkan untuk jangka waktu yang singkat, yaitu hingga edema laring hilang/teratasi.12 Algoritma penanganan kasus croup dapat dilihat pada gambar 2.4
Pemberian antibiotik tidak diperlukan pada pasien sindrom croup, kecuali pasien dengan laringotrakeobronkitis atau laringotrakeopneumonitis yang disertai infeksi bakteri. Pasien diberikan terapi empiris sambil menunggu hasil kultur. Terapi awal dapat menggunakan sefalosporin generasi ke-2 atau ke-3. Pemberian sedatif dan dekongestan oral tidak dianjurkan pada pasien sindrom croup.
Prognosis
Sindrom croup biasanya bersifat self-limited dengan prognosis yang baik. Pada 15% kasus dilaporkan terjadi komplikasi, misalnya otitis media, dehidrasi, dan pneumonia (jarang terjadi). Lin melaporkan terjadinya pneumomediastinum spontan pada laringotrakeobronkitis akut.11 Sebagian kecil pasien memerlukan tindakan intubasi. Gagal jantung dan gagal napas dapat terjadi pada pasien yang perawatan dan pengobatannya tidak adekuat.5
Simpulan
Croup merupakan infeksi respiratori akut yang sering dijumpai pada anak, ditandai dengan suara serak, batuk menggonggong dan stridor. Gejala dan
atas, dan harus dibedakan dengan epiglotitis akut, trakeitis bakterialis dan inhalasi benda asing. Croup terutama disebabkan oleh virus sehingga bersifat
self-limiting, namun obstruksi yang berat dapat menyebabkan komplikasi
bahkan mengancam jiwa. Oksigen dan steroid sistemik merupakan terapi standard yang harus diberikan pada croup. Inhalasi dengan epinefrin dapat memperbaiki respon klinis.
Daftar pustaka
1. Hull J, Forton J, Thompson AH. Croup. Dalam: Hull J, Forton J, Thompson AH. Paediatric Respiratory Medicine. Oxford: Oxford University Press; 2008. h.200-3. 2. Asher MI, Grant CC. Viral Croup. Dalam: Taussig LM, Landau LI, Le Souef PN,
Martinez FD, Morgan WJ, Sly PD. Pediatric Respiratory Medicine. Edisi ke-2. Philadelphia: Elsevier; 2008.h.471-7.
3. Hopkins A, Lahiri T, Salerno R, Heath B. Changing Epidemiology of Life- Threatening Upper Airway Infections: The Reemergence of Bacterial Tracheitis.
Pediatrics. 2006;118:1418-21.
4. Guideline for the diagnosis and management of croup. The Alberta Clinical Practice Guideline Program. 2003 July;. Diunduh dari: www. urgenciaspediatriacruces.org/pdf/art/Croup.pdf. Diakses pada 19 Januari 2012.
5. Johnson D. Croup. Clinical Evidence. 2009;3:321.
6. Van Bever HP, Wieringa MH, Weyler JJ. Croup and recurrent croup: their association with asthma and allergy. An epidemiological study on 5–8-year-old children. Eur J Pediatr. 1999;158:253–7.
7. Pruikkonen H, Dunder T, Renko M, Pokka T, Uhari M. Risk factors for croup in children with recurrent respiratory infections: a case-control study. Paediatric and Perinatal Epidemiology. 2009; 23: 153–9.
8. Knutson D, Aring A. Viral croup. American Family Physician. 2004;69:535-40. 9. Malhotra A, Leonard RK. Viral croup. Pediatrics in Review. 2001;22:5-10.
10. Mazza D, Wilkinson F, Turner T, Harris C. Evidence Based Guideline for management of the Croup.
11. Lin HW, Kakarala, Ostrower ST, Leonard D. Laryngotracheobronchitis
complicated by spontaneous pneumomediastinum. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2010;74:221–4.
12. NSW Health Department. Acute management of infants and children with croup: clinical practice guidelines. 2004 Dec 21. Diunduh dari: www.health.nsw.gov.au. 13. Louis V, Allen AM. Oral dexamethasone for mild croup. N Engl J Med.
2004;35:26.
14. Rizwan S, Michael F. Role of glucocorticoids in treating croup. Canadian Family Physician. 2001;47:733-5.
15. Rajapaksa S, Starr M. Croup: Asessment and Management. Australian Family Physician. 2010;39:280-2.
Croup
ALGORITMA CROUP PADA PASIEN RAWAT JALAN Berdasarkan derajat berat penyakit saat penilaian awal
MILD
(tanpastridoratauretraksi dindingdadayangsignifikan
saatistirahat)
MODERATE
(stridordanretraksidinding dadasaatistirahattanpa
agitasi)
SEVERE
(stridordanretraksisternum yangberhubungandengan
letargiatauagitasi)
• Berikandexamethasone oral0,6mg/kgbb • Edukasiorangtua: Ͳ Antisipasimengenai perjalananpenyakit Ͳ TandaͲtanda respiratorydistress
Ͳ Kapanharusmencari bantuanmedis
Intervensiminimal
• Letakkanpasiendi pangkuanorangtua
• Posisikanpasiendengan nyaman
Berikandexamethasoneoral 0,6/mg/kgbb Observasiperbaikan
• Minimalkanintervensi (sepertipadamoderate croup)
• Sediakanoksigen’blowͲ
by’(opsional,kecualibila ada sianosis) • Nebulisasidengan epinefrin Ͳ Racemicepinephrine 2,25%(0,5mldalam 2,5mLsaline) atau Ͳ LͲepinephrine1:1000 (5ml) • Berikandexamethasone oral(0,6mg/kgbb);dapat diulangsatukali Ͳ Bilamuntah, pertimbangkan pemberian budesonide(2mg) yangdinebulasi denganepinefrin Ͳ Bilapasientidakkuat
untukminumobat oral,pertimbangkan pemberian budesonide(2mg) yangdinebulasi denganepinefrin • Kondisipasien membaik;pasien sudahtidak mengalami: Ͳ Retraksi dinding dada Ͳ Stridorsaat istirahat • Edukasiorangtua (sepertipada mildcroup) • Pasienboleh pulang
Setelah4jamtidak adaperbaikanatau perbaikanhanya
minimal, pertimbangkan rawatinap(lihat
bawah)*
Pasienbolehpulangtanpa observasilebihlanjut
Beresponbaikterhadap nebulisasiepinefrin
Beresponburukterhadap nebulisasiepinefrin Observasiselama2jam? Ulanginebulisasiepinefrin
• Gejalamildcroup persisten,tidak berulangnyakembali:
Ͳ Retraksidinding dada
Ͳ Stridorsaatistirahat
• Edukasiorangtua (sepertipadamildcroup)
SevereRespiratoryDistress
berulangkembali:
• Ulanginebulasi epinefrin
• Jikaresponbaik lanjutkanobservasi
HubungiPICUuntuk tatalaksanalebihlanjut
Pasienbolehpulang *Pertimbangkanrawatinap(bangsalumum)jika:
• Diberikansteroidш4jamyanglalu
• ModerateRespiratoryDistress(tanpaagitasiatau letargi)terusberlanjut:
Ͳ Stridorsaatistirahat
Ͳ Retraksidindingdada
(Jikapasienmengalamiepisodeberulang agitasiatauletargiyangparahsegera hubungiPICU)