125. Anggar an pendapat an dan belanj a sekolah/ m adr asah selam a t iga t ahun t er akhir
( t ulisk an dalam r ibuan r upiah) Tahun
Uraian
20.... 20.... 20....
PENDAPATAN
1 Anggar an pem er int ah
y APBN
y APBD Pr ovinsi
y APBD Kabupat en/ Kot a
y Sum ber anggar an pem er int ah lainny a
2 Dana m asyar akat
y Biaya pendidikan sisw a ( SPP)
y Biaya pendaft ar an
y Sum bangan or angt ua sisw a y Sum ber dana m asyarakat lainnya
126. Biaya pengem bangan pendidik dan t enaga kependidikan.
No. Jenis kegiat an pengem bangan Jum lah ( dalam r upiah) 1
2 3
127. Anggar an unt uk kebut uhan pendidikan selam a sat u t ahun t er akhir .
y Yay asan
y Hibah ( block gr ant ) y Sum ber donasi lainnya
4 Pendapat an lain
y Penj ualan hasil pr oduk si y Sum ber pendapat an lainnya
TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1 Langsung pada sekolah/ m adr asah y Gaj i dan t unj angan gur u
y Gaj i dan t unj angan t enaga k ependidik an
y Biaya pengem bangan guru dan t enaga kependidik an
y Kegiat an pem belaj ar an
y Kegiat an kesisw aan
y Alat t ulis sekolah/ m adr asah y Bahan habis pakai
y Alat habis pakai
y Kegiat an r apat
y Tr anspor t dan per j alanan dinas y Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian y Daya dan j asa
y Lainnya
2 Tidak langsung pada sekolah/ m adr asah y I nvest asi unt uk pr ogram
sekolah/ m adr asah y Lainnya
3 Pengeluar an lain
TOTAL PENGELUARAN
No. Alokasi anggar an Jum lah ( dalam r upiah) 1 Gaj i dan t unj angan guru
2 Gaj i dan t unj angan t enaga kependidikan 3 Biaya pengem bangan gur u dan t enaga
k ependidik an
4 Kegiat an pem belaj ar an 5 Kegiat an kesisw aan 6 Alat t ulis sekolah/ m adr asah 7 Bahan habis pakai
8 Alat habis pakai 9 Kegiat an r apat
10 Tr anspor t dan per j alanan dinas 11 Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian
128. Biaya oper asional unt uk gur u pada t ahun ber j alan ( dalam r upiah) .
No. Nam a Jabat an* Gol.* * Gaj i pokok I nsent if Tr anspor t Tunj angan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jum lah
Ket er angan: * Jabat an diisi dengan:
1. Kepala sekolah/ m adr asah ( Kasek/ m ad.) ,
2. Wakil kepala sekolah/ m adr asah ( Wakasek/ m ad.) , 3. Guru t et ap ( GT) , dan
4. Guru t idak t et ap ( GTT) .
* * Hany a unt uk pegaw ai neger i sipil ( PNS)
129. Biaya oper asional unt uk t enaga kependidikan pada t ahun ber j alan ( dalam r upiah)
No. Nam a Jabat an* Gol.* * Gaj i pok ok I nsent if Tr anspor t Tunj angan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jum lah t ot al
Ket er angan: * Jabat an diisi dengan: 1. Kepala t at a usaha ( Ka TU) ,
2. Tat a usaha ( TU) ,
3. Tenaga per pust akaan ( TP) ,
4. Tenaga labor at or ium ( TL) , 5. Penj aga sekolah/ m adr asah ( PS/ M) ,
12 Daya dan j asa
13 Kegiat an oper asional t idak langsung 14 Biaya kebut uhan pendidik an lainnya
6. Tuk ang k ebun ( TK) , 7. Tenaga keber sihan ( TB) , 8. Pengem udi ( Pm ) ,
9. Pesuruh ( Psh) dan sebagainya. * * Hanya unt uk PNS
130. s.d 140
Alokasi biaya oper asional sekolah/ m adr asah di luar pendidik dan t enaga k ependidikan.
No. Jenis biaya pengeluar an Jum lah
1 Kegiat an pem belaj ar an 2 Kegiat an kesisw aan 3 Alat t ulis sekolah/ m adr asah 4 Bahan habis pakai
5 Alat habis pakai 6 Kegiat an r apat
7 Tr anspor t dan per j alanan dinas 8 Penggandaan soal- soal ulangan/ uj ian 9 Daya dan j asa
10 Kegiat an oper asional t idak langsung
141. Biaya per sonal yang ber asal dar i uang sekolah/ m adr asah ( t anpa ker inganan biaya pendidikan) .
No. Tahun Jum lah sisw a yang m am pu m em bayar
Jum lah sisw a yang t idak m am pu m em bayar 1 2 3 4 Jum lah
142. Biaya subsidi silang m eliput i: pengurangan dan pem bebasan biaya pendidikan, pem berian bea sisw a m aupun bent uk bant uan lainnya.
No. Tahun Jum lah siswa layak t er im a Jum lah sisw a pener im a 1
2 3 4
Jum lah
No. Jenis Sat uan biaya Jum lah 1 Biaya uj ian
2 Biaya pr akt ikum 3 Biaya per pisahan 4 Biaya st udy t our
144. Pengam bilan keput usan unt uk m enet apkan biaya per sonal m elibat kan ber bagai pihak .
No. Pihak yang dilibat kan dalam pem bahasan 1
2 3
145. Biaya per sonal yang ber asal dar i dana m asyar akat t er cant um dalam RKA- S/ M
Ter cant um dalam RKA- S/ M No. Biaya per sonal yang dikeluar kan sisw a
Ya Tidak 1
2 3
Ket er angan: I silah t anda cek lis (
9
) pada kolom j aw aban “ Ya” at au “ Tidak” 146. Kepem ilikan pedom an pengelolaan keuangan selam a em pat t ahun t er akhir .Tahun kepem ilik an No. Kepem ilikan
20.... 20.... 20.... 20.... 1 Pedom an pengelolaan keuangan
Ket er angan: I silah t anda cek lis (
9
) pada kolom j aw aban “ 20...”147. Pelaksanaan pem bukuan biaya operasional selam a em pat t ahun t er akhir . Tahun kepem ilik an No. Dilaksanakan
20.... 20.... 20.... 20....
Ket er angan: Berilah t anda cek lis (
9
) pada kolom j aw aban “ 20...” , j ika dilaksanakan.148. Pem buat an lapor an per t anggungj aw aban pengelolaan keuangan selam a em pat t ahun t er ak hir.
Tahun pem buat an No. Dilaksanakan
20.... 20.... 20.... 20.... 1 Lapor an pert anggungj aw aban
pengelolaan keuangan
Ket er angan: I silah t anda cek lis (
9
) pada kolom j aw aban “ 20...” , j ika dilaksanakan
VI I I . STANDAR PENI LAI AN
149. Sosialisasi r ancangan dan kr it er ia penilaian.
No. Nam a Gur u Mat a pelaj ar an yang
diaj ar kan Kelas
Car a sosialisasi yang dilak uk an 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Kelengk apan silabus * No. Silabus m at a pelaj aran Kom petensi
dasar ( KD) Teknik penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ket er angan: * I silah t anda cek lis (
9
) sesuai dengan “ Kelengkapan silabus”151. I nst rum en dan pedom an penilaian yang dikem bangkan oleh guru. No. Nam a guru Mat a pelaj ar an yang
diam pu
I nst r um en dan pedom an penilaian y ang t elah dibuat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 152. Teknik penilaian.
Teknik penilaian yang digunakan* No. Nam a Gur u Mat a
pelaj ar an Tes Pengam at an penugasan lainnya 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ket er angan: * I silah t anda cek lis (
9
) sesuai dengan “ Teknik penilaian yang digunakan”153. Pengolahan hasil penilaian.
No. Nam a guru Mat a
pelaj ar an
Bent uk buk t i pengolahan hasil penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9
154. Daft ar gur u yang m engem balikan hasil peker j aan sisw a.
No. Nam a guru Mat a
pelaj ar an
Jum lah hasil peker j aan sisw a yang dikem balikan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
155. Daft ar gur u yang m elaksanakan pr ogr am per baikan dan pengayaan.
No. Nam a guru Mat a
pelaj ar an
Ket er angan pr ogr am per baikan dan pengayaan yang dilakukan 1
2 3 4
5 6 7 8 9
156. Pelapor an hasil penilaian m at a pelaj ar an pada akhir sem est er ( yang bar u selesai) .
No. Kat egor i Jum lah
1 Gur u yang sudah m elapor kan 2 Guru yang belum m elaporkan
Jum lah
157. Pelapor an hasil penilaian akhlak sisw a dan kepr ibadian pada akhir sem est er ( yang bar u selesai) , dar i guru di luar gur u agam a.
No. Kat egor i Jum lah
1 Gur u yang sudah m elapor kan 2 Guru yang belum m elaporkan
Jum lah
158. Pelapor an hasil penilaian kepr ibadian sisw a pada akhir sem est er ( yang bar u selesai) , dar i gur u di luar gur u PKn.
No. Kat egor i Jum lah
1 Gur u yang sudah m elapor kan 2 Guru yang belum m elaporkan
Jum lah
159. Koor dinasi ulangan t engah sem est er , ulangan akhir sem est er , dan ulangan kenaik an kelas.
No. Bent uk/ j enis k oordinasi Tanggal pelak sanaan 1
2
160. Penent uan kr it er ia kenaikan kelas.
No. Acar a Tanggal r apat Jum lah yang hadir
Hasil put usan r apat
1 Penent uan kr it er ia kenaik an kelas
161. Penent uan nilai akhir kelom pok m at a pelaj aran.
No. Acar a Tanggal r apat Jum lah yang hadir
Hasil keput usan r apat 1 Penent uan nilai
akhir kelom pok m at a pelaj aran
162. Laporan hasil penilaian set iap ak hir sem est er.
No. Kegiat an pokok yang dilakukan
1 2 3 4 5
163. Laporan pencapaian hasil belaj ar t ingkat sat uan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupat en/ Kot a at au Kandepag Kab/ Kot a.
No. Tanggal pelaksanaan
UAS Tanggal pelapor an Selisih har i 1
164. Rapat penent uan kelulusan sisw a.
No. Acar a Tanggal
r apat
Jum lah yang hadir
Jum lah yang t idak hadir
Hasil keput usan r apat 1 Penent uan nilai
akhir kelom pok m at a pelaj aran
165. Penyerahan surat ket erangan hasil uj ian nasional ( SKHUN) .
No. Tanggal pengum um an hasil UN
Tanggal penyer ahan
1
166. Pen y er ah an i j aza h .
No. Tanggal blanko dit erim a
Tanggal penyer ahan
I j azah Selisih har i 1
167. Penerim aan siswa baru.
No. Mekanism e seleksi pener im aan sisw a bar u 1
2 3 4 5
168. Per sent ase kelulusan hasil UN t ahun t er akhir .
Jum lah sisw a lulus Jum lah sisw a t idak lulus No. Jum lah sisw a
peser t a UN orang persen orang persen
1
2
169. Rat a- r at a pencapaian hasil UN t ahun t erakhir .
No. Tahun Rat a- r at a hasil UN
1 2