Dua puluh saudara kandung yang menerima dengan ikhlas ketika saudaranya didiagnosa dengan hemofilia. Kebanyakan saudara kandung merasa kasihan terhadap saudaranya yang hemofilia karena harus bolak balik rumah sakit yakni 23 anak (63.9%). Sebanyak 18 saudara kandung (50%) mengalami perubahan menjadi lebih dewasa dimana ikut menemani, menghibur saudara kandung yang hemofilia.
Tabel 4.6. Reaksi saudara kandung yang tinggal bersama dengan anak penyandang hemofilia
Reaksi Saudara kandung
yang sehat (n=36) Perasaan ketika saudaranya didiagnosa sebagai
hemofilia (n,%)
- Sedih 15 (41.7)
- Tidak percaya 1 (2.7)
- Menerima dengan ikhlas 20 (55.6)
Perasaan ketika saudara hemofilia sering mendapatkan pengobatan dan perawatan rumah sakit (n,%)
- Merasa kasihan 23 (63.9)
- Merasa kurang perhatian dari orangtua 7 (19.4)
- Merasa kesepian 6 (16.7)
Perubahan dalam diri kamu ketika saudara kandung sering mendapatkan pengobatan di rumah sakit (n,%)
- Saya menjadi semakin dewasa 18 (50.0)
BAB 5 PEMBAHASAN
Hemofilia merupakan gangguan perdarahan yang terutama dijumpai pada laki-laki yang disebabkan oleh defisiensi faktor VIII (hemofilia A) atau faktor IX (hemofilia B) dan berkaitan dengan manifestasi perdarahan.1,16 Manifestasi perdarahan baik terjadi secara spontan maupun akibat trauma dapat memengaruhi kualitas hidup anak penyandang hemofilia. Kualitas hidup pada anak penyandang hemofilia terganggu dapat disebabkan oleh derajat hemofilia, terbatasnya aktivitas fisik, gangguan mobilitas, nyeri akibat perdarahan sendi, dan terapi faktor koagulasi.5 Pengaruh hemofilia terhadap kualitas hidup anak penyandang, saudara kandung maupun orangtua seperti yang telah dikemukakan pada beberapa studi.11-14,37
Penelitian ini merupakan suatu penelitian cross sectional dengan melakukan penilaian kualitas hidup anak penyandang hemofilia dan membandingkan dengan saudaranya yang sehat untuk mengamati apakah hemofilia memengaruhi kualitas hidup penyandang maupun anggota keluarganya.
Anak penyandang hemofilia pada penelitian ini kebanyakan memiliki gizi kurang dan hanya 5 anak yang memiliki gizi lebih. Penelitian yang dilakukan oleh Abdulaziz JS, dkk (Irak) juga mendapatkan bahwa kebanyakan kelompok hemofilia memiliki berat badan normal dengan
aktivitas fisik yang terbatas.52 Beberapa literatur lain menyebutkan salah satu komorbiditas anak dengan hemofilia yaitu obesitas atau kelebihan berat badan yang menjadi perhatian.53,54 Obesitas atau kelebihan berat badan dapat menyebabkan pergerakan sendi yang terbatas terutama sendi di ekstremitas bawah, osteoporosis, penyakit kardiovaskular seperti penyakit jantung iskemik dan berdampak pada kualitas hidup.55
Mayoritas tingkat pendidikan orang tua adalah SMA. Pada penelitian ini tidak dilakukan penilaian mengenai hubungan tingkat pendidikan orang tua dengan kualitas hidup anak. Penelitian yang dilakukan oleh Bagheri S, dkk (Iran) menyatakan bahwa tingkat pendidikan ibu merupakan salah satu faktor yang memengaruhi kualitas hidup anak penyandang hemofilia (r=0.71, p<0.0001).14
Karakteristik anak penyandang hemofilia menggambarkan usia tersering anak saat pertama kali mengalami perdarahan yang sulit berhenti dan usia terdiagnosis hemofilia terbanyak adalah ≥ 2 tahun pada penelitian ini. Hal tersebut tidak sesuai dengan laporan CDC (Centers for Disease Control and Prevention) di Amerika Serikat, dimana kebanyakan pasien
dengan hemofilia di diagnosis pada usia yang sangat dini. Pasien dengan hemofilia derajat ringan di diagnosis pada usia rata-rata 36 bulan, hemofilia derajat sedang di diagnosis pada usia rata-rata 8 bulan dan usia 1 bulan pada hemofilia derajat berat.56 Hal ini dimungkinkan karena keterbatasan
diagnosis dini pada bayi dan anak di pusat pelayanan kesehatan terutama di negara berkembang seperti Indonesia. Bayi dan anak di bawah 2 tahun kurang aktif bergerak dibandingkan anak-anak diatas 2 tahun juga mungkin merupakan salah satu penyebab bahwa usia anak diatas 2 tahun merupakan usia paling sering terdiagnosis.
