29 Tantangan Hirarki Ilmu-Ilmu Kedokteran dan Kesehatan
PERJALANAN ALAMIAH PENYAKIT
dr.Ova Emilia,M.Med.Ed.,PhD,SpOG(K) dan dr.Rossi Sanusi, PhD
Peran profesi kesehatan dalam upaya pencegahan penyakit memerlukan pemahaman konsep perjalanan alamiah penyakit, distribusi populasi dan cara mendeteksi kasus secara awal. Metafora “iceberg of disease” mungkin merupakan perumpamaan yang tepat untuk
menggambarkan kasus yang datang ke klinisi. Di lapangan, sesungguhnya lebih banyak lagi orang yang masih dalam fase preklinik. Juga perlu disadari bahwa pasien yang dijumpai di rumahsakit oleh petugas kesehatan hanyalah sebagian kecil dari kasus yang ada. Sehingga secara tidak langsung menunjukkan bahwa profesi kesehatan terutama yang nantinya bekerja di tingkat layanan primer akan kurang mendapatkan gambaran kasus yang riil di masyarakat.
Kasus yang dijumpai oleh klinisi hanya sebagian kecil saja.
Keluhan minor, atau kesakitan yang ringan mungkin saja akan menimbulkan penyakit yang lebih serius.
Gambar 1.
40
Gambar 2.41
Pemahaman tentang perjalanan alamiah penyakit akan membuat petugas kesehatan mengantisipasi prognosis serta mengidentifikasi kegiatan pencegahan dan pengendalian. Idealnya pencegahan dilakukan sebelum orang terkena suatu penyakit, sehingga program pencegahan diberikan pada orang sehat di dalam suatu populasi. Untuk merancang program demikian maka perlu pemahaman distribusi kondisi di populasi dan cara mengantisipasi kasus selanjutnya.
Tahap-tahap Pencegahan
Pencegahan penyakit dapat diaplikasikan pada tahap sepanjang perjalanan alamiah penyakit dengan tujuan mencegah berkembangnya penyakit menjadi lebih berat. Pada penjelasan ini kegiatan pencegahan dibagi menjadi 4 tahap walaupun sesungguhnya di lapangan batas ini tidak terlalu tegas.
Tahap pencegahan primordial mencakup kegiatan untuk mengurangi risiko kesehatan ke depan selain juga mencegah faktor-faktor yang memungkinkan (lingkungan, faktor ekonomi, faktor sosial, perilaku dan budaya) meningkatnya risiko penyakit. Tahap ini lebih menekankan pada determinan kesehatan yang lebih luas dari percegahan paparan sisiko personal, misalnya melarang pemakaian alkohol di beberapa negara merupakan pencegahan primordial, sedangkan kampanye anti alkohol merupakan contoh pencegahan primer. Contoh lain misalnya memperbaiki sanitasi (sehingga paparan agen penyebab infeksi tidak akan terjadi), membangun masyarakat sehat, mempromosikan gaya hidup sehat pada anak (misalnya melalu program nutrisi pranatal dan program dukungan pada balita) atau mengembangkan ke arah energi hijau.
Tahap pencegahan primer adalah mencegah onset penyakit tertentu melalui penurunan risiko: misalnya dengan mengubah perilaku atau paparan yang dapat mengakibatkan ke suatu penyakit, atau dengan meningkatkan dayatahan terhadap efek paparan agen penyakit. Contohnya adalah berhenti merokok dan vaksinasi. Pencegahan primer menurunkan insidensi penyakit dengan mengendalikan faktor risiko penyakit atau meningkatkan daya tahan. Beberapa program melibatkan juga partisipasi aktif, seperti gosok gigi teratur untuk mencegah karies gigi. Program yang lain bisa juga bersifat pasif misalnya menambahkan fluoride pada air minum penduduk untuk mengatkan enamel gigi dan mencegah karies. Pencegahan primer ditujukan pada penyebab spesifik dan faktor risiko spesifik penyakit, tetapi juga ditujukan untuk mempromosikan perilaku sehat, memperbaiki daya tahan tubuh dan praktek lingkungan aman sehingga menurunkan risiko penyakit. Konsep pencegahan ini juga dikaji dalam kajian model agen-host-lingkungan.
