Data dibawah ini diisi demi kepentingan administrasi sekolah, rapor, STTB, dan lain-lain. Harap diisi dengan huruf cetak atau diketik dengan teliti dan diberi tanda“ v “ didalam tanda kurung pada item yang sesuai
No.Formulir :
Tanggal Pengembalian Formulir :
FORMULIR PENDAFTARAN MASUK SD
NAMA SEKOLAH KOORDINATORAT
: ... : ...
Pas photo terakhir dari anak yang
bersangkutan
Ukuran 4 x 6
A. Data Anak
Pas photo Ayah dari anak
Ukuran 4 x 6
Pas photo Ibu dari anak
Ukuran 4 x 6
Nama lengkap Jenis Kelamin
Laki-laki Tempat/tanggal lahir Alamat
Jarak dari tempat tinggal ke sekolah Transportasi ke sekolah dengan
Jalan Kaki Sepeda
Angkutan umum Lain-lain, sebutkan Tinggal sekarang
:
Bus Sekolah Sepeda Motor Mobil
...
Dirumah sendiri bersama orang tua Di kost
.
Dirumah Famili/kerabat
8. Anak ke berapa dalam keluarga : ke ... Dari ... bersaudara 9. Jumlah Saudara
- Kandung : ... Orang - Tiri : ... Orang - Angkat : ... Orang 10. Sebelum masuk di SD ini berasal dari TK / SD *)
- Nama : ... - Alamat : ... - Tanggal dan No. SKTB : ... 11. Lama pendidikan di TK : ...
*) Coret yang tidak perlu
1
SD mana - Alamat
- Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) - Masuk di SD ini dikelas
13. Bahasa yang digunakan dalam keluarga : : 14. Suku asal
Batak Melayu Minang Jawa Flores
15. Kewarganegaraan yang dimiliki Indonesia :
16. Agama yang dianut
Islam Protestan
Tionghoa Lain-lain, sebutkan ...
Asing ...
Hindu
Katolik Buddha Konghucu Lain-lain, sebutkan ...
B. Data Orang Tua
17. Nama lengkap Ayah 18. Nama lengkap Ibu 19. Status Ayah
Kandung 20. Status Ibu
Kandung 21. Tempat/Tanggal Lahir Ayah
22. Tempat/Tanggal Lahir Ibu 23. Alamat
a. Rumah / kode pos / telepon b. Kantor / tempat kerja
a. Ayah b. Ibu
c Yang dapat dihubungi dengan cepat jika terjadi sesuatu (Emergency) *. Ayah 24. Kawasan Tinggal
Perumahan / Komplek 25. Status Tempat Tinggal
Milik Pribadi
Ruko
Sewa
Perkampungan
Tumpangan 26. Jika mengajak anak untuk rekreasi kemana
Dalam Kota Luar Propinsi Luar Kota
27. Pendidikan terakhir Ayah
Luar Negeri Lain-lain, sebutkan ...
SD SMA S1
SMP D III S2 Lain-lain, sebutkan ... 28. Pendidikan terakhir Ibu
SD SMA S1
SMP D III S2 Lain-lain, sebutkan ...
29. Pekerjaan Ayah sebagai - Pegawai Negeri, dengan golongan - Pegawai swasta, dengan jabatan - Pengusaha, dengan bidang usaha
- Wiraswasta, dengan bidang usaha
- Militer, dengan pangkat
- Polisi, dengan pangkat
- Buruh, Petani, Nelayan
- Lain-lain, sebutkan 30. Pekerjaan Ibu sebagai
- Pegawai Negeri, dengan golongan - Pegawai swasta, dengan jabatan - Pengusaha, dengan bidang usaha
- Wiraswasta, dengan bidang usaha
- Militer, dengan pangkat
- Polisi, dengan pangkat
- Buruh, Petani, Nelayan
- Lain-lain, sebutkan :
Rp. 10.000.000,00 keatas
32. Penghasilan Sebulan yang diperoleh Ibu
sampai dengan Rp. 1.500.000,00
Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00 Rp. 10.000.000,00 keatas
33. Kewarganegaraan yang dimiliki Ayah
Indonesia 34. Kewarganegaraan yang dimiliki Ibu
Indonesia 35. Suku Asal Ayah
Rp. 3.000.000,00 - Rp.
Melayu Tionghoa
J a w a 36. Suku Asal Ibu
B
Lain-lain,
sebutkan ...
Lain-lain,
sebutkan ...
37. Agama yang dianut Ayah
Islam Protestan
Hindu
Lain-lain, sebutkan ... 38. Agama yang dianut
Ibu
Islam Protestan
Hindu
K a t o li k
Buddha Konghucu Lain-lain,
sebutkan ...
3
39. Jumlah anak yang menjadi tanggungan :
... Orang
40. Nama anak yang menjadi tanggungan
Data-data dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujurnya sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan anak saya.
... Tgl, ...,
Tanda tangan orang tua
(... ...)
Ayah
(...) Ibu
CATATAN
Harus dilampirkan
1. Photo Copy Akte Kelahiran 2. Photo Copy Kartu Keluarga
3. Kartu Uang Sekolah bagi murid pindahan diluar Yayasan Prayoga Riau 4. Rekening Listrik untuk 2 (dua) bulan terakhir
5. Rekening Telepon untuk 2 (dua) bulan terakhir
KOLOM DIBAWAH INI JANGAN DIISI
4
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Bapak / Wali
Nama Tempat/T anggal Lahir Agama
II. Ibu / Wali
Nama Tempat/T anggal Lahir Agama
: ... : ... : ...
: ... : ... : ...
Adalah orang tua / wali murid dari : Nama
Nomor formulir Diterima di kelas
: ... : ... : ...
Menyatakan :
A. Bekerja sama dengan sekolah untuk menciptakan iklim yang kondusif bagi
pendidikan anak saya, dengan demikian saya :
1. Akan mendorong anak saya untuk mengikuti kegiatan sekolah dengan
tekun dan penuh semangat serta mentaati Tata Tertib Sekolah
melainkan
menyelesaikan dengan pihak sekolah secara kekeluargaan apabila ada
masalah dengan pihak sekolah.
4. Memenuhi kewajiban sesuai ketentuan sekolah, seperti pembayaran uang sekolah,
dll
B. Adalah sesungguhnya kemauan saya sebagai orang tua/wali memasukkan anak kami
ke sekolah ... walaupun kami mengetahui bahwa
pengetahuan agama yang diajarkan di sekolah adalah agama ...
C. Bersedia anak saya tidak diperkenankan mengikuti kegiatan di sekolah
selama jangka waktu tertentu dan atau dikembalikan, apabila saya tidak
menaati pernyataan yang saya buat ini.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya dan penuh tanggung jawab.
...,
tgl. ... 20...
Yang membuat pernyataan,
Materai
C. Data Wali
(Jika yang bersangkutan bertindak untuk dan atas nama/ mewakili atau menggantikan orang tua)
1. 2. 4.
Nama Wali
Tempat/Tanggal Lahir Hubungan Kekeluargaan dengan murid
Sebagai Paman :
Lain-lain,
sebutkan ... Sebagai Bibi
5.Tanggungan terhadap murid dalam bentuk Menanggung
uang sekolah Menanggung buku-buku
Menanggung penginapan Lain-lain,
sebutkan ...
6.Alamat
a. Rumah / kode pos /
b. Kantor / tempat kerja c. Yang dapat
dihubungi dengan cepat
: ... ...
7.
jika terjadi sesuatu (Emergency) Kawasan Tinggal
... ...
8.
9.
Perumahan / Komplek Status Tempat Tinggal
Milik Pribadi Pendidikan terakhir
Ruko Pekerjaan sebagai
11.
- Pegawai Negeri, dengan golongan
- Pegawai swasta, dengan jabatan
- Pengusaha, dengan bidang usaha
- Wiraswasta, dengan bidang usaha
- Militer, dengan pangkat - Polisi, dengan pangkat - Buruh, Petani, Nelayan - Lain-lain, sebutkan Penghasilan sebulan yang diperoleh Rp. 3.000.000,00 Rp. 10.000.000,00 keatas
Kewarganegaraan yang dimiliki
13 .
Indonesia Suku Asal
Asing
Melayu Tionghoa
14 .
Jawa Agama yang dianut
Lain-lain,
sebutkan ...
Lain-lain,
6
15. Jumlah anak yang menjadi tanggungan :
... Orang
16. Nama anak yang menjadi tanggungan
Data-data dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan sejujurnya sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan anak, yang
saya menjadi walinya.
... Tgl, ..., 20 ...
Tanda tangan Wali
7
