1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Jantung merupakan sistem kardiovaskular yang bekerja untuk mensuplai
oksigen dan nutrisi ke jaringan dan organ tubuh lainnya. Jantung terbagi menjadi
empat ruang, yaitu dua atrium yang berfungsi menerima darah dan dua ventrikel
yang berfungsi memompa darah ke seluruh jaringan tubuh (Aaronson and Ward,
2010).
Gagal jantung merupakan salah satu penyakit kardiovaskular yang
disebabkan oleh keadaan jantung yang tidak mampu memompa darah sehingga
kebutuhan O2 dalam tubuh tidak tercukupi. Gagal jantung merupakan sindrom
kompleks dengan berbagai gejala diantaranya sesak napas, retensi natrium dan
kelelahan. Penyebab paling umum dari gagal jantung di Inggris adalah penyakit
arteri koroner, hipertensi dan infark miokard (Anonim, 2010).
Pada tahun 2011, di Amerika sekitar 5,8 juta penduduk menderita gagal
jantung dan lebih dari 670.000 terjadi kasus baru dengan diagnosa penyakit yang
sama. Angka kematian akibat gagal jantung mencapai 20% dalam setahun dan
angka ini terus bertambah mencapai lebih dari 50% selama 5 tahun terakhir (Piller
et al, 2011). Departemen Kesehatan Republik Indonesia menunjukkan bahwa
prevalensi penyakit kardiovaskular meningkat dari tahun ke tahun. Pada tahun
1975 jumlah prevalensi penyakit kardiovaskular mencapai 5,9%, tahun 1986
mencapai 9,1%, tahun 1995 mencapai 19% (Hermansyah, 2012).Pada tahun 2001
WHO mencatat sekitar 17 juta orang meninggal akibat penyakit kardiovaskular
dan sekitar 32 juta orang mengalami serangan jantung dan stroke setiap tahunnya.
Di Indonesia prevalensi penyakit kardiovaskular meliputi penyakit jantung
koroner mencapai 26,4%, penyakit jantung iskemia (7,1%), stroke (8,4%), infark
miokard akut (IMA) (13,49%), gagal jantung (13,42%) (Depkes RI, 2006).
Berdasarkan hasil survei kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 2001 prevalensi
hipertensi meningkat mencapai 8,3% dan meningkat menjadi 27,5% pada tahun
2004 (Rahajeng, 2009) dimana hipertensi merupakan salah satu faktor penyebab
2
Gangguan struktur dan gangguan fungsi jantung juga diperkirakan sebagai
penyebab gagal jantung dimana gangguan ini menyebabkan kemampuan ventrikel
untuk mengisi maupun memompa darah menjadi tidak normal. Pada kebanyakan
pasien dengan gagal jantung, disfungsi sistolik dan disfungsi diastolik ditemukan
secara bersamaan. Pada disfungsi sistolik yang ditandai dengan adanya penurunan
kontraksi massa otot dan hipertrofi ventrikel yang disebabkan oleh meningkatnya
tekanan darah dan volume darah sehingga ejeksi darah berkurang dan curah
jantung berkurang. Disfungsi diastolik menyebabkan peningkatkan kekakuan
ventrikel, sehingga pegisian darah berkurang dan menyebabkan curah jantung
berkurang. Berkurangnya curah jantung inilah yang menyebabkan gejala-gejala
gagal jantung (Setiawati and Nafrialdi, 2011).
Disfungsi sistolik dan disfungsi diastolik merupakan salah satu penyebab dari
gagal jantung. Gagal jantung juga disebabkan oleh penyebab lain diantaranya
yaitu adanya penyakit kardiovaskular lain yang meliputi infark miokard akut,
hipertensi, angina, aterosklerosis. Obat-obatan dan lifestyle juga berpengaruh pada
timbulnya gagal jantung. Secara umum ada 2 cara untuk mengatasi beberapa
gejala dari gagal jantung ini, yaitu terapi farmakologis dan terapi non
farmakologis. Terapi ini bertujuan untuk memperbaiki gejala gagal jantung,
meningkatkan kontraktilitas jantung, meningkatkan outcome dan meningkatkan
curah jantung. Terapi farmakologis yang dapat digunakan pada kasus gagal
jantung diantaranya Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEi),
Angiotensin Reseptor Blockers (ARB), β-Blocker, Antagonis Aldosteron,
Diuretik, Nitrat dan Hidralazine, serta Inotropik (Ooi and Colucci, 2008).
Mekanisme kompensasi neurohormonal pada gagal jantung menyebabkan
vasokonstriksi secara berlebihan, retensi volume cairan dan remodelling pada
ventrikel dengan kemunduran fungsi jantung yang cepat sehingga keadaan ini
dapat diatasi dengan pemberian obat-obat golongan vasodilator seperti ACE
inhibitor (Chatterjee and Fifer, 2011).
ACE Inhibitor (ACEi) bekerja dengan cara menghambat renin angiotensin
aldosteron sistem (RAAS) melalui penghambatan perubahan angiotensin I
menjadi angiotensin II yang merupakan vasokonstriktor kuat. Pengahambatan
3
sekresi natrium dan air, meningkatkan pelepasan aldosteron, meningkatkan aliran
darah ginjal, dan menurunkan volume darah serta mencegah terjadinya
remodelling ventrikel. Obat-obat golongan ACEi yang sering digunakan untuk
terapi gagal jantung yaitu captopril, ramipril, enalapril dan lisinopril (Neal, 2005).
Obat golongan ACEi selain digunakan untuk terapi gagal jantung, ACEi
banyak digunakan untuk terapi penyakit kardiovaskular lainnya seperti infark
miokard, ishkemia, dan hipertensi, stroke sebagai vasodilatasi dan remodelling
ventrikel. Hasil analisis dari Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to
Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) dan uji klinis lainnya mengkonfirmasikan
bahwa β-blocker, ACEi dan penghambat channal kalsium dapat menurunkan terjadinya gagal jantung (Wright et al, 2009).
