KELAI N AN N EUROOPTALM OLOGI K PAD A PASEN STROKE
D r I SKAN D AR JAPARD I
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n Be da h
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
PEN D AH ULUAN
Kelainan neuro opt alm ologi ( NO) sering dit em ukan pada pasen st roke, hal t ersebut disebabkan karena fungsi m at a dipengaruhi oleh 7 dari 12 saraf ot ak, sist im saraf sim pat ik, parasim pat ik, lobus front al, t em poral, pariet al, oksipit al, serebelum , basal ganglia, bat ang ot ak dan segm en servikal m edula spinalis ( Lansche, 1968) . Sebagai cont oh, I saeff dkk ( 1974) m enem ukan 201 penderit a ( 62% ) dengang kelainan NO dari 322 penderit a st roke yang t erdiri dari art erosklerosis ret ina 27% , ret inopat i hipert ensif 24% , defek lapang pandang 16,8% , gangguan okulom ot or 8,7% , abnorm alit as pupil 7,8% , ret ina diabet ik 2,5% , t idak dapat diklassifikasikan 2,5% dan kekeruhan lensa 3,4% .
Neuroopt alm ologi m eliput i sist im visual dan sist im okulom ot or. Berdasarkan kelainan NO yang didapat kan kit a bisa m enent ukan lokalisasi at au t erit orial pem buluh daraj yang t erlibat , sehingga kelainan NO ini dapat m em bant u m enent ukan t ipe, asal, dan luasnya st roke. ( Lannsche, 1968) .
FI SI OLOGI
A. Sist e m Visu a l
Sist em ini t erdiri dari ret ina, N.opt ikus ( N.I I ) , khiasm a opt ikus, t rakt us opt ikus, korpus genikulat um lat eral ( CGL) radiat io genekulo- kalkarina, kort eks kalkarina prim er, kort eks asosiasi dan lint asan ant ar hem isfer.
Cahaya yang t iba di ret ina dit erim a oleh sel bat ang dan sel kerucut sebagai gelom bang cahaya. Gelom bang m encet uskan im puls yang dihant arkan oleh serabut - serabut sel di st rat um opt ikum ke ot ak. Jika cahaya berproyeksi pada m akula, gam baran yang dilihat adalah t aj am . Proyeksi cahaya di luar m akula m enghasilkan penglihat an yang kabur. Proyeksi sesuat u benda yang t erlihat oleh kedua m at a t erlet ak pada t em pat kedua m akula secara set angkup, apabila proyeksi it u t idak m enduduki t em pat yang bersifat set angkup, m aka akan t erlihat gam baran penglihat an yang kem bar ( diplopia) .
Nervus opt ikus m em asuki ruang int rakranium m elalui foram en opt ikum . Di daerah t uber sinerium ( t angkai hipofise) nervus opt ikus kiri dan kanan t ergabung m enj adi sat u berkas unt uk kem udian berpisah lagi dan m elanj ut kan lagi perj alanannya ke korpus genikulat um lat erale dan kolikulus superior.
saraf opt ikus ( sebelum khiasm a) yang t erdiri dari seluruh serabut opt ikus yang berasal dari ret ina m at a kiri at au kanan, sedangkan t rakt us opt ikus ialah berkas serabut opt ikus yang sebagian berasal dari belahan nasal ret ina sisi kont ralat eral dans ebagian dari belahan t em poral ret ina sisi hom olat eral.
Serabut –serabut opt ik yang bersinaps di korpus genikulat um lat erale m erupakan j aras visual, sedangkan yang m enuj u ke kolikulus superior m enghant ar im puls visual m em bangkit kan refleks opt osom at ik ( Glaser, 1989) .
Set elah bersinaps di korpus genikulat um lat erale, penghant aran im puls visual selanj ut nya dilaksanakan oleh serabut –serabut genikulo kalkarina, yait u j uluran ganglion yang m enyusun korpus genikulat um lat erale yang m enuj u ke kort eks kalkarina. Kort eks kalkarina ialah kort eks persept if visual prim er ( area 17) . Set ibanya im puls visual di sit u t erw uj udlah suat u sensasi visual sederhana. Dengan perant araan kort eks area 18 dan 19 sensasi visual it u m endapat bent uk dan art i, yakni suat u penglihat an. Unt uk im puls yang m enuj u kolikulus superior akan dit eruskan ke kom pleks int i pre t ekt al. Neuron int erkalasi m enghubungkan kom pleks int i pret ekral dengan int i Edinger West phal, neuron int er kalasi ini ada yang m enyilang dan ada yang t idak m enyilang. Neuron eferent parasim pat ik, berj alan bersam a N I I I , m engikut i divisi int erior, lalu m engikut i cabang unt uk m .obiliquus inferior danakhirnya m encapai ganglion ciliare, set elah bersinap disini, serabut post ganglioner ( n.ciliaris brevis) m enuj u m .sfinct er pupillae ( Pet er Duus, 1983; Adam , 1989; Glaser, 1989) .
