TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN A. Data Subyektif
1. Identitas
Nama ibu : Ny “S” Nama Suami : Tn “E”
Umur : 25 tahun Umur : 29 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
60
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Swasta
Alamat : Sumberejo Alamat : Sumberejo
Pondokrejo, Pondokrejo, Tempurejo RT/RW Tempurejo 03/04, Jember RT/RW 03/04, Jember Nomor telepon : 082351302687 2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan pusing dan perutnya kenceng-kenceng. 3. Alasan MRS
Ibu mengatakan hamil pertama usia kehamilan 9 ½ bulan. Tanggal 13 Mei 2014 sekitar pukul 08.00 WIB ibu jatuh dari kamar mandi, kemudian ibu segera memeriksakan diri ke bidan. Oleh bidan ibu diberi obat penguat kandungan. Sore hari ibu perdarahan sedikit kemudian ibu memeriksakan diri ke rumah bersalin terdekat. Di rumah bersalin tekanan darah ibu tinggi disertai bengkak sejak 2 minggu yang lalu. Ibu mulai merasakan perutnya kenceng-kenceng sejak jam 02.00 WIB. Kemudian ibu dirujuk ke RSD dr. Soebandi. Ibu masuk ruang bersalin RSD dr Soebandi tanggal 14 Mei 2014 pukul 04.30 WIB. Ketuban merembes jam 04.30 WIB.
4. Riwayat Kesehatan a. Sekarang
Ibu mengatakan sedang menderita penyakit darah tinggi, namun tidak sedang menderita penyakit menurun seperti kencing manis- menular seperti penyakit kuning serta menahun seperti jantung dan ginjal.
61
b. Dahulu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti tekanan darah tinggi dan kencing manis, menular seperti penyakit kuning serta menahun seperti penyakit jantung dan ginjal.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak pernah mempunyai riwayat penyakit menurun seperti tekanan darah tinggi dan kencing manis, menular seperti penyakit kuning, menahun seperti penyakit jantung dan ginjal dan tidak ada riwayat keturunan kembar maupun keracunan kehamilan sebelumnya.
6. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 10 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lama : 6-7 hari
d. Banyak : 2-3 kali ganti pembalut setiap penuh setiap hari
e. Bau : anyir
f. Warna : merah segar
g. Flour albus : ada, warna bening, konsistensi kental,
tidak setiap hari, tidak bau dan tidak gatal
h. Dismenorhea : tidak pernah
i. HPHT : 29- 08-2013
j. HPL : 05-06-2014
7. Riwayat ANC
62
Riwayat ANC Trimester I Trimester II Trimester III Tempat periksa BPM BPM BPM Frekuensi 2 kali 3 kali 4 kali Pemeriksa Bidan Bidan Bidan Sejak UK 2 bulan
Masalah Tidak ada Tidak ada Tidak ada Obat/penyuluhan Yang di dapat Obat asam folat, kalk. Penyuluhan nutrisi Obat penambah darah, kalk. Penyuluhan tanda bahaya kehamilan Obat penambah darah, kalk. Penyuluhan persiapan persalinan Quickening Belum terasa 5 bulan
Pergerakan janin Belum terasa Aktif Aktif
8. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Tabel 3.2 Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Sua-mi ke
Kehamilan Persalinan Nifas Anak U K Penyu -lit Peno-long Je-nis Tem -pat Penyu -lit Penyu -lit seks BB / PB A S I H/ M H A M I L I N I
63
9. Pola Kebisaaan Sehari-hari
Tabel 3.3 Pola Kebisaaan Sehari-hari
Pola Kebisaaan Selama Hamil Saat Inpartu Nutrisi Makan : 3 kali sehari
dengan porsi sedang, nasi, lauk pauk, sayur Minum : 6-7 gelas air putih
Makan : roti 1 potong
Minum : 3 botol sedang air mineral
Eliminasi BAK : 4-5 kali sehari warna kuning agak pekat, bau khas
BAB : 1 kali sehari warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek, bau khas
BAK : ± 200 ml dalam
dower cateter, warna kuning jernih. BAB : tidak BAB
Personal Hygiene
Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 3 hari sekali, ganti baju 2x sehari, ganti celana dalam 2x sehari.
