PUPI L D AN KELAI N AN N YA
D r I SKAN D AR JAPARD I Fa k u lt a s Ke dok t e r a n
Ba gia n Be da h
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
I . PEN D AH ULUAN
Uk uran pupil t ergant ung beberapa fak t or ant ara lain um ur, t ingk at kesadaran, kuat nya penyinaran, dan t ingkat akom odasi. Perubahan diam et er pupil dipengaruhi oleh ak t ifit as j aras eferen serabut sim pat is dan parasim pat is. Fungsi saraf sim pat ik adalah dilat asi pupil dengan efek y ang k urang berm ak na pada ot ot siliaris sedangkan fungsi saraf parasim pat ik unt uk m iosis pupil dengan efek t erhadap kont raksi M.siliaris sert a efek akom odasi. Jadi dianet er pupil dit ent ukan oleh aksi ant agonist ik ant ara M.sfingt er pupiliae dan M.dilat or pupiliae. Ot ot kedua ini peranannya kecil.
I I . AN ATOM I JARAS PUPI L
Reak si pupil t erhadap cahay a k em ungk inan berasal dari j aras y ang sam a dengan j aras rangsang cahaya yang dit angkap oleh sel kerucut dan bat ang, yang m engakibat kan sinyal visual ke kort eks oksipit al. Jaras eferen pupilom ot or dit ransm isikan m elalui N.Opt ikus dan m elalui hem idekusat io di chiasm a. Kem udian j aras pupilom ot or m engikut i j aras visuosensorik m elalui t rakt us opt ik us dank eluar sebelum m encapai k orpus genik ulat um lat eral, k em udian m asuk bat ang ot ak m elalui brachium dari colliculus superior. Jaras/ neuron aferen t ersebut k em udian m em bent uk sinaps dengan Nc. Pret ekt al y ang k em udian m enuj u Nc Edinger West phal m elalui neuron int er kalasi ipsilat eral ( berj alan ke arah v ent ral di dalam subst ansia k elabu peri ak uaduk t us) dan k ont ralat eral ( di bagian dorsal ak uaduk t us, didalam k om issura post erior) . Kem udian j aras pupilom ot or ( neuron eferen parasim pat om im et ik) m asing- m asing keluar dari Nc Edinger West phal m enuj u ganglion siliaris ipsilat eral dan bersinaps di sini, kem udian neuron post - ganglioner ( N.silaris brevis) m enuj u M sfingt er pupillae
Ja r a s Pa r a sim pa t e t ik
akhirnya m encapai ganglion siliaris. Set elah bersinaps disini, serabut post ganglioner ( N siliaris brevis) kem udian m enuj u M sfingt er pupillae
Ja r a s Sim pa t e t ik
Se r a bu t in i m e m ilik i:
o Neuron 1 at au preganglioner. Neuron ini berasal dari post erior hipot alam us kem udian t urun t anpa m enyilang danbersinaps secara m ult iple di ot ak t engah dan pons, danberak hir di k olum na int erm ediolat eral C8- T2 y ang j uga disebut ciliospinal cent re of badge
o Neuron k edua berupa serabut - serabut preganglioner y ang k eluar dari m edula spinalis. Sebagian besar j aras pupilom ot or m engikut i radiks vent ral t orakal 1, sedangk an serabut sudom ot or w aj ah t erut am a m engikut i radik s v ent ra T2- 4. Jaras t ersebut m em asuk i rant ai sim pat et ik servikal ( ganglion st elat a) unt uk k em udian bersinaps di ganglion servikal superior y ang t erlet ak dek at dasar t engkorak
o Neuron k et iga m erupak an serabut post ganglioner y ang berj alan k e at as bersam a- sam a A k arot is k om unis m em asuk i rongga k ranium . Serabut unt uk vasom ot or orbit a, kelenj ar likrim al, pupil dan ot ot Mulleri m engikut i A karot is int erna, sedangk an serabut sudom ot or dan piloereksi w aj ah m engikut i A karot is ekst erna dan cabang- cabangnya. Pada sinus kavernosus j aras pupilom ot or t ersebut m eninggalkan A.k arot is int erna dan bergabung dengan j aras opht halm ik N.t rigem inal dan m em asuki orbit a m elalui fissura orbit alis superior. Kadang- k adang berj alan bersam a N.VI dahulu sebelum bergabung dengan N.Trigem inal dan kem udian m encapai badan siliaris yang m engakibat kan dilat asi iris m elalui N.nasosiliaris dan N.siliaris longus. Sedangk an serabut v asom ot or orbit a, M.m ulleri dank elenj ar lak rim alis m engikut i A.oft alm ika. Morissa dan k aw an- k aw an ( 1984) m engem uk ak an bahw a keringat w aj ah sesisi t idak seluruhnya diurus oleh serabut yang m engikut i A.k arot is ekst erna t et api sebagian w aj ah y ait u bagian m edial dahi dan hidung diurus oleh serabut yang m engikut i A.karot is int erna.
Akom odasi
Pada penglihat an j arak dek at ak an t erj adi ak om odasi lensa ( cem bung) , konvergensi dan m osis. Jalannya j aras akom odasi sepert i j aras cahaya dan sam pai pula k e k ort eks v isual. Kaburny a bay angan pada ret ina y ang dirasak an oleh k ort eks oksipit al m enim bulk an usaha k orek t if m elalui t rak t es oksipit o t ek t al, pada m esensefalon, bagian rost ral int i Edinger West phal berfungsi unt uk akom odasi
I I I . KELAI N AN PUPI L
Pe m e r ik sa a n ga n ggu a n j a r a s a fe r e n pu pil
Peny inaran dengan sinar y ang redup pada salah sat u m at a pada orang norm al ak an m eny ebabk an k edua pupil berkont riksi. Sinar y ang lebih t erang ak an m enyebabkan kont raksi yang lebih kuat . Bila set elah m enyinari sat u m at a, sinar secara cepat dipindahk an k e m at a sat uny a, respon y ang t erj adi adalah k ont rik si k edua pupil diikut i redilat asi. Bila sinar dipindahk an k e sisi y ang sat u, reak si y ang sam a j uga t erj adi.
Gangguan pada N.opt ik us dapat m engak ibat k an gangguan relat if j aras eferen pupil ( pupil Marcus Gunn) . Tes yang digunakan dinam akan t es penyinaran secara alt ernat ( sw inging t est ) , dim ana bila m at a y ang sehat disinari cahay a k edua pupil ak an berkont rak si, k em udian re- dilat asi perlahan. Bila cahay a dipindahk an k e m at a y ang sak it , k onst rak si k edua pupil berkurang at au t idak ada re- dilat asi y ang lebih lam a dapat t erj adi.
Yang dapat m eny ebabk an gangguan relat if j aras eferen pupil: peny ak it N.opt ik us unilat eral at au bilat eral dim ana t erkenany a k edua saraf t idak sam a berat ny a, peny ak it ret ina, am bliopia, gangguan t rak t us opt ik us bila m eny ebabk an gangguan lapang pandang y ang sat u lebih berat dari y ang lain
3.1 Epilepsi pada ot ak t engah
N.I I I dapat t erkena dem ikian j uga j aras pupilom ot or yang t erkena adalah j aras dim ana N.okulom ot or keluar dari bat ang ot ak. Pupil m enj adi kurang bereak si t erhadap cahay a dan ak om odasi,t erdapat gangguan bola m at a, pt osis danuk uran pupil cenderung m id- dilat asi
3.2 Gangguan pada j aras eferen pupilom ot or
Jaras eferen y ang t erkena adalah ant ara frak t us opt ik us danNc.Edinger West phal. Ada 3 sindrom a yang pent ing, yait u:
3.2.1 Pupil Argyll Robert son, t erj adi pada pasien dengan sifilis t ert ier yang m engenai susunan saraf pusat .
Gej ala:
o Pupil besar, sering ireguler
o Tidak bereak si t erhadap cahay a t et api bereak si t erhadap akom odasi
o Sering disert ai iris at rofi
Pem erik saan t am bahan Fluorescent Treponem al Ant ibody Absorbt ion Test ( FTA- ABS) .
