Tuberous Sklerosis (Q85.1)

DERMATOLOGI INFEKSI

C.7 Tuberous Sklerosis (Q85.1)

I. Definisi

Tuberous sklerosis (TS) merupakan genodermatosis yang diturunkan secara dominan autosomal, ditandai oleh hamartoma di berbagai organ terutama kulit, otak, mata, jantung, dan ginjal. TS disebabkan oleh mutasi pada 2 gen yang berbeda, yaitu TSC1 pada kromosom 9q34 dan TSC2 pada kromosom 16p13.^1,2

II. Kriteria Diagnostik Klinis^2,4

1. Kriteria diagnosis secara genetik

Mutasi patogenik pada TSC1 atau TSC2 pada DNA dari jaringan normal (diagnosis definitif).

Catatan: 10-25% pasien TSC tidak ditemukan mutasi pada pemeriksaan genetik konvensional.

2. Kriteria diagnosis secara klinis Gambaran major

 Makula hipomelanotik (≥3, diameter sekitar 5 mm)  Angiofibroma (≥3) atau plak fibrosa di dahi

 Fibroma ungual (≥2)  Shagreen patch

 Hamartoma retinal multipel  Displasia kortikal’

 Nodul-nodul subependimal

 Subependymal giant cell astrocytoma  Rhabdomioma kardial

 Limfangioleiomiomatosis (LAM)^‡  Angiomiolipoma (≥2)^‡

Gambaran Minor  Lesi kulit “confetti”

 Lekuk-lekuk pada enamel dental (>3)  Fibroma intraoral (≥2)

 Patch retinal akromik  Kista renal multipel  Hamartoma nonrenal

Diagnosis definitif: 2 gambaran major atau 1 gambaran major disertai ≥2 minor. Diagnosis possible: 1 gambaran major atau ≥2 gambaran minor.

Catatan:

’ Termasuk tuber dan cerebral white matter radial migration lines

‡

Kombinasi 2 gambaran klinis major LAM dan angiomiolipoma tanpa gambaran lain tidak memenuhi kriteria diagnosis definitif

Genodermatosis ¹⁸³

Diagnosis Banding⁵

1. Kejang: epilepsi

2. Hipopigmentasi: vitiligo

3. Angiofibroma: akne vulgaris, akne rosasea, trikoepitelioma, trikilemoma, milia, xantoma, moluskum kontagiosum

4. Kalsifikasi intrakranial: sindrom Sturge-Weber, toksoplasmosis kongenital

Pemeriksaan Penunjang^1,3

1. Rontgen tulang kepala/CT scan (ditemukan tuber) 2. USG/MRI: mencari tumor organ internal

3. Konsultasi dokter spesialis saraf: epilepsi

4. Konsultasi dokter spesialis mata: fakoma, glioma

5. Konsultasi dokter spesialis penyakit dalam atau anak: kelainan sistemik lainnya

III. Penatalaksanaan^1,3,4

Penting dilakukan kerjasama multidisiplin untuk penatalaksanaan: spesialis kulit, spesialis anak, spesialis jiwa, psikolog, spesialis saraf, spesialis mata, spesialis penyakit dalam, radiologi, spesialis bedah, spesialis bedah saraf. (Tabel 1)

Prinsip: (A,3)

1. Umumnya tanpa terapi, kecuali bila ada tumor yang mengganggu fungsi atau estetika

2. Pencegahan kejang, terutama pada usia awal, dapat meningkatkan perkembangan mental. Intervensi neurologis mungkin diperlukan bila terjadi tanda peningkatan tekanan intrakranial (misalnya nyeri kepala, muntah, gangguan penglihatan, edema papil)

3. Angifibroma dapat diterapi dengan dermabrasi, elektrokauter, atau laser.

V. Edukasi¹

1. Kepada orangtua atau pengasuhnya: penjelasan perkembangan penyakit (kelainan apa yang harus diperhatikan untuk segera dilaporkan pada dokter) dan tentang penatalaksanaan penyakit yang diderita. (A,3)

2. Konseling genetik: (A,3)

 Penjelasan pola penurunan genetik dan risiko pada setiap kelahiran  Penjelasan penyakit dan progresivitas

 Konseling marital.