Ibu hanya mengganti baju 1 kali.
Istirahat/Tidur Malam ± 7-8 jam Pagi ± 1-2 jam
Ibu tidur sejenak saat tidak ada kontraksi Aktifitas Melakukan pekerjaan
rumah tangga
Tidur, miring kanan dan kiri
Pola Seksual 1 kali seminggu Tidak berhubungan seksual
64
10. Riwayat Pernikahan
a. Usia pertama menikah : 23 tahun b. Lama pernikahan : 2 tahun c. Status pernikahan : sah d. Pernikahan ke : 1 11. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan KB apapun sebab ibu dan suami ingin segera memiliki anak.
12. Data Psikologis, sosial dan budaya a. Psikologis
Ibu mengatakan cemas menghadapi persalinan b. Sosial
Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat mendukung terhadap kehamilannya ini dan berharap ibu sehat dan bayi lahir dengan selamat.
c. Budaya
Ibu mengatakan di dalam keluarganya ada selamatan kelahiran bayi dan tingkepan.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : cukup
b. Kesadaran : compos mentis
c. TTV
65 N : 84 x/menit S : 36,4 °C Rr : 22 x/menit d. BB sebelum hamil : 70 kg e. BB saat ini : 98 kg f. TB : 155 cm g. LILA : 41 cm 2. Pemeriksaan Fisik a. Kepala
Inspeksi : Warna rambut hitam, tidak rontok, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada ketombe.
b. Muka
Inspeksi : Tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum . c. Mata
Inspeksi : Simetris, kelopak mata tidak edema, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada gangguan penglihatan. d. Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada pernapasan cuping hidung.
e. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Tidak ada hipersaliva, tidak ada karies gigi, gusi tidak edema, tidak ada stomatitis, bibir lembab, lidah bersih. f. Telinga
66
pendengaran. g. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi : Tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
h. Dada
Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan Auskultasi : Tidak ada whezing, tidak ada ronchi, jantung s1 s2
tunggal i. Payudara
Inspeksi : Simetris, terdapat hiperpigmentasi areola, putting susu menonjol
Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal, kolostrum sudah keluar +/+
j. Abdomen
Inspeksi : terdapat pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea nigra, terdapat striae gravidarum
Palpasi :
1) Leopold I : TFU 3 jari dibawah px. Teraba bagian bulat, lunak, kurang melenting.
2) Leopold II : Teraba bagian panjang keras seperti papan di sebelah kiri perut ibu, teraba bagian kecil janin di sebelah kanan perut ibu
67
3) Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, melenting sulit digoyangkan (sudah masuk PAP).
4) Leopold IV : bagian terendah janin masuk PAP 3/5 bagian. Auskultasi : DJJ 140 x/menit reguler di sebelah kiri perut ibu
bawah pusat. Mc Donald : 32 cm TBJ = (TFU - 11) x 155 = (32-11) x 155 = 3255 gram His : 4x10’.30” k. Genetalia
Inspeksi : struktur normal, tidak edema, tidak ada varises,tidak ada Tanda PMS, terdapat pengeluaran lendir bercampur darah, terpasang dower cateter.