Berdasarkan hasil penelitian metanalysis ditemukan beberapa perbedaan yang
signifikan pada obat antihipertensi dimana penggunaan ACEi tidak lebih baik
(tingkat kesembuhan mencapai 11%) daripada penggunaan Chanal Calsium
Blocker (CCB) (tingkat kesembuhan mencapai 98%) pada kasus stroke,
sedangkan pada kasus gagal jantung, ACEi lebih baik penggunaannya (tingkat
kesembuhan mencapai 83%) daripada CCB (tingkat kesembuhan mencapai 1%)
(Fretheim et al,2012). Menurut Ong et al, pengobatan dengan ACEi secara
signifikan dapat mengurangi angka kematian gagal jantung dan penyakit
kardiovaskular lain seperti infark miokard dan stroke, misalnya Enalapril adalah
salah satu obat dari golongan ACEi yang dapat mencegah terjadinya remodelling
ventrikel pada pasien gagal jantung (Ong, 2013).
Menurut Kim et al, selain ACEi, terdapat beberapa obat antihipertensi lainnya
seperti β-bloker, Channel Calcium Blockers, Angiotensin Receptor Blocker juga mampu menurunkan angka mortality pada gagal jantung (Kim et al, 2013; Ong,
2013), namun ACEi digunakan sebagai firstline terapi pada gagal jantung melalui
mekanisme kerjanya yang dapat mencegah terjadinya remodelling ventrikel.
Kemampuan pencegahan terjadinya remodelling ventrikel inilah yang menjadi
kelebihan dari ACEi sebagai firstline terapi pada gagal jantung yang tidak dimiliki
oleh obat hipertensi golongan lainnya. Apabila pasien tidak dapat mentoleransi
4
dengan pemberian ARB (Angiotensin Receptor Blocker) (Aaronson and Ward,
2010).
Berdasarkan permasalahan dan fakta dari hasil penelitian diatas, maka akan
dilakukan penelitian ini terkait dengan profil penggunaan obat golongan ACEi
pada pasien dengan masalah kardiovaskular khususnya pasien gagal jantung di
Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang. Penelitian ini dilakukan di Rumah
Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang yang dipilih dengan pertimbangan bahwa
rumah sakit tersebut merupakan salah satu rumah sakit umum daerah rujukan dan
merupakan rumah sakit terbesar di kota Malang yang melayani seluruh kalangan
masyarakat dengan jumlah pasien dan penyakit yang bervariasi. Dengan adanya
penelitian di rumah sakit ini diharapkan prevalensi terjadinya gagal jantung cukup
banyak, sehingga memudahkan peneliti untuk memenuhi jumlah sampel untuk
dilakukan penelitian.
1.2Rumusan Masalah
Bagaimana pola penggunaan obat golongan ACE Inhibitor pada pasien
gagal jantung di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang?
1.3Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui profil penggunaan obat pada pasien gagal jantung di
Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang.
1.3.2 Tujuan Khusus
Mengetahui penggunaan obat golongan ACE Inhibitor pada pasien
gagal jantung di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang
meliputi dosis, rute pemakaian dan frekuensi penggunaan.
1.4Manfaat Penelitian
1. Mengetahui penatalaksanaan terapi obat golongan ACE Inhibitor pada
5
2. Sebagai studi pendahuluan dan sumber informasi bagi peneliti
selanjutnya untuk penyempurnaan dengan menggunakan variabel
SKRIPSI
INTAN WULANDHARI
STUDI PENGGUNAAN OBAT GOLONGAN
ACE
–
INHIBITOR
PADA PASIEN
GAGAL JANTUNG
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
i
SKRIPSI
INTAN WULANDHARI
STUDI PENGGUNAAN OBAT GOLONGAN
ACE
–
INHIBITOR
PADA PASIEN
GAGAL JANTUNG
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
iv
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Puji dan syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan semesta alam atas berkat rahmat
dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul STUDI
PENGGUNAAN OBAT GOLONGAN ACE-INHIBITOR PADA PASIEN
GAGAL JANTUNG (Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr.Saiful Anwar Malang) dengan baik dan tepat waktu.
Skripsi ini diajukan oleh penulis untuk memenuhi syarat untuk mencapai gelar
Sarjana Farmasi pada Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Malang. Penyusunan skripsi ini tidak terlepas dari bimbingan dan
bantuan beberapa pihak tertentu, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati,
penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Allah SWT atas berkat, rahmat dan karunia-Nya yang memberikan setiap
kemampuan pada hamba-Nya untuk dapat menyelesaikan skripsi ini tepat
waktu.
2. Bapak Yoyok Bekti Prasetyo, M.Kep.,Sp.Kom selaku Dekan Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang.
3. Ibu Nailis Syifa’, S. Farm., M.Sc., Apt, selaku Ketua Prodi Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang dan selaku dosen penguji II yang dengan
senantiasa memberikan kritik dan saran yang membangun serta motivasi
kepada penulis.
4. Direktur Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang beserta jajaran yang turut
membantu dan memberikan kesempatan kepada penulis untuk melakukan
penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar.
5. Seluruh staf pegawai RMK Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar yang
v
6. Seluruh staf pegawai Bidang Penelitian Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar
Malang yang telah membantu dalam administrasi dan pengurusan Ethical
Clearance.
7. Bapak Drs. Didik Hasmono, MS.,Apt selaku dosen pembimbing I dan Ibu
Dra. Lilik Yusetyani,Apt.,Sp FRS selaku dosen pembimbing II yang telah
bersedia meluangkan waktu untuk melakukan bimbingan, memberikan saran
dan motivasi pada penulis disela kesibukkan beliau.
8. Ibu Hidajah Rachmawati, S.si.,Apt., Sp.FRS selaku dosen penguji I yang telah
memberikan kritik dan saran yang membangun bagi penulis untuk
kesempurnaan naskah skripsi ini.
9. Bapak Ahmad Shobrun Jamil, S.Si., M.P selaku dosen wali yang senantiasa
memberikan motivasi, kritik dan saran kepada penulis tentang
langkah-langkah bijak yang harus diambil demi kesempurnaan target selama
perkuliahan.
10.Seluruh Dosen Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang yang sudah
bersedia mengajarkan ilmu-ilmu yang bermanfaat kepada penulis selaku
mahasiswi dan terima kasih telah mendidik mahasiswa-mahasiswa untuk
menjadikan calon pribadi apoteker yang bersahaja dan bertanggung jawab
dimasa depan.