B. Sist im Ok u lom ot or
Se ca r a ga r is be sa r dik e n a l 6 sist im ge r a k a n m a t a ge r a k a n m a t a su pr a n u k le a r :
1 . Sist im “sa cca dic” ( ge r a k a n m a t a k on j u ga t ce pa t / r e fik sa si) .
“ Front al Eye Field” ( FEF) t erlet ak di daerah prem ot or lobus front alis ( Brodm ann Area B) , dari disinilah sist im saccadic dim ulai. Dari daerah ini j aras front om esenfalik ( polisinapt ik) berj alan m enurun m elalui korona radiat a ipsilat eral unt uk m encapai crus ant erior kapsula int erna dan kem udian bercabang dua.
Cabang ut am a berj alan t urun caudo- m edia sepanj ang perm ukaan vent rol-lat eral t halam us, kem udian m elalui zona incert a dan “ fields of Feral” m encapai form at io ret ikularis bagian rost ral m esensefalan ipsilat eral. Set elah it u j aras t ersebut m enyilang garis t engah di daerah perbat asan m esensefalon- pons, kem udian berj alan t erus unt uk m encapai “ gaze cent er horizont al” kont ralat er, yait u bagian dari “ param edian pont ine ret icular form at ion ( PPRF) di daerah set inggi int i N.VI .
2 . Sist im “sm oot h pu r su it ”
Jaras supranuklear di m ulai dari daerah kort eks visual asosiasi ( parieo-oksipit al) , berj alan didalam st rat um sagit alis int erna ( sej aj ar di bagian dalam radiat io opt ik) , kem udian m elalui pulvinar m encapai m esensefalon. Perj alanan selanj ut nya di dalam bat ang ot ak m asih belum j elas, m ungkin t idak m engadakan dekusasi at au m alahan m engalam i “ double decussat ion” sebelum m encapai PPRF. Sist im “ sm oot h pursuit ” diperlukan unt uk m engikut i obyek yang bergerak t erat ur dan relat if lam bat sehingga dinam akan j uga sist im follow ing at au “ t racking” . ( Glaser, 1989)
3 . Sist im “ve r ge n ce ”
Berlainan dengan sist im lainnya, pada sist im ini gerakan m at a bersifat diskonj ugat dengan t uj uan agar bayangan obj ek j at uh secara bifoveal pada ret ina kedua m at a.
Jaras supranuklear sist im “ vergence” belum diket ahui past i t et api dalam klinik dit em ukan beberapa gej ala sepert i:
! Gangguan konvergensi disert ai abnorm alit as pupil, “ upgaze palsy” ( dengan at au t anpa ret raksi kelopak m at a) at au “ convergence-ret ract ion nyst agm us” bila didapat kan lesi di daerah pconvergence-ret ekt al. ! Spasm e “ near reflex” pada sindrom a m esensefalan dorsal, kelainan
ini m enyerupai parese N VI bilat eral t et api pada yang pert am a selalu dit em ukan m iosis
! Paralise konvergensi pada lesi bagian at as m esensefalon ( Glaser, 1989)
4 . Sist im r e fle k s n on - opt ik / ve st ibu le r
Sist im ini m engint egrasikan gerakan m at a dan t ubuh. Organ yang berperanan pent ing adalah kenalis sem ilunaris disert ai peranan sakulus dan ut rikulus. Test kalori dan t est “ doll’s eye head” dapat m enim bulkan gerakan m at a reflekt orik ini. Unt uk m engkoordinasi t onus ot ot t ubuh t erm asuk ot ot penggerak bola m at a t erhadap perubahan gravit asi dan akselerasi diperlukan sist im vest ibuler ( Burde dkk, 1985)
5 . Sist im m e m pe r t a h a n k a n posisi fik sa si m a t a
Mat a secara absolut t idak pernah diam t et api sekurang- kurangnya harus m am pu m em pert ahankan fiksasi selam a 5 det ik
6 . N yst a gm u s
Nyst agm us adalah gerakan oscilasi rit m ik kedua m at a dim ana pada t iap fase, am plit udonya sam a/ ham pir sam a. Dikenal 2 t ipe nyst agm us yait u “ j erk nyst agm us” ( fase lam bat diikut i fase cepat ) dan “ pendular nyst agm us” ( kecepat an gerakan m at a ke set iap arah sam a/ ham pir sam a) Arah gerakannya dapat horizont al, vert ikal at au rot at oir. Pada fase cepat t erm asuk sist im gerakan m at a lainnya. Nyst agm us akan t im bul bila ada ket idak seim bangan im puls yang m asuk ke int i I I I , I V dan VI dari m ekanism e supranuklear t erut am a dari sist im vest ibuler.