Penelitian mengenai kualitas hidup anak penyandang hemofilia mulai dilakukan di beberapa negara dengan menggunakan kuesioner khusus untuk hemofilia. Penelitian yang dilakukan di Cina pada tahun 2014 yang melakukan penelitian kualitas hidup anak penyandang hemofilia dengan menggunakan kuesioner khusus yaitu kuesioner CHO-KLAT (Canadian Hemophilia Outcomes Kids Life Assessment Tool). Kualitas hidup menurun
pada anak penyandang hemofilia terutama setelah pemantauan selama 4 tahun. Penurunan kualitas hidup dipengaruhi oleh derajat hemofilia, seringnya perdarahan, restriksi aktivitas, beban finansial dan pengobatan.57 Penelitian lain yang dilakukan di Afganistan pada tahun 2018 dengan menggunakan kuesioner Haemo-QoL. Kualitas hidup yang paling terganggu pada anak penyandang hemofilia adalah domain keluarga dan olahraga.58
Pada penelitian ini dilakukan penilaian kualitas hidup anak penyandang hemofilia dan membandingkan dengan saudara kandung yang sehat dengan menggunakan kuesioner PedsQL versi 4.0. Hasil penelitian menunjukkan kualitas hidup anak penyandang hemofilia secara signifikan
lebih rendah dibandingkan dengan kelompok saudara kandung yang sehat.
Dari keempat domain yang dinilai menunjukkan bahwa fungsi fisik dan sekolah yang paling terganggu. Hal ini sejalan dengan Manikandasamy V, dkk (India) yang menyatakan bahwa kualitas hidup yang terganggu pada anak penyandang hemofilia adalah fungsi fisik, sekolah, keluarga, dan olahraga.13 Anak penyandang hemofilia lebih terganggu di fungsi fisik dan sekolah disebabkan oleh hemartrosis berulang yang membatasi aktivitas fisik dan seringnya anak tidak hadir ke sekolah karena perdarahan berulang, nyeri sendi dan rutin datang ke rumah sakit untuk mendapatkan injeksi faktor konsentrat.33,38
Neuner B, dkk (Jerman) menemukan tidak terdapat perbedaan signifikan kualitas hidup secara keseluruhan antara pasien dengan gangguan perdarahan herediter dengan saudara kandung dan teman sebaya.
Perbedaan dalam sub dimensi kualitas hidup antara pasien dan saudara kandung serta teman sebaya dimana pasien memiliki harga diri yang lebih rendah ditemukan dalam penelitian tersebut. Perawatan medis yang baik dan dukungan psikologis terhadap pasien gangguan perdarahan herediter dapat memberikan kualitas hidup yang sama dengan saudara kandung maupun teman sebaya.59
Derajat hemofilia tidak memengaruhi kualitas hidup anak penyandang hemofilia secara statistik pada penelitian kami. Berdasarkan skor PedsQL
dijumpai nilai yang lebih rendah pada kelompok derajat sedang dan berat hemofilia. Penelitian yang dilakukan oleh Taha MY, dkk (Irak) menyatakan bahwa anak yang dengan derajat hemofilia berat mengalami gangguan kualitas hidup yang signifikan seperti fisik, emosi sehingga pemberian terapi profilaksis sangat ditekankan untuk meningkatkan kualitas hidup anak.60 Penelitian lain oleh Tantawy AAG, dkk (Mesir) menyimpulkan bahwa anak dengan hemofilia derajat sedang dan berat memiliki kualitas hidup yang buruk. Anak penyandang hemofilia derajat berat memiliki gangguan fungsi fisik yang signifikan dibandingkan hemofilia derajat sedang.61
Remaja hemofilia memiliki kualitas hidup yang lebih terganggu daripada kelompok anak hemofilia pada penelitian ini. Kualitas hidup yang terganggu diantaranya fungsi emosi, sosial dan sekolah. Perbedaan kualitas hidup antara kelompok anak dan remaja hemofilia dapat dijelaskan bahwa usia remaja merupakan masa transisi dari anak menuju ke dewasa, dimana pada remaja ditandai dengan egosentrisitas bahwa mereka adalah pusat perhatian semua orang. Perubahan yang terjadi pada remaja seperti identifikasi diri, biologis, psikologis, sosial, kognitif, hubungan dengan keluarga dan teman sebaya yang akan memengaruhi persepsi remaja tentang kualitas hidup.62,63
Ravens-Sieberer U, dkk (Eropa) menyimpulkan bahwa usia anak 8-11 tahun menunjukkan tingkat kualitas hidup yang lebih baik yaitu pada domain
fisik dan psikologis daripada remaja berusia 12-18 tahun.64 Penelitian lain oleh Espaldon AMD, dkk (Filipina) menilai kualitas hidup anak penyandang hemofilia menggunakan kuesioner Haemo-QoL menyimpulkan bahwa kelompok anak usia 4-7 tahun memiliki gangguan kualitas hidup pada domain keluarga, sementara kelompok usia 8-16 tahun lebih terganggu pada domain olahraga dan sekolah.65 Penelitian kami tidak sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Mousavi SH, dkk (Afganistan) menyatakan bahwa remaja memiliki kualitas hidup yang lebih baik dari kelompok anak.58
Saudara kandung yang sehat dari anak penyandang hemofilia memiliki reaksi positif seperti menerima dengan ikhlas, menjadi lebih dewasa pada penelitian kami. Menarik bahwa penelitian oleh Tregidgo C, dkk (Inggris) menemukan bahwa saudara kandung yang tinggal bersama anak penyandang hemofilia derajat berat memiliki persepsi negatif seperti kurang mendapat perhatian dari orang tua, sosial emosi yang negatif seperti frustasi, kebencian dan marah serta kecemasan sebagai pembawa (carrier).11 Dinleyici M, dkk (Turki) melakukan penilaian kualitas hidup saudara kandung sehat dari anak dengan penyakit kronis menyatakan bahwa fungsi fisik dan psikososial saudara kandung sehat dari anak penyakit kronis secara signifikan terganggu dan kondisi ini sering tidak di sadari oleh orang tua sehingga meningkatkan risiko terlantarkan.66
Penelitian yang dilakukan oleh Fleary SA,dkk (Amerika Serikat) mendapatkan dampak positif terhadap saudara kandung yang tumbuh bersama dengan saudara penderita penyakit kronis. Kebanyakan saudara kandung melaporkan bahwa menjadi lebih positif, lebih dewasa, lebih mengerti mengenai penyakit yang diderita oleh saudaranya.67
Keterbatasan dalam penelitian ini adalah tidak menggunakan kuesioner spesifik untuk menilai kualitas hidup anak penyandang hemofilia sehingga terdapat beberapa penilaian domain khusus hemofilia yang tidak terdapat dalam kuesioner PedsQL. Penilaian ini hanya menilai kualitas hidup sesaat dan tidak ada pemantauan lanjutan.
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
1. Pada penelitian ini terdapat 36 anak penyandang hemofilia dan 36 saudara kandung yang sehat dengan rerata usia 10.5 tahun dan 11.6 tahun.
2. Usia terdiagnosis hemofilia terbanyak adalah ≥ 2 tahun dengan jenis hemofilia terbanyak adalah hemofilia A dan derajat hemofilia terbanyak adalah ringan.
3. Terdapat perbedaan kualitas hidup yang bermakna antara anak penyandang hemofilia dan saudara kandung yang sehat. Fungsi fisik merupakan domain yang paling terganggu pada anak penyandang hemofilia.
4. Tidak terdapat perbedaan kualitas hidup antar derajat hemofilia. Namun, terdapat perbedaan yang bermakna kualitas hidup antara kelompok anak dan remaja hemofilia dimana fungsi emosi, sosial, dan sekolah merupakan fungsi yang terganggu pada kelompok remaja.
5. Kebanyakan saudara kandung menunjukkan reaksi positif tinggal bersama dengan anak penyandang hemofilia.
6.2. Saran
Edukasi kepada orang tua mengenai pentingnya dukungan psikologik dari keluarga, teman, sekolah dalam meningkatkan kualitas hidup anak dengan hemofilia. Penelitian lanjutan dapat menggunakan kuesioner kualitas hidup spesifik untuk penyandang hemofilia. Penilaian awal kualitas hidup dilakukan untuk mengetahui kelompok berisiko sehingga membutuhkan penanganan lebih lanjut. Pemantauan kohort terhadap anak penyandang hemofilia yang sudah mendapatkan penanganan secara komprehensif untuk menilai perbaikan atau peningkatan kualitas hidup pada anak penyandang hemofilia.
Penilaian terhadap faktor-faktor lain seperti tingkat pendidikan anak, tingkat pendidikan orang tua, status gizi anak, penghasilan orang tua yang dapat memengaruhi kualitas hidup anak penyandang hemofilia.
BAB 7 RINGKASAN
Hemofilia merupakan gangguan koagulasi yang bersifat herediter dengan manifestasi perdarahan. Manifestasi perdarahan dapat terjadi pada beberapa organ dan berdampak pada kualitas hidup. Kualitas hidup yang terganggu tidak hanya berdampak pada anak penyandang hemofilia namun juga kehidupan keluarga seperti orang tua maupun saudara kandung. Beberapa penelitian telah melaporkan kualitas hidup dari anak penyandang hemofilia, namun belum ada penelitian yang mempelajari perbandingan kualitas hidup antara anak penyandang hemofilia dengan saudara kandung yang sehat.
Penelitian ini menunjukkan bahwa anak penyandang hemofilia memiliki kualitas hidup yang lebih rendah dibandingkan saudara kandung yang sehat (p<0.001). Fungsi fisik merupakan fungsi yang paling terganggu pada anak penyandang hemofilia. Tidak terdapat perbedaan kualitas hidup antar derajat hemofilia (p>0.05). Kualitas hidup kelompok remaja hemofilia lebih rendah daripada anak hemofilia (p<0.001). Kesimpulan dari penelitian ini adalah terdapat perbandingan yang bermakna kualitas hidup antara anak penyandang hemofilia dengan saudara kandung yang sehat.
SUMMARY
Hemophilia is a hereditary coagulation disorder with bleeding manifestation.
Bleeding manifestation can occur in any organ and impact the quality of life (QoL). Impaired QoL not only affects children with hemophilia but also family such as parents and siblings. Several studies had reported the QoL of children with hemophilia, but there are no studies about the comparison of the QoL between hemophilic children and healthy siblings.
This study showed that children with hemophilia had significantly lower QoL as compared to their healthy siblings (p<0.001). Physical function was the most affected aspect in hemophilic children. There was no significant difference between the PedsQL score of patients categorized based on hemophilia severity (p>0.05). However, adolescents had a lower QoL than the childhood hemophilia (p<0.001). The conclusion of this study is there is a significant difference QoL between hemophilic children and their healthy siblings.
DAFTAR PUSTAKA
1. Scott JP, Flood VH. Hereditary clotting factor deficiencies (bleeding disorder). Dalam: Kliegman MR, Stanton BF, St Geme JW, Schor NF, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-20. Saunders Elsevier; 2015. h.2384-89
2. Zimmerman B, Valentino LA. Hemophilia : In review. American Academy of Pediatrics. Pediatr Rev. 2013; 34: 289-295
3. World Federation of Hemophilia. Report on the annual global survey.
2017
4. Smith J, Smith OP. Hemophilia A and B. Dalam: Arceci RJ, Hann IM, Smith OP, penyunting. Pediatric Hematology. Edisi ke-3. Massachusetts:
Blackwell Publishing; 2006. h.585-97
5. Monahan PE, Baker JR, Riskie B, Soucie JM. Physical functioning in boys with hemophilia in the U.S. Am J Prev Med. 2011; 41:S360-8
6. Sherry DD. Avoiding the impact of musculoskletal pain on quality of life in children with hemophilia. Orthop Nurs. 2008; 27:103-8
7. Trzepacz AM, Vannatta K, Davies WH, Stehbens JA, Noll RB. Social, emotional, and behavioral functioning of children with hemophilia. J Dev Behav Pediatr. 2003; 24:225-32
8. Shapiro AD, Donfield SM, Lynn HS, Cool VA, Stehbens JA, Hunsbergert SL, et al. Defining the impact of hemophilia: the academic achievement in children with hemophilia study. PEDIATRICS. 2001; 108:1-6
9. Cassis FR, Querol F, Forsyth A, Iorio A, HERO International Advisory Board. Psychosocial aspects of hemophilia:a systematic review of methodologies nd findings. Hemophilia. 2012; 18:e101-14
10. Dunn J, Mc Guire S. Sibling and peer relationship in childhood. J Child Pscyhol Psychiatry. 1992; 33:67-105
11. Tregidgo C, Elander J. The invisible child: Sibling experiences of growing up with a brother with severe haemophilia- An interpretative phenomenological analysis. Haemophilia. 2019; 25:84-91
12. Ghanizadeh A., Baligh-Jahromi P. Depression, anxiety and suicidal behaviour in children and adolescent with hemophilia. Hemophilia. 2009;
15:528-32
13. Manikandasamy V, Arumugasamy S, Mathevan G. Impact of hemophilia on quality of life of affected children and their parents, a hospital based cross sectional study. Int J Contemp Pediatr. 2017; 4:1620-1625
14. Bagheri S, Beheshtipoor N, Rambod M, Karimi M, Zare N, Hashemi F.
The quality of life of children with hemophilia in Shiraz, Iran. IJCBNM.
2013;1(2):110-120
15. Phadnis S, Kar A. The impact of a haemophilia education intervention on the knowledge and health related quality of life of parents of Indian children with haemophilia. Haemophilia. 2017; 23:82-88
16. Acharya S, Sarangi SN. Disorders of coagulation. Dalam: Lanzkowsky P, penyunting. Manual of pediatric hematology and oncology. Edisi ke-6.
Massachusetts: Elsevier; 2016. h.279-332
17. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar 2007. Bakti Husada; 2007. h.118-19
18. Indonesian Hemophilia Society. Profil himpunan masyarakat hemofilia Indonesia. Diunduh dari : www.hemophilia.or.id. Diakses Maret 2019 19. Scott JP, Raffini LJ. Hemostasis. Dalam: Kliegman MR, Stanton BF, St
Geme JW, Schor NF, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-20. Saunders Elsevier; 2015. h.2379-84
20. Kurniawan LB, Arif M. Hemostasis berlandaskan sel hidup (in vivo).
Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory. 2013;
19:204-10
21. Nogami K, Shima M. Pathogenesis and treatment of hemophilia. Dalam:
Ishii E. Hematological disorders in children. Singapore: Springer, 2017.
h.189-201
22. Ljung RC. Intracranial haemorrhage in hemophilia A and B. British J Haematol. 2008; 140:378-84
23. Gatot D, Moeslichan S. Gangguan pembekuan darah yang diturunkan : Hemofilia. Dalam : Permono HB, Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M, penyunting. Buku ajar hemato-onkologi anak. Jakarta:
Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2012. h.174-76
24. World Federation Hemophilia. Guidelines for the management of hemophilia. Canada: Blackwell Publishing; 2012
25. Bertamino M, Riccardi F, Banov L, Svahn J, Molinari AC. Hemophilia care in the pediatric age. J Clin Med. 2017; 6:54-67
26. Srivastava A, Brewer AK, Mauser-Bunschoten EP, Key NS, Kitchen S, Llinas A, et al. Guidelines for the management of hemophilia.
Haemophilia. 2013; 19:e1-e47
27. Cuesta-Barriuso R, Torres-Ortuno A, Perez-Alenda S, Jose Carrasco J, Querol F, Nieto-Munuera J. Sporting activities and quality of life in children with hemophilia: An observational study. Pediatr Phys Ther.
2016; 28:453-9
28. Garcia-Dasi M, Torres-Ortuno A, Cid-Sabatel R, Barbero J. Practical aspects of psychological support to the patient with hemophilia from diagnosis in infancy through childhood and adolescence. Haemophilia.
2016; 22:e349-58
29. Pulles AE, Mastbergen SC, Schutgens REG, Lafeber PJG, Van vulpen LFD. Pathophysiology of hemophilic arthropathy and potential targets for the therapy. Pharm Res. 2017; 115:192-199
30. World Health Organization. WHOQOL User Manual. Geneva: WHO, 1998 31. Theofilou P. Quality of life: Definition and measurement. Eur J Psychol.
2013; 9:150-162
32. Fayed N, De Camargo OK, Kerr E, Rosenbaum P, Dubey A, Bostan C, et al. Generic patient-reported outcomes in child health research: a review of conceptual content using World Health Organization definitions. Dev Med Child Neurol. 2012; 54:1085
33. Rodriguez-Merchan EC. Management of musculoskletal complication of hemophilia. Semin Thromb Hemost.2003; 29:87-96
34. WHO. International classification of functioning, disability, and health.
World Health Organization (WHO), ICF Geneva. 2001
35. Wu R, Sun J, Xiao J, Liu Y, Xue F, Wang H, et al. A prospective study of health related quality of life of boys with severe hemophilia A in China:
comparing on demand to prophylaxis treatment. Haemophilia. 2017; 23:
430-436
36. Williams KA, Chapman MV. Social challenges for children with hemophilia: child and parent perspectives. Social work in Health Care.
2011; 50:199-214
37. Wiedebusch S, Pollmann H, Siegmund B, Muthny FA. Quality of life, psychosocial strains and coping in parents of children with hemophilia.
Haemophilia. 2008; 14:1014-22
38. Crump C, Rivera D, London R, Landau M, Erlendson B, Rodriguez E.
Chronic health conditions and school performance among children and youth. Ann Epidemiol. 2013; 23:179-84
39. Buckner TW, Witkop M, Guelcher C, Frey MJ, Hunter S, Peltier S, et al.
Management of US men, women, and children with hemophilia and methods and demographics of the bridging hemophilia B experiences, results and opportunities into solutions (B-HERO-S) study. Eur J Haematol. 2017; 86:5-17
