i
Asuhan Keperawatan pada Ny. N
dengan Prioritas Masalah Nyeri Kronik
di Lingkungan IX Kelurahan Harjosari II
Kecamatan Medan Amplas
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Ellisa Ginting
122500051
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.N dengan Prioritas Masalah Nyeri Kronik di Lingkungan IX Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas”, yang
merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan DIII Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terimakasih yang
sebesar-besarnya kepada :
1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes. selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
2. Erniyati, SKp., MNS. selaku Wakil Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Nur Afi Darti, SKp., M.Kep. selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Mula Tarigan, SKp., M.Kes selaku Sekretaris Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Rosina Tarigan, SKp., M.Kep., Sp.KMB selaku dosen pembimbing yang
telah meluangkan waktu untuk membimbing saya menyelesaikan KTI. 6. Fatwa Imelda, S.Kep., Ns., M.Biomed selaku dosen penguji yang
memberikan saran dan kritik.
iii
penulis selama proses perkuliahan dan staff non akademik yang telah
banyak membantu penulis di bidang administrasi.
8. Teristimewa ayah S. Ginting dan ibu N. Br Sinukaban yang telah
membesarkan serta mendidik saya sehingga mampu menyelesaikan perkuliahan saya, serta abang Mazmur Ginting dan adik-adik saya Moris Ginting dan Emelia Ginting yang mendukung dan telah memberikan
motivasi.
9. Sahabat- sahabat tercinta Arina Syilvia H, Sartika, Winda Nurkofifah
Nasution, Irene Sarino Sitanggang yang selalu memberi motivasi, semangat, dukungan, dan doa. Serta teman seperjuanganku untuk menyusun KTI Devitasari Sihombing, Rina Iswahyuni, Fera Martauli
Nababan dan Megawati Butar-Butar yang tetap terus saling memotivasi dan memberikan semangat.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan. Karena itu penulis sangat
mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian hari. Akhir kata, penulis mengharapkan Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi penulis dan
bagi semua pihak yang memerlukan.
Medan, Juni 2015
Penulis
iv
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi... iv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 3
C. Manfaat ... 4
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 5
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Nyeri ... …5
1. Pengkajian ... 5
2. Analisa Data ... 16
3. Rumusan Masalah ... 19
4. Perencanaan ... 20
B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 24
1. Pengkajian ... 24
2. Analisa Data ... 26
3. Rumusan Masalah ... 29
4. Perencanaan ... 29
v
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... …40
A. Kesimpulan ... …40
B. Saran ... …41
DAFTAR PUSTAKA ... …42
1 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keperawatan merupakan suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan berbentuk pelayanan biopsikososial dan spiritual
yang komprehensif, ditujukan kepada individu, keluarga, dan masyarakat baik sakit maupun sehat yang mencakup seluruhnya proses kehidupan manusia
(Hidayat, 2008).
Manusia mempunyai kebutuhan dasar (kebutuhan pokok) untuk mempertahankan kelangsungan hidupnya. Walaupun setiap individu
mempunyai karakteristik yang unik, kebutuhan dasarnya sama. Perbedaannya hanya dalam cara pemenuhan kebutuhan dasar tersebut. Kebutuhan dasar
manusia mempunyai banyak kategori atau jenis. Salah satunya ialah kebutuhan fisiologis seperti oksigen, cairan nutrisi, eliminasi dan lain-lain sebagai
kebutuhan yang paling mendasar dalam jasmaniah (Asmadi, 2008).
Kegagalan pemenuhan kebutuhan dasar menimbulkan kondisi yang tidak seimbang, sehingga diperlukan bantuan terhadap pemenuhan kebutuhan dasar
tersebut. Disinilah pentingnya peranan perawat sebagai profesi kesehatan di mana salah satu tujuan pelayanan keperawatan adalah membantu klien dalam
2
Kebutuhan fisiologis merupakan kebutuhan primer yang menjadi syarat
dasar bagi kelangsungan hidup manusia guna memelihara homeostasis tubuh. Sebagai syarat dasar, kebutuhan fisiologis ini mutlak terpenuhi. Jika tidak, ini
dapat berpengaruh terhadap kebutuhan yang lain. Sebagai contoh, seseorang yang tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigen dapat mangalami ketidaknyamanan atau bahkan kematian. Peran perawat disini adalah
membantu klien memenuhi kebutuhan fisiologis mereka. Kebutuhan fisiologis tersebut meliputi oksigen, air, makanan, eliminasi, istirahat dan tidur,
penanganan nyeri, pengaturan suhu tubuh, seksual, dan lain-lain (Asmadi,2008).
Diagnosa Keperawatan yang disepakati oleh NANDA internasional
(2012-2014), diagnosa nyeri termasuk kedalam kelas 1 yaitu kenyamanan fisik merupakan rasa kesejahteraan atau kenyamanan dan terbebas dari rasa nyeri.
Kenyamanan menjadi domain yang ke-12 dari 13 domain yang terdiri dari 3 kelas.
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan di komunitas Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas, khususnya pengkajian yang dilakukan kepada pasien di Jalan Bajak 2H diperoleh data yang menunjukkan bahwa
masalah gangguan rasa aman dan nyaman mempengaruhi pemenuhan kebutuhan dasar pasien diantaranya mempengaruhi pemenuhan kebutuhan
aktivitas,personal hygiene, eliminasi dan lain-lain.
3
diartikan berbeda-beda antarindividu, bergantung pada persepsinya. Walaupun
demikian ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri. Secara sederhana, nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara
sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari (Asmadi, 2008).
Untuk itu kebutuhan dasar rasa aman dan nyaman harus di perhatikan. Berdasarkan hal tersebut maka penulis tertarik untuk menyusun Karya Tulis
Ilmiah terkait masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman pada Ny.N di wilayah komunitas Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Karya Tulis Ilmiah ini bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan kepada pasien Ny. N dengan Prioritas Masalah Nyeri
Kronik.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Ny.N.
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny.N.
c. Mampu melakukan perencanaan tindakan keperawatan pada Ny.N.
d. Mampu melakukan intervensi keperawatan pada Ny.N.
4
C. Manfaat
1. Pendidikan Keperawatan
Menjadi bahan bacaan bagi mahasiswa keperawatan serta menambah
wawasan dalam memahami penerapan langkah-langkah asuhan keperawatan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan khususnya bagi pasien dengan masalah nyeri kronik.
2. Praktik Keperawatan
Menjadi bahan bacaan dalam menentukan asuhan keperawatan pada
pasien dengan masalah nyeri kronik.
3. Pasien dan keluarga
Memperoleh pengetahuan tentang cara merawat, memenuhi kebutuhan
aman dan yaman serta meningkatkan kemandirian bagi keluarga dalam merawat anggota keluarga yang mengalami masalah nyeri kronik.