D ik e n a l be r ba ga i j e n is n yst a gm u s a n t a r a la in :
a. N yst a gm u s fisiologis
1. “ end poiny” nyst agm us yang t im bul pada posisi gaze yang ekst rim
daerah pariet o- oksipit al dan fase cepat nya di kont rol oleh lobus front al ipsilat eral
3. Nyst agm us vest ibuler dim ana fase lam bat nya di kont rol oleh int i vest ribular dan fase cepat nya di kont rol oleh j aras front o-m esensefalik dan bat ang ot ak.
b. N yst a gm u s a k iba t im pu ls visu a l ( bia sa n ya be r u pa pe n du le r ) c. N yst a gm u s a k iba t k e t ida k se im ba n ga n m ot or ik
1. Kongenit al 2. Spasm e nut ans
3. “ Convergence ret ract ion nyst agm us” , akibat kont raksi sem ua ot ot ekst ra- okuler t erut am a m .rekt us m edial. Bila disert ai abnorm alit as “ upgaze” , abnorm alit as pupil, ret raksi kelopak m at a, spasm e akom odasi dan t anda- t anda m esensefalon lain, m enandakan adanya lesi di t ekt al/ pret ekt al
4. “Gaze paret ic nyst agm us” yang dit em ukan pada fase penyem buhan “ gaze palsy” akibat lesi hem isfer at au bat ang ot ak.
5. “ upbeat nyst agm us” pada posisi m at a prim er m enandakan adanya lesi di fossa post erior sedangkan “ downbeat nyst agm us” sering dit em ukan pada lesi m edulla oblongat a, servikal at as m edula spinalis.
d. N yst a gm u s disosia si
1. “ int ernuclear opht halm oplegi” ( I NO) m enandakan adanya lesi pada FLM ( fasciculus longit udinalis m edialis) ipsilat eral dengan m at a yang m enunj ukkan “ abduct ing nyst agm us”
2. “ see- saw nyst agm us” m enandakan adanya lesi pada daerah para khiasm a, dim ana m at a yang sat u m elirik ke at as int orsi danm at a yang lain m elirik ke baw ah- ext orsi
e. N yst a gm u s se r e be le r , “ rebound nyst agm us” , dim ana horizont al beberapa det ik, arah nyst agm us gaze bila dipert ahankan unt uk beberapa det ik, arah nyst agm usnya akan berubah ke sisi law an ( Glaser, 1989) .
“Ga ce Ce n t e r ”
I nput m asuk ke PPRF ( gazed cent er) berasal dari sist im saccadic, sist im persuit dan sist im vest ibulookuler. Out put keluar ari PPRF m enuj u subint i rekt uus m edial unt uk gerakan m at a konj ugat horizont al saccadic/ persuit ( Glaser, 1989) .
GEJALA KLI N I S N EUROOPTALM OLOGI K
Kelainan NO yang dit em ukan dapat dipakai unt uk m em bant u m enent ukan diagnose lokalisasi at au t erit orial st roke yang t erj adi.
Unt uk m em bedakan sist im krot is dengan sist im vert ebro basiler dapat dilihat dari
Ta be l diba w a h in i:
Ka r ot is Ve r t e br o ba sile r
Sist im visual:
- am aurosis fugax
- em boli ret ina
- oklusi art eri ret ina
- pulsasi karot is
- bruit karot is
- hem ianopsia
Monokuler + + asim et ris
+
j arang akibat TI A
Binokuler - - sim et ris
-
sering akibat TI A Sist im okulom ot or:
- dilopia
- I NO
- “ Gaze palsy”
- parese saraf ot ak
- skew deviat ion
- nyst agm us/ oscillasi
- sindrom a Honner
- - OV ut uuh N VI I sent ral
- j arang j arang
Sering + +
OV abnorm al sesisi Sering, m ult iple
Sering Sering Sering
( Ca r lo, 1 9 8 1 : Bick n e ll, 1 9 8 3 )
SI STI M KAROTI S
Ar t e r i Ka r ot is
Art eri karot is sebagai sum ber em boli art eriolar ret ina, yang m enyebabkan t im bulnya gej ala am aurosis fugax. Am aurosis fugax adalah but a t ot al/ part ial m onokuler ipsilat eral, berlangsung beberapa det ik sam pai beberapa m enit . Telah dilaporkan bahw a am aurosis fugax disebabkan em boli pada art eri karot is int erna hom olat eral, yang berasal dari art eri karot is ekst erna m elalu berbagai anast om ose m enuj u art eri opt alm ika danakhirnya m asuk ke art eri ret ina sent ralis, t et api dapat pula disebabkan hipo- perfusi at au vaso spasm e ( Burde dkk, 1985) .