l. Anus
Inspeksi : tidak ada hemoroid. m. Ekstrimitas
a) Atas : Inspeksi : simetris, tidak sindaktil ataupun
polidaktil, terpasang infus RL drip oxytocin ½ ampul 28 TPM maintenance di tangan kanan. Palpasi : tidak edema
b) Bawah : Inspeksi : simetris, tidak sindaktil ataupun polidaktil, terdapat edema di kaki kanan dan kiri Palpasi : terdapat edema
68
Perkusi : reflek patela +/+
3. Pemeriksaan Dalam
Jam : 09.30 WIB Oleh : Bidan
v/v : terdapat blood slym
porsio : lunak
effacement : 75%
Ø : 8 cm
Ketuban : negatif
Bagian terdahulu : kepala janin
Denominator : UUK arah jam 1
Hodge : III
Moulage : tidak ada
Bagian kecil disekitar bagian terdahulu : tidak ada 4. Pemeriksaan penunjang Tanggal 12 Mei 2014 1) Hematologi Hemoglobin : 10,2 gr/dL (n = 12-16 gr/dL ) Leukosit : 13,9 109/L (n = 4,5-11 109/L ) Trombosit : 187 109/L (n = 150-450 109/L) 2) Faal hati Bil Direk : 0,19 mg/mL (n = 0.2-0,4 mg/mL) SGOT : 18 U/L(37°C) (n = 10-31 U/L(37°C) SGPT : 13 U/L(37°C) (n = 9-36 U/L (37°C) Protein total : 7,2 gr/dL (n = 6,6 - 8,7 gr/dL)
69
3) Urine Lengkap
Warna : merah bersih (n = kuning jernih) Protein : + 3 (150 mg/dL) (n = negatif)
II. INTERPRETASI DATA DASAR
DX : G1 P00000 UK 39 minggu Inpartu Kala 1 Fase Aktif dengan Pre
Eklampsia Berat. Janin : Tunggal / Hidup / Intra Uterin / Presentasi Kepala / Letak Membujur / Keadaan Umum Janin baik
DS : Ibu mengatakan :
1. Hamil pertama, usia kehamilan 9 ½ bulan
2. Hari pertama haid terakhir tanggal 29 Agustus 2013 3. Pusing dan perutnya kenceng-kenceng
4. Kaki bengkak dan tekanan darahya tinggi DO :
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : cukup
b. Kesadaran : compos mentis
c. TTV TD : 150/80 mmHg N : 84 x/menit S : 36,4 °C Rr : 22 x/menit d. BB dahulu : 70 kg e. BB saat ini : 98 kg
70
2. Pemeriksaan fisik
a. Abdomen
Inspeksi : terdapat pembesaran perut sesuai usia
kehamilan, tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea nigra, terdapat striae gravidarum
Palpasi :
1) Leopold I : TFU 3 jari dibawah px. Teraba bagian bulat, lunak, kurang melenting.
2) Leopold II : Teraba bagian panjang keras seperti papan di sebelah kiri perut ibu, teraba bagian kecil janin di sebelah kanan perut ibu
3) Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, melenting sulit digoyangkan (sudah masuk PAP).
4) Leopold IV : bagian terendah janin masuk PAP 3/5 bagian. Auskultasi : DJJ 140 x/menit di sebelah kiri perut ibu bawah
pusat. Mc Donald : 32 cm
TBJ : 3255 gram
His : 4x10’.30”
b. Genetalia
Inspeksi : struktur normal, tidak edema, tidak ada
varises,tidak ada tanda PMS, terdapat pengeluaran lendir bercampur darah, terpasang dower cateter.
71
c. Ekstrimitas
Atas : Inspeksi : simetris, tidak sindaktil ataupun
polidaktil, terpasang infus RL drip oxytocin ½ ampul 28 TPM maintenance di tangan kanan. Palpasi : tidak edema
Bawah : Inspeksi : simetris, tidak sindaktil ataupun polidaktil, terdapat edema di kaki kanan dan kiri Palpasi : terdapat edema
Perkusi : reflek patela +/+ 3. Pemeriksaan Dalam
v/v : terdapat blood slym
porsio : lunak
effacement : 75%
Ø : 8 cm
Ketuban : negatif Bagian terdahulu : kepala janin
Denominator : UUK arah jam 1
Hodge : III
Moulage : tidak ada
Bagian kecil disekitar bagian terdahulu : tidak ada 4. Pemeriksaan penunjang
a. Hematologi
Leukosit : 13,9 109/L (n = 4,5-11 109/L ) Trombosit : 187 109/L (n = 150-450 109/L) b. Faal hati
72
SGOT : 18 U/L(37°C) (n = 10-31 U/L(37°C) SGPT : 13 U/L(37°C) (n = 9-36 U/L (37°C) c. Urine Lengkap
Warna : merah bersih (n = kuning jernih) Protein : + 3 (150 mg/dL) (n = negatif) III. IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL
1. Syndrom HELLP 2. Eklampsia 3. Fetal distress 4. HPP
IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA