LAPORAN KASUS
PRURITUS SENILIS
KHAIRINA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ... i
I. PENDAHULUAN ... 1
II. LAPORAN KASUS ... 3
III. DISKUSI ... 4
IV. KESIMPULAN ... 7
PRURITUS SENILIS
I. PENDAHULUAN
Rasa gatal diartikan sebagai rasa yang tidak menyenangkan pada kulit yang mengakibatkan tindakan menggaruk kulit. Pruritus sering merupakan simptom beberapa penyakit kulit, penyakit sistemik, neuropati dan psikogenik. Istilah senilis sering menimbulkan konotasi negatif bagi pasien dimana senilis diartikan kemunduran kemampuan yang berhubungan dengan penuaan.1,2 Menurut WHO, seseorang disebut tua atau usia lanjut apabila orang tersebut berdasarkan usia kronologis telah berumur 60 tahun keatas, sementara menurut UU Nomor 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan, lansia adalah seseorang yang mencapai usia 60 tahun keatas.3
Pruritus senilis didefenisikan sebagai pruritus yang terjadi pada usia tua dengan adanya penyakit kulit, xerosis, reaksi obat dengan penyakit sistemik yang mendasari telah dieksklusikan. Pruritus senilis pertama kali diperkenalkan oleh Robert Willan’s dan sering juga disebut Willan’s itch. Patogenesis pruritus senilis tidak diketahui secara jelas dan tidak terdapat laporan temuan yang konsisten pada biopsi kulit.
Pruritus senilis merupakan fenomena yang sering ditemukan pada lansia. Meskipun prevalensi tinggi namun pruritus pada lansia belum diteliti sepenuhnya. Gatal dapat menyeluruh atau terlokalisasi, dan mungkin tidak disertai dengan perubahan pada kulit. Pruritus pada usia lanjut dapat disebabkan berbagai etiologi. Kekeringan kulit, meningkat sesuai dengan peningkatan usia, kemungkinan menjadi penyebab utama pruritus pada kelompok usia ini.
2
4-6
Beberapa perubahan kulit pada usia lanjut yang mungkin berperan timbulnya gatal termasuk penurunan lipid permukaan dan hilangnya zat-zat mengadsorbsi transepidermal dari dermis, penurunan produksi kelenjar keringat dan produksi sebum, sehingga terjadi kerusakan barier kulit. Selain itu faktor-faktor seperti perubahan serabut saraf sesuai peningkatan usia dan konsumsi polifarmasi juga berperan dalam patofisiologi pruritus pada lansia.
Secara umum persepsi gatal melibatkan reseptor yang mengikat sejumlah mediator pruritus pada ujung saraf bebas yang menghasilkan rangsangan, jalur transmisi ke otak, dan daerah korteks tempat rangsangan diartikan. Rasa gatal dihasilkan oleh serabut saraf C yang tidak bermielin. Serabut ini akan memasuki korteks spinalis melalui akar ganglion dorsalis. Dari lamina I, daerah spesifik pada korteks spinalis, rangsang gatal akan diteruskan ke sistem
susunan saraf pusat melalui traktus spinotalamikus kontralateral kemudian mencapai talamus dan hipotalamus tempat rasa gatal ini diartikan sehingga menimbulkan rasa yang tidak nyaman dan keinginan untuk menggaruk.
Menggaruk kulit berkali-kali dalam waktu yang lama mengakibatkan kelainan sekunder pada kulit misalnya erosi, ekskoriasi, likenifikasi dan jaringan parut. Di samping itu garukan yang lama menyebabkan pengeluaran mediator inflamasi yang dapat menginduksi rasa gatal (itch-scratch cycle).
9,10
1,2,4,5
Pemeriksaan laboratorium tidak selalu harus dilakukan pada saat pasien datang pertama sekali, tetapi dianjurkan jika terdapat gejala dan tanda penyakit sistemik yang mendasari. Jika pruritus tanpa sebab yang jelas dan tanpa ada perubahan setelah pemberian terapi standar maka perlu dilakukan pemeriksaan penyakit sistemik yang mendasari dan pemeriksaan kulit.
Pilihan terapi pada pruritus senilis terbatas dan belum memuaskan. Sangat penting
untuk menyingkirkan penyakit sistemik. Terdapat laporan terbatas keberhasilan terapi pada
pruritus senilis. Oleh karena xerosis kemungkinan besar dapat ditemukan, terapi untuk kulit
kering direkomendasikan. Terapi untuk kulit kering antara lain adalah sering
mengaplikasikan emolien terutama setelah mandi, menghindari mandi/berendam yang lama
dan mandi dengan air panas, menggunakan minyak mandi, menghindari sabun yang iritatif,
menghindari gesekan dengan handuk, dipertimbangkan untuk menggunakan humidifier,
mengobati inflamasi kulit, kulit kering dengan topikal kortikosteroid. 2,4,6,9,10
Pelembab adalah bahan yang dioleskan dikulit terdiri atas bahan yang bersifat oklusif,
humektan, emolien dan protein rejuvenator. Pelembab yang baik mengandung emolien dan
humektan. Emolien berupa lipid atau minyak yang mampu menghidrasi, sedangkan humektan
untuk meningkatkan kapasitas hidrasi lapisan korneum. Pemakaian yang rutin dari pelembab
ini sangat berguna untuk kulit kering pada lansia, meskipun pelembab pada lansia lebih
mengutamakan efek perbaikan tampilan, kenyamanan serta mencegah terjadinya akibat lanjut
dari proses penuaan.
2,4,5
Modalitas terapi lain yang dapat digunakan secara topikal antara lain menthol,
takrolimus, doxepin, kortikosteroid, kapsaicin dan secara sistemik antara lain antihistamin,
siklosporin, amitriptilin, mirtazipin, SSRIs, ondansetron, karbamazepin, gabapentin,
thalidomid, antagonis opioid dan terapi lainnya dapat berupa fototerapi, psikoterapi (hipnosis)
dan akupuntur.
2
Berikut ini dilaporkan sebuah laporan kasus pruritus senilis pada seorang wanita
berusia 91 tahun dengan sejumlah faktor pemicu.
II. LAPORAN KASUS
Seorang wanita, 91 tahun, mengeluh gatal-gatal pada hampir seluruh tubuh dan jarang
pada ekstremitas inferior. Hal ini telah dialami pasien sejak bertahun-tahun sebelumnya.
Rasa gatal bertambah apabila pasien melakukan aktivitas berkebun sampai berkeringat.
Apabila gatal kambuh, kulit pasien mengalami bentol-bentol merah di badan dan anggota
gerak atas, sedangkan pada anggota gerak bawah hanya sedikit bahkan kadang-kadang tidak
dijumpai. Pada masa tenang, bentol-bentol merah tidak dijumpai. Pasien setiap hari mandi
dengan menggunakan air hangat sebanyak 7 kali sehari dengan durasi yang lama dan
mempunyai riwayat alergi terhadap makanan laut, obat-obatan seperti tetrasiklin,
kloramfenikol dan sulfa. Pasien juga tidak banyak minum agar tidak berulang kali ke kamar
mandi. Karena pasien menderita gagal jantung dan penyakit jantung koroner, kardiologi yang
merawatnya memberi obat Captopril 3x50 mg/hari, Isosorbid dinitrat 3x1 tablet/hari,
Bisoprolol 1x5 mg/hari, Simvastatin 1x10 mg/hari, roboransia Enervon C 1x1 tablet/hari.
Pada pemeriksaan fisik dijumpai keadaan umum tampak baik, kesadaran kompos
mentis, gizi baik, tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 64 x menit, ireguler, frekwensi nafas 28
x /menit, suhu tubuh afebris.
Pada pemeriksaan dermatologis dijumpai tanda-tanda kulit menua yaitu kulit kering
dan berkerut, “wrinkle” generalisata,makula hipopigmentasi dan makula hiperpigmentasi
generalisata, erosi pada regio antebrachii posterior dekstra, makula eritema pada regio
antebrachii posterior sinistra, makula eritema pada regio cruris anterior dekstra.
Gambar 1. Tampak adanya tanda-tanda kulit menua yaitu kulit kering dan berkerut terutama pada regio facialis
Gambar 2. Tampak adanya erosi pada regi antebrachii posterior dekstra
Hasil pemeriksaan laboratorium yang telah dilakukan pasien 3 hari sebelumnya
dijumpai Hb : 12,1 gr%, leukosit : 9320 /μl, trombosit : 176000 /μl, hitung jenis leukosit
56/0/32/8/9/1, laju endap darah : 10 mm/jam. Urine rutin dalam batas normal, KGD ad
random : 127 mg%.
Pasien didiagnosis banding dengan pruritus senilis, pruritus aquagenik dan pruritus
psikogenik, dengan diagnosis kerja pruritus senilis.
Penatalaksanaan pada pasien ini adalah pelembab (nivea krim®) yang dioleskan pada seluruh tubuh setelah mandi, Chlorpheniramine meleate (CTM®) 3x4 mg /hari bila perlu, dexamethasone 500 mcg dan dexchlorpheniramine maleate 2 mg (dextamine®
Prognosis quo ad vitam ad bonam, quo ad functionam ad bonam, quo ad sanationam
dubia.
) 3x1 tablet/hari
bila gatal menghebat. Pada pasien juga dianjurkan untuk menghindari mandi/berendam yang
lama dan mandi dengan air panas, menggunakan minyak mandi, menghindari sabun yang
iritatif, menghindari gesekan dengan handuk.
III. DISKUSI
Diagnosis pruritus senilis pada pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gambaran klinis.
Dari anamnesis diketahui bahwa pasien adalah seorang wanita berusia 91 tahun dengan keluhan gatal-gatal pada hampir seluruh tubuh dan jarang pada ekstremitas inferior yang dialami pasien sejak bertahun-tahun sebelumnya. Pruritus senilis biasanya terjadi pada
usia di atas 70 tahun. Data menunjukkan lebih banyak laki-laki dibandingkan perempuan.1 Gambar 3. makula eritema pada
regio antebrachii posterior sinistra.
Gambar 4. makula eritema pada regio cruris anterior dekstra
3
Penyebab pasti dari pruritus tidak diketahui dengan pasti.2,4,5 Pada pasien rasa gatal kemungkinan disebabkan oleh proses penuaan dan dipicu oleh sejumlah faktor pemicu. Pada kulit menua, terjadi penurunan kemampuan stratum korneum untuk regenerasi setelah
kerusakan barier. Permukaan korneosit lebih luas dan lebih pendek, stratum korneum tidak
cepat diganti, hingga kulit terlihat kering dan kasar. Kekeringan kulit meningkat sesuai dengan peningkatan usia, kemungkinan menjadi penyebab utama pruritus. Sejalan dengan peningkatan usia, jaringan penyokong dan vaskular menjadi atropi, dan menyebabkan retensi kelembaban kulit menurun.9-12 Pasien setiap hari mandi dengan menggunakan air hangat sebanyak 7 kali sehari dengan durasi yang lama. Mandi bertujuan untuk membersihkan
kotoran yang menempel di kulit, namun bila terlalu sering sabun yang dipakai dapat
mengurangi lemak permukaan dan air hangat akan merusak skin barrier.1 Pasien juga tidak banyak minum agar tidak berulang kali ke kamar mandi. Hal ini akan meningkatkan
kehilangan air. Rasa gatal juga bertambah bila pasien melakukan aktivitas sampai
berkeringat. Keringat merupakan salah satu penyebab rangsangan gatal. Secara umum
persepsi gatal melibatkan reseptor yang mengikat sejumlah mediator pruritus (seperti : histamin, proteinase, substansi P, neurotropin, opioid, prostanoids dan interleukin) pada ujung saraf bebas yang menghasilkan rangsangan, jalur transmisi ke otak, dan daerah korteks tempat rangsangan diartikan. Rasa gatal dihasilkan oleh serabut saraf C yang tidak bermielin. Serabut ini akan memasuki korteks spinalis melalui akar ganglion dorsalis. Dari lamina I, daerah spesifik pada korteks spinalis, rangsang gatal akan diteruskan ke sistem susunan saraf pusat melalui traktus spinotalamikus kontralateral kemudian mencapai talamus dan hipotalamus tempat rasa gatal ini diartikan sehingga menimbulkan rasa yang tidak nyaman dan keinginan untuk menggaruk.9,10 Menggaruk yang lama dapat menyebabkan pengeluaran mediator inflamasi yang dapat menginduksi rasa gatal.9,10,12 Pasien juga mempunyai riwayat alergi terhadap makanan laut, obat-obatan seperti tetrasiklin, kloramfenikol dan sulfa. Pasien
juga mengkonsumsi obat Captopril 3x50 mg/hari, Isosorbid dinitrat 3x1 tablet/hari,
Bisoprolol 1x5 mg/hari, Simvastatin 1x10 mg/hari, roboransia Enervon C 1x1 tablet/hari.
Menurut literatur, pemakaian obat-obatan merupakan penyebab tambahan peningkatan resiko
terjadinya pruritus.
Pada pemeriksaan klinis dijumpai tanda-tanda kulit menua yaitu kulit kering dan
berkerut, “wrinkle” generalisata,makula hipopigmentasi dan makula hiperpigmentasi
generalisata, erosi pada regio antebrachii posterior dekstra, makula eritema pada regio
antebrachii posterior sinistra, makula eritema pada regio cruris anterior dekstra. Menurut
literatur dikatakan menggaruk kulit berkali-kali dalam waktu yang lama dapat mengakibatkan
kelainan sekunder pada kulit misalnya erosi, ekskoriasi, likenifikasi dan jaringan parut.
Pemeriksaan laboratorium darah rutin pada pasien ini dijumpai adanya eosinofilia.
Eosinofil yang meningkat pada pasien ini mungkin ada kaitannya dengan riwayat alergi
pasien dengan makanan tertentu dan beberapa obat. Menurut literatur dikatakan kemungkinan
etiologi pruritus dengan eosinofilia adalah reaksi obat.
1,2,4,5
Diagnosis banding pruritus aquagenik disingkirkan karena pruritus aquagenik biasanya dijumpai pada penderita paruh baya dan usia tua yang diprovokasi oleh air. Gatal bertahan sampai 1 jam, kemudian tidak ada tanda-tanda atau lesi pada kulit. Penyebab pruritus aquagenik tidak diketahui.
1
12,13
Diagnosis banding pruritus psikogenik disingkirkan karena pruritus psikogenik selalu timbul sebagai manifestasi dari anxiety kronis. Parasitophobia merupakan penyebab yang paling sering.
Pasien diterapi dengan menggunakan pelembab (nivea krim 12,13
®
). Terdapat laporan
terbatas keberhasilan terapi pada pruritus senilis. Oleh karena xerosis merupakan gambaran
umum untuk pruritus maka terapi untuk kulit kering direkomendasikan. Terapi untuk kulit
kering antara lain adalah sering mengaplikasikan pelembab terutama setelah mandi,
menghindari mandi/berendam yang lama dan mandi dengan air panas, menggunakan minyak
mandi, menghindari sabun yang iritatif, menghindari gesekan dengan handuk,
dipertimbangkan untuk menggunakan humidifier, mengobati inflamasi kulit, kulit kering
dengan topikal kortikosteroid.
Nivea krim ® mengandung lanolin yaitu bahan oklusif yang juga memberikan efek
emolien dan gliserin yaitu bahan humektan. Pelembab adalah bahan yang dioleskan dikulit
terdiri atas bahan yang bersifat oklusif, humektan, emolien dan protein rejuvenator. Pelembab
yang baik mengandung emolien dan humektan. Emolien berupa lipid atau minyak yang
mampu menghidrasi, sedangkan humektan untuk meningkatkan kapasitas hidrasi lapisan
korneum. Pemakaian yang rutin dari pelembab ini sangat berguna untuk kulit kering pada
lansia, meskipun pelembab pada lansia lebih mengutamakan efek perbaikan tampilan,
kenyamanan serta mencegah terjadinya akibat lanjut dari proses penuaan.
2,4,5
Pasien juga diterapi dengan anti histamin Chlorpheniramine meleate (CTM
2,4,5
®
) 3x4mg/
hari bila perlu, anti histamin dengan steroid dexamethasone 500 mcg dan
pruritus senilis.12 Tidak ada literatur yang menganjurkan penggunaan steroid sistemik pada kasus pruritus senilis. Terapi sistemik lain yang dapat digunakan antara lain siklosporin,
amitriptilin, mirtazipin, SSRIs, ondansetron, karbamazepin, gabapentin, thalidomid,
antagonis opioid dan terapi lainnya dapat berupa fototerapi, psikoterapi (hipnosis) dan
akupuntur.
Prognosis quo ad vitam ad bonam, quo ad functionam ad bonam, quo ad sanationam
dubia karena penuaan merupakan proses fisiologis yang tidak dapat dicegah dan pasien sulit
untuk mengubah kebiasaan yang dapat memicu terjadinya pruritus. Faktor pemicu pada
pasien ini antara lain faktor intrinsik seperti usia dan sistem imun yang menurun terkait usia,
dan faktor ekstrinsik seperti beraktivitas sehingga mengeluarkan keringat, sering mandi,
setiap mandi memakai air hangat, waktu mandi terlalu lama, kurang minum dan
mengkonsumsi obat-obatan karena penyakit yang dideritanya.
2
IV. KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
1. Pohan SS. Pruritus pada usia lanjut. Dalam : Legiawati L, Kanya LA, Budianti WK, Resvita FI, editor. Problematika Dermatologi Geriatri dan Penanganannya. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2009 : 64-76.
2. Ward JR, Benhard JD. Willan’s itch and other causes of pruritus in the elderly. International journal of dermatology 2005; 44: 267-73.
3. Abikusno. Pembangunan berkelanjutan : partisipasi aktif penduduk usia lanjut dalam pembangunan. Rapat koordinasi nasional tahun kelima komisi nasional usia lanjut. Bandung 23 November 2010.
4. Eccles AL, Carmichael AJ. Treatment of pruritus associated with systemic disorders in elderly. Drugs aging 2003; 20(3):197-208.
5. Norman RA. Xerosis and pruritus in the elderly-recognation and management. Diagnosis of aging skin disease 2008:151-7.
6. Reich A, Stander S, Szepietowski. Pruritus in elderly. Clinics in dermatology 2011; 29:15-23.
7. Yaar M, Gichlrest BA. Aging of skin. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Dermatology in General Medicine; edisi ke-7. New York: McGraw-Hill, 2008: 963-73.
8. Waller JM, Maibach HI. Age and skin structure and function, a quantitative approach (II). Protein, glycosaminoglicans, water, and lipid contenand structure. Skin Research and Technology 2006; 12: 145–154.
9. Ikohama A. Neuroanatomy of icth. Dalam : Misery L, Stander S, editor. Pruritus. Spinger- verlag London 2010; 5-30.
10.Cassano N, Tessari G, Vena GA. Chronic pruritus in the absence of spesific skin disease. Am J Clin Dermatol 2010; 11 (6): 399-411.
11.Steinhoff M, Bienenstock J, Schmelz M, Maurer M. Neurophysiological, neuroimmunological, and neuroendocrine basis of pruritus. Journal of investigative dermatology 2006; 126: 1705-18.
12.Yasipovitch G, Dawn AG, Greaves MW. Pathophysiology and Clinical Aspects of pruritus. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Dermatology in General Medicine; edisi ke-7. New York: McGraw-Hill, 2008: 902-911.
