LAMPIRAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No.Dx Hari,tanggal
Pukul
Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
1.
Nyeri
Kamis, 21 Mei
2015
09. 15 WIB
10.00 WIB
Pain management
(Manajemen nyeri)
a. Melakukan pengkajian
nyeri yang
komprehensif termasuk
lokasi ,
karakteristik,durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan
faktor pencetus
b. Mengontrol faktor
lingkungan yang
mungkin
mempengaruhi respon
ketidaknyamanan
pasien
S : klien mengatakan
nyeri masih terasa
pada jari-jari tangan
kanan dan kiri, lutut,
pergelangan kaki
kanan dan kiri
O : skala nyeri 7,
nyeri berdenyut,
lama nyeri 2-3
menit
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
- Melakukan
pengkajian nyeri
10.05 WIB
10.15 WIB
c. Mengurangi faktor
pencetus yang
meningkatkan
pengalaman nyeri
d. Mengajarkan
menggunakan teknik
nonfarmakologis
termasuk lokasi ,
karakteristik,durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan
faktor pencetus
- Mengontrol faktor
lingkungan - Mengajarkan menggunakan teknik nonfarmakologis 2. Hambatan Mobilitas Fisik
Kamis, 21 Mei
2015
10.30 WIB
10.35 WIB
Positioning (Pengaturan
posisi)
a. Menginstruksikan klien
untuk memperhatikan
kesejajaran tubuh yang
benar
b. Mendorong klien untuk
melakukan ROM pasif
atau aktif
S : -
O : kekuatan otot kaki
kiri 4, klien
mampu melakukan
latihan gerak aktif
mandiri pada
tangan dan kaki
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
klien untuk
memperhatikan
kesejajaran tubuh
yang benar
- Mendorong klien
untuk melakukan
ROM pasif atau
aktif
3.
Defisit
Perawatan
Diri
Kamis, 21 Mei
2015
10.45 WIB
11.00 WIB
11.20 WIB
Self care assistance
(Bantuan perawatan diri)
a. Memonitor
kemampuan klien
dalam perawatan diri
secara mandiri
b. Mendorong klien untuk
melakukan aktivitas
normal sehari- hari
dengan tingkat
kemampuan
c. Mengajarkan keluarga
untuk mendorong
kemandirian klien,
namun campur tangan
ketika klien tidak
S : -
O : ketidakmampuan
menyiapkan
makanan dan
melepaskan
pakaian
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
-Mendorong klien
untuk melakukan
aktivitas normal
sehari- hari dengan
tingkat kemampuan
mampu melakukannya keluarga untuk
mendorong
kemandirian klien,
namun campur
tangan ketika klien
tidak mampu
melakukannya
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No.Dx Hari,tanggal
Pukul
Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
1.
Nyeri
Jumat, 22 Mei
2015
09. 15 WIB
10.30 WIB
Pain management
(Manajemen nyeri)
a. Melakukan pengkajian
nyeri yang komprehensif
termasuk lokasi ,
karakteristik,durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan faktor
pencetus
b. Mengontrol faktor
lingkungan yang
mungkin mempengaruhi
S : klien
mengatakan nyeri
masih terasa pada
sendi jari- jari
tangan, lutut dan
jari- jari kaki
O : skala nyeri 6,
nyeri
berdenyut,
lama nyeri 2-3
menit
10.35 WIB
respon ketidaknyamanan
pasien (misal: suhu
ruangan, cahaya, bising)
c. Mengajarkan
menggunakan teknik
nonfarmakologis (misal:
relaksasi, distraksi, terapi
musik, dan pijat)
teratasi
sebagian
P : Intervensi
dihentikan
2.
Hambatan
Mobilitas
Fisik
Jumat, 22 Mei
2015
10.40 WIB
10.50 WIB
Positioning (Pengaturan
posisi)
a. Menginstruksikan klien
untuk memperhatikan
kesejajaran tubuh yang
benar
b. Mendorong klien untuk
melakukan ROM pasif
atau aktif
S : -
O : kekuatan otot
kaki kiri 4,
klien mampu melakukan gerak aktif mandiri pada tangan dan kaki
A : Masalah
teratasi
sebagian
P : Intervensi
3.
