Asuhan Keperawatan pada Ny. H dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
di RSUP. Haji Adam Malik Medan
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Nurul Ma’nun
102500098
Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan atas kehadirat Allah SWT atas berkat
dan Rahmat-Nya yang telah memberi nikmat kesehatan, kekuatan, keterbukaan
hati dan fikiran sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini
dengan judul Asuhan Keperawatan pada Ny. H dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman Nyeri di RSUP. Haji Adam Malik
Medan yang disusun untuk memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan
program studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Selama proses Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak
mandapatkan bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak oleh karena itu pada
kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada:
1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M.Kes. selaku Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
2. Ibu Erniyati, S.Kp, MNs. selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
3. Ibu Evi Karota Bukit, S.Kp, MNs selaku Pembantu Dekan II Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Bapak Ikhsanuddin A. Harahap, S.Kp, MNs. selaku Pembantu Dekan III
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
6. Bapak Ikram, S.Kep, Ns, M.Kep selaku dosen pembimbing yang telah
memberi bimbingan, petunjuk, masukan serta nasehat mulai dari awal
sampai akhir Karya Tulis Ilmiah ini dapat terselesaikan.
7. Bapak Asrizal, S.Kep, Ns, WOC (ET) N, RN selaku dosen penguji yang
telah memberikan bimbingan, petunjuk, masukan serta nasehat dalam
penulisan Karya Tulis Ilmiah ini.
8. Seluruh staf dosen Keperawatan DIII Universitas Sumatera Utara yang telah
banyak memberikan ilmu dan masukan kepada penulis selama mengikuti
9. Terlebih dahulu penulis mengucapkan terima kasih yang paling dalam dan
penghargaan dengan setulus hati dan cinta kasih kepada kedua orang tua
tercinta. Ayahanda Supriyono dan Ibunda Hamidah yang telah bersusah
payah melahirkan dan membesarkan serta mendidik penulis dalam do’a,
materi, kasih sayang dan kesabaran sehingga penulis dapat menjadi orang
yang berguna nantinya, Insyaallah.
10. Saudara-saudaraku, Adikku Fajar Arighi dan Dinda Aulia, abangda Asbad
Hamdani, serta orang yang penulis sayangi Muhammad Irham Fadillah yang
telah banyak membantu penulis dan meluangkan waktu untuk menemani
penulis serta memberi dukungan kepada penulis dalam menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah ini.
11. Sahabat-sahabat terbaik Tria Koeswardani, Pertiwi Hartanti Sembiring, Evi
Yuliana, Ulfa Anggraini, Chaera Alhani, yang selalu memberikan do’a dan
banyak memberikan dukungan kepada penulis untuk menyelesaikan
penulisan Karya Tulis Ilmiah ini.
12. Seluruh teman-teman mahasiswa DIII Keperawatan Universitas Sumatera
Utara seperjuangan yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih
jauh dari sempurna, maka untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dalam Karya Tulis Ilmiah ini.
Akhir kata penulis mengharapkan Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat
bagi pembaca dan semua pihak serta bagi penulis khususnya. Semoga Allah
SWT selalu melindungi kita semua. Amin ya Robb al ‘alamin.
Medan, Juli 2013
Penulis
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN...i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI ... iv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar belakang ... 1
B. Tujuan ... 2
C. Manfaat ... 3
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4
A. KONSEP DASAR 1. Konsep Dasar Fraktur 1.1 Defenisi Fraktur ... 4
1.2. Klasifikasi fraktur ... 4
1.3. Penyebab Fraktur ... 6
1.4. Faktor yang Mempengaruhi fraktur ... 7
2. Konsep Dasar Nyeri 2.1. Defenisi Nyeri ... 7
2.2. Pengalaman Nyeri ... 7
2.3. Klasifikasi Nyeri ... 9
3. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian ... 9
2. Analisa Data ... 16
3. Rumusan Masalah ... 16
4. Perencanaan ... 17
B. Analisa Data ... 35
C. Masalah Keperawatan ... 36
D. Diagnosa Keperawatan ... 36
E. Perencanaan Keperawatan ... 37
F. Implementasi dan Evaluasi ... 41
BAB III PENUTUP ... 45
A. Kesimpulan ... 45
B. Saran ... 45
DAFTAR PUSTAKA ... 47
LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANG
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya
disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, Arif, et al, 2000). Sedangkan menurut
Linda Juall C. dalam buku Nursing Care Plans and Dokumentation
menyebutkan bahwa Fraktur adalah rusaknya kontinuitas tulang yang
disebabkan tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap
oleh tulang. Pernyataan ini sama yang diterangkan dalam buku Luckman and
Sorensen’s Medical Surgical Nursing.
Fraktur merupakan ancaman potensial atau aktual kepada integritas
seseorang akan mengalami gangguan fisiologis maupun psikologis yang
dapat menimbulkan respon berupa nyeri. Nyeri tersebut adalah keadaan
subjektif dimana seseorang memperlihatkan ketidak nyamanan secara verbal
maupun non verbal. Respon seseorang terhadap nyeri dipengaruhi oleh emosi,
tingkat kesadaran, latar belakang budaya, pengalaman masa lalu tentang nyeri
dan pengertian nyeri. Nyeri mengganggu kemampuan seseorang untuk
beristirahat, konsentrasi, dan kegiatan yang biasa dilakukan (Engram, 1999).
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah
suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak
menyenangkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari
rasa nyeri itu merupakan suatu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan
diberikannya asuhan keperawatan pada seorang pasien dirumah sakit.
Secara garis besar ada dua manajemen untuk mengatasi nyeri yaitu
manajemen farmakologi dan manajemen non farmakologi. Salah satu cara
untuk menurunkan nyeri pada pasien fraktur secara non farmakologi adalah
tindakan mengatasi nyeri dengan kompres dingin dilakukan dengan cara yang
aman (Potter & Perry, 2005).
Seorang pasien yang sedang dirawat dirumah sakit tidak bisa dipisahkan
dari fenomena nyeri. Tugas dari seorang perawat adalah mengkaji keberadaan
nyeri tersebut, menegakkan diagnosa, merencanakan tindakan keperawatan
untuk mengatasi nyeri tersebut, melakukan implementasi serta mengevaluasi
dari tindakan yang telah diberikan.
Pasien yang dirawat di Rumah Sakit dengan fraktur humerus
mengeluhkan dirinya mengalami nyeri yang sangat hebat di lokasi tangan
yang patah. Pasien mengatakan tidak bisa melakukan apa-apa karena nyeri
tersebut. Nyeri tersebut juga sangat mengganggu tidur pasien jika dialami di
malam hari. Pasien nyaris tidak berani bergerak karna takut tangannya sakit.
Untuk perawatan diri dan pemenuhan kebutuhan akan nutrisi pasien dibantu
oleh keluarganya. Nyeri yang dirasakannya sangat membuatnya merasa tidak
nyaman.
Berdasarkan latar belakang tersebut maka penulis menyusun Karya Tulis
Ilmiah dengan judul “ Asuhan Keperawatan pada Ny. H dengan Prioritas
Masalah Gangguan Rasa Nyaman Nyeri di RSUP Haji Adam Malik Medan”.
B.TUJUAN
Tujuan dibuatnya Karya Tulis Ilmiah ini adalah:
1. Tujuan Umum :
Untuk mendapatkan gambaran asuhan keperawatan pada pasien dengan
diagnosa keperawatan nyeri sehingga dapat meningkatkan keterampilan
mahasiswa dalam asuhan keperawatan pada nyeri.
2. Tujuan Khusus :
a. Mampu memahami defenisi nyeri.
b. Mampu memahami klasifikasi nyeri.
c. Mampu memahami penyebab nyeri.
d. Mampu memahami pengkajian pada pasien dengan nyeri.
f. Mampu memahami intervensi yang dilakukan pada pasien dengan
nyeri.
g. Mampu melakukan implementasi kepada pasien dengan masalah
nyeri.
h. Mampu melakukan evaluasi terhadap pasien yang telah ditangani.
C.MANFAAT
Adapun manfaat dari penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah:
1. Bagi Pendidikan Keperawatan
Memberi informasi tentang Asuhan Keperawatan pada pasien fraktur,
khususnya Fraktur Humerus, untuk meningkatkan kualitas Pendidikan
Keperawatan.
2. Bagi Praktik Keperawatan
Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat bagi praktik keperawatan untuk
mengetahui asuhan keperawatan untuk pasien dengan diagnosa Fraktur
Humerus, khususnya pada manajemen nyeri.
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman Nyeri.
1. Konsep Fraktur
1.1. Defenisi Fraktur.
Adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya
disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, Arif, et al, 2000). Sedangkan menurut
Linda Juall C. dalam buku Nursing Care Plans and Dokumentation menyebutkan
bahwa Fraktur adalah rusaknya kontinuitas tulang yang disebabkan tekanan
eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang.
Pernyataan ini sama yang diterangkan dalam buku Luckman and Sorensen’s
Medical Surgical Nursing. Fraktur dapat terjadi jika tulang dikenai stress yang
lebih besar dari yang dapat diabsorbsi.
1.2. Klasifikasi Fraktur
Penampikan fraktur dapat sangat bervariasi tetapi untuk alasan yang
praktis , dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu:
a. Berdasarkan sifat fraktur.
1). Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang
dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa
komplikasi.
2). Fraktur Terbuka (Open/Compound), bila terdapat hubungan antara hubungan
antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan kulit.
b. Berdasarkan komplit atau ketidak komplitan fraktur.
2). Fraktur Inkomplit, bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang
seperti:
a) Hair Line Fraktur (patah retidak rambut)
b) Buckle atau Torus Fraktur, bila terjadi lipatan dari satu korteks dengan
kompresi tulang spongiosa di bawahnya.
c) Green Stick Fraktur, mengenai satu korteks dengan angulasi korteks
lainnya yang terjadi pada tulang panjang.
c. Berdasarkan bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme
trauma.
1). Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan
merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.
2). Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap
sumbu tulang dan meruakan akibat trauma angulasijuga.
3). Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang
disebabkan trauma rotasi.
4). Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang
mendorong tulang ke arah permukaan lain.
5). Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi
otot pada insersinya pada tulang.
d. Berdasarkan jumlah garis patah.
1) Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling
berhubungan.
2) Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak
berhubungan.
3) Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada
tulang yang sama.
e. Berdasarkan pergeseran fragmen tulang.
1). Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap ttetapi kedua
2). Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga
disebut lokasi fragmen, terbagi atas:
a) Dislokai ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu
dan overlapping).
b) Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut).
c) Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauh).
f. Fraktur Kelelahan: fraktur akibat tekanan yang berulang-ulang.
g. Fraktur Patologis: fraktur yang diakibatkan karena proses patologis
tulang.
Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan
jaringan lunak sekitar trauma, yaitu:
a. Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa ceddera jaringan lunak
sekitarnya.
b. Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan
subkutan.
c. Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian
dalam dan pembengkakan.
d. Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata ddan
ancaman sindroma kompartement.
1.3. Penyebab fraktur.
1) Kekerasan langsung
Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada titik terjadinya
kekerasan. Fraktur demikian demikian sering bersifat fraktur terbuka dengan
garis patah melintang atau miring.
2) Kekerasan tidak langsung
Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang ditempat yang jauh
dari tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang
3) Kekerasan akibat tarikan otot
Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi. Kekuatan dapat
berupa pemuntiran, penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi dari
ketiganya, dan penarikan.
(Oswari E, 1993)
1.4. Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur
1) Faktor Ekstrinsik
Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung
terhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur.
2) Faktor Intrinsik
Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan
untuk timbulnya fraktur seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas,
kelelahan, dan kepadatan atau kekerasan tulang. ( Ignatavicius, Donna D, 1995 )
2. Konsep Dasar Nyeri
2.1 Defenisi Nyeri
Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif dan
hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi
perasaan tersebut (Long, 1996). Secara umum, nyeri dapat didefenisikan sebagai
perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat (Priharjo, 1992).
2.2. Pengalaman Nyeri
Pengalaman nyeri seseorang dipengaruhi oleh beberapa hal, yakni :
1. Arti nyeri bagi individu.
Nyeri memiliki makna yang berbeda bagi setiap orang, juga untuk orang
yang sama di saat yang berbeda. Umumnya, manusia memandang nyeri sebagai
pengalaman yang negatif, walaupun nyeri juga mempunyai aspek positif.
komplikasi (mis. Infeksi), memerlukan penyembuhan, menyebabkan
ketidakmampuan, merupakan hukuman akibat dosa, merupakan sesuatu yang
harus ditoleransi. Faktor yang mempengaruhi makna nyeri bagi individu antara
lain usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan, pengalaman
nyeri sekarang dan masa lalu.
2. Persepsi Nyeri.
Pada dasarnya, nyeri merupakan salah satu bentuk refleks guna menghindar
rangsangan dari luar tubuh, atau melindungi tubuh dari segala bentuk bahaya.
Akan tetapi, jika nyeri itu terlalu berat atau berlangsung lama dapay berakibat
tidak baik bagi tubuh, dan hal ini akan menyebabkan penderita menjadi tidak
tenang dan putus asa. Bila nyeri cenderung tidak tertahankan, penderita bisa
sampai melakukan bunuh diri. (Setyanegara, 1978).
3. Toleransi Terhadap Nyeri.
Toleransi terhadap nyeri terkait intensitas nyeri yang membuat seseorang
sanggup menahan nyeri sebelum mencapai pertolongan. Tingkat toleransi yang
tinggi berarti bahwa individu mampu menahan nyeri yang berat sebelum ia
mencari pertolongan. Meskipun setiap orang memiliki pola penahanan nyeri
yang relatif stabil, namun tingkat toleransi berbeda tergantung pada situasi yang
ada. Toleransi terhadap nyeri tidak dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin,
kelelahan, atau sedikit perubahan sikap.
4. Reaksi Terhadap Nyeri.
Setiap orang memberikan reaksi yang berbeda terhadap nyeri. Ada orang yang
menanggapinya dengan perasaan takut, gelisah, dan cemas, ada pula yang
2.3 Klasifikasi Nyeri.
Secara umum, bentuk nyeri terbagi 2:
1. Nyeri akut.
Nyeri ini biasanya berlangsung tidak lebih dari 6 bulan. Awitan gejala
mendadak, dan biasanya penyebab dan lokasi nyeri sudah diketahui. Nyeri
akut ditandai dengan peningkatan tegangan otot dan kecemasan yang
keduanya meningkatkan persepsi nyeri.
2. Nyeri Kronis.
Nyeri ini berlangsung lebih dari 6 bulan. Sumber nyeri bisa diketahui
atau tidak. Nyeri cendrung hilang timbul dan biasanya tidak dapat
disembuhkan.
3. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan. 1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses
keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang
masalah-masalah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantuang pada tahap
ini. Tahap ini terbagi atas:
a. Pengumpulan Data
1) Anamnesa
a) Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai,
status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, no.
register, tanggal MRS, diagnosa medis.
b) Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri.
Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan. Untuk
(1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi
faktor presipitasi nyeri.
(2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau
digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk.
(3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit
menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
(4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien,
bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa
sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
(5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk
pada malam hari atau siang hari.
(Ignatavicius, Donna D, 1995)
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari
fraktur, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap
klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga
nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh mana yang
terkena. Selain itu, dengan mengetahui mekanisme terjadinya kecelakaan bisa
diketahui luka kecelakaan yang lain (Ignatavicius, Donna D, 1995).
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan
memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung.
Penyakit-penyakit tertentu seperti kanker tulang dan Penyakit-penyakit paget’s yang
menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk menyambung. Selain
itu, penyakit diabetes dengan luka di kaki sanagt beresiko terjadinya
osteomyelitis akut maupun kronik dan juga diabetes menghambat proses
e) Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang
merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti diabetes,
osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan, dan kanker tulang
yang cenderung diturunkan secara genetik (Ignatavicius, Donna D, 1995).
f) Riwayat Psikososial
Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya
dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun
dalam masyarakat (Ignatavicius, Donna D, 1995).
g) Pola-Pola Fungsi Kesehatan
(1) Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Pada kasus fraktur akan timbul ketidakutan akan terjadinya
kecacatan pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan
untuk membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian juga
meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat
mengganggu metabolisme kalsium, pengkonsumsian alkohol yang bisa
mengganggu keseimbangannya dan apakah klien melakukan olahraga atau
tidak.(Ignatavicius, Donna D,1995).
(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan
sehari-harinya seperti kalsium, zat besi, protein, vit. C dan lainnya untuk
membantu proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi
klien bisa membantu menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan
mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama
kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan
faktor predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada lansia. Selain
(3) Pola Eliminasi
Untuk kasus fraktur humerus tidak ada gangguan pada pola
eliminasi, tapi walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi,
warna serta bau feces pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola
eliminasi uri dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Pada
kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak. (Keliat, Budi Anna,
1991)
(4) Pola Tidur dan Istirahat
Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak, sehingga
hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. Selain itu juga,
pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan,
kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur (Doengos.
Marilynn E, 1999).
(5) Pola Aktivitas
Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk
kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak
dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas
klien terutama pekerjaan klien. Karena ada beberapa bentuk pekerjaan
beresiko untuk terjadinya fraktur dibanding pekerjaan yang lain
(Ignatavicius, Donna D, 1995).
(6) Pola Hubungan dan Peran
Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam
masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap (Ignatavicius,
Donna D, 1995).
(7) Pola Persepsi dan Konsep Diri
Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul ketidakutan
melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang
salah (gangguan body image) (Ignatavicius, Donna D, 1995).
(8) Pola Sensori dan Kognitif
Pada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian
distal fraktur, sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan.begitu
juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul
rasa nyeri akibat fraktur (Ignatavicius, Donna D, 1995).
(9) Pola Reproduksi Seksual
Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan
hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan
gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji status
perkawinannya termasuk jumlah anak, lama perkawinannya (Ignatavicius,
Donna D, 1995).
10) Pola Penanggulangan Stress
Pada klien fraktur timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya, yaitu
ketidakutan timbul kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya. Mekanisme
koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif (Ignatavicius, Donna D,
1995).
11) Pola Tata Nilai dan Keyakinan
Untuk klien fraktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah
dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan
karena nyeri dan keterbatasan gerak klien (Ignatavicius, Donna D, 1995).
2) Pemeriksaan Fisik
Dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan umum (status generalisata) untuk
mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat (lokalis). Hal ini perlu
spesialisasi hanya memperlihatkan daerah yang lebih sempit tetapi lebih
mendalam.
a) Gambaran Umum
Perlu menyebutkan:
(1) Keadaan umum: baik atau buruknya yang dicatat adalah tanda-tanda, seperti:
(a) Kesadaran penderita: apatis, sopor, koma, gelisah, komposmentis
tergantung pada keadaan klien.
(b) Kesakitan, keadaan penyakit: akut, kronik, ringan, sedang, berat dan
pada kasus fraktur biasanya akut.
(c) Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik fungsi
maupun bentuk.
(2) Secara sistemik dari kepala sampai kelamin
(a) Sistem Integumen
Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat, bengkak,
oedema, nyeri tekan.
(b) Kepala
Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik, simetris, tidak ada
penonjolan, tidak ada nyeri kepala.
(c) Leher
Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek
menelan ada.
(d) Muka
Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak ada perubahan fungsi
maupun bentuk. Tak ada lesi, simetris, tak oedema.
(e) Mata
Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis (karena tidak
(f) Telinga
Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau
nyeri tekan.
(g) Hidung
Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung.