40. Clemente C, Tsiantis J, Kolvin I, Ba G, Christogiorgos S, Lee C, et al.
Social adjustment in three cultures: data from families affected by chronic blood disorders. A sibling study. Haemophilia. 2003; 9:317-24
41. Alderfer MA, Hodges JA. Supporting siblings of children with cancer: A need for family school partnership. School Ment Health. 2010; 2:72-81 42. Alderfer MA, Long KA, Lown E.A, Marsland AL, Ostrowski NL, Hock JM,
et al. Psychosocial adjustment of siblings of children with cancer: a systematic review. Psychooncology. 2010; 8:789-805
43. Taylor, Fuggle P, Charman T. Well sibling psychological adjustment to chronic phsyical disorder in a sibling: how important is maternal
awareness of their illness attitudes and perceptions? J Child Psychol Psychiatry. 2001; 42:953-62
44. Mulroy S, Robertson L, Aiberti H, Leonard, Bower C. The impact of having a sibling with an intellectual disability: parental perspectives in two disorders. J Intellect Disabil Res. 2008; 52:216-29
45. Muhaimin T. Mengukur kualitas hidup anak. Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional. 2010; 5:51-55
46. Varni JW, Burwinkle TM, Seid M. The PedsQLTM as a pediatric patient-reported outcome: reliability and validity of the PedsQLTM measurement model in 25.000 children. Expert Rev. Pharmacoeconomics Outcome Res. 2005; 5:705-19
47. Varni JW, Seid M, Kurtin PS. PedsQL 4.0: reliability and validity of the pediatric quality of life inventory version 4.0 generic core scales in healthy and patient populations. Med Care. 2001; 39:800-812
48. Tsuji N, Kakee N, Ishida Y, Asami K, Tabuchi K, Nakadate H, et al.
Validation of the Japanese version of the pediatric quality of life inventory (PedsQL) cancer module. Health Qual Life Outcomes. 2011; 9:22
49. Gheissari A, Farajzadegan Z, Heidary M, Salehi F, Masaeli A, Varni JW, et al. Validation of persian version of PedsQLTM 4.0TM generic core scales in toddlers and children. Int J Prev Med. 2012; 3:341-50
50. Alabek M, Mohan R, Raia MH. Genetic counseling for hemophilia. World
Federation of Hemophilia. Diunduh dari:
http://www1.wfh.org/publication/files/pdf-1160.pdf. Diakses Maret 2019 51. Madiyono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto SH.
Perkiraan besar sampel. Dalam: Sastroasmoro S, Ismael S, penyunting.
Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Edisi 3. Jakarta: 2008. h.302-310
52. Abdulaziz JS, Hassan MK. Nutritional status of children and adolescents with haemophilia in Basra, Iraq. Haemophilia. 2019; 00:1-8
53. Young G. New challenges in hemophilia: long-term outcomes and complications. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012; 1:362-8
54. Hofstede FG, Fijnvandraat K, Plug I, Kamphuisen PW, Rosendaal FR, Peters M. Obesity: a new disaster for haemophilic patients? A nationwide survey. Haemophilia. 2008; 14:1035-8
55. Wong TE, Majumdar S, Adams E, Bergman S, Damiano ML, Deutsche J, et al. Overweight and obesity in hemophilia : A systematic review of the literature. Am J Prev Med. 2011; 41:369-75
56. Centers for Disease Control and Prevention. Data and Statistics on Hemophilia. 2017. Diunduh dari : www.cdc.gov. Diakses Desember 2019
57. Zhang H, Huang J, Kong X, Ma G, Fang Y. Health related quality of life in children with haemophilia in China: a 4 year follow up prospective cohort study. BMC. 2019; 17:28
58. Mousavi SH, Dayer MS, Pourhaji F, Delshad MH, Namin SA.
Determinants of quality of life in children and adolescents with hemophilia in Kabul, Afghanistan. Arch Iran Med. 2019; 22:384-89
59. Neuner B, Mackensen S, Holzhauer S, Funk S, Klamroth R, Kurnik K, et al. Health related quality of life in children and adolescents with hereditary bleeding disorders and in children and adolescents with stroke: cross sectional comparison to siblings and peers. Biomed Res Int. 2016; 1-8 60. Taha MY, Hassan MK. Health related quality of life in children and
adolescents with hemophilia in Basra, Southern Iraq. J Pediatr Hematol Oncol. 2014; 36:179-84
61. Tantawy AAG, Mackensen SV, Laboudy MAM, Labib JH, Moftah F, El-Telbany MAS, et al. Health related quality of life in Eqyptian children and adolescents with hemophilia A. Pediatr Hematol Oncol. 2011; 28:222-29 62. Holland-Hall C, Burstein GR. Adolescent development. Dalam: Kliegman
RM, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-20. Philadelphia:
RM, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-20. Philadelphia: