B. ISU MANAJEMEN PUSKESMAS
1. Sumber Daya Manusia (SDM)
Program pelatihan bidan desa pernah berubah beberapa kali dalam hal materi dan metodenya. Semuanya dimaksudkan untuk memberikan wawasan dan keterampilan bagi bidan sehingga mempunya kompetensi yang cukup. Membimbing dan melaksanakan gerakan pemberdayaan masyarakat melalui kemitraan, Membimbing dan melaksanakan pelayanan kegawat daruratan kesehatan sehari-hari dan berencana, Membimbing dan melaksanakan tanggap darurat bencana (safe community), Melaksanakan pelayanan medis dasar sesuai dengan kompetensi dan kewenangan yang dimiliki oleh bida itu sendiri.
Ada beberapa pelatihan bidan yang dilakukan untuk menunjang program kesehatan ibu dan anak yaitu pelatihan MTBS, pelatihan imunisasi, pelatihan P4K. Jumlah bidan desa diProvinsi banten yang sudah mendapatkan pelatihan tersebut adalah: 18,2% MTBS, 52,4% imunisasi, dan 62,1% P4K. Seperti yang tertera pada tabel dibawah ini.
Tabel 7. Pelatihan Bidan
No Variabel Jumlah Persentase 1 Jumlah bidan desa yang sudah mendapatkan pelatihan MTBS 278 18,2% 2 Jumlah bidan desa yang sudah mendapatkan pelatihan imunisasi 798 52,4% 3 Jumlah bidan desa yang sudah mendapatkan pelatihan P4K 947 62,1%
Sumber : Survey GAVI HSS, 2010
b) Tenaga Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Jumlah tenaga kesehatan di Indonesia terus bertambah dengan pesat selama tiga dekade terakhir. Pada 2006, diperkirakan terdapat 70.000 dokter (terdiri dari 55.000 dokter umum dan 15.000 dokter spesialis), 300.000 perawat dan 80.000 bidan. Dengan jumlah tenaga kesehatan seperti ini, maka rasio tenaga kesehatan untuk dokter, spesialis, perawat, dan bidan secara berturut-turut adalah sekitar 20; 5,5; 138; dan 35 per 100.000 penduduk. Jumlah dan rasio jumlah tenaga kesehatan-penduduk ini meningkat dari periode sebelumnya. Dalam hal mutu tenaga kesehatan, penilaian tentang mutu tenaga kesehatan sulit dilakukan karena tidak ada data tentang hal tersebut. Namun berbagai upaya perbaikan telah dilakukan, misalnya pengembangan kurikulum berbasis kompetensi untuk dokter, pengembangan standar kompetensi untuk 10 jenis tenaga kesehatan, penyelenggaraan berbagai training, pembenahan regulasi, lisensi dan sertifikasi tenaga kesehatan.
Tabel 8. Distribusi Dokter, Bidan, Perawat Menurut Provinsi, 1996-2006
Provinsi Dokter Bidan Perawat 1996 2006 1996 2006 1996 2006 1. Nangroe Aceh Darussalam 564 820 3.248 4.475 3.248 2.158 2. Sumatera Utara 2.042 2.761 7.939 7.142 7.939 3.314 3. Sumatera Barat 903 1.013 3.212 2.723 3.212 779 4. Riau 558 903 2.130 1.616 2.130 1.046 5. Jambi 345 537 1.576 1.270 1.576 853 6. Sumatera Selatan 1.093 1.002 3.638 3.048 3.638 1.388 7. Bengkulu 217 311 1.243 1.287 1.243 587 8. Lampung 486 710 2.119 2.302 2.119 1.437 9. Bangka Belitung - 187 - 346 - 321 10. Kepulauan Riau - 287 - 436 - 360 11. DKI Jakarta 3.591 2.893 1.826 907 1.826 130 12. Jawa Barat 5.090 5.531 11.710 8.615 11.710 6.101 13. Jawa Tengah 4.181 5.356 10.048 9.973 10.048 5.899 14. D.I. Yogyakarta 1.006 1.307 1.786 792 1.786 747 15. Jawa Timur 4.763 6.410 11.236 10.294 11.236 5.786 16. Banten - 1.069 - 2.018 - 1.088 17. Bali 1.004 1.378 2.147 1.156 2.147 1.072 18. Nusa Tenggara Barat 248 502 1.659 1.096 1.659 1.428 19. Nusa Tenggara Timur 249 494 2.555 3.077 2.555 2.168 20. Kalimantan Barat 350 445 2.064 1.367 2.064 1.415 21. Kalimantan Tengah 219 317 1.821 1.125 1.821 1.353 22. Kalimantan Selatan 418 520 2.109 1.778 2.109 1.224 23. Kalimatan Timur 511 711 2.032 1.152 2.032 1.305 24. Sulawesi Utara 770 937 3.290 1.273 3.290 1.913 25. Sulawesi Tengah 325 360 2.258 1.541 2.258 988 26. Sulawesi Selatan 1.374 1.659 5.275 3.242 5.275 2.340 27. Gorontalo - 173 - 374 - 429 28. Maluku 269 176 2.323 1.009 2.323 937 29. Maluku Utara 324 146 3.604 712 3.604 531 30. Papua - 463 - 2.084 - 2.926