Tiga j enis em boli t ersering plat elet - fibrin, kholest erol, dan kalsifik. Pada funduskopi, ret ina t am pak pucat dan art eriol t am pak lebih j elas ket ika serangan ( Toole, 1984) . Keluhan penderit a biasanya berupa pengaburan penglihat an, “ black out ” , “ m ist y vision” , kadang- kadang hilang dankem balinya lapang pandang alt it udinal sepert i t abir yang naik/ t urun didepan m at anya sesisi ( Toole, 1984) .
[image:5.612.106.507.154.379.2]Am a u r osis fu ga x pe r lu dibe da k a n de n ga n :
1. “ Trasient m onocular blidness” yait u but a yang berlangsung beberapa m enit / j am / hari ( j arang) akibat kelainan hem odinam ika ( hipert ensi,kelainan hem at ologis)
2. “ Ret inal m igrain” , serangan berlangsung 15- 60 m enit sering disert ai “ posit ive visual phenom en” lain dan nyeri kepala/ orbit a, klinis kadang- kadang sulit dibedakan dengan am aurosis fugax
3. “ Ant erior ischem ic opt ic nueropat hy” idiopat ik/ art erit is t em poralis, um um nya but a m onokuler dan perm anen disert ai oklusi v.sent ralis, perdarahan- edem a discus dan edem a discus dan edem a ret ina. ( Buncic, 1978)
Ar t e r i Se r e br i An t e r ior
Mem perdarahi bagian dalam kort ex sagit al, parasagit al dan aspek superior serebri. Area B Brodm ann t erm asuk dalam daerah yang diperdarahi art eri t ersebut diat as, dim ana area ini bert anggung j aw ab at as gerakan bola m at a horisont al saccadic, oleh karena it u infark lesi. Kelainan ini akan berkurang at au m enghilang dalam beberapa hari karena sisi law an akanm engam bil alih t ugasnya ( Toole, 1984)
Ar t e r i Kor oida lis An t e r ior
Trakt us opt ikus m endapat suplai t erut am a dari art eri koroidalis ant erior. I nfark pada daerah yang m eliput i t rakt us opt ikus m enyebabkan hem ianopsia hom onim t idak kom plit , berbat as landai, t idak sam a. Art eri koroidalis ant erior j uga m ensuplai darah pada bagian lat eral korpus genikulat um lat eral, sehingga bila t erj adi infark disini akan m enim bulkan gej ala kw adranopia hom onim superior kont ralat eral ( Toole, 1984)
Ar t e r i Se r e br i M e dia
Art eri opt ika profunda yang m erupakan salah sat u dari aa. Lent ikulost riat a yang m enem bus put am en dan kasula int erna, m em perdarahi pangkal radiat rio opt ika.
Cabang lain dari art eri serebri m edia yait u art eri t em poro oksipit al inferior yang m em perdarahi radiat io opt ika bagiant em poral. Bagian post erior radiat io opt ika dan serabut m akular diperdarahi oleh art eri t em poro oksipit al superior.
I nfark at au kw adrannopsia hom onim sert a agnosis visual, sedangkan t rom bose salah sat u cabang a. serebri m edia ( pariet o t em poral) akan m enyebabkan lesi skot om a hom onim di quadran at as. Pusat kort ikal “ sm oot h pursuit ” yang t erlet ak dalam w ilayah art eri serebri m edia yait u didaerah pariet o- oksipit al. Jika t erj adi kerusakan didaerah ini akan m enim bulkan gangguan gerakan pursuit kearah lesi.
Sent ral gaze lobus front alis ( Front al Eye Field) selai diperdarahi oleh art eri serebri ant erior j uga m endapat darah art eri art eri serebri m edia. DeRenzi dkk ( 1982) pusat kort ikal unt uk m engat ur fungsi okulom ot or lebih difuse di sisi kiri dan lebih t erabt as ( daerah post Rolandic) di sisi kanan, sehingga gaze palsy akan t erj adi lebih sering, lebih berat dan berlangsung lebih lam a pada lesi didaerah post Rolandic sisi kanan.
m at a t idak m enat ap sej enakpun pada obyek) dan gangguan at ensi visual, daerah kort ikal yang rusak adalah pariet o oksipit al bilat eral/ lobus front al.
Cort ical blepharopt osis dapat unilat eral ( kont ralat eral t erhadap lesi di t em poro-oksipit al/ t em poral at au bilat eral ( lesi front al bilat eral/ pseudobulbar palsy) ,kelainan ini t idak dapat dit erangkan at as dasar parese N I I I at aupun disfungsi sim pat is ( Toole, 1984) .
Ar t e r i Se r e be lli Post e r ior I n fe r ior
Merupakan cabang art eri vert ebral, m em perdarahi daerah ret ro olivary m edulla, yang didalam nya berj alan t rakt us spinot alam ikus, nukleus dan t rakt us t rigem inal spinalis, nukleus m ot or dorsalis nerves vagus, serabut –serabut aut onom ic desenden, pedunkulus serebri inferior bagian vent ral, dan serebellum inferior post erior.
I nfark pada daerah ini m enim bulkan sindrom a Wllenberg, dim ana gej ala NO berupa sindrom a Horner ( 72% ) , diplopia ( 33% ) ( Toole, 1984) .
Ar t e r i Ba sile r
Okulasi art eri basiler pada bagian uj ung rost ralm esensepalon, t halam us dan daerah lobus oksipit al dan t em poral. Gej ala klinis t erdiri dari gangguan t ingkah laku sert a kelainan NO berupa:
# Gaze palsy vert ikal secara volunt er m aupun reflekt oris, dow nw ard salah sat u/ kedua m at a. Jarang sekali t erj adi dow n gaze palsy t ersendiri karena pusat nya t erlet ak lebih vent rokaudal dibanding pusat upgaze
# Pada gaze horizont al dan vert ikal t im bul convergence ret ract ion nyst agm us. # Pseudosixt h, yait u kegagalan abduksi akibat hiperkonvergensi
# Collier sign, yait u elevasi dan ret raksi kelopak
# Pada gaze horizont al/ vert ikal t im bul gerakan oscillasi kedua m at a sepert i halilint ar
# Midbrain skew deviat ion, yait u skew deviat ion disert ai disfungsi pupil dan N I I . Bila infark lebih kaudal akan t im bul I NO dan parese N. I I I
# Disfungsi diensifalon m em ut uskan j aras aferent pupilm ot or disert ai disfungsi sim pat ik bilat eral sehingga pupil m enj adi m iosis dengan refleks cahaya lam bat danm enurun am plit udonya. Unt uk m em bedakannya dengan lesi pont in ( pupil m iosis, reakt if) , perlu digunakan kaca pem besar ( loupe) . Lesi m esensefalon m enim bulkan fixed dilat ed pupil akibat disfungsi int i Edinger Wespal dan selain it u dapat dit em ukan pupil yang eksent rik ( corect opa iridis) .
Oklusi bagian proksim al a. basilaris akan m enim bulkan sindrom a sindrom a oklusi cabang perforans at au sindrom a locked- in ( gaze horizont al lum puh, seluruh t ubuh lum puh t et api gaze vert ikal dan levat or palpebra ut uh) .
Pada sindrom a perinaud/ sindrom a m esensefalon dorsal akibat infark daerah peri- aquaduk dan pre- t ekt al, t im bul gaze palsy vert ikal supranuklear dan parese konvergensi. Dapat pula dit em ukan ret ract ion nyst agm us, convergence nyst agm us, dow ngaze palsy, gaze palsy horizont al, I NO, parese N I I I nuklear, dan ret raksi kelopak pat ologis ( Collier’ssign) .
Ar t e r i Se r e be lli An t e r ior I n fe r ior
Art eri ini m em perdarahi st rukt ur pont om edullary lat eral yang t erdiri dari pedunculus serebelli inferior dan m ediua, nukleus vest ibularis dan koklear, t rakt us dannukleus t rigem inus serebellum . Oklusi pada daerah ini m enyebabkan sindrom a nuleus rot at oar, gangguan keseim bangan, deviasi kepala kesisi lesi) . Juga dapat m enim bulkan sindrom a pont in lat eral inferior berupa gerakan m at a konj ugat t erbat as, nyst agm us kesegala arah, sindrom a Horner part ial, I NO dan defisit neurologis yang lainnya.