11.Terima kasih kepada mbak Rafikayanti yang bersedia membantu dalam
mencarikan literatur.
12. Seluruh staf Tata Usaha Program Studi Farmasi dan staf Tata Usaha Fakultas
Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang yang telah banyak
membantu dalam proses administrasi.
13. Orang tuaku tercinta, Bapak Suwarno dan Ibu Utami terima kasih atas do’a yang selalu dipanjatkan kepada Allah SWT untuk kebaikan dan kesuksesan
putrinya, terima kasih atas segala dukungan, motivasi, nasehat yang tiada
hentinya diberikan kepada penulis sehingga penulis dapat dengan lancar
vi
dalam mendidik putrinya, tidak ada kata yang lebih indah selain I Love You
Mom and Dad, thanks for being My SuperMom and My SuperDad.
14.Seluruh keluarga yang selalu mendoakan dan medukung penulis dalam segala
hal selama masa pendidikan di Universitas Muhammadiyah Malang.
15.Terima kasih kepada sahabat-sahabatku, Dian, Cece, Lia, Vivi, Mbak Devita
dan mas Wahyu Lugas Prasetyo, terima kasih atas motivasi, dukungan,
semangat, keceriaan dan kebersamaan yang kalian berikan selama ini.
16. Terima kasih pada teman-teman Farmasi B 2010 dan teman-teman Farmasi
angkatan 2010 yang telah memberikan kritik, saran, dukungan, motivasi,
semangat kebersamaan dan keceriaan tetap semangat teman-teman.
17. Semua pihak yang belum disebutkan namanya, penulis mohon maaf
sebesar-besarnya dan terima kasih banyak atas bantuan yang diberikan karena
keberhasilan penyusunan skripsi ini tidak lepas dari dukungan, bantuan dan
doa yang kalian berikan. Terima kasih.
Semua jasa yang telah diberikan oleh semua pihak terkait dalam penelitian
dan penyusunan naskah skripsi ini tidak mampu dibalas oleh penulis dalam bentuk
apapun. Semoga amal baik semua pihak dibalas oleh Allah SWT. Penulis menyadari
penulisan dan penyusunan skripsi ini jauh dari kesempurnaan sehingga penulis
mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi kebaikan
bersama. Semoga penulisan dan penyusunan skripsi ini dapat berguna bagi penelitian
selanjutnya, amiin.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb
Malang, 20 Juni 2014
Penyusun
vii
RINGKASAN
STUDI PENGGUNAAN OBAT GOLONGAN ACE-INHIBITOR PADA PASIEN GAGAL JANTUNG
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
Gagal jantung merupakan salah satu penyakit kardiovaskular yang disebabkan oleh keadaan jantung yang tidak mampu memompa darah sehingga kebutuhan O2
dalam tubuh tidak tercukupi (Anonim, 2010). Gagal jantung merupakan sindrom kompleks dengan berbagai gejala diantaranya yaitu sesak nafas, retensi cairan yang menyebabkan edema perifer maupun edema pulmonal, serta terjadinya batasan terhadap aktivitas (Orly and Tien, 2008). Penyebab paling umum pada gagal jantung yaitu hipertensi, arterosklerosis, infark mikard, iskemia, kelainan katup jantung, arteri koroner, dan lifestyle (Chatterjee and Fifer, 2011).
Menurut NYHA/ACC, klasifikasi gagal jantung dibedakan menjadi kelas I (Asimtomatik) yang dapat diterapi dengan pemberian ACE Inhibitor untuk mencegah terjadinya remodelling ventrikel jantung. Gagal jantung kelas II (Simtomatik ringan) penanganan gagal jantung kelas ini dengan pemberian terapi ACE Inhibitor dan β -blocker. Gagal jantung kelas III (Simtomatik sedang) dapat diterapi dengan pemberian ACE Inhibitor, β-blocker dan penambahan diuretik, dan gagal jantung kelas IV (Simtomatik berat) yang dapat diterapi dengan pemberian ACE Inhibitor,β -blocker, diuretik, vasodilator nitrat dan penambahan inotropik intravena (Parker et al, 2008; McMurray, 2010). Terapi ini bertujuan untuk mencegah dan memperbaiki gejala gagal jantung, meningkatkan kontraktilitas jantung, meningkatkan curah jantung, menurunkan morbiditas dan mortilitas pasien (Ooi and Colucci, 2008). ACE
Inhibitor merupakan firstline terapi pada gagal jantung yang diberikan sejak awal klasifikasi kelas gagal jantung yaitu pada kondisi asimtomatis karena ACE Inhibitor
secara langsung memiliki efek pada penghambatan RAAS dan mencegah terjadinya
viii
jantung (Steimle, 2007) dan melakukan tes biomarker jantung yang meliputi tes BNP serta tes enzim jantung yang meliputi, troponin dan CKMB.
Penelitian ini dilakukan di RSU Dr. Saiful Anwar Malang periode Januari 2013 sampai Desember 2013 yang merupakan penelitian observasional dengan menggunakan metode retrospektif dengan melakukan rekapitulasi data rekam medik kesehatan pasien rawat inap. Tujuan penelitian ini dimaksudkan untuk mengetahui profil penggunaan obat golongan ACE Inhibitor pada pasien gagal jantung terkait penggunaan dosis, rute pemakaian dan frekuensi penggunaan. Kriteria inklusi pada penelitian ini meliputi pasien dengan diagnosa gagal jantung yang diterapi dengan pemberian ACE Inhibitor dan terapi lain yang menyertai.
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di RSU Dr. Saiful Anwar Malang periode Januari 2013-Desember 2013 diperoleh 38 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dengan data demografi jenis kelamin pasien gagal jantung laki-laki sebanyak 47% dan perempuan sebanyak 53%, dimana jumlah terbanyak yaitu pada pasien dengan rentang usia antara 61-70 tahun yaitu sebanyak 39%. Berdasarkan status pasien, secara keseluruhan didominasi oleh pasien umum yaitu sebanyak 82%, diikuti oleh pasien Jamkesmas sebanyak 11% dan Askes sebanyak 8%. Penelitian terkait faktor resiko diperoleh bahwa faktor resiko yang pada perempuan yang paling banyak yaitu hipertensi dengan presentase sebanyak 63% dan faktor resiko merokok pada laki-laki sebanyak 78%.
Terapi farmakologi pada pasien gagal jantung dengan penggunaan ACE
Inhibitor yang paling banyak digunakan pada 38 pasien yaitu Captopril sebanyak 18% dengan dosis yang paling banyak digunakan yaitu 3x12,5mg dengan rute pemakaian peroral sebanyak 21%. Terapi kombinasi ACE Inhibitor yang paling banyak digunakan yaitu kombinasi 3 obat,antihipertensi yaitu ACE Inhibitor,
ix
ABSTRAK
STUDI PENGGUNAAN OBAT GOLONGAN ACE-INHIBITOR PADA PASIEN GAGAL JANTUNG
(Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)
Latar Belakang : Gagal jantung merupakan salah satu penyakit kardiovaskular yang disebabkan oleh keadaan jantung yang tidak mampu memompa darah sehingga kebutuhan O2 dalam tubuh tidak tercukupi. ACE Inhibitor merupakan firstline terapi
pada gagal jantung yang diberikan sejak awal klasifikasi kelas gagal jantung yaitu pada kondisi asimtomatis karena ACE Inhibitor secara langsung memiliki efek pada penghambatan RAAS dan mencegah terjadinya remodelling ventrikel jantung yang dapat memperburuk gejala.
Tujuan : Untuk mengetahui profil penggunaan obat pada pasien gagal jantung dan pola penggunaan obat golongan ACE Inhibitor pada pasien gagal jantung terkait penggunaan dosis, aturan pemakaian, rute pemakaian dan frekuensi penggunaan yang dikaitkan dengan data laboratorium dan data klinik pasien.
Metode : Penelitian ini dilakukan di RSU Dr. Saiful Anwar Malang periode Januari 2013 sampai Desember 2013 yang merupakan penelitian observasional dengan menggunakan metode retrospektif dengan melakukan rekapitulasi data rekam medik kesehatan pasien rawat inap. Kriteria inklusi pada penelitian ini meliputi pasien dengan diagnosa gagal jantung yang diterapi dengan pemberian ACE Inhibitor dan terapi lain yang menyertai.
Hasil dan Kesimpulan : Terapi pada pasien gagal jantung dengan pemberian ACE
Inhibitor yaitu sebanyak 21% dengan jenis, dosis, frekuensi dan rute yang paling banyak digunakan yaitu Captopril dosis 3x12,5mg dengan rute pemakaian peroral. Terapi kombinasi ACE Inhibitor yang paling banyak digunakan yaitu kombinasi 3 obat antihipertensi yaitu ACE Inhibitor, Furosemide dan Spironolakton sebanyak 91%. Dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa penggunaan ACE Inhibitor pada pasien gagal jantung di instalasi rawat inap RSU Dr. Saiful Anwar Malang telah sesuai dengan guidelines yang ada.
x
ABSTRACT
THE STUDY OF ACE INHIBITOR IN PATIENT WITH HEART FAILURE (Research at Dr. Saiful Anwar Malang Hospital)
Background: Heart failure is a cardiovascular disease that is caused by a heart condition that is not able to pump the blood so that O2 requirements to the body's are
not fulfilled. ACE inhibitors are firstline therapy in heart failure that given from the first classification of heart failure with an asymptomatic condition because ACE inhibitors have a direct effect on RAAS inhibition and prevent of the occurrence of ventricular remodelling that can be worsening the symptoms.
Objective: The objective of this study was intended to determine the profile of drug use in patients with heart failure and to determine the drugs pattern of ACE inhibitors in patients with heart failure related to utilizing of dosage, utilizing of frequency and route to using the drugs that be associated with laboratory data and clinical data of patients.
Methods: The study was conducted at Dr. Saiful Anwar Malang Hospital in period January 2013 to December 2013, which was an observational study using a retrospective method to recapitulate the medical record of health of patient who hospitalization. Inclusion criteria for the study included patients with a diagnosis of heart failure that is treated by administration of ACE inhibitors and other therapies that paticipate.
Results and Conclusions: Therapy in patients with heart failure who treated by administration of ACE inhibitor is 21% of the type, dose, frequency and route is the most widely used is Captopril dose of 3x12,5mg used by the oral route. Combination therapy of ACE inhibitors are the most widely used is a combination of 3 antihypertension drugs are ACE inhibitors, Furosemide and Spironolactone as much as 91%. From the results of this study concluded that the use of ACE inhibitors in patients with heart failure at Dr. Saiful Anwar Malang Hospital has been in accordance with the guidelines of therapy.
xi
DAFTAR ISI
JUDUL ... i
LEMBAR PENGESAHAN ... ii
LEMBAR PENGUJIAN ... iii
KATA PENGANTAR ... iv
RINGKASAN ... vii
ABSTRACT ... x
DAFTAR ISI ... xi
DAFTAR TABEL ... xiv
DAFTAR GAMBAR ... xv
DAFTAR LAMPIRAN ... xvi
DAFTAR SINGKATAN ... xvii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar belakang ... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 4
1.3. Tujuan Penelitian ... 4
1.3.1. Tujuan Umum ... 4
1.3.2. Tujuan Khusus ... 4
1.4. Manfaat Penelitian ... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 6
2.1. Definisi Gagal Jantung ... 6
2.2. Epidemiologi Gagal Jantung ... 6
2.3. Etiologi Gagal Jantung ... 7
2.4. Klasifikasi Gagal Jantung ... 8
2.4.1. Berdasarkan Gejala ... 8
2.4.2. Berdasarkan Jenis ... 10
2.4.2.1. Gagal Jantung Akut dan Gagal Jantung Kronik ... 10
2.4.2.2. Gagal Jantung Kanan dan Gagal Jantung Kiri ... 10
xii
2.5. Patofisiologi Gagal Jantung ... 15
2.5.1. Mekanisme Kompensasi ... 16
2.5.2. Mekanisme Hemodinamik dan Mekanik ... 19
2.5.3. Mekanisme Adaptasi Non Kardiak ... 21
2.5.4. Disfungsi Diastolik ... 28
2.5.5. Disfungsi Sistolik ... 28
2.6. Manifestasi Klinik ... 29
2.7. Faktor Resiko ... 30
2.8. Pemeriksaan Fisik Gagal Jantung ... 31
2.9. Terapi Gagal Jantung ... 33
2.9.1. Terapi Famakologis ... 34
2.9.1.1. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor ... 34
2.9.1.2. β-Blocker ... 41
2.9.1.3. Diuretik... 42
2.9.1.4. Angiotensin Receptor Blocker ... 43
2.9.1.5. Inotropik ... 43
2.9.1.6. Nitrat dan Hydralazine ... 44
2.9.2. Terapi Non Farmakologis ... 45
BAB III KERANGKA KONSEPTUAL ... 46
3.1. Kerangka Konseptual Studi Penggunaan Obat ... 46
3.2. Kerangka Operasional ... 47
BAB IV METODE PENELITIAN ... 48
4.1. Rancangan Penelitian ... 48
4.2. Populasi dan Sampel ... 48
4.2.1. Populasi ... 48
4.2.2. Sampel ... 48
4.3. Kriteria Data Inklusi ... 48
4.4. Kriteria Data Eksklusi ... 49
4.5. Bahan Penelitian... 49
xiii
4.7. Tempat dan Waktu Penelitian ... 49
4.8. Definisi Operasional... 49
4.9. Metode Pengumpulan Data ... 51
4.10. Analisa Data ... 52
BAB V HASIL PENELITIAN ... 53
5.1 Data Demografi Pasien ... 54
5.1.1 Jenis Kelamin ... 54
5.1.2 Usia ... 54
5.1.3 Status Pasien ... 55
5.2 Distribusi Faktor Resiko ... 55
5.3 Distribusi Kelas Gagal Jantung ... 55
5.4 Management Terapi Pasien Gagal Jantung ... 56
5.4.1 Terapi Farmakologis ... 56
5.4.2 Pergantian Dosis ACE Inhibitor pada Pasien Gagal Jantung ... 57
5.4.3 Penggunaan ACE Inhibitor pada Pasien Gagal Jantung ... 57
5.5 Distribusi Kombinasi Obat Antihipertensi ... 58
5.5.1 Kombinasi 2 Antihipertensi ... 58
5.5.2 Kombinasi 3 Antihipertensi ... 59
5.5.3 Kombinasi 4 Antihipertensi ... 59
5.5.4 Kombinasi 5 Antihipertensi ... 59
5.6 Lama Masuk Rumah Sakit (MRS) ... 62
5.7 Kondisis Keluar Rumah Sakit (KRS) ... 62
5.8 Profil Pasien Gagal Jantung dengan Kondisi KRS Meninggal ... 63
BAB VI PEMBAHASAN ... 64
BAB VII KESIMPULAN dan SARAN ... 76
DAFTAR PUSTAKA ... 77
xiv
DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
II.1 Penyebab Gagal Jantung... 8
II.2 Klasifikasi NYHA ... 9
II.3 Penyebab Gagal Jantung Kanan ... 10
II.4 Penyebab Gagal Jantung Kiri ... 14
II.5 Respon Mekanisme Kompensasi ... 19
II.6 Hubungan Neurohormonal pada Gagal Jantung ... 26
II.7 Gejala dan Tanda Gagal Jantung ... 29
II.8 Faktor Resiko Gagal Jantung ... 31
V.1 Distribusi Jenis Kelamin Pasien Gagal Jantung ... 54
V.2 Distribusi Usia Pasien Gagal Jantung ... 54
V.3 Distribusi Status Pasien Gagal Jantung ... 55
V.4 Distribusi Faktor Resiko Gagal Jantung ... 55
V.5 Distribusi Kelas Diagnosa Gagal Jantung ... 56
V.6 Terapi Farmakologis ... 56
V.7 Penggunaan Pergantian Dosis ACE Inhibitor ... 57
V.8 Penggunaan ACE Inhibitor Pada Pasien Gagal Jantung ... 58
V.9 Distribusi Kombinasi Antihipertensi ... 58
V.10 Kombinasi 2 Antihipertensi ... 58
V.11 Kombinasi 3 Antihipertensi ... 59
V.12 Kombinasi 4 Antihipertensi ... 59
V.13 Kombinasi 5 Antihipertensi ... 59
V.14 Terapi Kombinasi ACE Inhibitor dengan Antihipertensi lain ... 60
V.15 Lama MRS pasien Gagal Jantung ... 62
xv
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
2.1 Gagal Jantung Kanan ... 11
2.2 Jantung Kiri Normal ... 12
2.3 Gagal Jantung Kiri ... 12
2.4 Perembesan Cairan ke Alveolus ... 13
2.5 Gagal Jantung Sistolik ... 15
2.6 Patofisiologi Gagal Jantung ... 16
2.7 Renin Angiotensin Aldosteron System ... 23
2.8 Renin Angiotensin Aldosteron Sytem Local ... 23
2.9 Aktivasi Sistem Saraf Simpatik ... 24
2.10 Hubungan Berbagai Macam Penyebab Gagal Jantung ... 29
2.11 Pemerikasaan Fisik Gagal Jantung... 31
2.12 Terapi Farmakologis Gagal Jantung ... 34
2.13 Interaksi Senyawa Penghambat ACE dengan Tempat Aktif ACE ... 35
2.14 Efek Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor ... 36
2.15 Sturktur Kimia Captopril ... 37
2.16 Struktur Kimia Enalapril ... 38
2.17 Struktur Kimia Lisinopril ... 39
2.18 Struktur Kimia Ramipril ... 40
3.1 Kerangka Konseptual ... 46
3.2 Kerangka Operasional ... 47
5.1 Skema Kriteria Inklusi dan Eksklusi Pasien Gagal Jantung ... 53
xvi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran Halaman
