Penatalaksanaan pada Fraktur Femur Malunion dengan
Implant Failure (Femoral Nail)
SEBUAH LAPORAN KASUS
dr. Iman Dwi Winanto, SpOT
NIP. 198302092008011008
DEPARTEMEN ILMU BEDAH ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2
DAFTAR ISI
Daftar Isi ... i
Daftar Gambar ... ii
PENDAHULUAN ... 1
TEKNIK ... 2
KASUS ... 9
DISKUSI ... 12
KESIMPULAN ... 13
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Gambaran pendorongan nail ... 3
Gambar 2. Gambaran penarikan distal fragmen nail ... 4
Gambar 3. Gambaran fluoroscopic view ... 5
Gambar 4. Gambaran fragmen distal removal ... 5
Gambar 5. Gambaran Teknik removal nail ... 7
Gambar 6. Gambaran klinis tungkai bawah pasien ………... 9
Gambar 7. Gambaran foto polos femur kanan ... 10
Gambar 8. Closed wedge osteotomy ... 11
Gambar 9. Pengeboran nail ... 11
Gambar 10. Removal nail secara antegrad ... 11
Gambar 11. Reduksi fraktur femur ... 11
Gambar 12. Pemasangan broad plate ... 12
Gambar 13. Gambaran foto polos femur kanan post operasi ... 13
4
PENDAHULUAN
Fiksasi interna pada fraktur shaft femur menjadi popular setelah Perang Dunia II, saat intramedullary nail diperkenalkan. Intramedullary nailing yang sukses menghasilkan waktu rawat inap pasien yang relatif pendek, kembalinya pergerakan pada semua sendi dengan cepat, kembali dapat berjalan dengan segera, dan waktu disability yang relatif pendek. Fraktur pada proksimal atau sepertiga distal pada shaft, atau fraktur dengan kominutif berat tidak begitu cocok dengan jenis fiksasi interna ini. Infeksi atau nonunion setelah intramedulary nailing, dapat menjadi komplikasi yang serius. 1
Intramedullary nail tidak begitu popler di Amerika Utara sampai dengan tahun 1970 walaupun Kuntscher memperkenalkan intramedullary nailing tertutup pada tahun 1940.
Dengan perkembangan pada teknik dan adanya image intensifier, nailing tertutup hampir menggantikan terapi dengan teknik terbuka. Fraktur dengan kominutif berat dan fraktur pada proksimal atau sepertiga distal lebih baik di terapi dengan modifikasi intramedullary nail, seperti interlocking intra edullary ail da reko struksi atau cephalomedullary nail, yang mempunyai transfixation screw untuk mengontrol alignment panjang dan rotasi. 1
Penggunaan Intramedullary nail merupakan pilihan tindakan yang paling umum digunakan pada fraktur shaft femur, terutama pada fraktur femur dengan displaced dan kominutif pada diafisis.2,3 Metode ini memiliki beberapa keuntungan bila dibandingkan dengan fiksasi interna menggunakan plat dan screw, insisi yang kecil, reduksi yang stabil tanpa membuka fraktur dengan beban dibawa secara fisiologis oleh sumbu mekanik dari tulang dan konsolidasi terjadi pada 97-100% kasus. Mobilisasi dan rehabilitasi yang segera dapat dilakukan setelah operasi termasuk didalam keuntungan dari penggunaaan intramedullary nail. Penggunaan nail pada fraktur femur memungkinkan ahli bedah untuk menghindari kerusakan pada jaringan lunak sekitarnya (pendekatan biologis). Teknik penggunaan intramedullary nail juga sederhana dan memilki hasil yang baik. 3,4,5
fraktur, penyembuhan tulang yang lambat (non union atau delayed union), program rehabilitasi yang tidak sesuai, karakteristik mekanik dari nail, ataupun teknik dari pembedahan. Hasil yang didapat adalah nail yang patah, dan pengeluaran dari fragmen nail tersebut bukanlah suatu prosedur yang sederhana. 3,4,6
Apabila intramedullary nail patah, bagian distal dari nail sangat sulit untuk dikeluarkan, pengeluaran dari fragmen distal dari intramedullary nail menimbulkan tantangan teknik yang penting. Literatur kebanyakan menjelaskan teknik retrograde removal dari fragmen nail yang melibatkan hook, olive wire, atau intrumen spesial lainnya. Metode ini membutuhkan penggunaan material yang biasanya tidak tersedia pada ahli orthopaedi umum. Dikarenakan pengeluaran fragmen dengan pendekatan ini sangatlah sulit, ahli orthopaedi yang ingin melakukan prosedur ini mungkin perlu membuka tempat yang nonunion atau merusak jaringan disekitarnya.3,7
TEKNIK
Dilaporkan beberapa teknik operasi dalam kasus pemindahan K-nail yang rusak atau patah pada pasien dengan fraktur femur.
Teknik pertama yang akan dijabarkan disini adalah, operasi dilakukan dengan pasien pada posisi lateral dengan panduan image intensifier. Canal intramedullary dibuka pada trokhanter mayor dan screw proksimal di pindahkan. Bagian proksimal dari nail kemudian di pindahkan. Guide wire dimasukkan kedalam canal intramedullary sampai ke fragmen distal pada nail yang patah/bengkok. Apabila memindahkan bagian proksimal dari nail sulit dilakukan, segmen proksimal dilebarkan dua ukuran lebih besar dari nail yang akan dipindahkan. Sebuah nail, yang diameternya lebih kecil 3 mm dibanding nail yang rusak, melewati guide wire turun ke canal intramedullary dan ditempelkan pada bukaan fragmen distal yang tersisa pada nail yang rusak (gbr.1).
6
Gambar 1
Teknik kedua, pasien berada pada posisi supinasi diatas sebuah meja fraktur dibawah image intensifier control. Fragmen proksimal nail dipindahkan menggunakan tehnik standar melewati titik masuk original. Kedua bagian distal screw yang rusak dipindahkan melalui insisi lateral dan medial menggunakan alat grasping. Sisi non-union kemudian dibuka ke arah lateral, biopsi jaringan diambil untuk kultur dan mempersiapkan tempat terjadinya fraktur untuk melakukan graft. Kavitas medular dipaparkan dan fragmen bagian tengah nail dipindahkan dengan menggunakan sebuah cement rongeour dari Moreland_cemented hip revision instrumentation (DePuy, Warsaw IN, USA), dengan mengambil ujung proksimal dan memindahkannya melalui sisi non-union (gambar.2a).
Gambar 2
Teknik ketiga, Pasien pada posisi supine diatas meja radiolusen agar image intensifier dapat digunakan. Femoral distraktor digunakan untuk menstabilkan fragmen. Incise dilakukan pada sisi insersi dari nail femur sebelumnya. Apabila nail terkunci, prosimal dan distal locking screw harus dibuka lebih dulu. Fragmen utama dari fraktur di reduksi dan distabilkan sementara dengan distraktor. Guide wire dimasukkan melalui fragmen proksimal dari nail dan, dilakukan reduksi dari pseudoarthrosis melalui fragmen distal. Langkah ini tidak dilakukan bila fragmen yang patah solid. Fragmen proksimal kemudian dipindahkan dengan ekstaktor yang sesuai dengan tipe dan ukuran dari pin yang digunakan sebelumnya. Apabila jalan dari guide wire pada segmen distal sulit dilalui, framen proksimal dipindahkan lebih dulu untuk memfasilitasi akses ke fragmen distal.
8
Gambar 3.Intramedullary nail dengan diameter 2mm lebih besar dibanding nail yang rusak , menggerakkan fragmen distal
(fluoroscopic view)
Teknik keempat, pasien berada pada posisi supinasi diatas meja radiolusen. Digunakan image-intensifier control selama dilakukannya prosedur. Bagian proksimal nail, ujung cap, dan semua locking screw dipindahkan dengan mengunakan tehnik standar (gbr 5.A). Untuk memindahkan lebih dalam segmen distal, insisi longitudinal sebesar 4 cm dilakukan pada kondilus femoral lateral dan insisi lebih dalam pada pita iliotibial sampai kondilus lateral. Dengan menggunakan image-intensifier control , sebuah guide wire diletakkan pada korteks femoral lateral, sekitar dua cm proksimal ke permukaan lateral artikular (anterior dari ligamen kolateral lateral), dan oblique kearah atas melalui tulang cancellous kearah lubang screw paling distal.
