Prevalensi Nefropati pada penderita Diabetes Mellitus Tipe II yang dirawat inap dan rawat jalan di Sub Bagian Endokrinologi Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2009.

(1)

PREVALENSI NEFROPATI PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS TIPE II YANG DIRAWAT INAP DAN RAWAT JALAN DI SUB BAGIAN

ENDOKRINOLOGI PENYAKIT DALAM, RSUP H. ADAM MALIK, MEDAN PADA TAHUN 2009

Oleh:

LIEW KOK LEONG 070100283

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

(2)

PREVALENSI NEFROPATI PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS TIPE II YANG DIRAWAT INAP DAN RAWAT JALAN DI SUB BAGIAN

ENDOKRINOLOGI PENYAKIT DALAM, RSUP H. ADAM MALIK, MEDAN PADA TAHUN 2009

KARYA TULIS ILMIAH

Oleh:

LIEW KOK LEONG 070100283

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

(3)

PREVALENSI NEFROPATI PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS TIPE II YANG DIRAWAT INAP DAN RAWAT JALAN DI SUB BAGIAN ENDOKRINOLOGI PENYAKIT DALAM, RSUP H. ADAM MALIK, MEDAN PADA TAHUN 2009

NAMA : LIEW KOK LEONG

NIM : 070100283

Pembimbing Penguji I

(dr. T. Azhar Johan SpPK) (dr. Yunita Sari Pane, MSi) NIP : 19490717 198011 1 001

Penguji II

(dr. Dedi Ardinata, MKes)

Medan, 15 Desember 2010

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

(4)

ABSTRAK

Diabetes Mellitus Tipe II ditandai hiperglikemia kronik akibat kurangnya sensitifitas jaringan sasaran berespon terhadap insulin. Diabetik Nefropati merupakan komplikasi kronis dari Diabetes Mellitus. Nefropati Diabetik didefinisikan sebagai sindrom klinis pada pasien diabetes mellitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (> 300 mg/24 jam atau > 200 mg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurang waktu 3 sampai 6 bulan. Insidensi Diabetes Mellitus dengan komplikasi kronik makin meningkat di Indonesia.

Desain penelitian ini adalah penelitian deskriptif cross sectional retrospektif. Objek penelitian ini adalah 366 orang pasien Diabetes Mellitus Tipe II yang rawat inap dan rawat jalan di sub bagian Endokrinologi Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2009 dari bulan januari hingga desember. Semua data pasien diambil dari data sekunder, yaitu rekam medis pasien yang Diabetes Mellitus Tipe II dengan komplikasi Nefropati. Selanjutnya data dianalisa dengan program SPSS 17.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi Nefropati pada penderita Diabetes Mellitus Tipe II yang dirawat inap dan rawat jalan di sub bagian Endokrinologi Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2009.

Dari penelitian ini diperoleh hasil bahwa pasien yang Diabetik Nefropati mempunyai sebanyak 31 orang (8,5%), pasien yang non Diabetik Nefropati mempunyai 335 orang (91,5%). Karakteristik pasien terbanyak pada Diabetik Nefropati adalah sebagai berikut: rawat jalan, laki-laki, umur > 60 tahun, lamanya menderita DM lebih dari 5 tahun, dan pekerjaan pegawai negeri.

Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa dari 366 orang yang DM Tipe II terdapat sebanyak 31 orang yang menderita Diabetik Nefropati. Sebagai saran pihak rumah sakit sebaiknya memberi penanganan yang lebih menyeluruh kepada pasien DM Tipe II supaya dapat mencegah terjadinya komplikasi dari penyakit ini.

(5)

ABSTRACT

Diabetes Mellitus is a disease marked with chronic hyperglycemia resulting from reduced sensitivity of the cell to the insulin hormone. Diabetic nephropathy is a complication from diabetes mellitus. Diabetic Nephropathy is defined as a clinical syndrome on a patient with Diabetes Mellitus which is marked with albuminuria (>300 mg/24 hours or > 200 mg/ minute) minimally in twice examinations in less than 3 to 6 months. There is an increase in Diabetes Mellitus incidence in Indonesia.

The design of this research is descriptive cross sectional on 366 type II diabetes mellitus patients who were admitted and outpatients in H.Adam Malik Hospital in 2009 from January until December. All the data were collected from the patient’s medical record and were analyzed using SPSS 17 program.

The purpose of this research is to know the prevalence of Nephropathy in patient with type II diabetes mellitus who were admitted and outpatients in H.Adam Malik Hospital in 2009 from January until December.

Based on the result of the research, there are 31 people (8,5%) with Diabetic Nephropathy and 335 people (91,5%) without Diabetic Nephropathy. Patients with Diabetic Nephropathy are mostly out patients, male, more than 60 years old, have been suffering from DM for more than 5 years and works as public municipal officers.

As a conclusion, within the 366 patients with type II diabetes mellitus, 31 patients are suffering from diabetic nephropathy. It can be suggested that the hospital should give a comprehensive treatment to patient with type II Diabetes Mellitus so as to prevent further complication.

(6)

KATA PENGANTAR

Karya tulis ilmiah ini berjudul “Prevalensi Nefropati pada penderita Diabetes Mellitus Tipe II yang dirawat inap dan rawat jalan di Sub Bagian Endokrinologi Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2009”. Karya tulis ilmiah ini adalah sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan pembelajaran semester VII di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Dalam penyelesaian penulisan karya tulis ilmiah ini, Peneliti banyak mendapat bimbingan daripada berbagai pihak yang sangat membantu semasa penulisan dilakukan. Dengan ini, saya mengambil kesempatan untuk mengucapkan rasa setinggi-tinggi penghargaan dan terima kasih kepada :

1. Bapak Prof. dr. Gontar Alamsyah Sireger, Sp.PD-KGEH, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

2. dr.T.Azhar Johan, SpPK selaku dosen pembimbing karya tulis ilmiah dan seluruh staf pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang banyak memberi bantuan dan ilmu pengetahuan kepada peneliti.

3. dr. Asrul, SpB dan dr. Ardinata, Mkes selaku dosen penguji kepada peneliti yang telah banyak menberi saran dan pengetahuan kepada peneliti.

4. Orang tua peneliti yang memberi dukungan kepada peneliti, moral dan material sehingga peneliti termotivasi untuk melakukan penelitian dengan jaya.

5. Teman-teman kelompok penulisan karya tulis ilmiah dan juga teman-teman lain yang telah banyak memberikan saran dan bantuan kepada peneliti selama melakukan penelitian.

6. Seluruh jajaran RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan izin dan banyak bantuan kepada peneliti dalam melakukan penelitian. 7. Seluruh staf instalasi Rekam Medis di RSUP H. Adam Malik, Medan

(7)

Peneliti menyadari bahwa penyusunan dan penulisan karya tulis ilmiah ini masih terdapat banyak kekurangan karena keterbasan ilmu pengetahuan dan pengalaman peneliti. Peneliti mengharapkan kritik dan saran yang berguna untuk membaiki kesilapan dan juga buat menambah ilmu pengetahuan agar karya yang dihasilkan berkualitas.

Peneliti mengharapkan agar karya tulis ilmiah ini dapat memberikan sumbangan ilmiah kepada pihak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara serta kepada sesiapa yang ingin memanfaatkannya.

Medan, 12 December 2010 Peneliti,

(8)

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR PENGESAHAN…... i

ABSTRAK………... ii

ABSTRACT……… iii

KATA PENGANTAR... iv-v DAFTAR ISI ………... vi-viii DAFTAR TABEL ……….. ix

DAFTAR GAMBAR……….. x

DAFTAR LAMPIRAN……….. xi

BAB 1 PENDAHULUAN... 1

1.1 Latar Belakang... 1-4 1.2 Rumusan Masalah... 5

1.3 Tujuan Penelitian... 5-6 1.4 Manfaat Penelitian... 6

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA... 7

2.1 Diabetes Mellitus (DM)………. 7

2.1.1. Definisi Diabetes Mellitus (DM)………... 7

2.1.2. Etiologi Diabetes Mellitus (DM)……….... 7-8 2.1.3. 2.1.4. Klasifikasi Diabetes Mellitus (DM)……… 9-10 Faktor Risiko Diabetes Mellitus (DM)……… 8

(9)

2.2 Nefropati Diabetik……….. 20

2.2.1. Definisi Nefropati Diabetik……… 20

2.2.2. Etiologi……….. 20

2.2.3. Patofisiologi……….. 20-21 2.2.4. Patologi………. 21-22 2.2.5. Diagnosis... 22-27 BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL.. 28

3.1 Kerangka Konsep Penelitian... 28

3.2 Definisi Operasional... 28-29 3.3 Cara Ukur………... 29

3.4 Alat Ukur……….. 29

3.5 Kategori……… 29

3.6 Skala Pengukuran………. 29

BAB 4 METODE PENELITIAN... 30

4.1 Rancangan Penelitian... 30

4.2 Waktu dan Lokasi Penelitian... 30

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian... 30-31 4.4 Metode Pengumpulan Data... 32

4.5 Metode Analisa Data... 32

BAB 5 HASIL PENELITIAN dan PEMBAHASAN……….... 33

5.1 Hasil Penelitian………. 33

5.1.1 Deskripsi Lokasi Penelitian……… 33-34 5.1.2 Deskripsi Karakteristik Responden……… 34

(10)