1. Daftar Riwayat Hidup ... 83
2. Surat Pernyataan... 84
3. Surat Ijin Penelitian ... 85
4. Nota Dinas Pengambilan Data RMK ... 86
5. Ethical Clearance ... 87
6. Daftar Nilai Normal Data Klinik dan Data Laboratorium ... 88
7. Lembar Tabel Induk ... 90
xvii
DAFTAR SINGKATAN
ACC :The America College of Cardiology
ACE : Angiotensin Converting Enzyme
ACEi : Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors
ADHF : Acute Decompensated Heart Failure
AHA : American Heart Association
ALLHAT : Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart
Attack Trial
ANP : Atrial Natriuretic Peptide
ARB : Angiotensin Receptor Blocker
ASI : Air Susu Ibu
ASKES : Asuransi Kesehatan
BNP : Brain Natriuretic Peptide/ B-type Natriuretic Peptide
CCB : Channal Calsium Blocker
CNP : C-type Natriuretic Peptide
CONSENSUS : Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study
CVDs : Cardiocascular Diseases
CVP : Central Ventricular Pressure
CXRs : Chest X-Rays
EDP : End Diastolic Pressure
EDV : End Diastolic Volume
EKG : Electrocardiogram
IL : Interleukin
IV : Intravena
IMA : Infark Miokard Akut
JAMKESMAS: Jaminan Kesehatan Masyarakat
K+ : Kalium
KRS : Keluar Rumah Sakit
xviii
LVEDP : Left Ventricular End Diastolic Pressure
MRS : Masuk Rumah Sakit
NE : Norepinefrin
NHANES : National Health and Nutrition Epidemiologic Survey
NSAID : Non Steroid AntiInflamasi Drug
NT-proBNP : N-Terminal pro Brain Natriuretic Peptide
NYHA : New York Heart Association
O2 : Oksigen
PND : Paroxysmal Noctural Dyspnea
PO : Per Oral
RAAS : Renin Angiotensin Aldosteron System
RMK : Rekam Medik Kesehatan
RSU : Rumah Sakir Umum
RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat
SAVE : Survival and Ventricular Enlargement Trial
SKRT : Survei Kesehatan Rumah Tangga
SNS : Symphatic Nervous System
SOLVD : Studies of Left Ventricular Dysfunction
TNF-α : Tumor Necrosys Factor-alpha
xix
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2010. Chroninc Heart Failure : Management of Chronic Heart Failure in Adults in Primary and Secondary Care. National Institutes for Health and Clinical Excellence ISBN 978-1-84936-324-2.
Aaronson, P.I., and Ward, J.P.T., 2010. At a Glance Sistem Kardiovaskular. Edisi Ketiga, Jakarta: Erlangga.
Aberg, J.A., Alvarez, W., Armstrong, L., Bachmann, K.A., Baughmmann, V.L., Beizer, J.L., Bonfiglio, M.F., Bragalone, D.L., Cavallari, L.H., Chenowith, I.H., et al., 2009. Drug Information Handbook A Comprehensive Resource for all Clinicians and Heathcare Professionals, 17th Edition, Electronic Version.
Ali, K., Rajkumar, C., Fantin, F., Schiff, R., Bulpitt, C.J., 2009. Irbesartan Improves Arterial Compliance more than Lisinopril. Dovepress Journal: Vascular Health and Risk Management 2009:5 587-592.
Anonim. 2010. Chroninc Heart Failure : Management of Chronic Heart Failure in Adults in Primary and Secondary Care. National Institutes for Health and Clinical Excellence ISBN 978-1-84936-324-2.
Ashley, E.A & Niebauer, J. 2004. Cardiology Explained, Chicago: Remedika.
Becher, P.M., Li, J., Blankenberg, S., Westermann, D., 2013. Current Treatment of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: Should We Add Life to The Remaining Years or Add Years to The Remaining Life?. Cardiology Research and Practice Review Article, Vol. 2013. doi.org/10.1155.2013/130724.
Chan, P.D. & Johnson, M.T., 2004. Treatment Guidelinesfor Medicine and Primary. 2004 Edition, California: Current Clinical Strategies Publishing.
Chatterjee, N.A and Fifer, M.A., 2011. Heart Failure. In: Lilly, L.S, Pathopysiology of Heart Failure, a Collaborative Project of Medical Students and Faculty, 5th Edition, Philadelphia: Wolters Kluwer.
Chou, C.Y., Yeh, J.J., Wang, Y.C., Lin, C.L., Yeh, T.C., Wu, B.T., Sung, F.C., Kao, C.H., 2014. Nontuberculous Myobacterial Infection Is Associated With Increased Respiratory Failure: A Nationwide Cohort Study, Vol. 9.http://www.plosone.org/article/fetchObject.action?uri=info%3Adoi%2F10.1 371%2Fjournal.pone.0099260&representation=PDF,Diakses tanggal 20 Juni 2014, pukul 11:32 WIB.
xx
S.T., 2012. Mortality and Morbidity during and after the Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. National Institutes of Heart. J. Clin. Hypertens. 2012 January; 14(1): 20-31. doi: 10.1111/j.1751-7176.2011.00568.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia., 2006. Pharmaceutical Care untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner Fokus Sindrom Koroner Akut.
Dunlay, S.M., Weston, S.A., Jacobsen, S.J., and Roger, V.L., 2009. Risk Factor for Heart Failure : A Population-Based Case Control Study. Am J Med. 2009 November ; 122(11) : 1023-1028. doi : 10.1016/J. Amjmed. 2009. 04.022.
Farhana, N., 2010. Hubungan Pemberian Beras Angkak Merah (Monascus purpureus) Terhadap Hitung Limfosit pada Mencit Balb/C Model Sepsis. Surakarta: Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta
Fatima, D., 2012. Perbandingan Kepuasan Pasien Askes dan Pasien Jamkesmas di Poliklinik Penyakit Dalam RSUP Dr. Kariadi Semarang. Semarang: Laporan Hasil Karya Tulis Ilmiah.
Fretheim, A., Jensen, J.O., Brors, O., Madsen,S., Njolstad, I., Norheim, O.F., Svilaas, A., Kristiansen, I.S., Thurmer, H., and Flottorp, S., 2012. Comparative Effectiveness of Antihypertensive Medication for Primary Prevention of Cardiovascular Disease : Systematic Review and Multiple Treatments Meta-Analysis. BioMed Central 1741-7015. 10:33
Gallagher, P.J., 2000. Sistem Kardiovaskular. In: Underwood, J.C.E. Patologi Umum dan Sistemik. Edisi 2, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Goldberg, R.J., Nguyen, H.L., Ha, D.A., Phan, D.T., Nguyen, Q.N., Nguyen, V.L., Nguyen, H., 2014. Sex Differences in Clinical Characteristics Hospital Management Practices, and In Hospital Outcomes in Patients Hospitalized in a Vietnamese Hospital With a First Acute Myocardial Infraction,http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3994106/pdf/pone. 0095631.pdf. Diakses tanggal 11 Juni 2014, pukul 11:43 WIB.
Gray, H.H., Dawkins, K.D., Morgan, J.M., and Simpson, IA., 2002. Lecture Notes Cardiology. 4th Edition, Jakarta: Erlangga.
Hermansyah., Citrakesumasari., Aminuddin., 2012. Aktifitas Fisik dan Kesehatan Mental Terhadap Penyakit Jantung Koroner Pada Pasien Rawat Jalan Di RSUP Dr. Wahidin Sudorohusodo dan RSUD Labuang Baji Makassar.
Artikel Penelitian., Vol 1 No.2 : 79-83.
xxi
Huxley, R.R., Barz, F., Woo, J., Giles, G., Lam, T.H., Rahimi, K., Konety, S., Ohkubo, T., Jee, S.H., Fang, X., Woodward, M., and Asia Pacific Cohort Studies Collaboration., 2014. BMC Cardiovascular Disorder /147-2261/14/61.
ISFI., 2013. Informasi Spesialite Obat Indonesia, Vol. 47. Jakarta: PT ISFI Penerbitan.
Joseph, S.M., Cedars, A.M., Ewald, G.A., Geltman, E.M., Mann, D.L., 2009. Acute Decompensated Heart Failure Contemporary Medical Management. Vol 36 No. 6. Houston.
Jushuf, I.H.A., Ahsee, K.W., Badminton, M.N., Barnes, P.R.J., Buckley, R.J et al., 2011. British National Formulary 61. London: BMJ Group and The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain
Kasron., 2012. Buku Ajar Gangguan Sistem Kardiovaskuler, Cilacap: Nuha Medika, pp 55-74.
Katzung, B.G. & Parmley, W.W., 2001. Drug Used In Heart Failure. In: Katzung, B.G. Basic and Clinical Pharmacology, 10th Edition, Boston: McGraw-Hill Companies.
Kim, C.S., Kim, M.J., Kang, Y.U., Choi, J.S., Bae, E.H., Kwon, S., Ahn, Y.K., Jeong, M.H., Kim, Y.J., Cho, M.C., Kim, C.J., and Kim, S.W., 2013. Influence on Renal Dysfunction on Clinical Outcomes in Patient With Congestive Heart Failure Complicating Acute Myocardial Infraction. Int Heart J., Vol. 54 No. 5.
Mallaina, P., Lionis, Christos., Rol, H., Imperiali, R., Burgess, A., Nixon, M., Malvestiti, F.M., 2013. Smoking Cessation and The Risk of Cardiovascular Disease Outcomes Predicted From Established Risk Score : Result of the Cardiovascular Risk Assessment among Smokers in Primary Care in Europe (CV-ASPIRE) Study. BMC Public Health/147-2458/13/362.
Mann, D.L., 2007. Pathophysiology of Heart Failure. In: Libby, P., Bonow, R.O., Mann, D.L., and Zipes, P.D. Braunwald’s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th Edition, Philadelphia: Saunders Elsevier. McBride, J and Pope, J., 2004. Respiratory Failure in Children. Vol 25 No. 5.
http://medstation.yale.edu/picu/files/www/Articles/Respiratory/Pediatric%20 Respiratory%20Failure%20Review.pdf, Diakses pada tanggal 20 Juni 2014, pukul 07:36 WIB.
McMurray, J.J.V., 2010. Systolic Heart Failure. N Engl J Med. 2010;362:228-38.
McNamara, D.M., 2005. Neurohormonal and Cytokine Activation in Heart Failure.
xxii
Comperhensive Guide to Diagnosis and Treatment. New York: Marcel Dekker.
McPhee, S.J. and Ganong, W.F., 2006. Cardiovascular Disorder : Heart Disease.
Pathophysiology of Disease, California: The McGraw-Hill Companies.
Mycek, M.J., Harvey, R.A., Champe, C.P., 2001. Farmakologi Ulasan Bergambar. Edisi 2. Jakarta: Widya Medika, hal 153-164.
Nafrialdi., 2011. Antihipertensi. In: Syarif, A., Estuningtyas, A., Setiawati, A., Muchtar, H.A., Arif, A., Bahry, B., Suyatna, F.D., Dewoto, H.R., Uatama, H., Darmansjah, I., Wiria, M.S.S., Nafrialdi., Wilmana, P.F., Ascobat, P., Setiabudy, R., Sunaryo., Wardhini, S., Suherman, S.K., Gunawan, S.G., Ganiswarna, V.H., Arozal, W., Mariana, Y., Istiantoro, Y.H., Sadikin, Z.D., and Louisa, M. Farmakologi dan Terapi, Edisi 5, Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Neal, M.J., 2005. At a Glance Medical Pharmacology, 5th Edition, Jakarta: Erlangga.
Norcross, W.A. and Hermann, D.D., 2005. Heart Failure. In: Taylor, R.B. Taylor’s
Cardiovascular Diseases A Handbook, United States of America: Springer Science + Business Media.
Oldridge, N.B., Hou, N., Chui, M.A., Eckert, G.J., Murray, M.D., and Bennett, S.J., 2004. Relationship of Age and Sex to Health Related Quality of Life in Patients With Heart Failure. Am J Crit Care. 2004;13:153-161.
Ong, H.T., Ong, L.M., Ho, J.J., 2013. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blocker in Patient at High Risk of Cardiovascular Event: A Meta Analysis of 10 Randomised Placebo Controlled Trials.