Instrumen untuk membuka biasanya menggunakan sebuah nail tibial tanpa memperlebar, kemudian melewati guide wire dan sebuah core cylinder dari tulang corticocancellous dipindahkan, menciptakan sebuah lateral working channel (gbr. B dan 5-C). Cylinder tulang dipersiapkan untuk reimplantasi. Working channel kemudian diperluas kearah proksimal dengan menggunakan sebuah kuret yang tajam, sampai nail dapat terlihat (gbr 5-D). Sebuah spike diletakkan pada lubang screw yang paling distal dan fragmen nail bekerja secara proksimal sampai retraktor curved narrow Hohmann dapat diletakkan dibawah ujungnya (gbr 5-E dan 5-F). Nail femoral sembilan mm dirancang untuk dimasukkan tanpa dilebarkan, kemudian dimasukkan melalui standard opening pada bagian proksimal femur dan melewati segmen nail kearah distal (gbr. 5-G).
10
5a 5b 5c
Gambar 5a. mengeluarkan semua locking screw
Gambar 5b & 5c. persiapan working channel, titik awal adalah anterior dari origo lateral collateral ligament, tulang corticocancellous di potong keluar dari lateral femoral condyle
5d 5e 5f
Gambar 5d. lubang dibesaran dengan arah proksimal menggunakan kuret
Gambar 5e. spike di insersikan dari lateral lubang screw distal
5g 5h 5i
Gambar 5g. dengan tekanan yang gentle pada nail yang diinsersikan kedalam bagian proksimal dari femur,fragmen didorong ke working channel
12
KASUS
Seorang wanita berusia 19 tahun datang dengan keluhan utama angulasi pada paha kanan yang dialami sejak satu tahun sebelum pasien datang ke rumah sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta. Satu setengah tahun sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas di Selangor, Malaysia, dan dilakukan pemasangan Kuntcher nail (K-nail). 8 bulan setelah operasi pasien merasakan paha kanannya membengkok dan memendek yang semakin memberat dalam 1 tahun ini. Pasien kemudian datang ke rumah sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta.
Pada pemeriksaan fisik umum tidak didapatkan adanya kelainan, pasien datang dengan hemodinamik yang stabil, tidak ditemukan kelainan pada paru-paru. Pada regio femur kanan tampak pemendekan bila dibandingkan dengan paha kiri, dengan angulasi dari
Pemeriksaan penunjang laboratorium tidak menunjukkan adanya leukositosis dan anemia. Pada foto polos femur kanan proyeksi AP dan Lateral tampak angulasi ke medial dari tulang femur kanan dengan korteks yang menebal pada bagian medial, tampak K-nail mengalami angulasi ke medial.
Gambar 7. Gambaran foto polos femur kanan
Dari seluruh pemeriksaan yang telah dilakukan maka pasien didiagnosis dengan malunion femur fracture post ORIF K-nail. Setelah proses diagnostik selesai, diputuskan untuk dilakukan wedge osteotomy, removal implant dan reduksi dengan fiksasi eksterna pada femur kanan.
14
nail berhasil dipindahkan, dilakukan koreksi pada daerah osteotomy sebelumnya kemudian fraktur pada femur kanan di reduksi dengan broad plate 12 hole dengan pemasangan 8 screw, empat screw pada proximal dan empat screw pada distal (gambar 11,12). Autograft (Bone graft) yang berasal dari kalus yang di morselize di masukkan pada fragmen yang telah dilakukan osteotomy.
Post operasi angulasi pada femur telah terkoreksi dan diperoleh warna pedis kanan kemerahan, pulsasi arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior teraba kuat, CRT kurang dari dua detik, saturasi oksigen sebesar 98-100%, dan tidak dijumpai adanya defisit neurologis post operasi. Dilakukan pengukuran panjang tungkai ,dan didapati adanya perbaikan namun dengan pemendekan pada tungkai kanan masih dijumpai.
Kanan Kiri
Apparent leg length 91,5 94.5
True leg length 87 90
Anatomical leg length 77 80
Gambar 8. Closed wedge osteotomy Gambar 9. Pengeboran pada nail
Gambar 12. Pemasangan broad plate
Dilakukan evaluasi radiologis foto polos femur kanan dengan proyeksi AP dan lateral post operasi. Dari gambaran foto polos femur kanan tampak straight alignment dari tulang femur, dengan fiksasi menggunaan DCP broad plate.
16
DISKUSI
Pasien adalah seorang wanita berusia 19 tahun dengan keluhan utama angulasi pada paha kanan setelah sebelumnya mengalami kecelakaan dan telah menjalani operasi pemasangan K-nail ± satu setengah tahun sebelum datang ke rumah sakit Cipto Mangunkusumo.