(h) Mulut dan Faring
Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut
tidak pucat.
(i) Thoraks
Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris.
(j) Paru :
(1) Inspeksi
Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung pada riwayat
penyakit klien yang berhubungan dengan paru.
(2) Palpasi
Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama.
(3) Perkusi
Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan lainnya.
(4) Auskultasi
Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara tambahan lainnya
seperti stridor dan ronchi.
(k) Jantung
(1) Inspeksi: Tidak tampak iktus jantung.
(2) Palpasi: Nadi meningkat, iktus tidak teraba.
(3) Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.
(l) Abdomen
(1) Inspeksi: Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.
(2) Palpasi: Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba.
(3) Perkusi: Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan.
(4) Auskultasi : Peristaltik usus normal ± 20 kali/menit.
(m) Inguinal-Genetalia-Anus
2. Analisa Data.
Data yang telah dikumpulkan dari hasil pengkajian kemudian
dikelompokkan dan dianalisa untuk menemukan masalah kesehatan klien. Untuk
mengelompokkannya dibagi menjadi dua data yaitu, data sujektif yaitu data yang
di dapat dari pasien langsung, dan data objektif yaitu data yang didapat dari
observasi perawat langsung kepada pasien, dan kemudian ditentukan masalah
keperawatan yang timbul.
3. Rumusan Masalah.
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan fraktur
adalah :
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen
tulang, edema dan cedera pada jaringan, alat traksi/immobilisasi, stress, ansietas.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan dispnea, kelemahan/keletihan,
ketidak edekuatan oksigenasi, ansietas, dan gangguan pola tidur.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan status
metabolik, kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi dibuktikan oleh terdapat
luka / ulserasi, kelemahan, penurunan berat badan, turgor kulit buruk, terdapat
jaringan nekrotik.
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan,
kerusakan muskuloskletal, terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan
kekuatan/tahanan.
5. Risiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respons inflamasi
tertekan, prosedur invasif dan jalur penusukkan, luka/kerusakan kulit, insisi
pembedahan.
6. Kurang pengetahuan tantang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kurang terpajan/mengingat, salah
4. Perencanaan.
Perencanaan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang di
laksanakan untuk mengatasi masalah sesuai dengan diagnose keperawatan yang
telah di tentukan dengan tujuan terpenuhi kebutuhan klien (Zaidin, 2001).
Intervensi keperawatan yang muncul pada pasien dengan fraktur menurut
Doenges et al (1999) meliputi :
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan, gerakan fragmen tulang,
edema dan cedera pada jaringan, alat traksi/imobilisasi, stress ansietas.
a. Tujuan : Nyeri dapat berkurang atau hilang
b. Kriteria hasil :
- Pasien tampak tenang
- Pasien melaporkan nyeri berkurang atau hilang
c. Intervensi
No Intervensi Rasional
1
2
3
4
Mandiri
Pertahankan immobilisasi bagian
yang sakit dengan tirah baring,
gips, pembebat, atau traksi.
Tinggikan dan dukung ekstremitas
yang terkena.
Hindari penggunaan sprei/bantal
plastik dibawah ekstremitas dalam
gips.
Tinggikan penutup tempat tidur,
pertahankan linen terbuka pada ibu
Menghilangkan nyeri dan mencegah
kesalahan posisi tulang yang cedera.
Meningkatkan aliran balik vena,
menurunkan edema, dan
menurunkan nyeri.
Dapat meningkatkan ketidak
nyamanan karena peningkatan
produksi panas dalam gips yang
kering.
Mempertahankan kehangatan tubuh
5.
Evaluasi keluhan nyeri/ketidak
nyamanan, perhatikan lokasi dan
karakteristik, termasuk intensitas
(skala 1-10). Perhatikan petunjuk
nyeri non verbal (perubahan pada
tanda vital dan emosi/prilaku)
Dorong pasien untuk
mendiskusikan masalah
sehubungan dengan cedera.
Jelaskan prosedur sebelum
memulai.
Lakukan dan awasi latihan rentang
gerak pasif/aktif.
Berikan alternatif tindakan
kenyamanan, contoh pijatan
punggung, perubahan posisi.
Dorong menggunakan teknik
manajemen stress contoh relaksasi
tekanan selimut pada bagian yang
sakit.
Mempengaruhi pilihan/pengawasan
keaktifan intervensi. Tingkat ansietas
dapat mempengaruhi persepsi/reaksi
terhadap nyeri.
Membantu untuk menghilangkan
ansietas. Pasien dapat merassakan
kebutuhan untuk menghilangkan
pengalaman kecelakaan.
Memungkinkan pasien untuk siap
secara mental untuk aktivitas juga
berpartisipasi dalam mengontrol
tingkat ketidaknyamanan.
Mempertahankan kekuatan/mobilitas
otot yang sakit dan memudahkan
resolusi inflamasi pada jaringan yang
cedera.
Meningkatkan sirkulasi umum;
menurunkan area tekanan lokal dan
kelelahan otot.
Memfokuskan kembali perhatian,
11
12
13
14
imajinasi visualisasi.
Identifikasi aktifitas terapeutik
yang tepat untuk usia pasien,
kemampuan fisik, dan penampilan
pribadi.
Selidiki adanya keluhan nyeri yang
tak biasa/tiba-tiba dalam, lokasi
progresif/buruk tidak hilang dngan
analgesik.
Kolaborasi
Lakukan kompres dingin es sesuai
kebutuhan
Berikan obat sesuai indikasi.
dalam manajemen nyeri, yang
mungkin menetap untuk periode
lebih lama.
Mencegah kebosanan, menurunkan
tegangan, dan dapat meningkatkan
kemampuan otot; dapat
meningkatkan harga diri dan
kemampuan koping.
Dapat menandakan terjadinya
komplikasi
Menurunkan edema/pembentukan
hematoma, emnurunkan sensasi
nyeri.
Diberikan untuk menurunkan nyeri
dan/atau spasme otot .
2. Intoleransi aktivitas adalah suatu keadaaan seorang individu yang tidak cukup
mempunyai energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau memenuhi
kebutuhan atau aktivitas sehari-hari yang diinginkan.
a. Tujuan : pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitas.
b. Kriteria hasil :
- perilaku menampakan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan diri.
- pasien mengungkapkan mampu untuk melakukan beberapa aktivitas tanpa
- Koordinasi otot, tulang dan anggota gerak lainya baik.
c. Intervensi
No Intervensi Rasional
1
2
3
4
Rencanakan periode istirahat yang cukup.
Berikan latihan aktivitas secara bertahap.
Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan.
Setelah latihan dan aktivitas kaji respons pasien.