Defisit
Perawatan
Diri
Jumat, 22 Mei
2015
11.00 WIB
11.15 WIB
Self care assistance (Bantuan
perawatan diri)
a. Mendorong klien untuk
melakukan aktivitas
normal sehari- hari
dengan tingkat
kemampuan
b. Mengajarkan keluarga
untuk mendorong
kemandirian klien,
namun campur tangan
ketika klien tidak mampu
melakukannya
S : klien
mengatakan
kegiatannya
dibantu keluarga
O : klien
berpakaian
rapi, kuku
bersih
A : Masalah
teratasi
P : Intervensi
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 62 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bajak 2H Ling. IX Kel. Harjosari II
Kec. Medan Amplas
Golongan darah : O
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015
II. KELUHAN UTAMA :
Klien sering merasakan nyeri pada persendian tangan, kaki, dan jari-
jari di pagi hari dan sore hari, karena itu klien kesulitan dalam
beraktivitas dan bergerak.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Procative/ palliative
Klien mengatakan nyeri muncul ketika merubah posisi, terlalu
lama duduk, dan apabila mandi sore.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klien merasa nyeri berkurang ketika mengkonsumsi obat.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya seperti berdenyut.
2. Bagaimana dilihat
Wajah klien meringis menahan sakit.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Klien mengatakan lokasi nyeri di daerah sendi jari- jari tangan
kanan dan kiri dan lutut, pergelangan kaki kanan dan kiri.
2. Apakah menyebar
Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya tidak menyebar.
D. Severity
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan menggangu aktivitas.
E. Time
Klien mengatakan nyeri datang saat ingin melakukan aktivitas
atau pergerakan.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit
maag dan mengkonsumsi obat saat diare.
C. Pernah dirawat/ dioperasi
klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit tapi tidak pernah
melakukan tindakan operasi.
D. Lama dirawat
Klien mengatakan lama perawatan di rumah sakit 1 minggu.
E. Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-
obatan maupun makanan.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Klien mengatakan kedua orangtuanya tidak memiliki riwayat
penyakit seperti klien mauppun penyakit keturunan.
B. Saudara kandung
Klien mengatakan saudara kandungnya tidak memiliki riwayat
penyakit seperti klien dan juga riwayat penyakit keturunan.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari keluarga.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan anggota keluarga yang telah meninggal yaitu
saudara kandung klien (adik).
F. Penyebab meninggal
Klien mengatakan adik klien meninggal karena penyakit diabetes
melitus.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan bahwa penyakitnya akan sembuh dan bisa
beraktivitas seperti biasanya.
B. Konsep diri
- Gambaran diri : klien menyukai seluruh bagian
tubuhnya
- Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat
sembuh
- Harga diri : klien tidak merasa malu dengan
kondisinya sekarang
- Peran diri : klien berperan sebagai anak
- Identitas : klien adalah seorang ibu yang
tinggal bersama anak, menantu dan
C. Keadaan emosi
Klien masih mampu mengontrol emosinya dengan baik, ketika
berbicara kooperatif
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti :
Orang yang berarti bagi pasien yaitu adalah anak-anak dan
cucunya.
- Hubungan dengan keluarga :
Hubungan dengan keluarga terjalin dengan baik.
- Hubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan hubungan dengan tetangga atau orang
yang ada disekitarnya terjalin baik.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak
ada.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan dia seorang muslim dan percaya dengan
adanya Allah SWT.
- Kegiatan ibadah : sholat.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Pasien mengatakan masih merasakan nyeri. Tingkat kesadaran
B. Tanda- tanda Vital
- Suhu tubuh : 36,8 °c
- Tekanan darah : 160/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Pernafasan : 22 x/menit
- Skala nyeri : 7 (0 -10)
- TB : 160 cm
- BB : 75 kg
- IMT :BB/TB(m2) = 75/(1,6)2 = 75/2,56 =
29,29 (Berat Badan Lebih)
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
- Bentuk : bulat, tidak ada benjolan
- Ubun-ubun : simetris
- Kulit kepala : bersih, tidak ada iritasi
- Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan beruban,
rambut rontok
- Warna kulit : kuning langsat
Wajah
- Warna kulit : kuning langsat
- Struktur wajah : simetris, dan tidak ada
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan: lengkap dan simetris
- Palpebra : normal
- Konjungtiva dan sclera : tidak anemis dan tidak
ikterik
- Pupil : reflek terhadap cahaya
- Kornea dan iris : ada sedikit katarak dan tidak
ada peradangan
- Visus : dapat membaca dalam jarak
±1 meter tanpa kacamata
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi: normal dan simetris
- Lubang hidung : bersih, tidak ada polip
- Cuping hidung : pernapasan cuping hidung
(-)
Telinga
- Bentuk telinga : simetris kanan/kiri
- Ukuran telinga : simetris kanan/kiri
- Lubang telinga : bersih
- Ketajaman pendengaran : normal
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : bentuk bibir normal,
- Keadaan gusi dan gigi : gusi dan gigi terlihat bersih.