4. Penulis
5 BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Nyeri
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis, yang tentunya bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Kebutuhan
dasar manusia menurut Abraham Maslow dalam Teori Hierarki Kebutuhan menyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar, yaitu
kebutuhan fisiologis (makan, minum), keamanan, cinta, harga diri, dan aktualisasi diri (Potter dan Patricia, 1997).
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu
kebutuhan individu. Kondisi yang menyebabkan ketidaknyamanan klien adalah nyeri. Menurut International Association for Study of Pain (1979) dalam Potter
dan Perry (2005), mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan
jaringan bersifat actual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan. Nyeri dapat merupakan faktor utama yang menghambat kemampuan dan keinginan individu untuk pulih dari suatu penyakit.
1. Pengkajian
6
merupakan aktivitas yang paling umum dilakukan perawat, pengkajian nyeri
merupakan salah satu pengkajian yang sulit dilakukan. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. Penting untuk menginterpretasi secara
cermat tanda-tanda nyeri mengingat komponen fisik dan psikologis dari suatu nyeri mempengaruhi reaksi klien terhadap nyeri.
Saat mengkaji nyeri, perawat harus sensitif terhadap tingkat kenyamanan klien.
Apabila nyeri bersifat akut atau parah, ada kemungkinan klien dapat memberi penjelasan yang terinci tentang pengalaman nyerinya secara keseluruhan. Selama
episode nyeri akut, tindakan perawat yang utama adalah mengkaji perasaan klien, menetapkan respon fisiologi klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri, tingkat keparahan, dan kualitas nyeri. Untuk klien yang mengalami nyeri kronik, cara
pengkajian yang paling baik adalah dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi perilaku, afektif, kognitif, perilaku dari pengalaman nyeri dan pada
riwayat nyeri tersebut atau konteks nyeri tersebut.Pengkajian nyeri yang dilakukan meliputi pengkajian data subjektif dan data objektif.
1. Data Subjektif
a. Intensitas (skala) nyeri
Karakteristik nyeri yang paling subjektif pada nyeri adalah tingkat
keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien sering diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai nyeri ringan, sedang, atau parah. Namun, makna istilah tersebut berbeda bagi klien dan perawat. Skala deskriptif merupakan
7
Numerik (Numerical Rating Scale) lebih digunakan sebagai alat pengganti
deskripsi kata yang menggunakan skala 0-10 dimana 0 mengindikasikan adanya nyeri, dan 10 mengindikasikan nyeri yang sangat hebat.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
Tidak ada nyeri nyeri sedang nyeri berat
Gambar Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10) b. Karakteristik nyeri
Adapun karakteristik nyeri menggunakan metode P, Q, R, S, T diantaranya adalah
sebagai berikut.
1. Faktor pencetus (P: provocate) : perawat mengkaji tentang penyebab atau
stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai
adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa saja yang mencetuskan nyeri. 2. Kualitas (Q: quality) : kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang
diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih,
8
perawat mengajukan pertanyaan terbuka. Misalnya, perawat dapat mengatakan, “Coba jelaskan pada saya, seperti apanyeri yang Anda rasakan.” Perawat dapat
memberikan klien daftar istilah untuk mendeskripsikan nyeri hanya apabila
klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakannya. McCaffery dan Beebe (1989) melaporkan bahwa kualitas menusuk (pricking), terbakar, dan sakit adalah bermanfaat mendeskripsi nyeri tahap awal. Pada kesempatan
selanjutnya klien dapat memilih istilah yang lebih deskriptif.
3. Lokasi (R: region) : untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien
menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini
akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar). Dalam mencatat lokasi nyeri, perawat menggunakan titik-titik penandaan anatomic dan peristilahan yang deskriptif. Pernyataan “Nyeri terdapat di kuadran
abdomen kanan atas,” adalah pernyataan yang lebih spesifik dibanding “Klien
mengatakan bahwa nyeri terasa di abdomen.” Dengan mengetahui penyakit yang klien alami, membantu perawat dalam melokalisasi nyeri dengan lebih mudah. Nyeri, di klasifikasi menurut lokasi, mungkin superficial atau kutaneus,
dalam atau viseral, atau teralih atau meradiasi.
4. Keparahan (S: Severe) : tingkat keperahan pasien tentang nyeri merupakan
9
sebuah garis yang terdiri dari tiga samppai lima kata pendeskripsi yang
tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa nyeri” sampai”nyeri yang tidak tertahankan.”perawat
menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak
menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsi nyeri. Skala penilaian numeric (Numerical Rating Scales,
NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi
terepeutik. Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasi patokan 10 cm (AHCPR, 1992).
5. Durasi (T: Time) : perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: “Kapan nyeri
dirasakan?, apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?, seberapa sering nyeri kambuh?, atau yang lainnya dengan kata yang semakna.
10
Tabel Pengkajian nyeri dengan pendekatan PQRST (Muttaqin, 2011)
Variabel Deskripsi dan Pertanyaan
Faktor Pencetus
(P: Provoking Incident)
Pengkajian untuk mengindentifikasi faktor yang menjadi predisposisi nyeri.
- Bagaimana peristiwa sehingga terjadi
nyeri?
- Faktor apa saja yang bisa menurunkan
nyeri?
Kualitas
(Q: Quality of Pain)
Pengkajian untuk menilai bagaimana rasa nyeri dirasakan secara subyektif. Karena
sebagian besar deskripsi sifat dari nyeri sulit ditafsirkan.
- Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan
pasien?
- Bagaimana sifat nyeri yang digambarkan
pasien?
Lokasi
(R: Region)
Pengkajian untuk mengindentifikasi letak nyeri secara tepat, adanya radiasi dan
penyebabnya.
- Dimana (dan tunjukan dengan satu jari)
rasa nyeri paling hebat mulai dirasakan? - Apakah rasa nyeri menyebar pada area
sekitar nyeri?
11
(S: Scale of Pain) rasa nyeri yang dirasakan pasien. Pengkajian ini dapat dilakukan berdasarkan skal nyeri
dan pasien menerangkan seberapa jauh rasa sakit memengaruhi kemampuan fungsinya.
Berat ringannya suatu keluhan nyeri bersifat subyektif.
- Seberapa berat keluhan yang dirasakan.
- Dengan menggunakan rentang 0-9. Keterangan:
0 = Tidak ada nyeri 1-2-3 = Nyeri ringan 4-5 = Nyeri sedang
6-7 = Nyeri hebat 8-9 = Nyeri sangat
10 = Nyeri paling hebat
Waktu
(T: Time)
Pengkajian untuk mendeteksi berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah
buruk pada malam hari atau siang hari. - Kapan nyeri muncul?
-Tanyakan apakah gejala timbul mendadak, perlahan-lahan atau seketika itu juga?
-Tanyakan apakah gejala-gejala timbul secara terus-menerus atau hilang timbul. -Tanyakan kapan terakhir kali pasien
12
c. Faktor yang meredakan atau memperberat nyeri
Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang memperberat nyeri pasien misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stres dan yang lainnya, sehingga dengan
demikian perawat dapat memberikan tindakan yang tepat untuk menghindari peningkatan respon nyeri pada klien. Faktor yang meredakan nyeri, misalnya gerakan, kurang bergerak, pengerahan tenaga, istirahat, obat-obatan bebas, dan
apa yang dipercaya pasien dapat membantu mengatasi nyerinya. Akan sangat bermanfaat apabila perawat mengetahui apakah klien mempunyai cara yang
efektif untuk menghilangkan nyeri seperti merubah posisi, melakukan tindakan ritual (melangkah, berayun-ayun, menggosik) makan, meditasi, atau mengompres bagian yang nyeri dengan kompres dingi atau hangat. Metode klien seringkali
juga berhasil digunaakan oleh perawat. Klien merasa nyaman apabila ia mengetahui bahwa perawat bersedia membantu menghilangkan nyeri. Copp
(1990) menemukan bahwa klien mengembangkan metode untuk mengurangi intensitas nyeri yang dirasakan terus menerus. Mereka menggunakan berbagai
aktivitas yang menggunakan otot, metode verbal (berdoa atau mengutuk), dan melatih konsentrasi. Di rumah, perawat harus yakin bahwa tindakan mengatasi nyeri (seperti meletakkan kantong es yang padat di lokasi nyeri) dilakukan dengan
cara yang aman.
d. Efek nyeri terhadap klien
13
interaksi sosial klien, dan aktivitas klien. Pada aktivitas sehari-hari nyeri
menyebabkan klien kurang mampu berpartisipasi dalam aktivitas rutin. Seperti pada kehidupan sehari-hari, misalnya tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi
dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktivitas-aktivitas santai. e. Kekhawatiran klien tenteng nyeri
Kekhawatiran klien tentang nyeri dapat meliputi berbagai masalah yang luas,
seperti beban ekonomi, prognosis, pengaruh terhadap peran dan perubahan citra diri.
f. Persepsi klien tentang nyeri
Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien tentang nyeri, bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang ia alami dengan proses penyakit atau hal
lain dalam diri atau lingkungan disekitarnya. g. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri
Terkadang individu memiliki cara masing- masing dalam beradaptasi terhadap nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang
biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia rasakan.
2. Data Objektif
Data objektif didapatkan dengan mengobservasi respons pasien terhadap nyeri. Menurut Taylor (1997), respons pasien terhadap nyeri berbeda-beda, dapat
dikategorikan sebagai berikut. a. Respons Perilaku
14
atau perubahan respons terhadap lingkungan. Respons perilaku ini sering
ditemukan dan kebanyakan diantaranya dapat diobservasi. Respon perilaku yang ditunjukkan klien yang mengalami nyeri bermacam-macam. Perawat perlu belajar
dan mengenal berbagai respon perilaku tersebut untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah nyeri yang dirasakan klien. Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien antara lain adalah
merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri yang sakit, menggertakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerutkan
alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung, mengepalkan tangan, melompat dari satu sisi ke sisi lain, memegang area nyeri, gerakan terbatas, menyeringai, mengerang, pernyataan verbal dengan kata-kata.
Perilaku ini beragam dari waktu ke waktu (Berger, 1992). b. Respons Fisiologis
Respons fisiologis antara lain seperti meningkatnya peranfasan dan denyut nadi, meningkatnya tekanan darah, meningkatnya ketegangan otot, dilatasi
pupil, berkeringat, wajah pucat, mual dan muntah (Berger, 1992). Respon fisiologik ini dapat digunakan sebagai pengganti untuk laporan verbal dari nyeri pada klien tidak sadar (Smeltzer & Bare, 2001). Pada saat impuls nyeri naik ke
medula spinalis menuju ke batang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari repoon stres. Stimulus pada cabang
15
Tabel Respons fisiologis terhadap nyeri
Respons fisiologis terhadap nyeri
Respon simpatik Peningkatan frekuensi pernafasan Dilatasi saluran bronkiolus
Peningkatan frekuensi denyut jantung
Vasokontriksi perifer (pucat, peningkatan tekanan
darah)
Peningkatan kadar glukosa darah
Diaforesis
Peningkatan tegangan otot Dilatasi pupil
Penurunan motilitas saluran cerna
Respon parasimpatik Pucat
Ketegangan otot
Penurunan denyut jantung atau tekanan darah
Pernafasan cepat dan tidak teratur
Mual dan muntah
Kelemahan atau kelelahan
16 c. Respons Afektif
Respon afektif juga perlu diperhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri. Ansietas (kecemasan) perlu digali dengan menanyakan pada pasien seperti: “apakah saat
ini Anda merasakan cemas?. Selain itu juga adanya depresi, ketidaktertarikan pada aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan yang perlu
diperhatikan. Respons afektif seperti cemas, marah, tidak nafsu makan, kelelahan, tidak punya harapan, dan depresi juga terjadi pada klien yang mengalami nyeri.
Cemas sering diasosiasikan sebagai nyeri akut dan frekuensi dari nyeri tersebut dapat diantisipasi. Sedangkan depresi sering diasosiasikan sebagai nyeri kronis (Taylor, 1997).
2. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan untuk mengaitkan data dan menghubungkan data dengan keluhan yang dirasakan klien secara objektif,
sehingga dapat diketahui apa masalah kesehatan ataupun masalah keperawatan yang dihadapi oleh klien. Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat akan dapat dilaksanakan apabila data dan analisa pengkajian yang dilakukan dengan
cermat dan akurat. Dari pengkajian tersebut dapat dibuat analisa data untuk merumuskan masalah keperawatan (Prasetyo, 2010). Pengumpulan data adalah
17
masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk
menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah klien. Pengumpulan data dimulai
sejak pasien masuk rumah sakit (initial assesment), selama klien dirawat secara terus menerus (ongoing assesment), serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (re-assesment). Data dasar adalah kumpulan data
yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi
kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.
Tujuan pengumpulan data
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. 3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.
Menurut NANDA (2012), menyatakan bahwa batasan karakteristik untuk
diagnosa keperawatan nyeri akut dan nyeri kronis adalah sebagai berikut.
Batasan karakteristik untuk nyeri akut
18 -Laporan isyarat
-Diaforesis
-Perilaku distraksi (mis., berjalan mondar- mandir, mencari orang lain dan/ atau
aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
-Mengekspresikan perilaku (mis., gelisah, merengek, menangis, waspada, iritabilitas, mendesah)
-Masker wajah (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
-Sikap melindungi area nyeri
-Fokus menyempit (mis., gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang lain dan lingkungan)
-Indikasi nyeri yang dapat diamati
-Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
-Sikap tubuh melindungi -Dilatasi pupil
-Melaporkan nyeri secara verbal -Fokus pada diri sendiri
-Gangguan tidur
Batasan karakteristik untuk nyeri kronis
-Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya -Anoreksia
19 -Skala keluhan (mis., penggunaan skala nyeri)
-Depresi
-Masker wajah (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis) -Letih
-Takut terjadi cedera berulang
-Sikap melindungi area nyeri -Iritabilitas
-Perilaku protektif yang dapat diamati -Penurunan interaksi dengan orang lain -Keluhan nyeri
-Gelisah
-Berfokus pada diri sendiri
-Respons yang diperantarai saraf simpatis (mis., suhu dingin, perubahan posisi tubuh, hipersensitivitas)
3. Rumusan Masalah
Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan
klien. Diagnosa keperawatan berfokus pada mendefinisikan kebutuhan dasar keperawatan dari klien (Gordon, 1994). Untuk mengidentifikasikan kebutuhan
klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005).
20
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2012), nyeri akut
didefenisikan sebagai suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual
maupun potensial, dengan onset tiba-tiba ataupun lambat, dan intensitas yang ringan sampai berat, dapat diprediksi untuk berakhir dan durasi kurang dari enam bulan. Nyeri kronis didefenisikan sebagai suatu pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan onset tiba-tiba ataupun lambat, dari
intensitas yang ringan sampai berat, tidak dapat diprediksi berakhirnya dan durasi lebih dari enam bulan (NANDA, 2012).
4. Perencanaan keperawatan
Berdasarkan diagnosa keperawatan yang diperoleh, menurut Wilkinson
dan Ahren (2012), intervensi keperawatan pada pasien dengan diagnosa keperawatan nyeri akut dan nyeri kronis adalah:
1. Nyeri Akut Intervensi Keperawatan
a) Kaji nyeri yang meliputi lokasi, awitan dan durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya. b) Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada
mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif.
21
d) Ajarkan penggunaan tehnik nonfarmakologis (misalnya, hipnosis,
relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi musik, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, kompres hangat atau dingin, dan masase
sebelum, setelah dan jika memungkinkan selama aktivitas yang menimbulkan nyeri.
e) Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri
dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape dan interaksi dengan pengunjung.
f) Kendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya suhu ruangan, pencahayaan, dan kegaduhan).
2. Nyeri Kronis Intervensi Keperawatan
a) Pantau tingkat kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
b) Tentukan dampak pengalaman nyeri pada kualitas hidup (misalnya,
tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, alam perasaan, hubungan, kinerja, dan tanggungjawab peran)
c) Tawarkan tindakan meredakan nyeri untuk membantu pengobatan
nyeri (misalnya, tehnik relaksasi, dan masase punggung). d) Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri
22
Menurut Brunner dan Suddarth (2001), intervensi keperawatan dengan diagnosa
nyeri adalah:
Tujuan/Kriteria hasil Intervensi Rasional
Tujuan: klien secara aktif akan
berpartisipasi dalam rencana pelaksanaan
nyeri
Kriteria hasil: klien
akan
-Melaporkan peredaan nyeri yang diterima
secara nyata dan bahwa pasien akan
mendapat bantuan dalam meredakan nyeri
-Melaporkan intensitas nyeri dan
ketidaknyamanan nyeri menurun setelah intervensi digunakan
-Melaporkan lebih
1. Yakinkan pasien bahwa anda
mengetahui nyeri yang dialami pasien
nyata dan akan membantunya dalam
menghadapi nyeri tersebut.
2. gunakan skala
pengkajian nyeri untuk
mengidentifikasi intensitas nyeri dan ketidaknyamanan.
3. Kaji dan catat nyeri dan karakteristiknya :
lokasi, kualitas, frekuensi, dan durasi. 4. Berikan analgesik
sesuai yang
1. Ketakutan bahwa nyeri akan tidak dapat diterima
seperti peningkatan ketegangan dan ansietas
yang nyata dan menurunkan toleransi
nyeri.
2. Berikan nilai dasar untuk mengkaji perubahan
dalam tingkat nyeri dan mengevaluasi intervensi
3. Data membantu mengevaluasi nyeri dan peredaan nyeri serta
mengidentifikasi sumber- sumber multiple dan jenis
nyeri.
4. Analgesik, lebih
efektifbila diberikan pada
23 sedikit gangguan dan
ketidaknyamanan
akibat nyeri setelah pengunaan intevensi
-Menerima medikasi nyeri sesuai yang diresepkan
-Menunjukkan tanda-tanda nyeri fisik dan
perilaku dalam nyeri akut (tidak merengut, menangis, waspada
terhadap lingkungan sekitar, ikut serta
dalam peristiwa dan aktivitas)
baru untuk meredakan nyeri dan melaporkan keefektifannya
diresepkan untuk meningkatkan
peredaan nyeri yang optimal.
5. Berikan kembali skala pengkajian nyeri. 6. Catat keparahan nyeri
pasien pada bagan. 7. Identifikasi dan
dorong pasien untuk menggunakan strategi yang menunjukkan
keberhasilan pada nyeri sebelumnya.
8. Ajarkan pasien strategi tambahan
9. Intruksikan pasien dan keluarga tentang potensial efek
5. Memungkinkan pengkajian terhadap
keefektifan analgesik dan mengidentifikasi
kebutuhan terhadap tindak lanjut bila tidak efektif. 6. Membantu dalam
menunjukkan kebutuhan analgesik tambahan atau
pendekatan alternatif terhadap peñatalaksanaan nyeri.
7. Mendorong penggunaan strategi peredaan nyeri
yang familiar dan dapat diterima oleh pasien.
8. Menggunakan strategi ini sejalan dengan analgesia dapat
menghasilkan peredaan yang lebih efektif.
24 -Mengalami efek
samping minimal dari
analgesic tanpa gangguan untuk
mengatasi efek samping
samping analgesik dan pencegahan serta
penatalaksanaannya.
untuk melanjutkan penggunaan analgesik
tanpa gangguan karena efek samping.
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
Pada tanggal 18 Mei 2015 sampai dengan 22 Mei 2015 mahasiswa keperawatan USU melaksanakan praktek di lingkungan IX Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas. Hari pertama praktek tanggal 18 Mei 2015 pukul
10.00 ditemukan pasien kelolaan Ny. N, perempuan berusia 62 tahun, agama islam dan tinggal bersama anak, menantu dan cucunya. Ny. N adalah seorang ibu
rumah tangga yang tinggal bersama anaknya dan bekerja di rumah dengan menjahit pakaian di rumah, pendidikan terakhir adalah SMP, tinggal di Jalan Bajak 2H Lingkungan IX Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas.