5.1.4 Deskripsi Jenis Rawatan Pasien... 36 5.1.5 Deskripsi Jenis kelamin Pasien... 36-37 5.1.6 Deskripsi Umur Pasien... 37 5.1.7 Deskripsi Jangka Waktu DM... 38 5.1.8 Deskripsi Jenis Pekerjaan Pasien... 38-39

5.2 Pembahasan... 39-42

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN... 43

6.1 Kesimpulan... 43 6.2 Saran... 44

DAFTAR PUSTAKA... 45-48

(11)

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

TABEL 2.1 : Komplikasi jangka panjang dari diabetes 17-19 TABEL 2.2 : Karakteristik Nefropati Diabetik 22

TABEL 2.3 : Laju Ekskres Albumin Urin 24

TABEL 2.4 : Pemantauan Fungsi Ginjal pada Pasien Diabetes 26-27 TABEL 5.1 : Penderita Diabetik Nefropati Dan Non Diabetik Nefropati

(12)

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

(13)

DAFTAR LAMPIRAN

Daftar Riwayat Hidup Surat Izin Penelitian

Surat Persetujuan Komisi Etik Data Induk

Tabel Lampiran 1 Jenis penyakit Tabel Lampiran 2 Jenis rawatan Tabel Lampiran 3 Jenis Kelamin Tabel Lampiran 4 Kelompok umur

(14)

ABSTRAK

Diabetes Mellitus Tipe II ditandai hiperglikemia kronik akibat kurangnya sensitifitas jaringan sasaran berespon terhadap insulin. Diabetik Nefropati merupakan komplikasi kronis dari Diabetes Mellitus. Nefropati Diabetik didefinisikan sebagai sindrom klinis pada pasien diabetes mellitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (> 300 mg/24 jam atau > 200 mg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurang waktu 3 sampai 6 bulan. Insidensi Diabetes Mellitus dengan komplikasi kronik makin meningkat di Indonesia.

Desain penelitian ini adalah penelitian deskriptif cross sectional retrospektif. Objek penelitian ini adalah 366 orang pasien Diabetes Mellitus Tipe II yang rawat inap dan rawat jalan di sub bagian Endokrinologi Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2009 dari bulan januari hingga desember. Semua data pasien diambil dari data sekunder, yaitu rekam medis pasien yang Diabetes Mellitus Tipe II dengan komplikasi Nefropati. Selanjutnya data dianalisa dengan program SPSS 17.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi Nefropati pada penderita Diabetes Mellitus Tipe II yang dirawat inap dan rawat jalan di sub bagian Endokrinologi Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2009.

Dari penelitian ini diperoleh hasil bahwa pasien yang Diabetik Nefropati mempunyai sebanyak 31 orang (8,5%), pasien yang non Diabetik Nefropati mempunyai 335 orang (91,5%). Karakteristik pasien terbanyak pada Diabetik Nefropati adalah sebagai berikut: rawat jalan, laki-laki, umur > 60 tahun, lamanya menderita DM lebih dari 5 tahun, dan pekerjaan pegawai negeri.

Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa dari 366 orang yang DM Tipe II terdapat sebanyak 31 orang yang menderita Diabetik Nefropati. Sebagai saran pihak rumah sakit sebaiknya memberi penanganan yang lebih menyeluruh kepada pasien DM Tipe II supaya dapat mencegah terjadinya komplikasi dari penyakit ini.

(15)

ABSTRACT

Diabetes Mellitus is a disease marked with chronic hyperglycemia resulting from reduced sensitivity of the cell to the insulin hormone. Diabetic nephropathy is a complication from diabetes mellitus. Diabetic Nephropathy is defined as a clinical syndrome on a patient with Diabetes Mellitus which is marked with albuminuria (>300 mg/24 hours or > 200 mg/ minute) minimally in twice examinations in less than 3 to 6 months. There is an increase in Diabetes Mellitus incidence in Indonesia.

The design of this research is descriptive cross sectional on 366 type II diabetes mellitus patients who were admitted and outpatients in H.Adam Malik Hospital in 2009 from January until December. All the data were collected from the patient’s medical record and were analyzed using SPSS 17 program.

The purpose of this research is to know the prevalence of Nephropathy in patient with type II diabetes mellitus who were admitted and outpatients in H.Adam Malik Hospital in 2009 from January until December.

Based on the result of the research, there are 31 people (8,5%) with Diabetic Nephropathy and 335 people (91,5%) without Diabetic Nephropathy. Patients with Diabetic Nephropathy are mostly out patients, male, more than 60 years old, have been suffering from DM for more than 5 years and works as public municipal officers.

As a conclusion, within the 366 patients with type II diabetes mellitus, 31 patients are suffering from diabetic nephropathy. It can be suggested that the hospital should give a comprehensive treatment to patient with type II Diabetes Mellitus so as to prevent further complication.

(16)

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Penyakit Diabetes Mellitus (DM) juga dikenal sebagai penyakit kencing manis, penyakit gula darah yang ditandai dengan hiperglikemi ( peningkatan kadar gula darah). Diabetes Mellitus disebabkan oleh interaksi yang komplex pada genetik, faktor lingkungan dan juga gaya hidup. Faktor yang mengakibatkan peningkatan kadar gula adalah kadar penggunaan glukosa dalam tubuh menurun, kadar penghasilan glukosa meningkat dan juga kadar sekresi insulin menurun dalam tubuh. Gangguan metabolisme yang berhubungan dengan Diabetes Mellitus akan menyebabkan perubahan patofisiologi sekunder pada sistem organ pada tubuh kita (Tinsley, R., Harrison, 2005).

Menurut WHO Diabetes Mellitus terdiri dari 2 tipe yaitu tipe I dan tipe II. Diabetes Mellitus tipe I juga disebut IDDM (Insulin Dependent Diabetes Mellitus). IDDM atau Diabetes Melitus Tergantung Insulin (DMTI) yang ditandai dengan adanya gangguan produksi insulin dalam tubuh. Diabetes Mellitus tipe II juga disebut NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus).NIDDM atau Diabetes Tidak Tergantung Insulin (DMTTI) adalah disebabkan oleh tubuh resistensi terhadap insulin (WHO, 2008).

(17)

Jakarta (daerah urban) dari prevalensi DM 1,7% pada tahun 1982 menjadi 5,7% pada tahun 1993 dan kemudian menjadi 12,8% pada tahun 2001 di daerah sub-urban Jakarta. Berdasarkan data Badan Pusat Statistik Indonesia (2003) diperkirakan penduduk,Indonesia yang berusia di atas 20 tahun adalah sebesar 133 juta jiwa. Dengan prevalensi DM pada daerah urban sebesar 14,7% dan daerah rural sebesar 7,2%, maka diperkirakan pada tahun 2003 terdapat penyandang diabetes sejumlah 8,2 juta di daerah urban dan 5,5 juta di daerah rural. Selanjutnya, berdasarkan pola pertambahan penduduk, diperkirakan pada tahun 2030 nanti akan ada 194 juta penduduk yang berusia di atas 20 tahun dan dengan asumsi prevalensi DM pada urban (14,7%) dan rural (7,2%) maka diperkirakan terdapat 12 juta penyandang diabetes di daerah urban dan 8,1 juta di daerah rural. Suatu jumlah yang sangat besar dan merupakan beban yang sangat berat untuk dapat ditangani sendiri oleh dokter spesialis/ subspesialis bahkan oleh semua tenaga kesehatan yang ada. Mengingat bahwa DM akan memberikan dampak terhadap kualitas sumber daya manusia dan peningkatan biaya kesehatan yang cukup besar, semua pihak, baik masyarakat maupun pemerintah, seharusnya ikut serta dalam usaha penanggulangan DM, khususnya dalam upaya pencegahan (Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe II di Indonesia, 2006). Prevalensi DM tipe II pada penduduk cukup tinggi. Penelitian yang dilakukan di Kayu Putih Jakarta Timur (daerah urban) didapatkan hasil 39,1% terjadi pada responden laki-laki dan 52,3% terjadi pada wanita (Waspadji, Sarwono, 1996). Berdasarkan National Health and Nutritional Examination Survey II (NHANES) pada tahun 1976-1981 ditemukan 26% penduduk dewasa atau sekitar 340 juta penduduk menderita obesitas dan menjadi sepertiga jumlah penduduk pada data NHANES III. Tetapi penelitian terakhir antara tahun 2001 dan 2005 di daerah Depok menunjukkan angka 14,7% dan di Makasar 2005 mencapai 12,5%. Suatu jumlah mengerikan yang akan menjadi beban bagi petugas kesehatan, pemerintah dan masyarakat pada umumnya (R.M. Tjekyan, S., 2007).