/ mengurangi aktivitas yang tidak diperlukan, dan energi terkumpul dapat digunakan untuk aktivitas seperlunya secar optimal.
tahapan-tahapan yang diberikan membantu proses aktivitas secara perlahan dengan menghemat tenaga namun tujuan yang tepat, mobilisasi dini.
mengurangi pemakaian energi sampai kekuatan pasien pulih kembali.
menjaga kemungkinan adanya respons abnormal dari tubuh sebagai akibat dari latihan.
3. Kerusakan integritas kulit adalah keadaan kulit seseorang yang mengalami perubahan secara tidak diinginkan.
a. Tujuan : Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai. b. Kriteria Hasil :
- tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus. - luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi. c. Intervensi
No Intervensi Rasional
1 Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka.
mengetahui sejauh mana
3
4
5
6
7
serta jumlah dan tipe cairan luka.
Pantau peningkatan suhu tubuh.
Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas.
Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement.
Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan.
Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.
luka akan mempermudah intervensi.
suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan.
tehnik aseptik membantu
mempercepat penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi.
agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal lainnya.
balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi parah/ tidak nya luka, agar tidak terjadi infeksi.
antibiotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen pada daerah yang berisiko terjadi infeksi.
4. Hambatan mobilitas fisik adalah suatu keterbatasan dalam kemandirian, pergerakkan fisik yang bermanfaat dari tubuh atau satu ekstremitas atau lebih. a. Tujuan : pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal.
b. Kriteria hasil :
- penampilan yang seimbang..
- melakukan pergerakkan dan perpindahan.
- mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi, dengan karakteristik:
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan alat Bantu
2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan, dan pengajaran
c. Intervensi
No Intervensi Rasional
1
Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera dan
perhatikan pesepsi pasien terhadap imobilisasi.
Dorong partisipasi pada aktifitas teraupetik/rekreasi. Pertahankan rangsang lingkunan, contoh radio, TV, koran, kunjungan
keluarga/teman dll.
Isntruksikan paien untuk/ bantu pasien dalam rentang gerak
pasien/aktif pada ekstremitas yang sakit atau tidak sakit.
Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan (contoh mandi, mencukur)
Berikan/bantu dalam mobilisasi dengan kursi roda, kruk, tongkat, sesegera mungkin. Instruksikan keamanan dalam menggunakan alat mobilitas.
Awasi TD dengan melakukn aktifitas. Perhatikan keluhan pusing.
Ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan batuk/napas dalam.
Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan diri/persepsi diri tentang keterbatasan fisik aktual,
memerlukan informasi/intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan
Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri/harga diri, membantu menurunkan isolasi sosial.
Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untu meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi, dan resorpsi kalsium karena jarang digunakan.
Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, menigkatkan kontrol pasien dalam situasi, dan meningkatkan kesehatan diri langsung.
Mobilisasi dini menurunkan resiko tirah baring dan meningkatkan penyembuhan dan normalisasi fungsi organ.
Hipotensi postural adalah masalah umum menyertai tirah baring lama dan dapat memerlukan intervensi khusus (contoh kemiringan meja dengan peninggian secara bertahap sampai pada posisi tegak.
8
Auskultasi bising usus. Awasi kebiasaan eliminasi dan berikan keteraturan defekasi rutin.
Tirah baring, penggunaan analgesik, dan perubahan dalam kebiasaan diet dapat memperlambat peristaltik dan menyebabkan konstipasi. Tindakan keperawatan yang memudahkan eliminasi dapat
mencegah/membatasi komplikasi.
5. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan perifer, perubahan sirkulasi, kadar gula darah yang tinggi, prosedur invasif dan kerusakan kulit.
a. Tujuan : infeksi tidak terjadi / terkontrol. b. Kriteria hasil :
- tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus. - luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.
c. Intervensi
No Intervensi Rasional
1
2
3
4
5
Pantau tanda-tanda vital.
Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.
Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.
Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit.
Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.
mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat.
mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen.
untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial.
penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa terjadi akibat terjadinya proses infeksi.
6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kurang terpajan/mengingat, salah interpretasi informasi.
a. Tujuan : pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan.
b. Kriteria Hasil :
- melakukan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan dari suatu tindakan.
- memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam regimen perawatan.
c. Intervensi
No Intervensi Rasional
1
2
3
4
Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang.
Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanan nya.
Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan.
mengetahui seberapa jauh
pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya
dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas.
diet dan pola makan yang tepat membantu proses penyembuhan.
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
A. PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 73 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Katolik
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jln. Mejid suhada psr VI
Tanggal Masuk RS : 13-06-2013
No. Register : 00.56.28.24
Ruangan/kamar : RB 2 B / III 5
Golongan Darah : O
Tanggal pengkajian : 17/06 - 2013
Tanggal operasi : -
Diagnose Medis : close (R) humerus fx
II. KELUHAN UTAMA :
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Klien mengatakan 5 hari yang lalu ia mengalami kecelakaan / terserempet
sepeda motor, dan dirinya terlempar ke kanan dengan posisi jatuh miring
kanan.
2. Hal-hal yang perbaiki keadaan : -
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan :
Pasien merasa nyeri pada daerah lengan kanan atas dengan skala 8 ketika
baru masuk rumah sakit, dan sekarang nyeri yang dirasakan klien berskala 5
dan tangan sulit di gerakkan.
2. Bagaimana dilihat :
Pasien tampak meringis kesakitan.
C. Region
1. Dimana lokasinya :
Lokasi nyeri berada di lengan kanan atas.
2. Apakah menyebar :
Nyeri yang dirasakan tidak menyebar.
D. Severity
Pesien merasa sangat terganggu dalam melakukan aktifitas karena nyeri.
E. Time
Nyeri yang dirasakan bisa datang sewaktu-waktu, terutama jika tangan
yang patah di sentuh, bergerak, terangkat, dll.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang berarti, hanya demam.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Jika pasien demam, pasien hanya membeli obat yang dijual eceran di
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien tidak pernah di rawat, atau dioperasi sebelumnya.
D. Lama dirawat -
E. Alergi
pasien tidak ada alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan.
F. Imunisasi -
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang Tua
Orang tua pasien sudah lama meninggal dunia.
B. Saudara Kandung
Saudara kandung pasien tidak ada yang pernah sakit serius.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan pada pasien.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Saat ini belum ada anggota keluarga yang meninggal.
F. Penyebab meninggal -
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan penyakitnya sangat mengganggu karena dia tidak bisa
melakukan aktifitas seperti biasa.