Dari pengkajian tentang keluhan utama diperoleh data klien mengatakan sangat terganggu dengan nyeri yang dirasakannya, klien sering merasakan nyeri
pada persendian tangan dan kaki di pagi hari setelah bangun tidur dan sore hari, karena itu klien kesulitan dalam beraktivitas dan bergerak. Pada pengkajian riwayat kesehatan ditemukan data pasien sering merasa sakit di bagian tangan dan
25
ketika merubah posisi, terlalu lama duduk, dan apabila mandi sore. Klien merasa
nyeri berkurang ketika mengkonsumsi obat analgetik yang dibeli dari apotek. Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya tidak menyebar. Jika dilihat dari
ekspresi wajahnya, ada rasa kesakitan yang ditahan oleh klien dank lien memegangi area yang sakit ketika di wawancara. Nyeri ada sudah sejak 1 tahun terakhir. Klien mengatakan seminggu yang lalu dari tanggal pengkajian, dia
pernah mengecek asam urat ke bidan di dekat rumahnya dan diperoleh hasilnya 11,3 mg/dl. Karena nyeri yang dirasakannya, klien merasa terganggu dalam
melakukan aktivitas. Apabila sudah duduk terlalu lama maka klien akan sulit untuk berdiri karena merasakan nyeri.
Pada pemeriksaan fisik muskuloskletal dengan cara inspeksi diperoleh
data warna kulit memerah dan bengkak di bagian yang terasa sakit, terdapat tofi di sendi jari kaki, dan terlihat deformitas pada kaki kiri ketika klien berjalan. Pada
pemeriksaan fisik muskuloskletal dengan cara palpasi diperoleh data bagian pergelangan kaki kiri teraba hangat dan lunak. Skala kekuatan otot kaki kiri 4,
hanya mampu mendorong beban secara minimal.
Pengkajian riwayat kesehatan masa lalu diperoleh data pasien mengatakan pernah mengalami penyakit maag dan diare. Klien mengatakan pernah dirawat di
rumah sakit karena penyakit maag dan hanya mengkonsumsi obat generik yang dibeli dari warung ketika diare. Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit
26
badan berlebih. Pada pemeriksaan wajah diperoleh data adanya kantung mata,
terdapat katarak pada mata dan klien menggunakan kacamata untuk melihat jarak jauh.
Pada pemeriksaan integumen diperoleh data bahwa kebersihan integumen terjaga dengan baik karena pasien mandi dua kali sehari. Akral hangat, warna kulit sawo matang, tidak ada sianosis, CRT < 2 detik, kelembaban kulit baik, tidak
ada kelainan pada kulit.
Pada pengkajian pola kebiasaan sehari hari klien diperoleh data bahwa
klien makan 3x sehari yaitu pagi, siang, dan malam hari. Klien selalu menghabiskan porsi makanannya bahkan klien suka makan di malam hari. Klien minum sebanyak 4-5 gelas/ hari. Klien tidak memiliki masalah dalam BAK. Klien
mengalami masalah dalam pola defekasi. Klien terakhir BAB seminggu yang lalu. Klien mengatakan nyeri ketika defekasi. Karakter feses yang dikeluarkan keras
dan padat. Klien mengkonsumsi laksatif untuk merangsang BAB. Klien mengatakan tidak suka mengkonsumsi sayuran dan jarang mengkonsumsi buah.
2. Analisa Data
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 18 Mei 2015, dari
27
Tabel 2.1. Analisa data subjektif, data objektif, etiologi dan masalah
keperawatan memiliki penyakit asam
urat
- Q: klien menyatakan
nyeri terasa seperti berdenyut
- R: klien menyatakan
nyeri dirasakan pada sendi tangan dan kaki
- S: klien menyatakan derajat nyeri pada angka 7
- T: klien menyatakan nyeri dirasakan
sepanjang hari pada saat pagi dan sore hari, semakin terasa saat
digerakkan
penumpukan asam urat
pada sendi
berkurangnya cairan sinovial pada sendi
kartilago saling bergesekan
respons inflamasi pada
sendi
pembengkakan dan
teraba hangat di area sendi
Nyeri
28 DO: ekspresi wajah
meringis, gelisah,
perilaku melindungi area nyeri, pembengkakan dan
teraba hangat di area nyeri, deformitas pada kaki kiri, skala nyeri 7,
TD=160/80 mmHg;
sulit untuk berdiri karena terasa sakit pada kakinya
DO: kekuatan otot kaki kiri 4, penghentakan kaki
saat berjalan,
ketidakseimbangan berdiri tegak.
Nyeri
keterbatasan pergerakan
fisik tubuh pada ektremitas kiri bawah
perubahan cara
Nyeri pada persendian Defisit
29
3. Rumusan Masalah
Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa
keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah yaitu data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan
diperoleh diagnosa keperawatan yaitu:
1. Nyeri berhubungan dengan terjadinya respons inflamasi pada sendi ditandai dengan ekspresi wajah meringis dan skala nyeri 7.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan pergerakan fisik ekstremitas bawah, nyeri ditandai dengan kekuatan otot ekstremitas bawah
kiri 4, penghentakan saat berjalan.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas ekstremitas bawah.
makan, berpakaian, toileting karena
merasakan nyeri DO: ketidakmampuan
klien untuk mengambil perlengkapan mandi, mengambil makanan,
menggunakan resteting pakaian belakang
Hambatan mobilitas fisik
Gangguan kemampuan
melakukan perawatan diri
30
4. Perencanaan
Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan
dalam diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Ny.N. Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel
dibawah ini.
Tabel 1. Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa nyeri
berhubungan dengan terjadinya respons inflamasi pada sendi.