(18)

pasien DM di abad 21, dimana peningkatan tertinggi akan terjadi di kawasan ASEAN. Masalah yang akan dihadapi oleh penderita DM tenyata cukup komplek sehubungan dengan terjadinya komplikasi kronis baik mikro maupun makroangiopati. Pada kenyataannya banyak pasien DM yang sebelum terdiagnosis DM, telah terjadi kerusakan organ tubuh yang meluas seperti ginjal, saraf, mata, dan kardiovaskuler. Hal ini dapat terjadi akibat ketidak tahuan pasien sehingga terjadi keterlambatan dalam penanganannya. Salah satu komplikasi mikroangiopati adalah nefropati diabetik yang bersifat kronik progresif dan tidak dapat dikembalikan lagi ke kondisi semula dengan akibat paling buruk adalah terjadi gagal ginjal terminal yang memerlukan biaya yang sangat mahal untuk pengelolaannya (Arsono, S., 2008).

(19)

(20)

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian ringkas dari latar belakang di atas, memberi dasar bagi peneliti untuk merumuskan pertanyaan penelitian adalah berapakah angka kejadian Nefropati pada penderita Diabetes Mellitus Tipe II yang dirawat inap dan rawat jalan di sub bagian Endokrinologi Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik, Medan.

1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum

Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi Nefropati pada penderita Diabetes Mellitus Tipe II yang dirawat inap dan rawat jalan di sub bagian Endokrinologi Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik, Medan.

1.3.2 Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari penelitian ini adalah untuk mengetahui: a) Untuk mengetahui berapa orang pasien Nefropati pada

penderita Diabetes Mellitus Tipe II yang rawat inap. b) Untuk mengetahui berapa orang pasien Nefropati pada

penderita Diabetes Mellitus Tipe II yang rawat jalan. c) Untuk mengetahui angka kejadian Nefropati pada

penderita Diabetes Mellitus Tipe II menurut jenis kelamin.

d) Untuk mengetahui angka kejadian Nefropati pada penderita Diabetes Mellitus Tipe II yang dirawat inap dan rawat jalan di sub bagian Endokrinologi Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik, Medan menurut kelompok umur.

(21)

f) Untuk mengetahui distribusi jenis pekerjaan pada pasien Diabetik Nefropati.

1.4. Manfaat Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk :

a) Sebagai bahan informasi dan pengetahuan kepada tenaga medis, terutama dokter mengenai prevalensi Nefropati pada penderita Diabetes Mellitus Tipe II yang dirawat inap dan rawat jalan di sub bagian Endokrinologi Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2009.

b) Sebagai referensi penelitian lebih lanjut.

c) Sebagai sarana untuk meningkatkan wawasan dan pengetahuan peneliti tentang Nefropati Diabetik.

d) Menambah pengetahuan masyarakat dan seterusnya meningkatkan kesadaran mengenai Nefropati Diabetik.

(22)

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Diabetes Mellitus (DM)

2.1.1. Definisi Diabetes Mellitus (DM)

Diabetes melitus adalah sindrom kelainan metabolisme karbohidrat yang ditandai hiperglikemia kronik akibat defek pada sekresi insulin dan atau tidak adekuatnya fungsi insulin. Diabetes melitus tipe II adalah kelompok DM akibat kurangnya sensitifitas jaringan sasaran (otot, jaringan adiposa dan hepar) berespon terhadap insulin. Penurunan sensitifitas respon jaringan otot, jaringan adiposa dan hepar terhadap insulin ini, selanjutnya dikenal dengan resistensi insulin dengan atau tanpa hiperinsulinemia ( R.M. Tjekyan, S., 2007).

Berdasarkan WHO Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit kronis, yang terjadi ketika pankreas tidak cukup memproduksi insulin, atau ketika tubuh tidak dapat secara efektif menggunakan insulin yang dihasilkan. Hal ini menyebabkan peningkatan konsentrasi glukosa dalam darah (hyperglycaemia) (WHO, 2008).

2.1.2. Etiologi Diabetes Mellitus (DM)

Faktor yang diduga menyebabkan terjadinya resistensi insulin dan hiperinsulinemia ini adalah adanya kombinasi antara kelainan genetik, obesitas, inaktifitas, faktor lingkungan dan faktor makanan (R.M. Tjekyan, S., 2007).

(23)

secara stabil yang mengakibatkan terjadinya peningkatan kadar gula darah (Medicinenet.com, 2005).

Diabetes Mellitus Tipe I adalah kurangnya insulin secara mutlak. Hal ini terjadi kerana adanya gangguan dalam proses memproduksi insulin daripada sel beta di pankreas akibat daripada kerusakan sekunder (Medicinenet.com, 2005).

Pada dasarnya, jika seseorang itu ada resisten terhadap insulin, prnghasilan insulin di dalam tubuhnya akan meningkat sehingga mencapai suatu tahap tertentu untuk mengatasi kondisi ini. Setelah itu, jika produksi insulin berkurang atau insulin tidak dapat dilepaskan, maka terjadilah hiperglikemia (Medicinenet.com, 2005).

2.1.3.

Faktor risiko diabetes tipe II terbagi kepada 3 yaitu faktor risiko yang tidak dapat diubah, diperbaiki dan lain-lain (Tedjapranata, M., 2009 Faktor Risiko Diabetes Mellitus (DM)

). Faktor risiko yang tidak dapat diubah seperti ras, etnik, riwayat keluarga dengan diabetes, usia > 45 tahun, riwayat melahirkan bayi dengan berat badan lahir lebih dari 4 kg, riwayat pernah menderita DM Gestasional, riwayat berat badan lahir rendah < 2,5 kg (Tedjapranata, M., 2009

Faktor risiko yang dapat diperbaiki adalah seperti berat badan lebih (indeks massa tubuh > 23kg/m2, kurang aktivitas fisik, hipertensi(>140/90 mmHg), dislipidemia (HDL <35 mg/dl dan atau trigliserida > 250 mg/dl, diet tinggi gula rendah serat (Tedjapranata, M., 2009

).

Faktor risiko lain yang terkait dengan risiko diabetes adalah penderita sindrom ovarium poli-kistik, atau keadaan klinis lain yang terkait dengan ressitensi insulin,sindrom metabolik, riwayat toleransi glukosa terganggu/glukosa darah puasa terganggu, riwayat penyakit kardiovascular (stroke, penyempitan pembuluh darah koroner jantung,pembuluh darah arteri kaki) (Tedjapranata, M., 2009

).

(24)

2.1.4. Klasifikasi Diabetes Mellitus (DM)

Diabetes Mellitus (DM) dibahagikan kepada 2 jenis yaitu Diabetes Mellitus Tipe I dan Diabetes Mellitus Tipe II (American Heart Association, 2007).

Diabetes Mellitus Tipe II adalah paling sering dijumpai terutamanya pada dewasa. Walaubagaimanapun kasus pada remaja dan anak-anak untuk Diabetes Mellitus tipe II juga makin meningkat. Diabetes Mellitus Tipe II ini adalah disebabkan oleh penghasilan insulin yang tidak cukup atau penggunaan insulin yang tidak efesien (resistansi insulin) (American Heart Association, 2007).

Diabetes Mellitus Tipe I biasanya dijumpai pada anak-anak. Diabetes jenis ini disebabkan pankreas tidak dapat menghasilkan insulin atau penghasilannya sedikit (American Heart Association, 2007).

Klasifikasi DM yang dianjurkan oleh PERKENI (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia) adalah yang sesuai dengan anjuran klasifikasi DM menurut American Diabetes Association (ADA) 1997, sebagai berikut (Shahab, A., 2006):

1. Diabetes Melitus tipe 1 (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut) :

 Autoimun

 Idiopatik (tidak diketahui penyebabnya)

2. Diabetes Melitus tipe 2 (bervariasi mulai dari yang terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin)

3. Diabetes Melitus tipe lain : A. Defek genetik fungsi sel beta :

 Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY) 1,2,3.  DNA mitokondria

(25)

C. Penyakit endokrin pankreas :  pankreatitis

 tumor pankreas /pankreatektomi  pankreatopati fibrokalkulus

D. Endokrinopati :

 akromegali  sindrom Cushing  feokromositoma  hipertiroidisme

E. Karena obat/zat kimia :  vacor, pentamidin, asam nikotinat  glukokortikoid, hormon tiroid

 tiazid, dilantin, interferon alfa dan lain-lain

F. Infeksi :

 Rubella kongenital, Cytomegalovirus (CMV) G. Sebab imunologi yang jarang :

 antibodi anti insulin

H. Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM :

 sindrom Down, sindrom Kleinfelter, sindrom Turner, dan lain-lain.

4. Diabetes Melitus Gestasional (DMG)

2.1.5. Tanda dan Gejala Diabetes Mellitus (DM)

(26)

(poliuria). Buang air kecil yang berlebihan mengakibatkan rasa haus yang tidak normal (polidipsia). Selain itu disebabkan kehilangan kalori yang berlebihan dalam urin, maka berat badan penderita Diabetes Mellitus (DM) akan menurun. Untuk mengkompensasinya, penderita DM akan sering merasa lapar. Gejala lain untuk Diabetes Mellitus (DM) termasuk penglihatan kabur, pusing, mual, dan menurunnya daya tahan semasa melakukan aktivitas ( Kishore, P. MD, 2008).

