PROFESIONALISME 44 Percaya diri
9. Wound closure dan dressing
3) Level Kompetensi
No Jenis Kompetensi Level Kompetensi
1 Circumcision 1 2 3 4
2 Dorsumcircumcision 1 2 3 4
4) Alat dan Bahan
Alat-alat bedah minor meliputi : o Gunting jaringan 1 buah
o Klem arteri lurus minimal 3 buah o Klem arteri bengkok 1 buah
o Mosquito (klem arteri bengkok/kecil) 1 buah
63 o Pinset anatomis 1 buah
Alat dan bahan anestesi o Spuit 3 cc
o Jarum ukuran 23 G/ 27 G
o Lidokaine (pehacaine/tanpa campuran adrenaline)
Duk steril (berlubang di tangahnya)
Sarung tangan steril sesuai ukuran
Com betadine
Larutan antiseptic (povidone iodine 10% dan alcohol 70%) dan lar.
sublimat
Alat & bahan habis pakai untuk penjahitan & dressing luka o Jarum jahit kulit (cutting) kecil 3/8 lingkaran
(traumatic/non-traumatic)
o Benang jahit (plain catgut/vicryl) ukuran 3.0 o Needle Holder (pemegang jarum)
o Kassa steril
o Supratule/ salep antibiotik
5) Skenario
Seorang anak laki-laki kelas 5 SD diantar oleh kedua orang tuanya ke puskesmas tempat saudara bekerja karena ingin disunat. Sang anak malu sering diejek teman-temannya karena belum sunat. Sang ibu juga menceritakan bahwa sang anak sering mengalami bengkak dan sakit di ujung kemaluannya.
Dari pemeriksaan anda mendapatkan phimosis tanpa disertai adanya tanda-tanda balanitis. Anda menanyakan hal-hal menyangkut kontraindikasi sirkumsisi dan merencanakan prosedur sirkumsisi pada sang anak.
64 6) Dasar Teori
a. Pengertian
Sirkumsisi adalah tindakan bedah untuk membuang sebagian atau seluruh preputium penis yaitu bagian kulit yang menutupi glans penis untuk tujuan tertentu.
b. Indikasi
Kepercayaan/agama
Budaya/ sosiokultural/ keinginan pasien/orang tua pasien
Medis :
• Fimosis
• Parafimosis
• Infeksi berulang pada preputium/balanitis c. Kontra indikasi
Absolute :
Kelainan/anomaly pada penis:
o Hypospadias, epispadias o Chordae, curved penis o Concealed or buried penis o Micropenis
o Webbed penis
Prematuritas pada neonatus
Ambiguous genitalia Relatif :
Hemofilia (pada penderita hemophilia, sirkumsisi tetap bisa dilakukan dengan pemberian kofaktor VIII dan IX secara intra vena, 1 jam sebelum sampai dengan 1-21 jam sesudah tindakan)
65 d. Manfaat dan Resiko
Keuntungan sirkumsisi adalah terjaganya hygiene penis serta mencegah/mengurangi resiko timbulnya Infeksi genito-urinary systems (UTI), Kanker Penis, Balanoposthitis, transmisi HIV< HPV, Herves Simplek II serta akibat jamur (Dermatosis)
Resiko tindakan = komplikasi bedah namun jarang terjadi (0,2-0,6% dan biasanya sifatnya ringan).
e. Sejarah, prinsip dan jenis-jenis teknik sirkumsisi
Sirkumsisi sudah sejak lama dikenal sejak zaman mesir kuno. Terus berkembang, namun prinsip-prinsipnya tetap bertahan. Sebuah sirkumsisi yang baik memenuhi syart sebagai berikut :
Teknik Aseptic
Pembuangan preputium secara adequat
Hemostasis
Kosmetik
Beberapa alat yang dikembangkan dan dipakai untuk keperluan sirkumsisi diantaranya adalah Gomco Clamp, kelebihan alat ini bisa dipakai untuk sirkumsisi pada bayi yang baru lahir sekalipun tetapi kekurangannya diperlukan alat khusus yang belum tentu
tersedia secara bebas di pasaran .
Gambar 1. Gomco Clamp
Alat terbaru yang sedang banyak diapakai di pasaran adalah Smart klamp®.
Alat ini diapakai untuk sirkumsisi dengan tetap memperhatikan prosedur-prosedur
66 sirkumsisi yang lain seperti : A dan antisepsis, anestesi, memaparkan glans, memasang tube diatas glans, mengembalikan prputium, mengklamp preputium, memotong preputium dan meninggalkan klamp selama beberapa hari sampai terjadi penyembuhan.
Kelebihan alat ini adalah meminimalisasi perdarahan serta estetika yang baik namun memerlukan alat khusus dan harganya masih cukup mahal.
Berikut ini adalah gambar adalah cara pemasangan smart klamp Gambar 2. Cara Pemasangan Smart Klamp
Ada beberapa teknik yang juga banyak digunakan dalam sirkumsisi.
Diantaranya adalah teknik Dorsal Slit (Cutting). Kelebihan teknik ini adalah pelaksanaan tindakan yang cepat dilakukan namun teknik ini sangat berisiko mengenai glans yang tak terlindungi. Teknik ini dapat dilakukan dengan bantuan Klamp Mogen atau atau divariasi dengan menggunakan panduan forsep klem arteri lurus atau bengkok.
Pada teknik ini walaupun cepat, tetap saja pembuangan preputium tetap tidak adekuat diikuti dengan jejas yang terbentuk bekas pengkleman di bawah glans. Variasi dari teknik ini dikenal dengan teknik ―Guillotine‖
67 Gambar 3. Mogen Clamp & Teknik Guillotine (Forceps guided)
Variasi yang lain lagi adalah dengan melakukan dorsumsisi kemudian sirkumsisi melingkari preputium sekaligus atau dikenal dengan ―The free-hand circumcision‖. Pada teknik ini, risiko terpotongnya glans minimal tetapi teknik cukup sulit dilakukan serta kesulitan untuk melakukan kontrol perdarahan.
Gambar 4. Teknik The free-hand circumcision
f. Teknik Sirkumsisi dengan Dorsumsisi dan Frenuloplasty
Dari berbagai macam teknik tersebut, teknik dasar yang dan diajarkan dalam CSL ini adalah teknik sirkumsisi dengan dorsumsisi (pemotongan bagian dorsal dari preputium) dan frenuloplasty (menyisakan bagian frenulum yng cukup adekuat
68 bagian frenulum ini daerah yang persarafannya yang banyak dan diyakini mempunyai peranan dalam proses orgasme saat kopulasi). Kelebihan teknik ini sebagai berikut :
Visualisasi baik
Presisi tepat
Kontrol perdarahan cukup mudah
Hampir tidak ada tresiko terpotongnya glans
Kosmetik baik
Walaupun demikian, kekurangan teknik ini adalah membutuhkan waktu tindakan yang lebih lama. Adapun prosedur tindakan sirkumsisi ini dapat dilihat pada bagian prosedur.
7) Prosedur
a) Evaluasi indikasi dan kontraindikasi
Pastikan indikasi untuk dilakukan sirkumsisi
Tanyakan kemungkinan kontra indikasi; hipospadia, balanitis, gangguan perdarahan, riw. alergi obat/bahan anestetika
b) Informed consent tepat, baik dan benar
Jelaskan prosedur sirkumsisi yang akan dilakukan, pilihan teknik dan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, resiko dan efek samping tindakan/prosedur sirkumsisi
Minta persetujuan tindakan secara tertulis kepada orang tua anak
Binalah sambung rasa dengan anak yang akan disunat. Dalam hal ini, penting dilakukan hubungan dr-pasien yang baik dengan anak serta menciptakan kondisi yang menguatkan mental sang anak dan tidak membuat anak takut.
Ajarkan hal-hal yang perlu dilakukan atau dihindari oleh sang anak dan berikan support yang baik.
69 c) Persiapan
Mulailah dengan mencuci tangan dengan sabun dan antiseptic secara WHO kemudian keringkan dengan handuk/lap pribadi
Tanyakan/ mintalah jika anak ingin kencing dan membersihkan daerah genitalnya.
Cek dan persiapkan kelengkapan alat dan bahan yang diperlukan. Patahkan obat anestetika local, bukalah plastic spuit, jarum dan benang jahit yang akan dipakai dan jatuhkan ketempat alat bedah minor yang steril. Persiapkan plester dan kassa yang diperlukan, serta tuangkan betadine/ bahan antiseptic pada kom yang akan dipakai.
Pasanglah sarung tangan steril secara aseptic pada tangan dominan, masukkan bahan obat kedalam spuit dengan metode steril (sarung tangan sebelah) dan lanjutkan memasang handschoen steril yang sebelahnya. Gantilah jarum spuit dengan jarum dengan ukuran yang lebih kecil missal 27 Gaus.
d) Prinsip asepsis dan antisepsis
Lakukan asepsis dan antisepsis daerah pembedahan dengan povidone iodine.
Mulailah dari daerah glans atau preputium jika fimosis. Teruskan ke korpus penis, scrotum dan daerah perineum secara sentral perifer. Tindakan dapat diulangi beberapa kali sampai dirasa cukup. Daerah atas bisa mencapai simphisis pubis bagian bawah sampai ke perineum. Terakhir, ulangi prosedur dengan menggunakan alcohol 70% atau saline fisiologis untuk menghilangkan sisa lemak atau membersihkan warna povidone iodine dan mencegah perlengketan.
Pasanglah kain doek steril e) Anesthesia yang tepat dan adekuat
70
Lakukan anestesi blok (ring block) pada nervus dorsalis penis tepat pada pangkal penis atas dengan menginjeksikan jarum pada garis medial dibawah smphysis pubis secara tegak lurus sampai menembus fascia buck (seperti menembus kertas), yakinkan dan beri support anak untuk lebih kooperatif.
Aspirasi sebelum melakukan suntikan, jika tidak teraspirasi darah, injeksikan lidokain sekitar 1-2 cc tergantung besar kecilnya penis.
Tarik jarum tanpa mengeluarkannya kemudian arahkan ke kanan dan kekiri secara bergantian, aspirasi dan injeksikan masing-masing ± 0,5 cc untuk setiap sisi
Tambahkan anestesi infiltrasi di lapisan subkutis ventral penis masing-masing 0,5 cc untuk setiap sisi
f) Preputium release dan pembersihan smegma
Cek apakah anestesi sudah optimal dengan melakukan jepitan di daerah frenulum
Buka glans penis sampai sulcus corona penis terpapar.
Jika terdapat fimosis/ perlengketan buka secara tumpul preputium dengan mosquito serta bersihkan secara tumpul dengan klem atau kassa steril kering sampai glans dan corona penis terpapar. Jika banayak terdapat smegma, bersihkan dengan larutan sublimat
Gambar 5. pembersihan glans penis
71 g) Dorsumsisi
Dengan klem arteri lurus tentukan dosal preputium (jam 12) dengan menarik arah yang berlawanan dari frenulum. Pasangkan klem arteri sampai ± 2 mm didepan corona penis.
Jepit/klem sesaat ±30 detik untuk mengurangi perdarahan dan sebagai penanda dorsumsisi
Guntinglah dengan gunting jaringan tepat pada alur yang terbentuk tersebut
Gambar 6. Dorsumsisi h) Sirkumsisi
Lanjutkan pemotongan preputium secara melingkar masing-masing sisi dengan cara sebagai berikut :
o Klem dengan klem arteri lurus pada tempat dorsumsisi (jam 12) sebagai jepitan kendali
o Identifikasi daerah frenulum dan klem dengan klem arteri lurus (sekitar 30 detik) pada daerah frenulum salah satu sisi membentuk huruf V kemudian gunting dengan gunting jaringan
o Lanjutkan mengklem secara melingkar ke arah jam 12 tadi dengan klem arteri bengkok beberapa saat dan lakukan pengguntingan.
o Lakukan 2 urutan prosedur di atas pada sisi sebelahnya.
Di daerah frenulum, guntingan mengarah ke depan seperti huruf V untuk menyisakan bagian frenulum yang cukup untuk dilakukan frenuloplasty.
Pastikan dilakukan pengkleman terlebih dahulu sebelum melakukan pengguntingan
72 i) Frenuloplasty
Jepit bagian frenulum (jam 6) yang tersisa tadi sesuai dengan ukuran yang cukup untuk frenuloplasty
Lakukan penjahitan daerah frenulum dengan jahitan angka 8 atau angka 0
Potong sisa frenulum yang berlebih, pastikan sisa mukosa di daerah frenulum
±0,5 cm dan seimbang j) Wound closure
Lakukan control perdarahan dengan melakukan ligasi pada vena.
Jika sudah tidak didapatkan perdarahan, lakukan penjahitan mukosa dengan kulit satu persatu untuk setiap sisi sampai seluruh bagian tertutup.
Jika dirasakan jahitan sudah cukup, bersihkan daerah operasi dengan povidone iodine
k) Dressing dan penutupan Luka
Berikan salep antibiotic/kloramfenikol atau dibalut dengan supratule pada tempat jahitan
Balut dengan kassa mengarah ke atas seperti pita sebagaimana terlihat pada gambar :
8) Daftar Pustaka
Saleh, F. 2011. Circumcision. Materi Dry Workshop Circumcision. Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran (KPPIK) FK UI. 11-13 Maret 2011.
Unit CME-CPD FK UI. Jakarta. Indonesia
73
Emil A. Tanagho, MD & Jack W. McAninch, MD, FACS. 2008. Smith’s General Urology. 17th Edition. A Lange Medical Book. Mc-Graw Hill. New York. USA
Mansjoer, Arif. Et al. 2005.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga. Jilid 2.
Media Aesculapius. FKUI. Jakarta.
Cek List Sirkumsisi
No Aspek Penilaian Umpan Balik
INTERPERSONAL 1 Senyum, Salam, Sapa
2 Membina Sambung Rasa, Hub. Dr-Pasien dan mensupport anak 3 Mengevaluasi indikasi dan kontraindikasi
4 Informed (prosedur sirkumsisi, pilihan teknik dan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, resiko dan efek samping tindakan/ prosedur sirkumsisi) 5 Consent
PROSEDURAL