No. Dx Perencanaan Keperawatan
Dx.1:
Nyeri
Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan:
Nyeri berkurang atau penurunan dalam intensitas nyeri
Kriteria Hasil:
- Klien menyatakan secara verbal nyeri berkurang
- Skala nyeri menurun
- Klien mampu mengendalikan nyeri
Rencana Tindakan Rasional
Pain management (Manajemen nyeri)
a. Lakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif termasuk lokasi , karakteristik,durasi, frekuensi,
Pain management (Manajemen
nyeri)
1. Membantu dalam
31
kualitas, intensitas nyeri dan faktor pencetus
b. Observasi isyarat nonverbal yang tidak nyaman, khususnya mereka
yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif
c. Gunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk menggali pengalaman nyeri dan menerima
respon pasien tentang nyeri
d. Kontrol faktor lingkungan yang mungkin mempengaruhi respon
ketidaknyamanan pasien (misal: suhu ruangan, cahaya, bising)
e. Kurangi faktor pencetus yang meningkatkan pengalaman nyeri
(misal: ketakutan, kelelahan menetap, kurang pengetahuan) f. Kaji pengetahuan klien dan
keyakinan mengenai nyeri
g. Tentukan dampak pengalaman
nyeri terhadap kualitas hidup (misal: tidur, nafsu makan, aktivitas, pikiran, perasaan dan
ketidaknyamanan dan kebutuhan klien
2. Memaksimalkan intervensi 3. Mengetahui pengaruh nyeri
dalam kehidupan klien
4. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri
eksternal
5. Menurunkan ketidaknyamanan
klien
6. Pengetahuan yang akan
dirasakan membantu
mengurangi nyerinya dan dapat membantu mengembangkan
kepatuhan pasien terhadap rencana terapeutik
7. Memberiakan informasi keefektifan intervensi
8. Takut masalah akan
meningkatkan tegangan otot menurunkan ambang persepsi
nyeri
32 hubungan dengan yang lain)
h. Kaji faktor yang memperbaiki atau
memperburuk nyeri
i. Ajarkan menggunakan teknik
nonfarmakologis (misal: relaksasi, distraksi, terapi musik, dan pijat)
meningkatkan kemampuan koping
Tabel 2. Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa hambatan
mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan pergerakan fisik ekstremitas bawah, nyeri.
No. Dx Perencanaan Keperawatan
Dx.2:
Hambatan mobilitas
fisik
Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan :
Memperlihatkan mobilitas
Kriteria Hasil :
- Klien mampu bergerak secara mandiri
- Klien mampu mempertahankan keseimbangan tubuh - Klien mampu untuk mengubah letak tubuh secara mandiri
Rencana Tindakan Rasional
Positioning (Pengaturan posisi)
a. Instruksikan klien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar
Positioning (Pengaturan
posisi)
33
b. Dorong klien untuk melakukan ROM pasif atau aktif
c. Hindari menempatkan klien dalam posisi yang meningkatkan rasa
sakit
d. Minimalkan gesekan dan gaya geser ketika merubah dan
memutar posisi
e. Anjurkan klien menggunakan
postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktivitas
b. Untuk mempertahankan atau mengembalikan
fleksibilitas sendi
c. Menurunkan resiko cedera
d. Menghilangkan tekanan jaringan dan meningkatkan sirkulasi
e. Memaksimalkan fungsi sendi, mempertahankan
mobilitas
Tabel 3. Perencanaan tindakan keperawatan dengan defisit
perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas ekstremitas bawah
No. Dx Perencanaan Keperawatan
Dx.3:
Defisit Perawatan
Diri
Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan :
Menunjukkan peningkatan perawatan diri
Kriteria Hasil :
34
-Mampu menunjukkan dalam kebersihan pribadi, mandi, berpakaian, dandan, toilet dan makan
-Mampu menyediakan peralatan mandi pribadi yang diinginkan
-Mampu melakukan aktivitas normal sehari-hari dengan tingkat
kemampuan
Rencana Tindakan Rasional
Self care assistance (Bantuan
perawatan diri)
a. Monitor kemampuan klien dalam perawatan diri secara mandiri
b. Pantau kebutuhan klien untuk kebersihan pribadi, berpakaian, toileting, dan makan
c. Dorong klien untuk melakukan aktivitas normal sehari- hari dengan
tingkat kemampuan
d. Dorong kamandirian klien, namun intervensi ketika klien tidak mampu
melakukan
e. Ajarkan keluarga untuk mendorong
kemandirian klien, namun campur tangan ketika klien tidak mampu melakukannya
Self care assistance (Bantuan
perawatan diri)
a. Data dasar dalam intervensi b. Mengarahkan klien dalam
kebersihan diri
c. Membantu dalam
mengantisipasi/
merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
d. Meningkatkan kemandirian dan harga diri
e. Meningkatkan perasaan
makna diri, menigkatkan kemandirian dan mendorong
pasien untuk berusaha secara kontinu
35
f. Mampu membentuk rutinitas untuk kegiatan perawatan diri
fisik kien
5. Implementasi dan Evaluasi
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari/
Tanggal
No. Dx Tindakan keperawatan Evaluasi
Rabu / 20
Mei 2015
1.
Nyeri
Pain management (Manajemen
nyeri)
a. Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif termasuk
lokasi , karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri dan faktor pencetus b. Mengobservasi isyarat
nonverbal yang tidak nyaman, khususnya mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara
efektif
c. Menggunakan strategi
komunikasi terapeutik untuk menggali pengalaman nyeri
S : klien mengatakan
nyeri pada sendi jari- jari tangan, lutut dan jari- jari kaki
36
dan menerima respon pasien tentang nyeri
d. Mengontrol faktor lingkungan yang mungkin mempengaruhi
respon ketidaknyamanan pasien (misal: suhu ruangan, cahaya, bising)
e. Mengurangi faktor pencetus yang meningkatkan
pengalaman nyeri (misal: ketakutan, kelelahan menetap, kurang pengetahuan)
f. Mengkaji pengetahuan klien dan keyakinan mengenai
nyeri
g. Menentukan dampak
pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (misal: tidur, nafsu makan, aktivitas,
pikiran, perasaan dan hubungan dengan yang lain)
h. Mengkaji faktor yang
memperbaiki atau
memperburuk nyeri
- Melakukan
pengkajian nyeri
yang komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan
faktor pencetus - Mengontrol faktor
lingkungan yang mungkin
mempengaruhi
respon
ketidaknyamanan
pasien
- Mengurangi faktor
pencetus yang meningkatkan pengalaman nyeri
- Mengajarkan
menggunakan teknik
37
i. Mengajarkan menggunakan teknik nonfarmakologis
(misal: relaksasi, distraksi, terapi musik, dan pijat)
2.
Hambatan mobilitas
fisik
Positioning (Pengaturan posisi)
a. Menginstruksikan klien untuk memperhatikan kesejajaran
tubuh yang benar
b. Mendorong klien untuk
melakukan ROM pasif atau aktif
c. Menghindari menempatkan
klien dalam posisi yang meningkatkan rasa sakit
d. Meminimalkan gesekan dan gaya geser ketika merubah dan memutar posisi
e. Menganjurkan klien menggunakan postur dan
mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktivitas
S : -
38
a. Memonitor kemampuan klien
dalam perawatan diri secara mandiri
b. Memantau kebutuhan klien untuk kebersihan pribadi,
berpakaian, toileting, dan makan
c. Mendorong klien untuk
melakukan aktivitas normal sehari- hari dengan tingkat
kemampuan
d. Mendorong kamandirian klien, namun intervensi ketika
klien tidak mampu melakukan e. Mengajarkan keluarga untuk
mendorong kemandirian klien, namun campur tangan ketika klien tidak mampu
melakukannya
f. Membantu membentuk S : -
O : klien kooperatif, nyeri pada persendian
kaki
kemampuan klien dalam perawatan
diri secara mandiri - Mendorong klien
untuk melakukan aktivitas normal sehari- hari dengan
39
rutinitas untuk kegiatan perawatan diri
- Mengajarkan
keluarga untuk
mendorong
kemandirian klien,
namun campur tangan ketika klien tidak mampu
40 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian pada pasien Ny. N, ada tiga prioritas masalah keperawatan yang ditemukan yaitu sebagai berikut:
1. Nyeri berhubungan dengan terjadinya respons inflamasi pada sendi.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan pergerakan fisik ekstremitas bawah, nyeri.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas
ekstremitas bawah.