Pada penderita Diabetes Mellitus Tipe I, gejalanya sering muncul secara tiba-tiba dan dramatis. Dalam Diabetes Mellitus Tipe I ini bisa terjadinya ketoasidosis diabetikum. Hal ini terjadi karena tubuh tidak bisa menghasilkan insulin atau penghasilan insulinnya tidak adequate, maka sel-sel tubuh tidak dapat menggunakan gula yang terdapat di dalam darah, jadi sel-sel tubuh akan menjalani mekanisme back-up untuk memperolehi energi supaya sel-sel tubuh bisa hidup. Sel-sel lemak akan mulai lisis dan menghasilkan keton. Keton ini memberikan energi kepada sel tetapi akan menyebabkan darah menjadi asam (ketoasidosis). Gejala awal dari ketoasidosis diabetikum adalah rasa haus dan buang air kecil yang berlebihan, penurunan berat badan, rasa mual, muntah, kelelahan, dan pada anak-anak terutmanya sakit perut. Selain itu, pasien Diabetes Mellitus Tipe I juga cenderung untuk bernafas lebih dalam dan cepat karena tubuh berusaha untuk memperbaiki keadaan keasaman dalam darah. Di samping itu, pasien Diabetes Mellitus Tipe I ini nafasnya berbau seperti penghapus cat kuku. Jika tidak diobati, ketoasidosis diabetikum ini bisa mengakibatkan koma dan kematian dalam beberapa jam ( Kishore, P. MD, 2008).

(27)

akan merasa sangat lelah, penglihatannya kabur, dan mungkin mengalami dehidrasi ( Kishore, P. MD, 2008).

Oleh karena penderita Diabetes Mellitus Tipe II dapat menghasilkan insulin, maka ketoasidosis tidak terjadi. Namun, kadar gula darah dapat menjadi sangat tinggi (sering melebihi 1.000 mg / dL). Kadar gula darah yang tinggi ini adalah akibat dari stres, infeksi atau penggunaan narkoba. Kadar gula darah yang tinggi ini bisa mengakibatkan dehidrasi yang parah, kebingungan mental, pusing, dan kejang, yang disebutkan koma hiperosmolar hiperglikemik non ketotik ( Kishore, P. MD, 2008).

2.1.6. Patogenesis Diabetes Mellitus

(28)

yang dijumpai pada diabetes mellitus tipe I yaitu anti-islet

Diabetes mellitus tipe II juga disebut sebagai non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM), atau orang dewasa diabetes mellitus (AODM). Dalam diabetes mellitus tipe II, pasien dapat memproduksi insulin, tetapi tidak dapat menggunakannya secara adequate, terutama pada pasien yang mengalami resistensi insulin. Pada kebanyakkan kasus, biasanya penghasilan insulin banyak, hanya jadi masalah apabila sel-sel tubuh seperti sel lemak dan sel otot kurang peka terhadap insulin. Selain masalah dengan peningkatan

sel, anti-insulin dan anti-glutamat dekarboksilase (Medicinenet.com, 2005).

pelepasan insulin oleh pankreas mungkin juga mengalami kerusakan dan suboptimal. Pada penderita diabetes tipe mellitus II penghasilan insulin dari beta sel akan berkurang(Ini adalah faktor utama bagi banyak pasien dengan diabetes tipe mellitus II yang pada akhirnya memerlukan terapi insulin.). Akhirnya, hati pada pasien DM akan terus memproduksi glukosa melalui proses yang disebut glukoneogenesis meskipun kadar glukosa meningkat (Medicinenet.com, 2005).

Glukosa yalah gula yang paling sederhana ditemukan dalam makanan. Glukosa digunakan sebagai energi untuk sel-sel tubuh supaya berfungsi secara normal. Karbohidrat dalam makanan dipecah menjadi glukosa di dalam usus halus kemudian diserap oleh usus halus dan dibawa oleh aliran darah untuk kegunaan semua sel-sel dalam tubuh. Namun, glukosa tidak dapat memasuki ke dalam sel jika tanpa bantuan insulin. Dalam hal ini, insulin memainkan peranan sebagai transportasi untuk menghantar glukosa memasuki ke dalam sel-sel. Tanpa insulin, sel-sel akan kekurangan glukosa untuk digunakan sebagai sumber energi, meskipun, adanya glukosa di dalam aliran darah. Akhinya, glukosa yang lebih ini atau glukosa yang tidak digunakan ini akan diekskresikan dalam urin (Medicinenet.com, 2005).

(29)

terletak di belakang perut.) Selain membantu glukosa memasuki sel-sel, insulin juga penting dalam mengatur rapat tingkat glukosa dalam darah. Setelah makan, kadar glukosa darah akan meningkat, untuk mengatasi peningkatan kadar glukosa, pankreas biasanya melepaskan lebih banyak insulin ke dalam aliran darah untuk membantu glukosa memasuki sel-sel dan menurunkan kadar glukosa darah setelah makan. Ketika kadar glukosa darah diturunkan, maka pelepasan insulin dari pankreas dihentikan. Seperti diuraikan di atas, pada pasien dengan diabetes, insulin adalah baik tidak ada, relatif cukup untuk kebutuhan tubuh, atau tidak digunakan dengan baik oleh tubuh. Semua faktor ini menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia) (Medicinenet.com, 2005).

2.1.7. Diagnosis Diabetes Mellitus

Diagnosis Diabetes Mellitus (DM) harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah. Dalam menentukan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Untuk memastikan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah dilakukan di laboratorium klinik. Walaupun demikian sesuai dengan kondisi setempat dapat juga dipakai bahan darah utuh (whole blood), vena ataupun kapiler dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Untuk pemantauan hasil pengobatan dapat diperiksa glukosa darah kapiler (Gustaviani, R., 2007).

(30)

Pemeriksaan penyaring dikerjakan pada kelompok dengan salah satu risiko DM sebagai berikut: (Shahab, A., 2006)

1. Usia > 45 tahun

2. Berat badan lebih: BBR >110% berat badan idaman atau IMT > 23kg/m

3. Hipertensi ( ≥ 140/90mmHg) 2

4. Riwayat DM dalam garis keturunan

5. Riwayat abortus berulang, melahirkan anak cacat atau berat badan lahir bayi > 4000gram

6. Riwayat DM pada kehamilan

7. Dislipidemia HDL ≤ 35mg/dl dan atau trigliserida ≥ 250mg/dl

8. Pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu)

Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah lemah, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvea pada pasien wanita. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu ≥ 200mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa

≥ 126 mg/dl juga digunakan untuk patokan diagnosis DM. Untuk

(31)

Cara penatalaksanaan TTGO (WHO 1985) adalah seperti berikut : • Tiga hari sebelum pemeriksaan makan seperti biasa (karbohidrat

cukup). Kegiatan jasmani seperti yang biasa dilakukan.

• Puasa paling sedikit 8 jam mulai malam hari sebelum pemeriksaan, minum air putih diperbolehkan.

• Diperiksa kadar glukosa darah puasa.

• Diberikan glukosa 75gram(orang dewasa) atau 1,75gram/kgBB(anak-anak), dilarutkan dalam air 250ml dan diminum dalam waktu 5 menit. • Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa.

• Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.

Kriteria diagnostik Diabetes Melitus (Shahab, A., 2006) 1. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) ³ 200 mg/dl , atau 2. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) ³ 126 mg/dl

(Puasa berarti tidak ada masukan kalori sejak 10 jam terakhir ) atau Kadar glukosa plasma ³ 200 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO.

2.1.8. Komplikasi Diabetes Mellitus :

(32)

berat, hiperglikemia berat, dan gangguan neurologis (Gustaviani, R., 2007).

[image:32.595.141.512.573.749.2]

Diabetes Mellitus juga bisa menyebabkan komplikasi kronis yaitu mikroangiopati dan makroangiopati. Dimana mikroangiopati meliputi retinopati diabetikum, nefropati dan neuropati. Yang dimaksudkan retinopati diabetekum adalah disebabkan karena kerusakan pembuluh darah retina. Faktor tejadinya retinopathy diabetik adalah lamanya menderita diabetes, umur penderita , control gula darah, serta faktor sitemik seperti hipertensi dan kehamilan. Nefropati diabetikum yang ditandai dengan ditemukannya kadar protein yang tinggi dalam urin dan disebabkan adanya kerusakan pada glomerulus . Nefropati diabetikum merupakan faktor resiko untuk menjadi gagal ginjal kronik. Neuropati diabetikum biasanya ditandai dengan hilangya rasa sensorik terutama bagian distal diikuti dengan hilangnya reflex. Selain itu juga bisa terjadi poliradikulopati diabetikum yang merupakan suatu sindrom yang ditandai dengan gangguan pada satu atau lebih akar saraf dan dapat disertai dengan kelemahan motorik. Makroangiopati adalah penyakit jantung koronor. Diabetes Mellitus mempercepat pengerasan pembuluh darah (aterosklerosis) dalam pembuluh darah yang lebih besar.Penyakit jantung koroner adalah disebabkan kurangnya supply darah ke jantung (Gustaviani, R., 2007).

Tabel 2.1. Komplikasi jangka panjang dari diabetes

Organ/jaringan yg terkena

Yang terjadi Komplikasi

Pembuluh darah Plak aterosklerotik terbentuk & menyumbat arteri berukuran besar atau sedang di jantung, otak, tungkai & penis.