3.2.2 Sindrom a Parinaud’s dorsal m idbrain. Kelainan t erlet ak pada j aras eferen pupilom ot or di pret ekt al set elah m eninggalkan t rak t us opt ik us>
Gej ala:
o Diam et er pupil besar
o Reak si cahay a k urang baik t et api respon ak om odasi baik
o Hipgaze paralisis, conv ergence ret ract ion ny st agm us, skew dev iat ion hd ret ract ion
Et iologi t um or pineal, st roke, m ult iple sklerosis, hidrosefalus
3.2.3 Gangguan j aras eferen pupil pret ekt al
Lesi pret ekt al sering u nilat eral at au bilat eral t et api sat u sisi lebih t erkena dari y ang lain. Kelainan respons pupil sepert i lesi pada t rak t us opt ik us
3.3.1 Kelum puhan N.okulom ot or bersam aan dengan saraf parasim pat et ik. Gej ala gangguan pupil ( pupil m idralis, reflek cahay a t erganggu) disert ai pt osis dan t erbat asnya gerakan bola m at a. Bila kelum puhan sem purna, ukuran pupil t ergant ung sepenuhnya st im ulan sim pat ik
Et iologi hernia unkus, m eningit is basalis
3.3.2 Midriasis oleh sebab t raum a
Traum a dapat m erusak m .sfinneger pupillae dan m idriasis, pada aw alnya dapat t erj adi m iosis. Sering t erj adi bersam aan dengan t raum a k apit is, sehingga sering salah diagnosa sebagai herniasi ot ak.
3.3.3 Midrialis farm akologik
Gej ala pupil dilat asi dan gangguan reak si t erhadap cahay a dan akom odasi.
Dengan pem berian Pilocarpine 0,5% - 1% , konst riksi pupil m inim al, sedang pada parese N.I I I dan Pupil t enik dengan pem berian pilocarpine t erj adi k onst riksi pupil.
3.3.4 Pupil t onik ( Adie’s sindrom a)
Terj adi respon cahaya yang t erganggu dan respons akom odasi yang norm al dandilat asi yang lam bat set elah akom odasi. Terj adi 70% pada w anit a, unilat eral pada 80% k asus, 4% k asus dapat m enj adi bilat eral. Pada st adium aw al pupil dilat asi dansangat reak t if. Pada slit lam p dapat t erlihat beberapa segm en sfinet er berkonst rik si, dengan refik sasi pada penglihat an j auh dan redilat asi pupil y ang lam bat . Anisokor dapat t erlihat pada respon ak om odasi, dim ana pupil y ang t onik , set elah upay a ak om odasi, fok us ulang t erhadap penglihat an j auh dapat t erham bat . Dapat t erj adi fot ofobi, reflek KPR/ APR y ang m enurun, reflek t endon dalam t erganggu.
Pupil t onik sangat sensit if t erhadap parasim pat om im et ik t opikal ( m et hacholie 2,5% , pilocarpine) . Konst riksi pupil lebih hebat pada pupil t onik dibandingk an m at a norm al dan dapat m engak ibat k an ny eri k arena spasm e M.siliaris
Pada pem eriksaan ganglion siliaris t erdapat pengurangan j um lah sel ganglion.
Et iologi t idak dik et ahui. Beberapa k ondisi y ang m eny ebabk an pupil t onik ant ara lain, herpes zoost er, varicella art eri, t is t em pot ralis, sifilis.