Nyeri adalah sebagai diagnosa prioritas. Kemudian dilakukan perencanaan
tindakan keperawatan. Perubahan yang terjadi selama dua hari dilakukan asuhan keperawatan, diagnosa keperawatan dengan masalah nyeri teratasi sebagian,
41
B. Saran
1. Pendidikan Keperawatan
Sebaiknya pendidikan keperawatan lebih meningkatkan pengayaan, penerapan, dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan menambah referensi tentang pemenuhan kebutuhan aman dan nyaman.
2. Praktik Keperawatan
Memberi masukan dan sumbangan bagi perkembangan ilmu keperawatan dan profesi keperawatan yang profesional sehingga bisa meningkatkan asuhan keperawatan yang diberikan.
3. Pasien dan keluarga
Dengan adanya bimbingan yang dilakukan oleh perawat selama proses pemberian
asuhan keperawatan, diharapkan klien dan keluarga mandiri dalam mencegah, meningkatkan dan mempertahankan kesehatan bagi diri, keluarga maupun
42
DAFTAR PUSTAKA
Potter dan Perry, ( 2005). Fundamental keperawatan, konsep, proses, dan praktik. Edisi 4, Volume 2. Jakarta: EGC
Prasetyo, Sigit Nian, (2010). Konsep dan proses keperawatan nyeri. Edisi Pertama. Yogyakarta: Graha Ilmu
Wilkinson dan Ahern, (2011). Buku saku diagnosis keperawatan, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Edisi 9. Jakarta: EGC
Heardman,Heather, (2012). Diagnosis Keperawatan : Definisi Dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC
Brunner & Suddarth, (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah. Edisi
8.Volume 3. Jakarta: EGC
Asmadi, (2008). Teknik prosedural keperawatan, konsep dan aplikasi kebutuhan
dasar klien. Jakarta: Salemba Medika
Bulechek G, dkk, (2008).Nursing Interventions Clarification (NIC). Sixth Edition. Mosby: St. Louis, Missouri
Nurjannah, Intansari, (2012). ISDA (Intan’s Screening Diagnoses Assesment). Versi Bahasa Indonesia.Yogyakarta: Moco Penerbit Media
43 LAMPIRAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No.Dx Hari,tanggal
Pukul
Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
1.
a. Melakukan pengkajian
nyeri yang
komprehensif termasuk
lokasi ,
karakteristik,durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan
faktor pencetus
b. Mengontrol faktor lingkungan yang
mungkin
mempengaruhi respon
ketidaknyamanan pasien
S : klien mengatakan nyeri masih terasa
pada jari-jari tangan kanan dan kiri, lutut,
pergelangan kaki kanan dan kiri O : skala nyeri 7,
44 10.05 WIB
10.15 WIB
c. Mengurangi faktor pencetus yang
meningkatkan pengalaman nyeri
d. Mengajarkan
menggunakan teknik nonfarmakologis
termasuk lokasi , karakteristik,durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan
faktor pencetus - Mengontrol faktor
lingkungan
Positioning (Pengaturan
posisi)
a. Menginstruksikan klien
untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar
b. Mendorong klien untuk melakukan ROM pasif latihan gerak aktif mandiri pada
tangan dan kaki A : Masalah teratasi
sebagian P : Intervensi dilanjutkan
45
klien untuk memperhatikan
kesejajaran tubuh yang benar
- Mendorong klien untuk melakukan ROM pasif atau
aktif
Self care assistance
(Bantuan perawatan diri) a. Memonitor
kemampuan klien
dalam perawatan diri secara mandiri
b. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas normal sehari- hari
dengan tingkat kemampuan
c. Mengajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian klien,
namun campur tangan ketika klien tidak
S : -
O : ketidakmampuan menyiapkan
untuk melakukan aktivitas normal sehari- hari dengan
46
mampu melakukannya keluarga untuk mendorong
kemandirian klien, namun campur
tangan ketika klien tidak mampu melakukannya
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No.Dx Hari,tanggal
Pukul
Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
1.
Pain management
(Manajemen nyeri)
a. Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif
termasuk lokasi , karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan faktor pencetus
b. Mengontrol faktor lingkungan yang mungkin mempengaruhi
S : klien
mengatakan nyeri
masih terasa pada sendi jari- jari
47 10.35 WIB
respon ketidaknyamanan pasien (misal: suhu
ruangan, cahaya, bising) c. Mengajarkan
menggunakan teknik nonfarmakologis (misal: relaksasi, distraksi, terapi
musik, dan pijat)
teratasi
Positioning (Pengaturan
posisi)
a. Menginstruksikan klien untuk memperhatikan
48
Self care assistance (Bantuan
perawatan diri)
a. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas
normal sehari- hari
dengan tingkat
kemampuan
b. Mengajarkan keluarga untuk mendorong
kemandirian klien, namun campur tangan ketika klien tidak mampu
49
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 62 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bajak 2H Ling. IX Kel. Harjosari II Kec. Medan Amplas
Golongan darah : O
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015
II. KELUHAN UTAMA :
Klien sering merasakan nyeri pada persendian tangan, kaki, dan jari-
jari di pagi hari dan sore hari, karena itu klien kesulitan dalam beraktivitas dan bergerak.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Procative/ palliative
50
Klien mengatakan nyeri muncul ketika merubah posisi, terlalu
lama duduk, dan apabila mandi sore. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klien merasa nyeri berkurang ketika mengkonsumsi obat.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya seperti berdenyut. 2. Bagaimana dilihat
Wajah klien meringis menahan sakit.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Klien mengatakan lokasi nyeri di daerah sendi jari- jari tangan kanan dan kiri dan lutut, pergelangan kaki kanan dan kiri.
2. Apakah menyebar
Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya tidak menyebar.
D. Severity
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan menggangu aktivitas.
E. Time
Klien mengatakan nyeri datang saat ingin melakukan aktivitas atau pergerakan.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
51
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit maag dan mengkonsumsi obat saat diare.
C. Pernah dirawat/ dioperasi
klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit tapi tidak pernah melakukan tindakan operasi.
D. Lama dirawat
Klien mengatakan lama perawatan di rumah sakit 1 minggu.
E. Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat- obatan maupun makanan.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Klien mengatakan kedua orangtuanya tidak memiliki riwayat
penyakit seperti klien mauppun penyakit keturunan.
B. Saudara kandung
Klien mengatakan saudara kandungnya tidak memiliki riwayat
penyakit seperti klien dan juga riwayat penyakit keturunan.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari keluarga.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
52
E. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan anggota keluarga yang telah meninggal yaitu saudara kandung klien (adik).
F. Penyebab meninggal
Klien mengatakan adik klien meninggal karena penyakit diabetes melitus.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan bahwa penyakitnya akan sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasanya.
B. Konsep diri
- Gambaran diri : klien menyukai seluruh bagian
tubuhnya
- Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat
sembuh
- Harga diri : klien tidak merasa malu dengan kondisinya sekarang
- Peran diri : klien berperan sebagai anak - Identitas : klien adalah seorang ibu yang
53
C. Keadaan emosi
Klien masih mampu mengontrol emosinya dengan baik, ketika berbicara kooperatif
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti :
Orang yang berarti bagi pasien yaitu adalah anak-anak dan
cucunya.
- Hubungan dengan keluarga :
Hubungan dengan keluarga terjalin dengan baik. - Hubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan hubungan dengan tetangga atau orang
yang ada disekitarnya terjalin baik.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak
ada.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan dia seorang muslim dan percaya dengan adanya Allah SWT.
- Kegiatan ibadah : sholat.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
54
B. Tanda- tanda Vital
- Suhu tubuh : 36,8 °c
- Tekanan darah : 160/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Pernafasan : 22 x/menit - Skala nyeri : 7 (0 -10)
- TB : 160 cm
- BB : 75 kg
- IMT :BB/TB(m2) = 75/(1,6)2 = 75/2,56 = 29,29 (Berat Badan Lebih)
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : bulat, tidak ada benjolan
- Ubun-ubun : simetris
- Kulit kepala : bersih, tidak ada iritasi
- Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan beruban, rambut rontok - Warna kulit : kuning langsat
Wajah
- Warna kulit : kuning langsat
55 Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan: lengkap dan simetris
- Palpebra : normal
- Konjungtiva dan sclera : tidak anemis dan tidak ikterik
- Pupil : reflek terhadap cahaya
- Kornea dan iris : ada sedikit katarak dan tidak ada peradangan
- Visus : dapat membaca dalam jarak ±1 meter tanpa kacamata
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi: normal dan simetris - Lubang hidung : bersih, tidak ada polip
- Cuping hidung : pernapasan cuping hidung (-)
Telinga
- Bentuk telinga : simetris kanan/kiri - Ukuran telinga : simetris kanan/kiri
- Lubang telinga : bersih - Ketajaman pendengaran : normal
Mulut dan faring
56
- Keadaan gusi dan gigi : gusi dan gigi terlihat bersih.
- Keadaan lidah : lidah bersih. Leher
- Posisi trachea : Posisi trachea normal di medial.
- Thyroid : Tidak ada tampak kelainan.
- Suara : suara bersih dan jelas.
- Kelenjar limfe : Tidak ada tampak pembengkakan.
- Vena jugularis :Tidak ada tampak
pembesaran vena jugularis.
- Denyut nadi karotis : Denyut teraba normal. Pemeriksaan integument
- Kebersihan : bersih
- Kehangatan : 36,8 °c
- Turgor : ˂ 5 detik
- Kelembaban : keadaan kulit lembab - Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
Pemeriksaan thoraks/dada
- Insfeksi thoraks : bentuk normal
- Pernafasan (frekuensi, irama): 22 x/menit, reguler - Tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan dalam
57 Pemeriksaan abdomen
- Infeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan - Auskultasi : peristaltik usus 5x/menit
- Perkusi (suara abdomen) : tidak ada suara tambahan Pemeriksaan neorologi
- Nervus Olfaktorius/N I:
Klien mampu menyebutkan bau- bauan seperti parfum, kopi, balsam, minyak kayu putih saat matanya ditutup.
- Nervus Optikus/N II:
Klien mampu membaca dengan jarak ± 1 meter tanpa kacamata.
- Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:
Klien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal, diameter 3mm, tidak ada edema pada kelopak
mata.
- Nervus Trigeminus/N V:
Klien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan
tumpul, getaran dan rabaan. - Nervus Fasialis/N VII:
Klien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah (menggembungkan pipi, mengangkat alis,
58
- Nervus Vestibulococlear/N VIII:
Klien tidak mampu berdiri tegak dengan mata tertutup - Nervus Glosopharingeus/N IX:
Klien mampu mengucapkan “a” dan terlihat uvula klien
tertarik ke atas. - Nervus Vagus/N X:
Klien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut, dan reflek muntah positif.
- Nervus Aksesorius/N XI:
Klien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya
- Nervus Hipoglasus/N XII:
Klien tidak mampu menggerakkan lidahnya, mendorong
pipi ke kanan dan kiri.
Pemeriksaan muskuloskletal
ROM klien tidak penuh dengan kekuatan otot ekstremitas bawah kiri 4, kemampuan menggenggam kuat, tidak ada kelainan tulang, tidak seimbang dalam berjalan.
Fungsi motorik
Massa otot tidak mengalami atrofi, kekuatan otot tidak penuh, untuk
bergerak, klien lebih banyak merasa lemah di ekstremitas bawah kiri. Fungsi sensorik
59
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : makan 3 kali sehari
- Nafsu/selera makan : selera makan setiap makan
- Nyeri ulu hati : tidak ada
- Alergi : tidak ada alergi terhadap
makanan
- Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah
- Waktu pemberian makanan : pagi 09:00, siang 13:00, malam 19:00
- Jumlah dan jenis makanan : satu porsi, nasi, sayur, dan lauk
- Waktu pemberian cairan/minumanq : minum apabila haus,4-5 gelas/hari
- Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan dan minum
II. Perawatan diri/personal hygine
- Kebersihan tubuh : mandi 2x sehari secara
mandiri
60
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih, kuku kaki dan tangan
akan dipotong ketika panjang
III. Pola kegiatan/aktivitas
Klien biasanya menyibukkan dirinya dengan menjahit pakaian. Kadang
menonton tv dan bercerita dengan anak dan cucunya.
IV. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : tidak teratur
- Karakter feses : keras dan padat
- Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan
- BAB terakhir : 1 minggu yang lalu
- Diare : tidak ada diare
- Pengunaan laksatif : menggunakan laksatif
2. BAK
- Pola BAK : normal
- Karakter urin : warna kuning dan tidak
keruh
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK - Riwayat peyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