V. Prognosis^1,4,5

Prognosis bervariasi, bergantung pada berat penyakit. Beberapa pasien mempunyai inteligensi normal, tanpa kejang, hidup normal. Penyebab tersering kematian adalah komplikasi neurologis, rabdomioma kardial, penyakit ginjal, dan tumor otak (A,3)

Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

Genodermatosis ¹⁸⁴ Tabel 1. Surveilans dan rekomendasi tatalaksana pasien baru atau yang dicurigai TSC⁴ (A,3)

Sistem organ atau area khusus

Rekomendasi

Genetik  Riwayat penyakit keluarga sampai 3 generasi untuk mencari anggota keluarga lain yang mempunyai risiko menderita TSC

 Tawarkan tes genetik untuk konseling keluarga atau jika diagnosis TSC dicurigai tetapi tidak dapat dikonfirmasi secara klinis

Otak  Lakukan MRI otak untuk menemukan tuber, nodul sub ependimal, defek migrasional, dan subependymal giant cell astrocytoma (SEGA)

 Evaluasi untuk TSC-associated neuropsychiatric disorder (TAND)

 Pada masa bayi, edukasi orangtua untuk mengenali spasme infantil, walaupun tidak terjadi pada saat didiagnosis pertama kali

 Lakukan baseline EEG rutin, jika abnormal, terutama jika gambaran TAND juga ada, lakukan follow up dengan 24 jam video EEG untuk menilai aktifitas kejang subklinis

Ginjal  Lakukan MRI abdomen untuk mengetahui adanya angiomiolipoma dan kista renal

 Skrining hipertensi dengan mengukur tekanan darah secara akurat

 Evaluasi fungsi renal dengan menghitung kecepatan filtrasi glomerular (glomerular filtration rate)

Paru-paru  Lakukan baseline tes fungsi paru (pulmonary function test/PFT dan tes berjalan 6 menit) dan high-resolution chest computed

tomography (HRCT), meski asimtomatik, pada pasien dengan risiko

limfangioleiomiomatosis (LAM), terutama pada pasien perempuan usia >18 tahun. Pasien laki-laki dewasa, jika simtomatik, juga sebaiknya dilakukan tes tersebut

 Lakukan konseling tentang risiko merokok dan pemakaian estrogen pada pasien remaja dan perempuan dewasa

Kulit  Lakukan inspeksi klinis dermatologi/pemeriksaan secara detil Gigi  Lakukan inspeksi klinis dental/pemeriksaan secara detil

Jantung  Pertimbangkan ekokardografi fetal untuk deteksi individu dengan risiko tinggi gagal jantung setelah melahirkan, jika pada pemeriksaan USG prenatal dicurigai ada rhabdomioma

 Lakukan EKG pada pasien anak, terutama bila umur <3 tahun

 Lakukan EKG pada semua usia untuk mencari defek konduksi yang mendasari

Mata  Lakukan evaluasi oftalmologi lengkap, termasuk fundoskopi, untuk mengetahui adakah lesi pada retina dan gangguan lapang pandang

Genodermatosis ¹⁸⁵

VI. Kepustakaan

1. Krueger DA, Northrup H; International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Group. Tuberous Sclerosis Complex surveillance and management: Recommendation of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatr Neurol 2013;49:255-65.

2. Northrup H, Krueger DA; International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Group. Tuberous Sclerosis Complex diagnostic criteria update: Recommendation of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatr Neurol 2013;49:243-54.

3. Rovira A, Ruiz-Falco ML, García-Esparza E, et al. Recommendation for the radiological diagnosis and follow-up of neuropathological abnormalities associated with tuberous sclerosis complex. J Neurooncol. 2014 Jun;118(2):205-23.

4. Hinton RB, Prakash A, Romp RL, Krueger DA, Knilans TK. Cardiovascular manifestations of tuberous sclerosis complex and summary of the revised diagnostic criteria and surveillance and management recommendations from the International Tuberous Sclerosis Consensus Group. J Am Heart Assoc. 2014;3:e001493 doi: 10.1161/JAHA.114.001493.

5. Darling, TN. Tuberous Sclerosis Complex. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editor. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Edisi ke-8. New York: Mc Graw Hill Companies Inc; 2012.h.2367-2381.