Pada pemeriksaan fisik umum tidak didapatkan adanya kelainan, pasien datang dengan hemodinamik yang stabil, tidak ditemukan kelainan pada paru-paru, jantung dan organ lainnya. Pada regio femur kanan tampak pemendekan bila dibandingkan dengan paha kiri, dengan angulasi dari paha kanan kearah medial (varus). Pergerakan pada sendi hip terbatas dimana kemampuan flexi 0-90°, extensi 0-50 , Abduksi 0-450 Adduksi 0-300 endorotasi 0-300, dan eksorotasi 0-30°.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium tidak menunjukkan adanya leukositosis dan anemia, pemeriksaan lainnya dalam batas normal. Pada foto polos femur kanan proyeksi AP dan Lateral tampak angulasi ke medial dari tulang femur kanan dengan korteks yang menebal pada bagian medial, tampak K-nail mengalami angulasi ke medial. Dari keseluruhan pemeriksaan tersebut diputuskan untuk dilakukan tindakan closed wedge osteotomy untuk mengoreksi angulasi dan malunion pada femur, yang dilanjutkan dengan pengeboran pada satu sisi dari nail agar nail dapat diluruskan kembali sehingga memudahkan dalam proses removal dari K-nail secara antegrad, kemudian tulang femur direncanakan reduksi dan di fiksasi interna menggunakan DCP broad plate.
18
Setelah nail berhasil dipindahkan, dilakukan koreksi kembali pada daerah osteotomy sebelumnya. fraktur pada femur kanan di reduksi dengan broad plate 12 hole dengan pemasangan 8 screw, empat screw pada proksimal dan empat screw pada distal. Autograft (Bone graft) yang berasal dari kalus yang di morselize di masukkan pada fragmen yang telah dilakukan osteotomy.
Post operasi angulasi pada femur terkoreksi kemudian dilakukan evaluasi ekstremitas dengan menilai vitalitas pada daerah distal dari segmen fraktur. Diperoleh warna pedis kanan kemerahan, pulsasi arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior teraba kuat, CRT kurang dari dua detik dan saturasi oksigen sebesar 98-100% dan tidak ditemukan adanya defisit neurologis post operasi. Pemendekan pada tungkai membaik tetapi dengan pemendekan masih dijumpai. Angulasi pada tulang femur terkoreksi dengan straight alignment terlihat pada ronsen tulang femur.
Evaluasi 7 hari post operasi, luka operasi tidak menunjukkan adanya infeksi, pasien dalam kondisi umum baik, hemodinamik stabil dan dengan kepuasan psikologis dikarenakan angulasi pada paha kanan sudah terkoreksi.
KESIMPULAN
Kasus malunion dengan K-nail pada fraktur femur tidak sering ditemukan di RSCM
Kegagalan dari implant K-nail pada fraktur femur dapat disebabkan beberapa faktor, termasuk ketidakstabilan dari fraktur, penyembuhan tulang yang lambat (non union atau delayed union) , program rehabilitasi yang tidak sesuai, karakteristik mekanik dari nail, ataupun teknik dari pembedahan.
Teknik removal implant pada kasus intramedullary nail yang patah pada fraktur femur sangat bervariasi
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Canale ST, Beaty JH. Campbell's Operative Orthopaedics. 11th ed. Elsevier; 2008. 2. Bombaci H, Gorgec M. Difficulty in Removal of a Femoral intramedullary Nail: The
Geometry of the Distal End of the Nail. 2003; 44(6):1083-1086.
3. Cabrita HABA, Malavolta EA, Teixeira OVR, Montenegro NB, Duarte FA, Mattar R. Anterograde removal of broken femoral nails without opening the nonunion site: a new technique. Clinical Science. 2010;65(3):279-83.
4. Mazzini JP, Martin JR, Erasun CR. Removal of a broken intramedullary femoral nail with an unusual pattern of breakage: a case report. Strat Traum Limb Recon. 2009;4:151–155.
5. Hui C, Jorgensen I, Buckley R, Fick G. Incidence of intramedullary nail removal
after femoral shaft fracture healing. Can J Surg. 2007;50(1).
6. Krettek C, Schandelmaier P, Tscherne H. Removal of a Broken Solid Femoral Nail: a Simple Push-out Technique.The journal of bone & joint surgery. 1997;79:247-51. 7. Sivananthana K.S, Raveendrana K, Kumara T, Sivananthanb S. A simple method for