42
Manajemen penyakit akan efektif bila manajemen masalah klinik baik, faktor risiko pasien diketahui dan juga determinan yang berkaitan dapat diidentifikasi. Misalnya seorang pasien dengan keluhan nyeri dada memerlukan terapi segera: terhadap nyeri dan risiko komplikasinya, kemudikan faktor risiko: merokok dan kurang olahraga, dan determinannya: kemiskinan, lingkungan, norma sosial. (lihat gambar di bawah)
Gambar 4: The Epidemiological Triad of agent, host, and environmental factor
Tahap pencegahan sekunder mencakup prosedur deteksi dan terapi proses patologik praklinik sehingga mengendalikan berkembangnya penyakit. Prosedur skrining seperti mamografi seringkali merupakan langkah awal untuk intervensi dini yang cost effective dibanding invensi bila gejalanya sudah muncul. Pemeriksaan glukosa darah rutin pada orang usia lebih 40 tahun merupakan contoh untuk mendeteksi awal diabetes. Skrining bisa dilakukan oleh petugas kesehatan pada praktek sehari-hari atau melalui suatu program skrining yang dilakukan.
Bila suatu penyakit terlah terjadi dan sudah melalui fase klinik akut, maka dilakukan
pencegahan tersier untuk mengurangi dampak yang disebabkan oleh penyakit terhadap fungsi tubuh pasien, usia dan kualitas hidupnya. Contohnya rehabilitasi kardiak pasca infark myokard, mengubah perilaku untuk mengurangi kemungkinan infark ulang. Pencegahan tersier dapat
43
berupa modifikasi faktor risiko seperti mendorong pasien jantung untuk menurunkan berat badan, atau modifikasi lingkungan untuk menurunkan paparan alergen pasien asma. Bila penyakit tidak bisa sembuh sempurna maka pencegahan tersier fokus pada rehabilitasi, membantu pasien mengatasi keterbatasannya/hendayanya.
Contoh pencegahan primer, sekunder dan tersier dengan target pada individu dan populasi
Penyakit Target Primer Sekunder Tersier
Kanker Colorectal
Individu Konseling gaya hidup: konseling diet pada yang berisiko dll
Tes darah tinja untuk deteksi awal kanker kolorektal
Pemeriksaan follow-up unt identifikasi rekurensi atau metastase:
pemeriksaan fisik, tes enzim hepar, x-rays dada, dll.
Populasi Kampanya ubah gaya hidup unt mencegah kanker colorectal;
promosi diet tinggi serat; subsidi unt akses program OR; kampanye anti rokok
Program skrining kolonoskopi
Implementasi model pelayanan kesehatan yang meningkatkan akses pada pelayanan berkualitas
Penyakit infeksi: hepatitis C
Individu Konseling ttg pemakaian obat yg aman untuk mencegah penularan virus hepatitis C (HCV);
konseling ttg seks aman
ng untuk infeksi HCV bagi pasien dengan riwayat pemakaian injeksi
Terapi HCV untuk mengobati infeksi dan mencegah transmisi
Populasi Pencegahan HCV meliputi perilaku seks aman, program mencegah berbagi jarum suntik, dll
kukan sistem tes universal untuk kelompok risiko HCV
(Mirip pencegahan primer): pengendalian letak risiko tinggi seperti salon tattoo yang
44
dikaitkan dengan kejadian luar biasa Sindrom
Metabolik
Individu Konseling nutrisi dan olahraga
ng diabetes Rujukan klinik
rehabilitasi kardiak Populasi Menciptakan lingkungan
untuk transport aktif (jalan, sepeda bukan naik mobil)
m turun berat badan dan olahraga untuk mengendalikan sindrom metabolik Implementasi klinik multidisiplin
Implementing prevention, health protection and health promotion
Program pencegahan dapat dilakukan oleh berbagai pihak termasuk juga klinisi dalam praktek seperti dokter, perawat, dan bidan. Program pencegahan yang ideal sebaiknya melibatkan berbagai pihak, sehingga menghindari tumpang tindih program ataupun adanya kesenjangan yang justru tidak digarap oleh semua pihak. Selain itu sebuah program haruslah mempertimbangkan situasi lokal karena satu pendekatan belum tentu cocok untuk semuanya.
Istilah proteksi kesehatan adalah kegiatan kesehatan masyarakat yang ditujukan untuk menghilangkan pengaruh negatif, sehingga bisa mencakup pencegahan primordial dan primer. Beberapa contoh upaya adalah menyediakan sulpai air bersih dan makanan aman, memberikan pertimbangan pada badan POM, melingdungi dari ancaman lingkungan dan juga program pengendalian penyakit infeksi. Contoh lain adalah penanganan makanan di restoran dan aturan pengendalian rokok. Jadi jelas bahwa proteksi kesehatan adalah mengurangi pengaruh lingkungan terhadap kesehatan penduduk baik faktor biologis, kemikalia atau fisik yang dapat menyebabkan epidemi bila tidak dikendalikan. Program proteksi kesehatan juga bervariasi antar daerah, karena ancaman yang ada juga bervariasi
Konsep lain yang berkaitan adalah promosi kesehatan yang lebih ditujukan untuk meningkatkan kesehatan melalui kebijakan publik, lingkungan sehat dan ketahanan personal.