3.4 Lesi pada sist em sim pat et ik
Lesi sepanj ang j aras sim pat et ik dapat m eny ebabk an Horner’s syndrom e ( pt osis,m iosis, anhidrosisi w aj ah ipsilat eral, enopht halm us)
Pe m e r ik sa a n :
o Anisokor t erut am a dengan pencahay aan y ang redup danpl y ang t erkena gagak berdilat as ( dilat at t ion lag) . Anisokor biasany a m ak sim al set elah 5 det ik pencahay aan
o Reak si cahay a dan ak om odasi norm al
o Preganglioner Horner’s syndrom e disebabkan lesi susunan saraf pusat ( disert ai dengan anhidrosis t ubuh sesisi) . Bila lesi di neuron kedua anhidrosis pada sebelah w aj ah, t um or apeks paru ( Pancoast t um or) , aneurism a art eri t horak alis, t raum a bleksus brak hialis
o Post ganglioner Horner’s syndrom e. Terj adi pada susunan saraf pusat ( anhidrosis t idak ada at au t erbat as didahi) , clust er headache, disek si spont an A.k arot is, Reader’s parat rigem inal syndrom e ( biasa pada pria set engah bay a dengan Horner’s syndrom e, ny eri k epala buk an t ipe clust er dan t idak dit em uk an k elainan pat ologi)
Let ak lesi peny ebab sindrom a Horner perlu dit ent uk an, sebab lesi dist al t erhadap gangion servikal superior biasany a 98% j inak , sedangk an lesi proksim al t erhadapny a 50% ganas. Pada arak y ang sering t erj adi adalah congenit al horner’s syndrom e yang sering disebabkan karena t raum a lahir, at au adany a nerut oblast om a y ang t um buh pada j aras sim pat et ik. Pada lesi y ang k ongenit al dapat t erj adi dengan het erochrom ia iris.
D ia gn osa :
o Dengan t opik al cocaine 4- 10% , pada m at a norm al t erj adi dilat asi sedangk an pada Herner’s syndrom e dilat asi sangat berkurang. Cocaine m ebiokir re-upt akenor- epineparine yang dilepaskan oleh neuron sim pat ik ket iga. Lesi j aras sim pat ik m enyebabkan berkurangnya epinephrine yang dilepaskan oleh neuron sehingga pupil sisi t ersebut t idak ak an berdilat asi
o Paredrin 1% ( Hidoksi am fet am in ) unt uk m enent ukan loaksi lesi. Efek paredrine m elepaskan nor- epinephrine dari t erm inal pre- sinapt ik . Pada lesi post ganglioner, saraf t erm inal m engalam i degenerasi sehingga t erj adi gangguan dilat asi papil pada pem berian paredrin, sedangk an pada lesi preganglion, j aras post ganglion m asih int ak sehingga paredrin m engakibat kan dilat asi pupil.
I V . PEN D EKATAN TERH AD AP PASI EN D EN GAN PUPI L AN I SOKOR
Dalam m engevaluasi pupil anisokor, langk ah pert am a adalah m enent ukan penyebab pupil anisokor dengan pem eriksaan m at a yang lengkap. Pem erik saan t erm asuk adany a pt osis at au k et erbat asan gerak an bola m at a. Evaluasi pasien dengan pupil anisokor dapat dilak uk an dengan m udah.
Perlu pula diingat t erdapat persent asi individu yang m em iliki perbedaan uk uran pupil. Hal ini bisa t erj adi pada orang t ua dan disebut Pupil anisk or y ang sederhana ( sim ple anisocoria) . Biasany a perbedaan pupil t idak lebih dari 1 m m dan dapat bervariasi dari hari k e hari. Pupil anisokor lebih j elas pada cahay a redup dibandingk an cahay a t erang t idak ada dilat at ion lag, dan dengan pem berian cocaine t erdapat dilat asi yang norm al.
D AFTAR PUSTAKA
Am erican Academ y of Opht halm ology, neuro opht halm ology, basic and clinical science course, 1994- 1995, 5: 130- 144
Burde, RM. Et al. Aniscocoria and abnorm al pupilary light react ions, in clinical decisions in neuroopht halm ology , Mosby , 1985: 221- 245