Dengan mengacu pada jumlah dan rasio jumlah tenaga kesehatan-penduduk yang di-harapkan pada 2010, maka sebenarnya telah terjadi kekurangan pada semua jenis tenaga ke-sehatan yang ada. Jika dibandingkan dengan dengan negara-negara lain di regional Asia Tenggara, jumlah dan rasio tenaga kesehatan Indonesia relatif rendah. Dibandingkan dengan negara-negara yang mempunyai tingkat pendapatan yang sama, rasio dokter per 100.000 penduduk di Indone-sia jauh lebih rendah dibandingkan dengan Filipina (58) dan MalayIndone-sia (70), bahkan dibandingkan dengan negara dengan tingkat pendapatan yang lebih rendah seperti Vietnam dan Kamboja, rasio jumlah tenaga kesehatan-penduduk di Indonesia masih lebih rendah. Walaupun demikian, untuk jumlah dan rasio bidan dan perawat, di Indonesia lebih baik dari rata-rata di wilayah Asia Tenggara yaitu perawat 62 dan bidan 50 per 100.000 penduduk. Tenaga kesehatan yang paling dibutuhkan saat ini adalah dokter spesialis, perawat, bidan dan tenaga gizi.
Berdasarkan pengumpulan data di Banten, dari jumlah total puskesmas yang ada, tenaga yang melakukan pelayanan kesehatan ibu dan anak (KIA) 46,6% dokter, 24,76% perawat, dan 76.7% bidan. Untuk imunisasi jumlah tenaga yang tersedia adalah: 24,27 % dokter, 45,63 % perawat, 72,3 % bidan, dan 0,97 % puskesmas yang tidak memiliki satupun tenaga dokter, perawat, dan bidan dalam pelayanan imunisasi. Sedangkan tenaga untuk pelayanan keluarga berencana (KB) adalah 20,38 % dokter, 24,76 % perawat, 72,3 % bidan. Dari data tersebut bisa dilihat bahwa selain masih rendahnya proporsi tenaga kesehatan yang ada, juga masih ada puskesmas yang tidak memiliki satupun tenaga yang melayani imunisasi, meskipun jumlah sangat kecil.
Tabel 9. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
No Jenis Pelayanan Jumlah Persentase 1 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
1.1 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga dokter dalam 96 46.6% pelayanan KIA
1.2 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga perawat dalam 51 24.76% pelayanan KIA
1.3 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga bidan dalam 158 76.7% pelayanan KIA
1.4 Jumlah puskesmas yang tidak memiliki satupun tenaga dokter,
perawatan, dan bidan dalam pelayanan KIA 0 0% 2 Imunisasi
2.1 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga dokter dalam
pelayanan imunisasi 50 24.27% 2.2 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga perawat dalam
pelayanan imunisasi 94 45.63% 2.3 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga bidan dalam
Sumber : Survey GAVI HSS, 2010
Tabel diatas menunjukkan bahwa tidak ada puskesmas yang tidak memiliki tenaga dokter, perawat, dan bidan untuk pelayanan KIA. Dari data tenaga bidan di puskesmas, masih 25% puskesmas yang tidak memiliki tenaga bidan dan berkisar 50% yang tidak memiliki dokter.
Penyebaran tenaga kesehatan adalah satu hal yang seringkali menjadi kendala dalam memenuhi kebutuhan tenaga kesehatan di banyak wilayah. Konsentrasi tenaga kesehatan yang ada disetiap unit pelayanan cenderung berada dititik – titik tertentu.