(33)

Dinding pembuluh darah kecil mengalami

kerusakan sehingga pembuluh tidak dapat mentransfer oksigen secara normal & mengalami kebocoran

penyakit jantung, stroke, gangren kaki & tangan, impoten dan infeksi

Mata Terjadi kerusakan pada pembuluh darah kecil retina

Gangguan

penglihatan dan pada akhirnya bisa terjadi kebutaan

Ginjal ∗ Penebalan pembuluh darah ginjal

∗ Protein bocor ke dalam air kemih ∗ Darah tidak disaring

secara normal

Fungsi ginjal yang buruk

Gagal ginjal

Saraf Kerusakan saraf karena glukosa tidak

dimetabolisir secara normal karena aliran darah berkurang

∗ Kelemahan tungkai yang terjadi secara tiba-tiba atau secara perlahan ∗ Berkurangnya

rasa, kesemutan & nyeri di tangan dan kaki

∗ Kerusakan saraf menahun

Sistem saraf otonom Kerusakan pada saraf yang mengendalikan

(34)

tekanan darah dan saluran pencernaan

∗ Kesulitan menelan serta perubahan fungsi pencernaan disertai serangan diare

Kulit Berkurangnya aliran darah ke kulit serta hilangnya rasa yang menyebabkan cedera berulang

∗ Luka, infeksi dalam (ulkus diabetikum) ∗ Penyembuhan

luka yang jelek Darah Gangguan fungsi sel

darah putih

Mudah terkena infeksi, terutama infeksi saluran kemih dan kulit

Jaringan ikat Gluka tidak

dimetabolisir secara normal sehingga jaringan menebal atau berkontraksi

∗ Sindroma terowongan karpal Kontraktur Dupuytren

(35)

2.2. Nefropati Diabetik :

2.2.1. Definisi Nefropati Diabetik

Nefropati Diabetik didefinisikan sebagai sindrom klinis pada pasien diabetes mellitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (> 300 mg/24 jam atau > 200 mg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurang waktu 3 sampai 6 bulan (Hendromartono, 2007).

2.2.2. Etiologi

Penyebab utama untuk nefropati diabetik yalah diabetes mellitus. Hipertensi atau tekanan darah yang tinggi merupakan komplikasi dari penyakit DM dipercaya paling banyak menyebabkan secara langsung terjadinya Nefropati Diabetika. Hipertensi yang tak terkontrol dapat meningkatkan progresifitas untuk mencapai fase Nefropati Diabetika yang lebih tinggi (Fase V Nefropati Diabetika) (Walaa, S., 2004).

2.2.3. Patofisiologi

Pada diabetes perubahan pertama yang terlihat pada ginjal adalah pembesaran ukuran ginjal dan hiperfiltrasi. Glukosa yang difiltrasi akan direabsorbsi oleh tubulus dan sekaligus membawa natrium, bersamaan dengan efek insulin (eksogen pada IDDM dan endogen pada NIDDM) yang merangsang reabsorbsi tubuler natrium, akan menyebabkan volume ekstrasel meningkat, terjalah hiperfiltrasi. Pada diabetes, arteriole eferen, lebih sensitif terhadap pengaruh angiotensin II dibanding arteriole aferen, dan mungkin inilah yang dapat menerangkan mengapa pada diabetes yang tidak terkendali tekanan intraglomeruler naik dan ada hiperfiltrasi glomerus (Djokomuljanto R., 1999).

(36)

terjadi pada sisa nefron yang sehat lambat laun akan menyebabkan sklerosis dari nefron tersebut.

Mekanisme terjadinya peningkatan laju filtrasi glomerulus pada nefropati diabetik ini masih belum jelas benar, tetapi kemungkinan disebabkan oleh dilatasi arteriol aferen oleh efek yang tergantung glukosa, yang diperantarai hormon vasoaktif IGF-1, Nitric Oxide, prostaglandin dan glukagon. Efek langsung dari hiperglikemia adalah rangsangan hipertrofi sel, sintesis matriks ekstraseluler, serta produksi TGF-β yang diperantarai oleh aktivasi protein kinase-C (PKC) yang termasuk dalam serine-threonin kinase yang memiliki fungsi pada vaskular seperti kontraktilitas, aliran darah, proliferasi sel dan permeabilitas kapiler. Hiperglikemi kronik dapat menyebabkan terjadinya glikasi nonenzimatik asam amino dan protein (reaksi Mallard dan Browning). Pada awalnya glukosa akan mengikat residu asam amino secara non enzimatik menjadi basa Schiff glikasi, lalu terjadi penyusunan ulang untuk mencapai bentuk yang lebih stabil tetapi masih reversibel dan disebut sebagai produk amadori. Jika proses ini berlangsung terus akan terjadi Advance Glycation End Products (AGEs) yang irreversible. AGEs diperkirakan menjadi perantara bagi beberapa kegiatan seluler seperti ekspresi adhesion molecules yang berperan dalam penarikan sel-sel mononuklear, juga pada terjadinya hipertrofi sel, sintesa sel matriks ekstraseluler, serta inhibisi sintesis Nitric Oxide. Proses ini akan terus berlanjut sampai terjadi ekspansi sesuai tahap-tahap pada mogensen. Hipertensi yang timbul bersama dengan bertambahnya kerusakan ginjal juga akan mendorong sklerosis pada ginjal pasien DM. Penelitian pada hewan DM menunjukkan adanya vasokonstriksi arteriol sebagai akibat kelainan renin/angiotensin sistem. Diperkirakan bahwa hipertensi pada DM terutama disebabkan oleh spasme arteriol eferen intrarenal atau intraglomerulus (Hendromartono, 2007).

(37)

[image:37.595.146.415.257.415.2]

Secara histologis, gambaran utama yang tampak adalah penebalan membran basalis, ekspansi mesangium (berupa akumulasi matriks ekstra selular; penimbunan kolagen tipe IV, laminin dan fibronektin) yang kemudian akan menimbulkan glomerulosklerosis noduler dan / atau difus ( Kimmelstiel – Wilson), hyalinosis arteriolar aferen dan eferen, serta fibrosis tubulo – interstisial (Hendromartono, 2007).

Tabel 2.2. Karakteristik Nefropati Diabetik Karakteristik Nefropati Diabetik

• Peningkatan material matriks mesangium • Penebalan membran basalis glomerulus • Hialinosis arteriol aferen dan eferen • Atrofi tubulus

• Fibrosis interstisial

2.2.5.

Diagnosis Nefropati Diabetika dapat dibuat apabila dipenuhi persyaratan seperti di bawah ini:

Diagnosis

1. DM

2. Retinopati Diabetika

3. Proteinuri yang presisten selama 2x pemeriksaan interval 2 minggu tanpa penyebab proteinuria yang lain, atau proteinuria 1x pemeriksaan serta kadar kreatinin serum >2,5mg/dl (Lestariningsih, 2004).

Data yang didapatkan pada pasien antara lain pada: A. Anamnesis

(38)

luka sukar sembuh, gatal-gatal pada kulit, ginekomastia, impotens (Lestariningsih, 2004).

B. Pemeriksaan Fisik  Pemeriksaan Mata

Pada Nefropati Diabetika didapatkan kelainan pada retina yang merupakan tanda retinopati yang spesifik dengan pemeriksaan Funduskopi, berupa :

i. Obstruksi kapiler, yang menyebabkan berkurangnya aliran darah dalam kapiler retina.

ii. Mikroaneusisma, berupa tonjolan dinding kapiler, terutama daerah kapiler vena.

iii. Eksudat berupa :

 Hard exudate. Berwarna kuning, karena eksudasi plasma yang lama.

 Cotton wool patches.

Berwarna putih, tak berbatas tegas, dihubungkan dengan iskhemia retina.

iv. Shunt artesi-vena, akibat pengurangan aliran darah arteri karena obstruksi kapiler.

v. Perdarahan bintik atau perdarahan bercak, akibat gangguan permeabilitas mikroaneurisma atau pecahnya kapiler.

vi. Neovaskularisasi

vii. Bila penderita jatuh pada stadium terakhir (stadium IV-V) atau CRF end stage, didapatkan perubahan pada.(

 Cor  kardiomegali

Lestariningsih, 2004) :

C. Pulmo  oedem pulmo D. Pemeriksaan Laboratorium

(39)

proteinuria satu kali pemeriksaan plus kadar kreatinin serum > 2,5 mg/dl (Lestariningsih, 2004).

Mikroalbuminuria umumnya didefnisikan sebagai ekskresi albumin lebih dari 30 mg/ hari dan dianggap sebagai prediktor penting timbulnya nefropati diabetik (Hendromartono, 2007).

[image:39.595.134.518.323.485.2]

Mikroalbuminuria

Tabel 2.3. Laju Ekskres Albumin Urin:

Kondisi Laju Ekskresi Albumin Urin Perbandngan Albumin Urin – Kreatinin (ug/mg) Sewaktu

24 jam (mg/hari)

Normoalbuminuria <30 <20 <30 Mikroalbumnuria 30-300 20-200 30-300 (299) Makroalbuminuria >300 >200 >300

International Society of Nephrology (ISN) menganjurkan penggunakan perbandingan albumin-kretinine (albumin-creatinine ratio-ACR) untuk kuantufikasi proteinuria serta sebagai sarana follow up.

Perlu dingat bahwa banyak penyebab mikroalbuminuria di samping DM. Penyebab proteinuria lain yang sering ditemukan adalah tekanan darah tinggi serta umur lanjut. Selain itu, kehamilan, asupan protein yang sangat tinggi, stress, infeksi sistemk atau saluran kemih, dekompensasi metabolik akut, demam, latihan berat dan gagal jantung dapat meningkatkan laju enskresi albumin urin (Hendromartono, 2007).

(40)

a.

Ada beberapa kondisi yang berhubungan dengan mikroalbuminuria antara lain :

b.

Mikroangiopati diabetik

c.

Penyakit kardiovaskuler

d.

Hipertensi

Hiperlipidemia karena itu jika ditemukan mikroalbuminuria maka perlu dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan lanjutan lain.

Urinalisis rutin untuk deteksi protein

[image:40.595.144.544.279.610.2]

Gambar 2.1. Penapisan untuk mikroalbuminuria. ( disadur dari DenFronzo Diabetic Nephropaty, ADA, 2004 )

Negatif Positif

Tes untuk mikroalbumin (30-300mg/hari)

Nefropati yang jelas

Tentukan jumlah eskskresi protein Memulai terapi

Jika tes mikroalbumin Positif, ulang dua kali

Dalam 3 bulan

Jika 2 dari 3 tes positif, diagnosis mikroalbuminuria ditegakan

(41)

Gambar 2.2. Pemeriksaan lanjutan mikroalbuminuria. (Disadur dari Vora JP & Ibrahim AA : Clinical Manifestations and Natural History of

Diabetic Nephropathy, 2003)

Pada saat diagnosa diabetes melitus ditegakkan, kemungkinan adanya penurunan fungsi ginjal juga harus diperiksa, demikian pula saat pasien sudah menjalani pengobatan rutin. Pemantauan yang dianjurkan oleh American Diabetes Assaciation (ADA) adalah pemeriksaan terhadap

adanya mikroalbuminuria serta penentuan kretinin serum dan klirens kretinin (Hendromartono, 2007).

Tabel 2.4. Pemantauan Fungsi Ginjal pada Pasien Diabetes Tes Evaluasi awal Follow-up*

Penentuan Mikroalbum inuria

Sesudah

pengendalian gula darah awal (dalam 3 bulan diagnosis

Diabetes tipe 1 : Tiap tahun setelah 5 tahun

Diabetes tipe 2 : Tiap tahun setelah diagnosis ditegakkan.

Pantau kreatinin serum

mikroalbuminuria Periksa adanya _{penyakit pembuluh} darah perifer

Periksa dab obati

hipertensi secara agresif Periksa profil lemak

Perketat kendali gula darah Periksa adanya kelainan

penyakit jantung skemik

Stop merokok Periksa adanya

retinopati

(42)

ditegakkan) Klirens

Kreatinin

Saat awal diagnosis ditegakkan

Tiap 1-2 tahun sampai laju filtrasi glomerulus <100 ml/men/1,73m2, kemudian tiap tahun atau lebih sering Kreatinin

serum

Saat awal diagnosis ditegakkan

Tiap tahun atau lebih sering tergantung dari laju penurunan fungsi ginjal

Untuk mempermudah evaluasi, NKF menganjurkan perhitungan laju filtrasi glomerulus dengan menggunakan rumus dari Cockroft-Gault yaitu : ( 140 – umur ) x Berat badan

Klirens Kreatinin = --- x ( 0,85 untuk wanita )

72 Kreatinin Serum

(43)

BAB 3

KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1. Kerangka Konsep

Berdasarkan tujuan penelitian yang dikemukakan, maka kerangka konsep dalam penelitian ini adalah :

Gambar 3.1. Kerangka Konseptual Penelitian 3.2. Definisi Operasional

Variable yang akan diteliti adalah semua penderita DM yang terdapat penyakit diabetik nefropati di sub bagian Endokrinologi Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik, Medan. Ini termasuklah penderita yang dirawat inap dan rawat jalan.

Diabetes Mellitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.

Nefropati Diabetik didefinisikan sebagai sindrom klinis pada pasien diabetes mellitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (> 300 mg/24 jam atau > 200 µg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurang waktu 3 sampai 6 bulan.

Microalbuminuria- 30 -300 mg/d dalam 24 jam atau kadar kreatinin serum >2,5mg/dl Penderita Diabetes

Mellitus Tipe II

Penderita Diabetik Nefropati • Jumah pasien • Jenis

rawatan • Jenis

kelamin

• Umur

• Jangka Waktu DM Tipe II • Jenis

(44)

Mikroalbuminuria umumnya didefnisikan sebagai ekskresi albumin lebih dari 30 mg/ hari dan dianggap sebagai prediktor penting timbulnya nefropati diabetik.

3.3 Cara Ukur : Analisa rekam medis 3.4 Alat Ukur : Rekam medis

(45)

BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1 Jenis Penelitian

Penelitian yang dilakukan adalah penelitian deskriptif cross sectional retrospektif. Deskriptif adalah studi yang ditujukan untuk menentukan jumlah atau frekuensi serta distribusi penyakit disuatu daerah berdasarkan variabel orang, tempat dan waktu. Cross sectional adalah melakukan observasi atau pengukuran variabel pada satu saat tertentu. Retrospektif adalah bila kejadian yang diteliti telah terjadi pada masa lalu. Dalam penelitian ini bertujuan untuk mencari prevalensi menjadi nefropati diabetik pada penderita Diabetes Mellitus Tipe II di Sub Bagian Endrokrinologi Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik, Medan.

4.2 Waktu dan Lokasi Penelitian

Waktu pelaksanaan penelitian ini adalah setelah pembuatan proposal yaitu dari 25 Agustus 2010 sampai 15 September 2010. Penelitian ini dilakukan di Sub Bagian Endrokrinologi Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik, Medan karena lokasi ini merupakan rumah sakit milik pemerintah rumah sakit ini dikelola oleh Pemerintah Pusat bersama Pemerintah Daerah Provinsi Sumatera Utara. Rumah Sakit ini terletak di pinggiran kota Medan, Indonesia. Selain itu, lokasi ini juga telah dipilih karena rumah sakit ini merupakan rumah sakit umum yang biasanya menjadi rujukan kepada para peneliti di kota medan ini.

4.3 Populasi dan Sampel

(46)

terdapat di Sub Bagian Endokrinologi Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik, Medan.

Teknik pengambilan sampel dalam penelitian adalah total sampling dimana keseluruhan populasi adalah sampel karena perlu diperolehi jumlah atau nomor sebenar penderita penyakit DM Tipe II secara keseluruhan. Selepas jumlah atau nomor ini diperolehi, persentase pasien yang menghidap Nefropati Diabetik akibat penyakit DM Tipe II turut boleh didapatkan. Kriteria yang memenuhi syarat (kriteria inklusi) untuk menjadi sampel adalah:

1. Penderita Diabetes Mellitus Tipe II yang dirawat inap dan rawat jalan di Sub Bagian Endokrinologi Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik pada tahun 2009.

2. Penderita Diabetes Mellitus Tipe II yang disertai dengan Nefropati Diabetik pada tahun 2009 yang dirawat inap dan rawat jalan di Sub Bagian Endokrinologi Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik.

3. Penderita Diabetes Mellitus Tipe II kadar gula darah puasa lebih dari 126mg/dl dan atau gula darah 2 jam setelah makan lebih dari 200mg/dl. 4. Penderita dengan mikroalbuminuria lebih dari 30 mg/ hari atau

200mg/sewaktu atau microalbuminuria/kreatinin 30 – 300 µg/mg atau kadar kreatinin serum >2,5mg/dl.

Kriteria eksklusi adalah:

1. Pencatatan status pasien Nefropati Diabetik dalam rekam medis yang tidak lengkap.

2. Pasien Nefropati yang bukan disebabkan Diabetes Mellitus Tipe II.

3. Pasien dengan riwayat nefropati terlebih dahulu sebelum didiagnosa sebagai DM tipe II.

4. Pasien yang tidak melakukan tes kadar gula darah, kadar kreatini serum, mircoalbuminuria atau microalbuminuria/kreatinin.

(47)

4.4 Teknik Penggumpulan Data

Data pasien diambil dari rekam medis Sub Bagian Endokrinologi Penyakit Dalam di RSUP H.Adam Malik. Data- data yang diperoleh dari rekem medis adalah data pasien yang menderita Diabetes Mellitus Tipe II dengan komplikasi Nefropati Diabetik.

4.5 Pengolahan dan Analisa Data

(48)

BAB 5

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

5.1 Hasil Penelitian

Proses pengambilan data untuk penelitian ini telah dilakukan pada tanggal 25 Agustus 2010 sampai 15 September 2010 di RSUP H. Adam Malik Medan, dengan total sampel 31 orang dari sejumlah 366 orang. Berdasarkan data-data rekam medis yang telah dikumpulkan dan dianalisa, maka dapat disimpulkan hasil penelitian dalam paparan di bawah ini.