Cardiology. 2013;10.1155
Ooi, H. and Colucci, W.S., 2008. Pengobatan Farmakologis Gagal Jantung. In:
Goodman and Gilman. Dasar Farmakologi Terapi, Edisi 10, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Opie, L.H., Poole-Wilson, P.A., Pfeffer, M.A., 2005. Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) Inhibitors, Angiotensin-II ReceptorBlockers (ARBs), and Aldosterone Antagonists. In: Opie, L.H & Gersh, B.J. Drug for The Heart,
6th edition, Elsevier saunders
Orly, V. and Tien, M.H., 2008. Heart Failure. In: Burns, M.A.C., Wells, B.G., Schwinghammer, T.L., Malone, P.M., Kolesar, J.M., Rotschafer, J.C., and Dipiro, J.T. Pharmacotheraphy Principles and Practice, New York: The McGraw-Hill Companies.
xxiii
Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach, 7th Edition, New York: McGraw-Hill Companies.
Patterson, J.H ., Parker, R.B., and Johnson, J.A., 2005. Heart Failure. In: Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., and Posey, L.M.
Pharmacotheraphy A Pathophysiologic Approach, 6th Edition, New York: The McGraw-Hill Companies.
Peacock, W.F., 2007. Heart Failure in The Emergency Departement. In: Cannon,
C.P., O’Gara, P.T. Critical Pathways In Cardiovascular Medicine, 2nd Edition, Boston: Lippincott Williams & Wilkins.
Phibbs, B., 2007. Heart Failure. The Human Heart A Basic Guide to Heart Disease. 2nd Edition, Tucson: Lippincott Williams & Wilkins.
Piller, L.B., Baraniuk, S., Simpson, L.M., Cushman, W.C, Massie, B.M., Einhorn, P.T., Oparil, S., Ford, C.E., Graumlich, J.F., Dart, R.A., Parish, D.C., Retta, T.M., Cuyjet, A.B., Jafri, S.Z., Furberg, C.D., Saklayen, M.G., Thadani, U., Probstfield, J.L., and Davis, B.R., 2011. Long-Term Follow-up of Participants with Heart Failure In The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. National Institutes of Health. Circulation. 2011 October 25; 124(17): 1811-1818. doi: 10.1161/ CIRCULATION/AHA.110.012575.
Pratama, D.G., 2012. Studi Penggunaan Captopril Pada Pasien Gagal Jantung di RS Islam Aisyiyah Malang. Malang: Skripsi FIKES Universitas Muhammadiyah Malang.
Rafikayanti, A., 2012. Studi Penggunaan Kombinasi Furosemid dan Spironolakton Pada Pasien Gagal Jantung. Malang: Skripsi FIKES Universitas Muhammadiyah Malang.
Rahajeng, E., Tuminah, S., 2009. Prevalensi Hipertensi dan Determinannya di Indonesia. E-Journal Kedokteran., Vol 59 No. 12.
Rocco, T.P and Maron, B.A., 2011. Pharmacotherapy of Congestive Heart Failure.
In: Brunton, L.L. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of
Therapeutics, Ed. 11th, New York: The McGraw-Hill Companies.
Setiawati, A., and Nafrialdi., 2011. Obat Kardiovaskular. In: Syarif, A., Estuningtyas, A., Setiawati, A., Muchtar, H.A., Arif, A., Bahry, B., Suyatna, F.D., Dewoto, H.R., Uatama, H., Darmansjah, I., Wiria, M.S.S., Nafrialdi., Wilmana, P.F., Ascobat, P., Setiabudy, R., Sunaryo., Wardhini, S., Suherman, S.K., Gunawan, S.G., Ganiswarna, V.H., Arozal, W., Mariana, Y., Istiantoro, Y.H., Sadikin, Z.D., and Louisa, M. Farmakologi dan Terapi, Edisi 5, Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
xxiv
Steimle, A.E.S., 2007. Heart Failure. The Permanente Journal Of Clinical Evidence Review Article., Vol. 11 No.2.
Sukandar, E.Y., Andrajati, R., Sigit, J.I., Adnyana, I.K., Setiadi, A.P., and Kusnandar., 2009. ISO Farmakoterapi. Jakarta: PT. ISFI Penerbitan.
Sutriani., 2013. Studi Penggunaan Obat Golongan ACE-Inhibitor Pada Pasien Stroke Iskemik di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Malang: Skripsi FIKES Universitas Muhammadiyah Malang.
Sweetman, S.C., 2009. Martindale The Complete Drug Reference. 36th Edition, London: Pharmaceutical Press Electronic Version.
Tierney, L.M., McPhee, S.J., Papadakis, M.A., 2002. Diagnosis dan Terapi Kedokteran Ilmu Penyakit Dalam. Edisi pertama. Jakarta: Salemba Medika, hal 326-343.
Waty, M and Hasan, H., 2013. Prevalensi Penyakit Jantung Hipertensi pada Pasien Gagal Jantung Kongestif di RSUP H.Adam Malik Medan. E-Journal
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara., Vol. 1 No. 1, 2013.
Wells, B.G., Dipiro, J.T., Schwinghammer, T.L., and Dipiro, C.V., 2009.
Pharmacotheraphy Handbook. 7th Edition, New York: The McGraw-Hill Companies.
Widyanti, A., Hartawan, B., Suparyatha, IB., 2012. Early Goal Directed Therapy
pada Syok Sepsis. E-Journal.,Vol. 43 No. 2., pp. 108-112.
Winkle, P.J., and Chan, P.D., 2005. Current Clinical Strategies History and Physical Examination. 10th Edition, California: Current Clinical Strategies Publishing.
World Health Organization., 2013. Cardiovascular Diseases (CVDs). http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/, Diakses pada tanggal 20 november 2013.
Wright, J.T., Probstifiel, J.L., Cushman, W.C., Pressel, S., Cutler, J.A., Davis, B.R., Einhorn, P.T.,Rahman, M., Whelton, P.K., Ford, C.E., Haywood, L.J., Margolis, K.L., Oparil, S., Black, H.R., and Alderman, M.H., 2009. ALLHAT Findings Revisited in The Context of Subsquent Analyses Other Trials and Meta-Analysis. National Institutes of Health. Arch Intern Med. 2009 May 11; 169(9): 832-842. doi: 10.1001/archintermmed.2009.60.
Yancy, C.W., 2003. Heart Failure and Transplantation. In: Rutherford, J.D.
xxv