Kewenangan daerah untuk merekrut tenaga kesehatan di tingkat daerah belum dapat dimanfaatkan dengan baik. Pemerintah Provinsi dan kabupaten/kota yang mempunyai kewenangan untuk mengangkat pegawai tidak banyak merekrut tenaga kesehatan karena berbagai kendala. Penelitian Bappenas (2005) menunjukkan bahwa masalah utama yang dihadapi oleh kabupaten/kota dalam pengangkatan pegawai baru adalah keterbatasan formasi dan keterbatasan dana kemudian disusul berturut-turut oleh masalah regulasi, peminat yang terbatas, lulusan yang terbatas dan lain-lain.
Tenaga kesehatan juga seringkali harus merangkap kegiatan lain, yang bisa jadi berhubungan atau malah kurang sesuai dengan latar belakang pendidikan dan keahlian yang dimiliki. Kebijakan tentang pengembangan dan pemberdayaan tenaga kesehatan sangat dipengaruhi oleh kebijakan kebijakan sektor lain, seperti: kebijakan sektor pendidikan, kebijakan sektor ketenagakerjaan, sektor keuangan dan peraturan kepegawaian. Kebijakan sektor kesehatan yang berpengaruh terhadap pengembangan dan pemberdayaan tenaga kesehatan antara lain: kebijakan tentang arah dan strategi pembangunan kesehatan, kebijakan tentang pelayanan kesehatan, kebijakan tentang pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan, dan kebijakan tentang pembiayaan kesehatan. Selain dari pada itu, beberapa faktor makro yang berpengaruh terhadap pengembangan dan pemberdayaan tenaga kesehatan, yaitu: desentralisasi, globalisasi, menguatnya komersialisasi pelayanan kesehatan, teknologi kesehatan dan informasi. Oleh karena itu, kebijakan pengembangan dan pemberdayaan tenaga kesehatan harus memperhatikan semua faktor di atas.
2.4 Jumlah puskesmas yang tidak memiliki satupun tenaga dokter,
perawatan, dan bidan dalam pelayanan imunisasi 2 0.97% 3 Keluarga Berencana (KB)
3.1 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga dokter dalam 42 20.38% pelayanan KB
3.2 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga perawat dalam 51 24.76% pelayanan KB
3.3 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga bidan dalam 149 72.3% pelayanan KB
3.4 Jumlah puskesmas yang tidak memiliki satupun tenaga
c) Pelatihan Petugas Puskesmas
Pelatihan petugas puskesmas merupakan upaya didalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Menurut Solter (2002) pelatihan diprogramkan untuk menjaga pengetahuan dan ketrampilan mereka dalam mengatasi masalah kesehatan di wilayah kerja masing-masing. Akan tetapi program pelatihan yang bersifat sentral tidak banyak membantu menyelesaikan masalah ketrampilan SDM didaerah. Ini terjadi karena kurangnya informasi mengenai kebutuhan pelatihan di daerah.
Kepala Dinas Kesehatan: Ya jangan banyak-banyak pelatihanlah..jangan. Saya polanya bukan ditarik tapi justru dilihat dari sini ke sana, on job. Saya ga terlalu mengizinkan staf saya mengikuti banyak pelatihan karena banyak waktu yang ditinggalkan. Karena setiap tahun itu staf saya yang KIA itu seminggu itu kadang-kadang terus-menerus dia pertemuan kesana-kesini. Jadi saya engga terlalu setuju terlalu banyak pelatihan. Ini minggu ini saja KIA itu ada 4 yang harus dia hadiri. Kapan dia bekerjanya?! Makanya saya tidak terlalu setuju kecuali yang urgent. (Transkrip wawancara)
Kepala Dinas Kesehatan: misalnya Kementerian Kesehatan mengundang dari daerah, dari kita. Provinsi mengundang dari kita, kita sendiri menyelenggarakan. Jadi dana pelatihan itu luar bisa dan itu tidak dirasakan oleh masyarakat. Sebab perilaku petugas begitu pelatihan sama aja begitu-begitu saja. (Transkrip wawancara)
Pada era desentralisasi yang terjadi pada saat ini telah memberikan kesempatan kepada daerah untuk melakukan training need assessment secara mandiri sebagai dasar membuat program pelatihan, yang tepat sasaran, tepat tujuan dan tepat metode. Seperti yang dilakukan oleh salah satu dinas kesehatan yang ada diwilayah Provinsi banten.
Kepala Dinas Kesehatan: Jadi nanti kalau memang dia itu tidak mampu baru dilatih. Tapi pelatihannya itu tidak usah ditarik, dimagangkan. Kemudian lebih baik di on job. Untuk itu kenapa pelatihannya ga usah dilapangan, ditempat dia kerja itu lebih bagus hasilnya (Transkrip wawancara).