B. Konsep Diri :
a. Gambaran diri : Pasien merasa terganggu karena susah bergerak
b. Ideal diri : pasien ingin cepat sembuh dan bisa beraktifitas kembali
c. Harga diri : pasien marasa sedih karena tidak bisa melakukan apa-
d. Peran diri : Pasien bertugas sebagai ibu rumah tangga
e. Identitas : Pasien adalah seorang istri dan ibu dari 6 anak
C. Keadaan emosi :
Perasaan emosi pasien saat ini cukup stabil
D. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : orang yang berarti bagi pasien adalah
suami dan anak-anaknya.
b. Hubungan dengan keluarga : hubungan pasien dengan kaluarga
baik-baik saja.
c. Hubungan dengan orang lain : hubungan pasien dengan orang lain
baik-baik saja.
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan
dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan penyakitnya akan
disembuhkan Tuhan & pasien menganut agama katolik.
b. Kegiatan ibadah : pasien sering beribadah setiap minggu dan selalu
mengikuti perayaan agama di gereja.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien saat ini, pasien terlihat lemah dan kesakitan. Pasien
tidak berani menggerakkan tangannya.
B. Tanda-tanda Vital
a. Suhu Tubuh : 37,8 o c
b. Tekanan Darah : 130 / 80 mm Hg
c. Nadi : 92 x/i
d. Penapasan : 28 x/i
e. Skala nyeri : 5
f. TB : 157 cm
C. Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala dan Rambut
a. Bentuk : bulat dan simetris.
b. Ubun-ubun : tertutup dan tidak ada kelainan
c. Kulit kepala : bersih
2. Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut : tipis, beruban dan menyebar merata.
b. Bau : tidak berbau
c. Warna kulit : coklat
3. Wajah
a. Warna kulit : coklat
b. Struktur wajah : lonjong
4. Mata
a. Kelengkapan & kesimetrisan : kedua mata lengkap dan keduanya
simetris.
b. Palpebra : Normal dan tidak ada pembengkakkan
c. Konjungtivadan sclera : Konjungtiva tidak anemis, sklera (-)
ikterus
d. Pupil : Isokor, kanan dan kiri
e. Cornea dan iris : Reflex terhadap cahaya (+)
f. Visus : Tidak dilakukan visus mata
g. Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan bola mata
5. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung dan posisi
septumnasi normal dan simetris.
b. Lubang hidung : Lubang hidung bersih, simetris dan
normal
6. Telinga
a. Bentuk telinga : Kedua bentuknya normal dan simetris
b. Ukuran telinga : Normal
c. Lubang telinga : Normal dan bersih
d. Ketajaman pendengaran : Normal & pasien dapat mendengar
dengan baik
7. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab dan simetris
b. Keadaan gusi dan gigi : Gusi berwarna pink dan tidak ada
pembengkakkan
c. Keadaan lidah : sangat dijulurkan, medial dan berwarna pink.
d. Orofaring : normal
8. Leher
a. Posisi trachea : Medial
b. Thyroid : Normal, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
c. Suara : Normal, jelas dan tidak serak
d. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
e. Vena jugularis : Normal
f. Denyut nadi karotis : Teraba kuat dan regular
9. Pemeriksaan integument
a. Kebersihan : Kulit pasien bersih
b. Kehangatan : Kulit terasa hangat
c. Warna : coklat
d. Turgor : Turgor kulit kembali < 2 detik
e. Kelembaban : Kulit pasien agak kering
10. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk : Normal dan simetris
b. Warna payudara dan aerola : tidak dilakukan pemeriksaan.
c. Kondisi payudara dan putting : Tidak ada pembengkakkan
d. Produksi ASI : pasien tidak menyusui.
e. Aksilla dan clavicula : Normal, tidak ada pembesaran
kelenjar pada aksila & clavicula
11. Pemeriksaan thoraks/dada
a. Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks normal
b. Pernapasan (frekuensi,irama) : Frekuensi pernafasan 28x/I, irama
teratur
12. Tanda kesulitan bernapas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas
13. Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : Normal dan getaran suara teraba
b. Perkusi : Paru-paru kanan resonan dan paru-paru
kiri redup
c. Auskultasi : Suara nafas normal, suara ucapan jelas,
tidak ada suara tambahan.
14. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : Tidak ada pembengkakkan
b. Palpasi : tidak dilakukan.
c. Perkusi : Dullness
d. Auskultasi : Normal, tidak ada bunyi tambahan, tidak ada
murmur.
15. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi (bentuk,benjolan) : Simetris, tidak ada benjolan
c. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,benjolan (-),
ascites (-), tidak ada tanda pembengkakkan
d. Perkusi : Dullness
16. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
a. Genitalia : Menurut pengakuan pasien, rambut pubis
(+) & lubang uretra normal
b. Anus dan perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan.
17. Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas
a. Pain : pasien merasakan nyeri di bagian lengan atas
yang patah dengan skala nyeri 5.
b. Pallor : tidak ditemukan kepucatan pada kulit di area
lengan yang patah, ujung jari tidak cyanosis.
c. Parathesia : pasien mengatakan merasa kesemutan pada
lengan yang dibidai.
d. Paralysis : bagian ekstremitas kanan atas tidak dapat
digerakkan karna mengalami fraktur. Ekstremitas lain berfungsi dengan
baik.
e. Pulseless : nadi 92x /i. Tidak ada kelainan.
f. Poikilothermia : suhu tubuh pasien normal, 37,8°C.
18. Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis)
GCS = 15
E= 4 M= 6 V= 5
Nervus cranial:
N. I (olfaktorius) : pasien memiliki penciuman yang baik.
N. II (optikus) : pasien memiliki penglihatan yang baik
N. III (okulomotorius) : pasien dapat menggerakkan kelopak mata keatas,
N. IV (trochlearis) : pasien dapat menggerakkan mata ke bawah dan
ke atas.
N. V (trigeminus) : pasien dapat membuka dan menutup mulut, dapat
mengunyah.
N. VI (abducent) : pasien dapat menggerakkan mata ke lateral.
N. VII (facialis) : pasien dapat menggerakkan mulutnya.
N. VIII (vestibulocochlearis) : pasien memiliki pendengaran yang
normal.
N. IX (glosofaringeus) : pasien dapat merasa dengan baik.
N. X (vagus) : refleks menelan pasien baik.
N. XI (accesorius) : pasien dapat mengangkat bahu dengan baik
kecuali bahu kanan.
N. XII (hipoglosus) : pasien dapat menjulurkan lidah.
19. Fungsi motorik
Kekuatan otot ekstremitas kanan atas pasien berskala 1. Sementara
ekstremitas lain berskala 5.
20. Fungsi sensorik
Pasien dapat mengidentifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin dan
getaran
21. Refleks
Seluruh reflex kacuali lengan kanan dapat berkontraksi dengan baik.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
a. Frekuensi makan/hari : 3 kali perhari
b. Nafsu/selera makan : Nafsu makan pasien baik
d. Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan
tertentu
e. Mual dan muntah : Pasien tidak merasa mual dan muntah
f. Tampak makan memisahkan diri :
-g. Waktu pemberian makan : Pagi 07.00, siang 12.00, malam
19.00 wib
h. Jumlah dan jenis makan : 1 porsi, jenis makanan seperti
biasa
i. Waktu pemberian cairan/minum : sesuai kebutuhan pasien
j. Masalah makan dan minum : pasien tidak mengalami kesulitan
dalam menelan dan mengunyah
II. Perawatan diri/personal hygiene
a. Kebersihan tubuh : Dibantu oleh anak pasien
b. Kebersihan gigi dan mulut : Oral hygiene di bantu oleh anak pasien
c. Kebersihan kuku kaki dan tangan : kebersihan kuku kaki dan tangan di
bantu keluarga
III. Pola kegiatan/Aktivitas
a. Seluruh aktifitas pasien dilakukan dengan bantuan keluarga.
b. Aktifitas ibadah pasien berjalan dengan baik. Pasien selalu berdoa kepada
Tuhan.
IV. Pola eliminasi 1. BAB
a. Pola BAB : Pasien BAB 1 x sehari
b. Karakter feses : kuning kecoklatan
c. Riwayat perdarahan :
-d. BAB terakhir : 1 hari yang lalu
e. Diare : Tidak ada diare
2. BAK
a. Pola BAK : Pasien memakai kateter
b. Karakter urine : kekuningan
c. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK
d. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada riwayat penyakit
ginjal
e. Penggunaan diuretic :Tidak ada.
f. Upaya mengatasi masalah : -
B. ANALISA DATA
No. DATA Masalah Keperawatan
1
2
3
DS:
- Pesien mengatakan tangannya
sangat sakit.
DO:
- Pasien tampak kesakitan
- Skala nyeri 5.
DS:
- Pasien mengatakan tidak
dapat menggerakkan tangan
kanannya.
DO:
- Pasien tampak lemah & takut
menggerakkan tangannya.
- Seluruh kebutuhan pasien
dibantu oleh keluarganya.
DS:
- Pasien bertanya apakah
penyakitnya dapat di
Nyeri
gangguan mobilisasi
sembuhkan, apakah dirinya
tidak akan cacad
DO:
- Pasien terlihat cemas dan
banyak bertanya tentang
penyakitnya
C. MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri
2. Gangguan mobilisasi
3. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan.
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b/d terputusnya jaringan tulang d/d pasien mengatakan tangan kanan
atasnya sangat sakit dan wajah pasien yang tampak meringis menahan sakit.
2. Immobilisasi b/d fraktur yang dialami d/d pasien tidak dapat menggerakkan
tangannya yang patah dan pasien mengatakan tidak berani banyak bergerak.
Karna jika bergerak, pasien akan mengalami sakit / nyeri di tangan kanan
atasnya.
3. Kurang pengetahuan tentang kondisi & kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan
pengetahuan d/d pasien sering bertanya kepada para medis tntang
pennyakitnya. Apakah bisa disembuhkan atau tidak dan apakah dapat
E. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL BERDASARKAN MASALAH PRIORITAS (NYERI)
Hari/ Tanggal
No. Dx Perencanaan Keperawatan
Senin/ 17/6/13
1 Tujuan dan Kriteria Hasil :
Tujuan : nyeri dapat berkurang / hilang.
Kriteria hasil :
- nyeri berkurang atau hilang.
- klien tampak tenang.
-skala nyeri 1.
Rencana Tindakan Rasional
Mandiri
1. mempertahankan immobilisasi
bagian yang sakit dengan tirah
baring, gips, pembebat, atau traksi.
2. Tinggikan dan dukung
ekstremitas yang terkena.
3. Hindari penggunaan sprei/bantal
plastik dibawah ekstremitas dalam
gips.
4. Tinggikan penutup tempat tidur,
pertahankan linen terbuka pada ibu
Menghilangkan
nyeri dan mencegah
kesalahan posisi
tulang yang cedera.
Meningkatkan aliran
dalam gips yang
kering.
Mempertahankan
jari.
5. Evaluasi keluhan nyeri/ketidak
nyamanan, perhatikan lokasi dan
karakteristik, termasuk intensitas
(skala 1-10). Perhatikan petunjuk
nyeri non verbal (perubahan pada
tanda vital dan emosi/prilaku)
6. Dorong pasien untuk
mendiskusikan masalah
sehubungan dengan cedera.
7. Jelaskan prosedur sebelum
memulai.
tanpa
ketidaknyamanan
karena tekanan
selimut pada bagian
yang sakit.
pasien untuk siap
secara mental untuk
aktivitas juga
berpartisipasi dalam
mengontrol tingkat
8. Lakukan dan awasi latihan
rentang gerak pasif/aktif.
9. Berikan alternatif tindakan
kenyamanan, contoh pijatan
punggung, perubahan posisi.
10. Dorong menggunakan teknik
manajemen stress contoh relaksasi
progresif, latihan nafas dalam,
imajinasi visualisasi.
11. Identifikasi aktifitas terapeutik
yang tepat untuk usia pasien,
kemampuan fisik, dan penampilan
pribadi.
Mempertahankan
kekuatan/mobilitas
otot yang sakit dan
memudahkan
resolusi inflamasi
pada jaringan yang
cedera.
Meningkatkan
sirkulasi umum;
menurunkan area
tekanan lokal dan
kelelahan otot.
Memfokuskan
kembali perhatian,
meningkatkan rasa
kontrol, dan dapat
meningkatkan
kemampuan koping
dalam manajemen
nyeri, yang mungkin
menetap untuk
periode lebih lama.
Mencegah
kebosanan,
menurunkan
tegangan, dan dapat
meningkatkan
kemampuan otot;
12. Selidiki adanya keluhan nyeri
yang tak biasa/tiba-tiba dalam,
lokasi progresif/buruk tidak hilang
dngan analgesik.
Kolaborasi
13. Lakukan kompres dingin es
sesuai kebutuhan
14. Berikan obat sesuai indikasi.
harga diri dan
kemampuan koping.
Dapat menandakan
terjadinya
komplikasi
Menurunkan
edema/pembentukan
hematoma,
emnurunkan sensasi
nyeri.
Diberikan untuk
menurunkan nyeri
dan/atau spasme otot
F. PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)
1. Mengkaji keadaan
umum klien
2. Mengukur vital sign.
3. Mengkaji skala nyeri
yang dialami pasien.
1. Mengkaji keadaan
umum pasien
2.mempertahankan
imobilisasi pasien pada
bagian yang sakit
dengan tirah baring.
3. menganjurkan keluarga
untuk meninggikan
selimut ketika pasien
tidur dan
mepertahankan linen
terbuka pada ibu jari
S : klien mengeluh
S : klien mengatakan
mengerti dan akan
mencoba teknik
relaksasi nyeri
dengan tarik nafas
Rabu / 19-6-2012
kaki.
4. dorong dan mengajarkan
klien untuk menggu-
Nakan teknik manajemen
stress/nyeri dengan
latihan tarik nafas
dalam.
1. Mengkaji keadaan
umum pasien
2. Mengevaluasi respon
klien terhadap
manajemen nyeri : tarik
nafas dalam.
3. Mengajarkan kepada
klien manajemen nyeri
dengan mengalihkan
perhatian / imajinasi
visualisasi.
4. Membantu mengubah
posisi klien dengan
menyangga bagian
yang sakit dengan
bantal dengan dibantu
keluarga pasien.
5. Meganjurkan keluarga
untuk melakukan
kompres dingin di
bagian yang sakit untuk
meredakan nyeri.
-Skala nyeri : 5
A : masalah teratasi
sebagian
tarik nafas dalam
karena pasien
- klien masih tampak
Kamis / 20-6-2013
Jum’at / 21
-6-2013
1. Mengevaluasi keadaan
umum pasien
2. Mengevaluasi respon
klien terhadap metode
manajemen nyeri
pengalihan perhatian
3. Evaluasi respon klien
terhadap metode
kompres dingin.
4. Evaluasi keluhan nyeri.
5. Anjurkan keluarga
untuk memberikan
alternatif kenyamanan;
pijatan lembut.
1. Observasi keadaan
umum pasien
2. Berikan pasien posisi
yang nyaman.
3. Evaluasi terhadap
seluruh tindakan
keperawatan yang telah
diberikan.
S : klien mengatakan
kompres dingin
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi
dilanjutkan.
S : pasien mengatakan
nyerinya sudah
‐ Raut wajah pasien tampak tenang.
sebagian
P : intervensi
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif dan
hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan
mengevaluasi perasaan tersebut (Long, 1996). Secara umum, nyeri dapat
didefenisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat
(Priharjo, 1992).
Pengalaman nyeri seseorang dipengaruhi oleh beberapa hal, yakni
arti nyeri bagi individu, persepsi nyeri individu, toleransi nyeri, dan
reaksi individu terhadap nyeri.
Secara umum, bentuk nyeri dibedakan atas nyeri akut dan nyeri
kronik yang dapat dibedakan dari lama terjadinya nyeri dan
penyebabnya.
Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan
nyeri yang efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif
yang dirasakan secara berbeda-beda pada masing-masing individu, maka
perawat perlu mengkaji semua faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti
faktor psikologis, fisiolovis, prilaku, sosial, dan sosiokultural.
B. SARAN
Dalam penatalaksanaan nyeri, hendaklah perawat melakukan
perawatan teraupetik yang benar-benar berfokus pada pasien. Melibatkan
anggota keluarga dalam melakukan perawatan akan sangat
membantu untuk meredakan nyeri yang dialami pasien. Kolaborasi
pemberian analgetik dengan dokter akan sangat membantu dalam upaya
perawatan.
Dalam memberikan asuhan keperawatan guna mengatasi rasa nyeri
pada pasien, perawat harus selalu berusaha untuk mengembangkan
obat-obatan analgesik. Dengan memahami konsep nyeri secara holistik,
diharapkan perawat mampu mengembangkan strategi-strategi yang dapat
mengatasi nyeri yang dirasakan seorang pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Marilyn E, (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta: EGC.
E. Oerswari 1989, Bedah dan Perawatannya, PT Gramedia. Jakarta Hidayat A. A, (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi
Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: salemba Medika. Patriani, Amd. Kep, (2008). Jurnal AsuhanKeperawatan : Askep
Fraktur.
Potter & Perry, (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik. Edisi 4. Jakarta: EGC.
Prasetyo, Sigit Nian, (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri.
Yogyakarta. Graha Ilmu.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah dari Brunner & Suddarth, Edisi 8. EGC : Jakarta.
LAMPIRAN.
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
No Dx
Hari / tanggal
Pukul Tindakan keperawatan
1 senin /
17-6-4. Mengkaji keadaan umum klien
5. Mengukur vital sign.
6. Mengkaji skala nyeri yang dialami
pasien.
4. evaluasi respon klien
No Dx
Hari / tanggal
Pukul Tindakan Keperawatan
1 Selasa /
18-2. Mengkaji keadaan umum pasien
2.mempertahankan imobilisasi pasien pada
bagian yang sakit dengan tirah baring.
3. menganjurkan keluarga untuk
meninggikan selimut ketika pasien tidur
dan mepertahankan linen terbuka pada
ibu jari kaki.
4. dorong dan mengajarkan klien untuk
menggu-
Nakan teknik manajemen stress/nyeri
dengan latihan tarik nafas dalam.
No Dx
Hari / Tanggal
pukul Tindakan Keperawatan
1 Rabu /
19-6-2013
20.20
20.30
20.35
20.40
20.45
07.00
6. Mengkaji keadaan umum pasien
7. Mengevaluasi respon klien terhadap
manajemen nyeri : tarik nafas dalam.
8. Mengajarkan kepada klien manajemen
nyeri dengan mengalihkan perhatian /
imajinasi visualisasi.
9. Membantu mengubah posisi klien
dengan menyangga bagian yang sakit
dengan bantal dengan dibantu keluarga
pasien.
10.Meganjurkan keluarga untuk melakukan
kompres dingin di sekitar bagian yang
sakit untuk meredakan nyeri.
6. evaluasi perasaan pasien.
No Dx
Hari / Tanggal
1 Kamis /
20-6-2013
14.30
14.35
14.40
15.00
15.10
6. Mengevaluasi keadaan umum pasien
7. Mengevaluasi respon klien terhadap
metode manajemen nyeri pengalihan
perhatian
8. Evaluasi respon klien terhadap metode
kompres dingin.
9. Evaluasi keluhan nyeri.
10.Anjurkan keluarga untuk memberikan
alternatif kenyamanan; pijatan lembut.
No Dx
Hari / Tanggal
Pukul Tindakan Keperawatan
Jum’at /
21-6-2013
15.00
15.05
15.20
- Observasi keadaan umum pasien
- Berikan pasien posisi yang nyaman.
- Evaluasi terhadap seluruh tindakan
keperawatan yang telah diberikan