Ar t e r i Se r e be lli Su pe r ior
Art eri ini m em perdarahi pont in bagian rist ral, bagian baw ah t egm ent um m esensefalon, pedunculus serebri superior, lem nicus m ediale dan lat erale, serabut – serabut pupilar dan colikulus inferior, superior dan lat eral hem isphere serebellum . Oklusi pada art eri ini m enim bulkan sindrom a pont in lat eral superior berupa kelainan NO sindrom a Horner part ial ipsilat eral, skew deviat ion, nyst agm us dan defisit neurologis lainnya,.
Ar t e r i Pa r a m e dia n Pon t in
Art eri ini m em perdarahi pon bagian ant erom edial. Nerves VI , VI I dan serabut –serabut kort ikospinalis berj alan m elalui daerah yang diperdarahi t ersebut . Oklusi art eri ini oleh em boli at au at herom a art eri basilaris m enim bulkan sindrom a pont in vent ral inferior ( parese N VI dan VI I perifer ipsilat eral, hem iparese kont ralat eral) , sindrom a m id pont in dorsal ( gaze palsy, parese w aj ah ipsilat eral, hem iplegi kont ra lat eral) dan sindrom a pont in m edial superior ( I NO, m ioklonus m at a- palat um - faring-w aj ah, at axia, hem iplegi kont ralat eral. ( Toole, 1984) .
Ar t e r i Sir k u m fe r e n sia l Pon t in Br e vis
Art eri ini m em perdarahi pon bagian ant erolat eral. Oklusi pada art eri ini m enim bulkan int ernuclear opt halm oplegi ( I NO) akibat lesi pada FLM sehingga t im bul aadduct ion lag m at a sesisi lesi dan abduct ing nyst agm us m at a kont alat eral ket ika m elakukan gaze kearah kont ralat eral, disam ping it u j uga akan m enim bulkan sindrom a 1½ akibat lesi sekaligus paad FLM ( gaze palsy horizont al kearah lesi) dan PPRF sesisi ( kegagalan adduksi m at a sesisi dan abduct ing nyst agm us m at a kont ralat eral, ket ika m elakukan gaze kearah kont ralat eral lesi ( Toole, 1984) .
Ar t e r i Pa r a m e dia n M e se n se fa lon
Ar t e r i Sir k u m fe r e n sia l Lon gu s M e se n se fa lon
Art eri ini m em perdarahi kom pleks int i pret eksi yang bert anggung j aw ab t erhadap reaksi pupil dan akam odasi. Okulasi a.sirkum ferensial longus m esenfalon m enyebabkan kerusakan kom pleks int i pre- t ekt al, lesi unilat eral efeknya m inim al t et api lesi bilat eral m enim bulkan hilangnya akom odasi dan refleks cahaya ( Toole, 1984)
Ar t e r i Se r e br i Post e r ior ( ASP)
ASP m em perdarahi kort eks oksipit al, t halam us dam m esensefalon. Art eri kalkarina yang m erupakan cabang dari art eri oksipit al int erna m em perdarahi kort eks visual prim er. Daerah kort eks m akular yang t erlet ak pada bagian paling post erior m enerim a darah dari art eri kalkarina dan cabang art eri serebri m edia, hal ini yang akan m enerangkan t im bulnya gej ala m akular sparing pada oklusi ASP. Beberapa cabang ASP yait u art eri koroidalis post erior m edial dan lat eral, art eri t halam us perforat e dan art eri t alam o- genikulat e dim ana akan m em perdarahi glandula pineal, plexus koroidalis, t halam us , basal ganglia.
Okulasi a.kalkarina ( salah sat u cabang a.oksipit alis int erna) m enim bulkan HH oksipit al/ kort ikal dengan m acular sparing karena kut ub post erior kort eks visual prim er diperdarahi j uga oleh cabang ACM.
D ik e n a l 5 t ipe h e m ia n opia ok sipit a l:
1. Hem ianopia hom onim ( HH) ( 75% ) 2. Quadrant opia hom onim ( 16% ) 3. HH bilat eral ( 6% )
4. Skot om a parasent ral hom onim ( 3% ) 5. Hem ianopia cross quadrant / checkerboard
Okulasi ASP bilat eral at au okulasi bagian rost ral a.basilaris m enim bulkan but a kort ikal dengan denial of blindness ( sindrom a Ant on) dim ana penglihat an, dan persepsi cahaya t et api refleks cahaya norm al, t et api seringkali m asih t ersisa sedikit sekali penglihat an t erut am a unt uk obyek yang dikenalnya ( Toll, 1984) , penderit a but a t et api m enyangkal kebut aannya,m elaporkan pengalam an- pengalam an visual, bert indak t anduk sepert i penglihat annya norm al afasia am nest ik, gangguan m em ori baru yang berat , konfabulasi dan det eriorisasi int elekt ual. Bila areal 18 dan 19 ( psychic visual area) j uga rusak, m aka t im bul aonosia visual ( t idak m am pu m engenal/ m em beri nam a pada obyek yang dilihat t et api m asih dapat m engenalnya dengan perabaan, pencium an at au didengarkan suaranya) prosopagnosia, halusinasi visual yang berbent uk, polinopsia ( m asih m elihat bayangan/ w aj ah set elah obj eknya m enghilang) , allt hesia ( bayangan visual dit ransposisikan dari lapang pandang sat u sisi ke sisi lain) , cent ral dazzle ( int oleransi t erhadap cahaya t anpa rasa nyeri) .
Kort eks oksipit al baw ah pent ing unt uk persepsi w arna, lesi di daerah t ersebut m enim bulkan but a w arna, color anom ia, kecerahan w arna hilang at au bert am bah at au sekeliling penderit a m enj adi berw arna. Menurut New m an dkk ( 1984) penderit a dengan hem ionopsia alt it udinal superior kadang- kadang m asih m am pu m elihat w arna kecuali bila lesi j uga m engenai bagian vent ro m edia oksipit o t em poral bilat eral m aka akan t im bul akrom at opsia.
• Pe r da r a h a n I n t r a Se r e br a l ( PI S)
Art eri lent ikulost riat a, a.t halam o- perrforans, cabang- cabang param edian a.basilaris m erupakan pem buluh darah yang sering pecah pada penderit a hipert ensi sehingga darah biasanya dit em ukan di put am en, t halam us, serebellum dan pons. Pada penderit a non- hipert ensi ( aneurism a, AVM, t um or prim er/ m et ast at ik, ant ikoagulan, penyakit darah, art erit is, am iloid) let ak perdarahan bisa dim ana- m ana) ( Oj em ann, Heros. 1983) .
1 . Pe r da r a h a n pu t a m e n
Kelainan NO pada fase akut berupa:
- Deviat ion conj ugae kearah lesi t ang dapat dilaw an dengan t es kalori dingin pada t elinga kont ralat eral lesi
- Tim bul HH bila hem at om a m eluas ke post erior
- Bila hem at om a besar, dapat t im bul herniasi uncal sehingga pupil sesisi dengan lesi akan berdilat asi.
2 . Pe r da r a h a n t h a la m ik
Kelainan NO yang t im bul berupa:
- upgaze palsy bila lesi m eluas ke bagian at as bat ang ot ak
- deviasi kedua m at a kebaw ah nasal spast ik
- skew deviat ion
- konvergensi gagal
- pseudosixt h palsy ( parese N VI palsu) , abduksi m asih dapat dilakukan dengan t es kalori dingin pada t elinga ipsilat eral
- pupil- m iosis anisokor, non reakt if
Pada perdarahan t halam ik dapat pula t im bul sindrom a Horner akibat penekanan hipot halam us sesisi
3 . Pe r da r a h a n se r e be llu m
Kelainan NO yang t erj adi berupa nyst agm us, gaze paralyse dan deviasi konj ugae kont ralat eral
4 . Pe r da r a h a n pon s
Gej ala NO yang t im bul berupa deviasi konj ugae kearah kont ralat eral. Gerakan bola m at a secara reflekt oris t idak dapat dit im bulkan pada t est kalori m aupun pada pem eriksaan doll eye. Jika lesi bilat eral, didapat kan horizont al gaze palsy dengan vert ikal occular bobbing. Pada st adium lanj ut pupil akan m enj adi pin point .
5 . Pe r da r a h a n m e se n se fa lon
Paralise okulom ot or ipsilat eral dan adanya long t ract sign kont alat eral ( Toole, 1984)
• An e u r ism a
Pa t oge se de fe k la pa n g pa n da n g a k iba t a n e u r ism a :
1. An e u r ism a dapat m enekan N I I ,khiasm a opt ikus dant rakt us opt ikus. Kerusakan serabut saraf bukan hanya disebabkan regangan t et api t erut am a oleh gangguan sirkulasi kapiler akibat t ekanan, j aringan serabut saraf sekit ar aneurism a akan dan pada pert em uan aneurism a saraf t erj adi perdarahan m ikro diikut i penyem buhan.
2. An e u r ism a dapat pecah ke dalam ruang subarakhnoid, j aringan ot ak, int ra vent rikuler dan kadang- kadang ke dalam ruang subdural . Lesi pada bagian post erior kapsula int erna, lobus t em poral dan lobus pariet al dapat m enim bulkan defek lapang pandang.
• An e u r ism a in t r a k a ve r n osa
Perluasan aneurism a ke ant erior m enyebabkan erosi foram en opt ikum dan fissura orbit alis superior sehingga t im bul gangguan visual dan exoft alm os. Perluasan ke post erior m enyebabkan perluasan erosi pars pet rosa ossis t em poralis, perluasan ke inferior m enyebabkan erosi sinus sfenoid dan perluasan ke m edial m enyebabkan dest ruksi sella.
Kelainan NO pada aneurism a int ra cavernosa berupa nyeri kepala pada belakang m at a/ dahi sesisi, parese saraf ot ak m ula- m ula N VI kem udian diikut i N I I I dan N I V.
• An e u r ism a a .oft a lm ik a
Let aknya t epat dibaw ah N I I m aka t im bul gej ala kom presi N I I .
• An e u r ism a pa da pe r ca ba n ga n a .se r e br i a n t e r ior da n a .se r e br i m e dia . Pe r lu a sa n a n e u r ism a k e :
! ant erior dan m edial m enekan khiasm a m enyerupai t um or supra sellar ! post ero m edial m enekan t rakt us opt ikus
! post ero inferior m enekan N I I I
• An e u r ism a a .se r e br i m e dia
Bila sudah pecah akan m enyebabkan lesi hem ist er yang berat dan m enim bulkan HH t ot al at au quadrant opia superior/ inferior.
• An e u r ism a a .se r br i a n t e r ior – a .k om u n ik a n a n t e r ior ( ACA- ACoA)
Sering sudah pecah sebelum m em besar sehingga j arang m enim bulkan gej ala neurologis fokal,kadang- kadang gej ala penekanan N I I .
• An e u r ism a A.Ka r ot is in t e r n a a .k om u n ik a post e r ior
Merupakan penyebab paling sering parese N I I I spont an dan biasanya kom plit .
• An e u r ism a sist im ve r t e br oba sile r
! Aneurism a a.serebri poet erior: j arang didapat kan, bila ada bisa m enim bulkan kuadranopsia
! Aneurism a a.serebeli: ini j uga j arang, gej ala yang t im bul berupa paralise okulom ot or, aneurism a a.serebelli superior m enyebabkan parese N VI ( Toole, 1984)
M a lfor m a si Va sk u la r
Kelainan NO yang t im bul bis akarena penekanan secara langsung m alform asi vaskuler t ersebut t erhadap adnexa okuuler, j aras visual at au j aras okulom ot or, nam un bisa j uga karena kom plikasi int rakranial m isalnya infark at au perdarahan ot ak, TTI K.
Be n t u k k e la in a n N O pa da AVM :
! AVM supra t ent orial : but a m onokuler, HH sepint as, defek lapang pandang bit em poral. Gangguan visual ini disebabkan gangguan sirkulasi akibat penyebaran discharge epilept ik, efek m ekanik PI S, YYI K dan hidrosefalus. Jarang t erj adi gangguan okulom ot or.
KESI M PULAN
Telah dibicarakan kelainan NO pada pasen st roke yang m eliput i fisiologi sist im visual dan sist im okulom ot or sert a gej ala klinik NO yang t im bul sesuai dengan pem buluh darah yang t erlibat . Adanya kelainan NO pada pasen st roke akan dapat m em bant u m enent ukan lokasi sert a t erit orial st roke yang t erj adi.
D AFTAR PUSTAKA
Ada m RD . Principles of neurology. 4t h ed. Singapore : Mc Graw Hill, p. 206- 297
Bu n cic CJ. Neuroopt halm ic sign of vascular disease. I nt . Opht halm ol. Clin. 1978; 18: 123- 149
Bu r de RM . Savino PJ, Trobe JD. Clinical decisions in neuroopt halm ology. St . Louis : Mosby. 1985
Gla se r JS. Neuro opht halm ology. Harper and Row Publish, Hagerst ow n, 1989.
I sa e ff W B, Waller HP, Duncan G. Opt halm ic findings in 322 pat ient s w it h cerebral vascular accident . Ann. Opht halm ol. 1974; ( 6) ; p. 1059- 1064
La n sch e RK. Ocular m anifest at ions of st roke. I nt . Opt halm ol. Clin. 1968; 8; p. 337-374
N e w m a n RP, Kin k e l W R, Ja coba s L. Alt it udinal hem ianopia caused by occipit al infarct ion. Clinical and Com put erized Tom ographic Correlat ions. Arch. Neurol. 1984; 41; 413- 418
Oj e m a n n RG, H e r os RC. Spont aneous brain hem orrhage. St roke , 1983: 14; 468-475