Kepala Dinas Kesehatan: Kalau on job itu…misalnya, permasalahan dia diketahui dilapangan dia. Contoh misalnya, “Bu saya tidak bisa, sterilitasnya kurang.”, “kenapa?” “saya tidak punya, (misalnya) seterilisator”. Ada juga yang ini. Langsung dion jobkan kan. “oh, ya udah nanti saya catat”. Berikutnya kita nanti diadakan, diberikan. Jadi langsung apa yang jadi kebutuhan di lapangan. Langsung tercatat, dan nanti bagaimana penggunaan dilapangan. Misal buku KIA,Nah, “ayo kita cari Ibu hamil”. “ayo cara ngisinya”(Transkrip wawancara).
Dengan pola desentralisasi yang memberikan kemandirian kepada daerah maka pela-tihan tersebut akan berdasarkan kepada kebutuhan petugas dilapangan. Sehingga diharapkan mampu mengefektifkan kinerja petugas kesehatan di daerah.
Berikut ini jumlah petugas puskesmas di Provinsi banten yang sudah mengikuti pelatihan kesehatan ibu dan anak (KIA).
Tabel 10. Pelatihan Petugas Puskesmas (Dokter)
Sumber : Survey GAVI HSS, 2010
Berdasarkan tabel 10 di atas ditemukan proporsi tenaga dokter yang diberikan pelatihan umumnya hanya di bawah 15%, kecuali pada pelatihan PONED, fasilitator desa siaga, MTBS, manajemen puskesmas dan P4K/ pelatihan penggunaan buku KIA. Tenaga dokter yang dilatih hal – hal yang berkaitan dengan imunisasi seperti Cold Chain, safe injection dan pengelola imunisasi sangat rendah.
No Jenis Pelayanan Jumlah Persentase 1.1 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga dokter dilatih 22 10.68%
APN
2.1 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga dokter dilatih 25 12.1% manajemen asfiksia bayi baru lahir
3.1 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga dokter dilatih 19 9.2% manajemen bayi berat lahir rendah
4.1 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga dokter dilatih 49 23.8% PONED
5.1. Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga dokter dilatih 47 22.8% fasilitator Desa Siaga
6.1 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga dokter dilatih 59 28.6% MTBS
7.1 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga dokter dilatih 23 11.1% AMP
8.1 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga dokter dilatih 57 27.67% manajemen puskesmas
9.1 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga dokter dilatih 68 33% Orientasi P4K (Program Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi) / Pelatihan Penggunaan Buku KIA
10.1 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga dokter dilatih 11 5.34% Cold Chain
11.1. Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga dokter dilatih 10 4.85% safe injection/vaksinator
12.1 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga dokter dilatih 7 3.4% pengelola imunisasi
13.1 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga dokter dilatih 20 9.7% SDITK
Tabel 11. Pelatihan Petugas Puskesmas (Perawat)
No Jenis Pelayanan Jumlah Persentase 1.2 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga perawat dilatih 9 4.36%
APN
2.2 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga perawat dilatih 8 3.88% manajemen asfiksia bayi baru lahir
3.2 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga perawat dilatih 5 2.4% manajemen bayi berat lahir rendah
4.2 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga perawat dilatih 28 13.6% PONED
5.2 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga perawat dilatih 40 19.4% fasilitator Desa Siaga
6.2 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga perawat dilatih 80 38.8% MTBS
7.2 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga perawat dilatih 6 2.9% AMP
8.2 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga perawat dilatih 40 19.4% manajemen puskesmas
9.2 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga perawat dilatih 47 22.8% Orientasi P4K (Program Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi) / Pelatihan Penggunaan Buku KIA
10.2 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga perawat dilatih 83 40.3% Cold Chain
11.2 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga perawat dilatih 75 36.4% safe injection/vaksinator
12.2 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga perawat dilatih 88 42.7% pengelola imunisasi
13.2 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga perawat dilatih 23 11.2% SDITK
Sumber : Survey GAVI HSS, 2010
Berdasarkan tabel 10 di atas ditemukan proporsi tenaga perawat yang diberikan pelatihan yang berkaitan dengan imunisasi seperti Cold Chain, safe injection dan pengelola cukup baik. Namun angka ini tidak terlalu tinggi (40%, 36.4%, da 42,7%), proporsinya tidak lebih dari 50%.