5.1.1 Deskripsi Lokasi Penelitian

RSUP H. Adam Malik Medan merupakan rumah sakit kelas A sesuai SK Menkes No.335/Menkes/SK/VII/1990 dan juga sebagai Rumah Sakit Pendidikan sesuai SK Menkes No.502/Menkes/SK/IX/1991 yang memiliki visi sebagai pusat unggulan pelayanan kesehatan dan pendidikan juga merupakan pusat rujukan kesehatan untuk wilayah pembangunan A yang meliputi Provinsi Sumatera Utara, D.I. Aceh, Sumatera Barat dan Riau. Lokasinya dibangun di atas tanah seluas ±10Ha dan terletak di Jalan Bunga Lau No.17 Km.12, Kecamatan Medan Tuntungan, Kotamadya Medan, Provinsi Sumatera Utara.

RSUP H. Adam Malik Medan didukung oleh 1955 orang tenaga yang terdiri dari 790 orang tenaga medis dari berbagai spesialisasi dan subspesialisasi, 604 orang paramedis perawatan, 298 orang paramedis non perawatan dan 263 orang tenaga non medis serta ditambah dengan Dokter Brigade Siaga Bencana (BSB) sebanyak 8 orang.

(49)

perawatan intensif, gawat darurat, bedah pusat, hemodialisa), pelayanan penunjang medis (instalasi diagnostik terpadu, patologi klinik, patologi anatomi, radiologi, rehabilitasi medik, kardiovaskular, mikrobiologi, nefrologi, endokrinologi), pelayanan penunjang non medis (instalasi gizi, farmasi, Central Sterilization Supply Depart (CSSD), bioelektro medik, Penyuluh Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS), dan pelayanan non medis (instalasi tata usaha pasien, teknik sipil, pemulasaran jenazah).

Penelitian ini dilakukan di Sub Bagian Endokrinologi Penyakit Dalam RSUP H. Adam Malik Medan.

5.1.2 Deskripsi Karakteristik Sampel

(50)

5.1.3 Deskripsi Sampel Pasien Yang Menderita Diabetik Nefropati Dan Tidak Menderita Diabetik Nefropati

[image:50.595.209.479.352.478.2]

Sampel yang diperoleh selama kurun waktu 25 Agustus 2010 sampai 15 September 2010 sebesar 366 sampel. Semua data sampel diambil dari data sekunder, yaitu rekam medis pasien yang terdapat di Sub Bagian Endokrinologi Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik, Medan dari tanggal 01 Januari 2009 sehingga 31 desember 2009. Distribusi sampel pasien yang menderita Diabetik Nefropati dan Non Diabetik Nefropati dapat dilihat dari tabel berikut:

Tabel 5.1. Distribusi Penderita Diabetik Nefropati Dan Non Diabetik Nefropati

Berdasarkan tabel 5.1. diatas didapati bahwa dari sejumlah 366 pasien yang menderita Diabetes Mellitus Tipe II, terdapat sebanyak 31 orang (8,5%) yang menderita penyakit Diabetik Nefropati.

Jenis Penyakit Jumlah % Diabetik Nefropati 31 8,5 Non Diabetik

Nefropati 335 91,5

(51)

5.1.4 Deskripsi Sampel Pasien Menderita Diabetik Nefropati Yang Rawat Inap Dan Rawat Jalan

[image:51.595.214.483.243.344.2]

Distribusi sampel pasien yang menderita Diabetik Nefropati yang rawat inap dan rawat jalan dapat dilihat dari tabel berikut:

Tabel 5.2. Distribusi Penderita Diabetik Nefropati Yang Rawat Inap Dan Rawat Jalan

JK

Berdasarkan tabel 5.2. diketahui bahwa dari sejumlah 31 sampel pasien yang menderita Diabetik Nefropati, dimana terdapat 8 orang (25,8%) yang rawat inap dan selebihnya adalah rawat jalan yaitu sebanyak 23 orang (74,2%).

5.1.5 Deskripsi Sampel Berdasarkan Jenis Kelamin Pasien Diabetik Nefropati

Distribusi sampel pasien yang menderita Diabetik Nefropati berdasarkan jenis kelamin pasien dapat dilihat dari tabel berikut:

Tabel 5.3. Distribusi Jenis Kelamin Penderita Diabetik Nefropati

JK

Jenis Rawatan Jumlah %

Rawat Inap 8 25,8

Rawat Jalan 23 74,2

Jumlah 31 100,0

Jenis kelamin Jumlah %

Laki-laki 17 54,8

Perempuan 14 45,2

[image:51.595.211.481.596.701.2]

(52)

Berdasarkan tabel 5.3. dapat diketahui bahwa dari 31 sampel terdapat 17 orang (54,8%) berjenis kelamin laki-laki dan 14 orang (45,2%) berjenis kelamin perempuan.

5.1.6 Deskripsi Sampel Berdasarkan Umur Pasien Diabetik Nefropati

[image:52.595.214.516.299.433.2]

Distribusi sampel berdasarkan umur dapat dilihat dari tabel berikut:

Tabel 5.4. Distribusi Usia Penderita Penyakit Diabetik Nefropati

Secara keseluruhan, rata-rata umur penderita penyakit Diabetik Nefropati adalah 57,90 tahun. Penderita penyakit Diabetik Nefropati yang termuda menderita penyakit adalah berusia 33 tahun dan tertua adalah berusia 85 tahun. Dari tabel 5.4. didapat penderita penyakit Diabetik Nefropati yang paling banyak dijumpai pada kelompok umur lebih daripada 60 tahun (lansia) yaitu sebanyak 14 orang (45,2%). Penderita Penyakit Diabetik Nefropati yang paling sedikit di jumpai adalah pada kelompok umur 31– 40 tahun yaitu sebanyak 3 orang (9,7%).

No Usia Jumlah %

1 31 – 40 tahun 3 9,7

2 41 – 50 tahun 7 22,6

3 51 – 60 tahun 7 22,6

4 > 60 tahun 14 45,2

(53)

5.1.7 Deskripsi Sampel Berdasarkan Jangka Waktu Menderita Diabetik Mellitus Tipe II Pada Pasien Diabetik Nefropati

[image:53.595.212.515.263.376.2]

Distribusi sampel berdasarkan jangka waktu menderita Diabetes Mellitus Tipe II pada pasien Diabetik Nefropati dapat dilihat dari tabel berikut :

Tabel 5.5. Distribusi Jangka Waktu Menderita Diabetes Mellitus Tipe II Pada Pasien Diabetik Nefropati

Secara keseluruhan, rata-rata jangka waktu menderita Diabetes Mellitus Tipe II pada pasien Diabetik Nefropati adalah 6,26 tahun. Berdasarkan tabel 5.5. dapat diketahui bahwa dari 31 sampel kebanyakan pasien yang menderita Diabetik Nefropati merupakan pasien yang menderita Diabetes Mellitus Tipe II kurang dari 5 tahun yaitu sebanyak 13 orang (41,9%). Di samping itu, pasien Nefropati yang telah menderita Diabetes Mellitus Tipe II selama 5 hingga 10 tahun adalah sebanyak 11 orang (35,5%). Sementara pasien Nefropati yang telah menderita Diabetes Mellitus Tipe II lebih dari 10 tahun adalah sebanyak 7 orang (22,6%).

5.1.8 Deskripsi Sampel Berdasarkan Jenis Pekerjaan Pasien Diabetik Nefropati

Distribusi sampel berdasarkan jenis pekerjaan dapat dilihat dari tabel berikut :

No Jangka Waktu DM Tipe II Jumlah %

1 < 5 tahun 13 41,9

2 5-10 tahun 11 35,5

3 > 10 tahun 7 22,6

(54)

[image:54.595.205.517.144.350.2]

Tabel 5.6. Distribusi Pekerjaan Pada Penderita Penyakit Diabetik Nefropati

Berdasarkan tabel 5.6. dapat diketahui bahwa dari 31 sampel kebanyakan penderita Diabetik Nefropati bekerja sebagai pegawai negeri yaitu sebanyak 12 orang (38,7%). Penderita Diabetik Nefropati yang kedua tinggi adalah pensiunan yaitu sebanyak 10 orang (32,3%). Sementara penderita Diabetik Nefropati yang bekerja sebagai dokter dan pegawai swasta meliputi jumlah yang terendah dari semua sampel yaitu masing-masing sebanyak satu orang (3,2%).

5.2 Pembahasan

Diabetik Nefropati merupakan salah satu komplikasi mikroangiopati dari Diabetes Mellitus Tipe II. Diabetik Nefropati didefinisikan sebagai sindrom klinis pada pasien Diabetes Mellitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (> 300 mg/24 jam atau > 200 mg/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurang waktu 3 sampai 6 bulan (Hendromartono, 2007). Dalam penelitian ini dilakukan pengumpulan data dari rekam medis dari Sub Bagian Endokrinologi Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik, Medan untuk mengetahui prevalensi Nefropati pada penderita Diabetes Mellitus Tipe II yang dirawat

No Pekerjaan Jumlah %

1 Dokter 1 3,2

2 Ibu Rumah Tangga 4 12,9

3 Pegawai Negeri 12 38,7

4 Pegawai Swasta 1 3,2

5 Pensiunan 10 32,3

6 Wiraswasta 3 9,7

(55)

inap dan rawat jalan di sub bagian Endokrinologi Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2009.