- Keadaan lidah : lidah bersih.
Leher
- Posisi trachea : Posisi trachea normal di
medial.
- Thyroid : Tidak ada tampak kelainan.
- Suara : suara bersih dan jelas.
- Kelenjar limfe : Tidak ada tampak
pembengkakan.
- Vena jugularis :Tidak ada tampak
pembesaran vena jugularis.
- Denyut nadi karotis : Denyut teraba normal.
Pemeriksaan integument
- Kebersihan : bersih
- Kehangatan : 36,8 °c
- Turgor : ˂ 5 detik
- Kelembaban : keadaan kulit lembab
- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
Pemeriksaan thoraks/dada
- Insfeksi thoraks : bentuk normal
- Pernafasan (frekuensi, irama): 22 x/menit, reguler
- Tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan dalam
Pemeriksaan abdomen
- Infeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan
- Auskultasi : peristaltik usus 5x/menit
- Perkusi (suara abdomen) : tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan neorologi
- Nervus Olfaktorius/N I:
Klien mampu menyebutkan bau- bauan seperti parfum,
kopi, balsam, minyak kayu putih saat matanya ditutup.
- Nervus Optikus/N II:
Klien mampu membaca dengan jarak ± 1 meter tanpa
kacamata.
- Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N
VI:
Klien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil
normal, diameter 3mm, tidak ada edema pada kelopak
mata.
- Nervus Trigeminus/N V:
Klien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan
tumpul, getaran dan rabaan.
- Nervus Fasialis/N VII:
Klien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan
otot wajah (menggembungkan pipi, mengangkat alis,
- Nervus Vestibulococlear/N VIII:
Klien tidak mampu berdiri tegak dengan mata tertutup
- Nervus Glosopharingeus/N IX:
Klien mampu mengucapkan “a” dan terlihat uvula klien
tertarik ke atas.
- Nervus Vagus/N X:
Klien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut, dan
reflek muntah positif.
- Nervus Aksesorius/N XI:
Klien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada
bahunya
- Nervus Hipoglasus/N XII:
Klien tidak mampu menggerakkan lidahnya, mendorong
pipi ke kanan dan kiri.
Pemeriksaan muskuloskletal
ROM klien tidak penuh dengan kekuatan otot ekstremitas bawah kiri 4,
kemampuan menggenggam kuat, tidak ada kelainan tulang, tidak
seimbang dalam berjalan.
Fungsi motorik
Massa otot tidak mengalami atrofi, kekuatan otot tidak penuh, untuk
bergerak, klien lebih banyak merasa lemah di ekstremitas bawah kiri.
Fungsi sensorik
Normal, dan tidak ada kelainan. Klien mampu merasakan sentuhan panas
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : makan 3 kali sehari
- Nafsu/selera makan : selera makan setiap makan
- Nyeri ulu hati : tidak ada
- Alergi : tidak ada alergi terhadap
makanan
- Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah
- Waktu pemberian makanan : pagi 09:00, siang 13:00,
malam 19:00
- Jumlah dan jenis makanan : satu porsi, nasi, sayur, dan
lauk
- Waktu pemberian cairan/minumanq : minum apabila haus,4-5
gelas/hari
- Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan
dan minum
II. Perawatan diri/personal hygine
- Kebersihan tubuh : mandi 2x sehari secara
mandiri
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih, kuku kaki dan tangan
akan dipotong ketika
panjang
III. Pola kegiatan/aktivitas
Klien biasanya menyibukkan dirinya dengan menjahit pakaian. Kadang
menonton tv dan bercerita dengan anak dan cucunya.
IV. Pola eliminasi 1. BAB
- Pola BAB : tidak teratur
- Karakter feses : keras dan padat
- Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan
- BAB terakhir : 1 minggu yang lalu
- Diare : tidak ada diare
- Pengunaan laksatif : menggunakan laksatif
2. BAK
- Pola BAK : normal
- Karakter urin : warna kuning dan tidak
keruh
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK
- Riwayat peyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
- Penggunaan deuretik : tidak menggunakan deuretik