Tabel 12. Pelatihan Petugas Puskesmas (Bidan)
No Jenis Pelayanan Jumlah Persentase 1.3 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga bidan dilatih 193 93.69%
APN
2.3 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga bidan dilatih 175 84.95% manajemen asfiksia bayi baru lahir
3.3 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga bidan dilatih 127 61.65% manajemen bayi berat lahir rendah
4.3 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga bidan dilatih 84 40.8% PONED
5.3 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga bidan dilatih 133 64.6% fasilitator Desa Siaga
6.3 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga bidan dilatih 128 62.14% MTBS
7.3 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga bidan dilatih 100 48.5% AMP
8.3 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga bidan dilatih 45 21.8% manajemen puskesmas
9.3 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga bidan dilatih 175 84.95% Orientasi P4K (Program Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi) / Pelatihan Penggunaan Buku KIA
10.3 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga bidan dilatih 131 63.6% Cold Chain
11.3 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga bidan dilatih 98 47.6% safe injection/vaksinator
12.3 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga bidan dilatih 113 54.85% pengelola imunisasi
13.3 Jumlah puskesmas yang memiliki tenaga bidan dilatih 100 48.5% SDITK
Sumber : Survey GAVI HSS, 2010
Berdasarkan tabel 10 di atas terlihat bahwa tenaga bidan mendapatkan pelatihan rela-tive lebih banyak, khususnya dengan pelatihan KIA maupun imunisasi. Namun untuk angka pelatihan imunisasi, proporsinya juga belum mencapai angka yang optimal. Gambaran ini bisa jadi memperlihatkan tingginya beban dan tanggung jawab bidan dilapangan. Hal lain, table di atas juga memperlihatkan bahwa bidan dianggap membutuhkan banyak bekal dilapangan.
No Jenis Pelayanan Jumlah Persentase 1.4 Jumlah puskesmas yang tidak memiliki satupun tenaga 0 0%
dokter, perawatan, dan bidan dilatih APN
2.4 Jumlah puskesmas yang tidak memiliki satupun tenaga 7 3.4% dokter, perawat, dan bidan dilatih manajemen asfiksia
bayi baru lahir
3.4 Jumlah puskesmas yang tidak memiliki satupun tenaga 10 4.85% dokter, perawat, dan bidan dilatih manajemen bayi berat
lahir rendah
4.4 Jumlah puskesmas yang tidak memiliki satupun tenaga 17 8.25% dokter, perawat, dan bidan dilatih PONED
5.4 Jumlah puskesmas yang tidak memiliki satupun tenaga 7 3.4% dokter, perawat, dan bidan dilatih fasilitator Desa Siaga
6.4 Jumlah puskesmas yang tidak memiliki satupun tenaga 6 2.9% dokter, perawat, dan bidan dilatih MTBS
7.4 Jumlah puskesmas yang tidak memiliki satupun tenaga 18 8.7% dokter, perawatan, dan bidan dilatih AMP
8.4 Jumlah puskesmas yang tidak memiliki satupun tenaga 17 8.25% dokter, perawat, dan bidan dilatih manajemen puskesmas
9.4 Jumlah puskesmas yang tidak memiliki satupun tenaga 4 1.94% dokter, perawat, dan bidan dilatih Orientasi P4K
(Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikas) / Pelatihan Penggunaan Buku KIA
10.4 Jumlah puskesmas yang tidak memiliki satupun tenaga 3 1.46% dokter, perawat, dan bidan dilatih Cold Chain
11.4 Jumlah puskesmas yang tidak memiliki satupun tenaga 10 4.85% dokter, perawat, dan bidan dilatih safe injection/vaksinator
12.4 Jumlah puskesmas yang tidak memiliki satupun tenaga 5 2.4% dokter, perawat, dan bidan dilatih pengelola imunisasi
13.4 Jumlah puskesmas yang tidak memiliki satupun tenaga 17 8.25% dokter, perawat, dan bidan dilatih SDITK
Tabel 13. Puskesmas yang tidak memiliki satupun dokter, perawat maupun bidan yang dilatih
Sumber : Survey GAVI HSS, 2010
Berdasarkan tabel di atas ditemukan masih ada puskesmas yang tidak memiliki tenaga dokter, perawat, ataupun bidan yang pernah mengikuti pelatihan manajemen asfiksia bayi baru lahir (3,4%), manajemen BBLR (4,85%), PONED (8,25%), fasilitator desa siaga (3,4%), MTBS (2,9%), AMP (8,7%), manajemen puskesmas (8,25%), P4K/pelatihan penggunaan buku KIA (1,94%), cold chain (1,46%), safe injection/vaccinator (4,85%), pengelola imunisasi (2,4), dan SDIDTK (8,25%).