Pada tabel 5.1. terlihat hasil penelitian ini didapati bahwa jumlah keseluruhan penderita yang menderita Diabetes Mellitus Tipe II adalah 366 orang. Dari jumlah tersebut terdapat 31 orang (8,5%) yang menderita Diabetik Nefropati. Hasil ini berbeda dengan hasil penelitian yang telah dilakukan oleh John Marthin Frederik Adam di Ujung Pandang, tahun 1989 pada dua tempat terpisah yaitu pengunjung poliklinik diabetes di rumah sakit pemerintah dan penderita diabetes di klinik pribadi. Dari dua penelitian tersebut, ternyata angka nefropati diabetik cukup tinggi yaitu 39,3% pada pengunjung poliklinik diabetes dan 35,6% di klinik pribadi. Perbedaan hasil penelitian ini dengan hasil penelitian yang telah dilakuka n oleh John Marthin Frederik Adam sebelumnya kemungkinan disebabkan oleh jangka waktu penelitian yang kurang lama. Di samping itu besar sampel pada penelitian sebelumnya jauh lebih banyak dibandingkan dengan besar sampel pada penelitian ini, sehingga kemungkinan mempengaruhi hasil akhir penelitian. Selain itu, insidensi terjadi komplikasi Diabetik Nefropati rendah mungkin karena terdapat usaha sama antara tenaga kesehatan, yaitu dokter serta perawat dengan penderita dan keluarga penderita dalam penanganan penyakit Diabetes Mellitus Tipe II sehingga tidak terjadinya komplikasi.

(56)

17 orang (54,8%). Sedangkan, perempuan mempunyai 14 orang (45,2%) yang menderita penyakit Diabetik Nefropati. Hasil ini sesuai dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Ainur Rokhmah (2010) dimana kebanyakan pasien Diabetik Nefropati adalah laki-laki yaitu sebanyak 10 orang (55,56%) dan terdapat 8 orang (44,44%) yang berjenis kelamin perempuan.

Hasil penelitian ini mendapatkan rata-rata umur pasien Diabetik Nefropati adalah 57,90 tahun Kelompok umur dengan jumlah sampel penderita Diabetik Nefropati yang terbanyak adalah kelompok lebih daripada 60 tahun (lansia) yaitu sebanyak 14 orang (45,2%). Hasil ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Ainur Rokhmah (2010) di Ruang Interna RSD dr. Soebandi Jember yang menunjukkan bahwa pasien Diabetik Nefropati lebih banyak ditemui pada kelompok lanjut usia (>50 tahun) yaitu sebanyak 61,11% penderita.

(57)

(58)

BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan

Dari uraian-uraian yang telah dipaparkan sebelumnya, maka dalam penelitian ini dapat diambil beberapa kesimpulan, yaitu:

1. Dari hasil penelitian ini terdapat sejumlah 366 pasien yang menderita Diabetes Mellitus Tipe II, dari sejumlah pasien ini terdapat sebanyak 31 orang (8,5%) yang menderita penyakit Diabetik Nefropati.

2. Pasien menderita Diabetik Nefropati yang dirawat inap dan rawat jalan di sub bagian Endokrinologi Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik, Medan mempunyai sebanyak 31 orang (8,5%). Dari 31 orang (8,5%) yang menderita Diabetik Nefropati terdapat 8 orang (25,8%) yang rawat inap dan 23 orang (74,2%) yang rawat jalan. Dengan kata lain, kebanyakan pasien menderita Diabetik Nefropati adalah rawat jalan.

3. Antara 31 orang (8,5%) yang menderita Diabetik Nefropati terdapat 17 orang (54,8%) adalah laki-laki dan 14 orang (45,2%) adalah berjenis kelamin perempuan. Dengan kata lain, laki-laki lebih banyak menderita Diabetik Nefropati berbanding dengan perempuan.

4. Karakteristik pasien terbanyak yang menderita Diabetik Nefropati adalah antara kelompok umur > 60 tahun (lansia) yaitu mempunyai 14 orang (45,2%) dari jumlah penderita Diabetik Nefropati.

5. Dari 31 orang (8,5%) kebanyakan pasien mengalami Nefropati setelah 5 tahun menderita Diabetes Mellitus Tipe II yaitu sebanyak 18 orang (58,1%).

(59)

6.2. Saran

Dari seluruh proses penelitian yang telah dijalankan dalam menyelesaikan penelitian ini, maka dapat diungkapkan beberapa saran yang mungkin dapat bermanfaat bagi semua pihak yang berperan dalam penelitian ini. Adapun saran tersebut, yaitu:

1. Diharapkan kepada RSUP H. Adam Malik Medan, khususnya sub bagian Endokrinologi Penyakit Dalam, untuk memberi penanganan kepada pasien Diabetes Mellitus Tipe II secara menyeluruh supaya dapat mencegah terjadinya komplikasi dari penyakit ini.

2. Pihak rumah sakit disarankan agar pencatatan status pasien pada rekam medis dilakukan dengan lebih teratur dan lengkap untuk memudahkan peneliti yang akan melakukan penelitian berdasarkan rekam medis. 3. Bagi penelitian selanjutnya dengan masalah yang sama, diharapkan

agar rancangan penelitian yang lebih baik dan lebih memperdalam cakupan penelitian dengan sampel yang lebih banyak dan waktu penelitian yang lebih lama sehingga dapat lebih bermanfaat dalam perkembangan ilmu pengetahuan, khususnya di bidang kedokteran dan kesehatan.

(60)

DAFTAR PUSTAKA

Adam, J.M.F., 2005, Komplikasi Kronik Diabetik Masalah Utama Penderita Diabetes Dan Upaya Pencegahan. Bidang Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin: 54-55

American Diabetes Association, 2004. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care ;27(Supl 1 ): S15-S35.

American Heart Association, 2007. Diabetes Mellitus. Available from: http://www.americanheart.org/ Diabetes Mellitus.html [Accesed 11 March 2010]

Arsono, S., 2008. Diabetes Melitus Sebagai Faktor Risiko Kejadian Gagal Ginjal Terminal. Progam studi Magister Epidemiologi Universitas Diponegoro Semarang.

Djokomuljanto R., 1999. Insulin Resistance and Other Factors in the Patogenesis of Diabetic Nephropathy. Simposium Nefropati Diabetik.

Foster, D.W., 1994. Diabetes Mellitus in Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 13, EGC. Jakarta: 2212-2213

Gustaviani, R., 2007 : Diagnosis Dan Klasifikasi Diabetes Mellitus. Buku Ilmu Penyakit Dalam In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, ed IV, jilid III. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 1857-1859.

(61)

Kishore, P. MD, 2008. Merck.com Available from: [Accesed 8 March 2010]

Konsensus Pengelolaaln dan Pencegahan Diabets Melitus Tipe 2 di Indonesia, 2006. Available from:

[Accesed 12 March 2010]

Lestariningsih. 2004. Hipergensi pada Diabetik PIT V PERKENI 2004. Semarang: 1-5.

Medicinenet.com, 2005. diabetes mellitus artikel. Available from: March 2010]

Mogensen, C.E., 2000. Microalbuminuria, blood pressure and diabetic renal disease: origin and development of ideas. In: Mogensen CE, ed. The kidney and hypertension in diabetes mellitus. 5th ed. Boston Kluwer: 655-706.

PERKENI (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia), 2008. Hubungan Connective Tissue Growth Factor dengan Penyakit Ginjal Stadium Akhir dan Mortalitas pada pasien Diabetik Mellitus. Available from: 12 March 2010]

(62)

Rokhmah, A., 2010, Profil Penderita Diabetes Melitus Dengan Nefropati Diabetik Di Ruang Interna RSD DR. Soeban Di Jember Periode Januari 2004 – December 2010. Fakultas Kedokteran Jember: 28-30

Sastroasmoro, S., dan Ismael, S., Desain Penelitian. In: Dasar-DasarMetodologi Penellitian Klinis, Edisi ke-3. Sagung Seto, Jakarta: 92-111

Sastroasmoro, S., dan Ismael, S., Desain Penelitian. In: Dasar-DasarMetodologi Penellitian Klinis, Edisi ke-3. Sagung Seto, Jakarta: 112-126

Shahab, A., 2006. Perkeni 2006 Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus di Indonesia: Diagnosis Dan Penatalaksanaan Diabetes Mellitus. Subbagian Endokrinologi Metabolik Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK Unsri/ RSMH Palembang. Available from: http://dokter-alwi.com/diabetes_files/filelist.xml [Accesed 6 April 2010]

Tedjapranata, M., 2009. Diabetes Di Usia Lanjut Memang Berbahaya, Namun Dapat Dijinakkan. Available from:

[Accesed 9 March 2010]

Thorp, M. L., Diabetic Nephropathy, American Family Physician. Available from: November 2010]

Tinsley, R., Harrison, 2005. Harrison’s 16th Edition Principles Of Internal Medicine. In: Alvin C. Powers, Diabetes Mellitus: 2152

(63)

Waspadji, Sarwono, 1996. Komplikasi Kronik Diabetes Melitus: Pengenalan dan Penanganannya. Dalam editing Noer, MS. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI: 590-596.

World Health Organization, 2008. Health Topic: Diabetes. Available from:

[Accesed 8

march 2010]

(64)