Karangan Asli
Peran Lipoprotein(a) terhadap Sistem Fibrinolisis pada Penderita
Stroke Iskhemik
Iska nd a r Ja p a rd i
Ba g ia n Be d a h Sa ra f
Fa kulta s Ke d o kte ra n, Unive rsita s Suma te ra Uta ra , Me d a n, Ind o ne sia
Abstrak: Latar Belakang dan Tujuan: Penyakit trombotik pembuluh darah arteri paling sering menyebabkan bertambahnya angka kesakitan dan kematian. Ketidakseimbangan sistem fibrinolitik cenderung menyebabkan trombosis pembuluh darah arteri. Penyakit trombotik pembuluh darah arteri seperti stroke iskhemik timbul akibat adanya aterosklerosis dan trombosis. Kami melakukan pemeriksaan apakah Lipoprotein(a) / Lp(a) berperan terhadap sistem fibrinolisis dalam kompetisinya dengan plasminogen pada reseptor yang sama dipermukaan sel endotel pembuluh darah pada stroke iskhemik. Metode: Melalui Studi Cross Sectional, kami melakukan penelitian terhadap 102 individu ; 51 orang dengan stroke iskhemik dan 51 orang non stroke atau dianggap “normal” yang tidak pernah mengalami penyakit pembuluh darah sebagai kontrol dengan jenis kelamin dan usia yang sama dan tidak mempunyai riwayat penyakit pembuluh darah. Kedua kelompok yang telah memenuhi kriteria penerimaan, melakukan puasa selama 12 jam, kemudian darahnya diambil untuk pemeriksaan Lp(a), plasminogen, t-PA, PAI-1, fibrinogen, D dimer, darah rutin, fungsi hati, ginjal, gula darah, dan profil lipida. Analisis data dengan Kolmogorov-Smirnov test, t-test, Mann-Whitney U test, Logaritma Transformasi, Anova, Analisis Multivariat, dan Korelasi. Hasil: Lp(a) siknifikan meninggi pada kelompok stroke iskhemik (p 0.027). Multivariat analisis memperlihatkan adanya pengaruh kadar Lp(a) dan plasminogen pada kelompok stroke iskhemik (p 0.022). Pada analisis korelasi, tidak menunjukan hubungan yang siknifikan tetapi jelas memperlihatkan “trend” nya. Kadar t-PA, fibrinogen, dan D dimer siknifikan meninggi pada stroke iskhemik (p 0.0004, 0.0001, dan 0.0001 berturut-turut). Kesimpulan: Lp(a) sebagai faktor risiko independen pada stroke iskhemik, dari efeknya pada sistem fibrinolisis, melalui kompetisi dengan plasminogen. Kadar Lp(a), t-PA, dan D dimer , siknifikan meninggi pada stroke iskhemik.
Kata kunci: lipoprotein (a), sistem fibrinolisis, stroke iskhemik
Abstract: Background and purpose: Arterial thrombotic disease is the most frequent increased cause of morbidity and mortality. An imbalance in the hemostatic system can lead to arterial thrombosis. The arterial thrombotic diseases such as ischemic stroke arise from atherosclerosis and thrombosis. We investigated whether Lp(a) affects the fibrinolytic system by competing with plasminogen at the same receptor on the surface endothelium of blood vessels in ischemic stroke.
Methods: In a Cross Sectional Study, we enrolled 102 individuals ; 51 had ischemic stroke, and 51 were recruited as controls who were age and sex matched and had no history of arterial disease. Both group had fasting blood samples taken to examine serum Lp(a), plasminogen, t-PA, PAI-1, fibrinogen, and D Dimer. We also examine liver and kidney function, lipid profile, and glucose. The data were analysis with the Kolmogorov-Smirnov test, t-test, Mann-Whitney U test, Logaritma Transformation, Anova, Multivariat analysis, and Correlation. Results: Lp(a) level was significantly raised in the ischemic stroke group (p 0.027). Multivariat analysis showed an influence of Lp(a) and plasminogen levels in ischemic stroke (p 0.022). However, on correlation analysis, the correlation did not achive significance but a clear trend was seen. The levels of t-PA, fibrinogen, and D Dimer was significantly higher in ischemic stroke (p 0.004, 0.0001, and 0.0001 respectively). Conclusion: Lp(a) is an independent risk factor in ischemic stroke, via its effect on the fibrinolytic system, by competing with plasminogen. Significantly increase in levels of Lp(a), t-PA, fibrinogen, and D Dimer in ischemic stroke.
LATAR BELAKANG
Lp(a) pertama sekali ditemukan oleh Berg pada tahun 1963 1 . Lp(a) terdiri dari low density lipoprotein (LDL), apolipoprotein B100 (apoB100) dan apolipoprotein(a) [apo(a)] yang
sangat mirip dengan plasminogen 2. Struktur
apo(a) yang mirip dengan plasminogen, dimana apo(a) mempunyai efek untuk menghambat produksi plasmin dengan cara kompetisi dengan plasminogen.
Transforming Growth Factor-β (TGF-β)
sebaliknya aktif dalam pembentukan plasmin dengan cara menekan apo(a) bila konsentrasinya
meninggi. TGF-β yang aktif mempunyai efek
menghambat prolifersi dan migrasi sel-sel otot polos.
Sedangkan apo(a) merangsang proliferasi dan migrasi sel-sel otot polos dengan cara
menghambat aktivasi TGF-β, sehingga
mempunyai kontribusi untuk terjadinya aterosklerosis.
Lp(a) dan apo(a) menambah proliferasi
sel-sel otot polos pembuluh darah manusia 3 dan
berikatan dengan sel-sel endotel, makrofag, komponen ektra sellular serta menghambat sel yang berhubungan dengan aktivasi plasminogen
4.
Lp(a) menumpuk pada lesi aterosklerosis, walaupun peran fisiologinya masih belum diketahui dan mekanisme patologiknya hanya sebagian yang diuraikan. Oksidasi Lp(a)
nampaknya menambah aterogenitasnya 5. Lp(a)
juga mempunyai sifat trombogenik melalui
apo(a) dan kompetisidengan plasminogen dalam
hal ikatannya dengan fibrin serta dapat menghambat sistem fibrinolisis.
METODE
Diteliti 102 orang usia 40-70 tahun dengan study cross sectional. 51 penderita dengan stroke iskhemik yang terjadi dalam satu minggu dan merupakan serangan yang pertama. Diagnosa ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis, neurologis dan computer tomography scan (CT Scan) kepala. 51 orang non stroke dianggap “normal” yang sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit tromboembolik dengan usia dan jenis kelamin sama. Semua individu dibuat
informed consent. Pertanyaan antara lain riwayat keluarga terhadap faktor risiko penyakit kardiovaskuler. Penolakan terhadap individu dengan atrial fibrilasi pada elektrokardiogram
LABORATORIUM
Diambil darah melalui vena antecubital pada jam 8-10 pagi, setelah puasa 12-14 jam dengan menggunakan jarum plastik nomor 21 G, kemudian dilakukan sentriguge 2500 kali selama 10 menit.
Darah untuk pemeriksaan hemostatik dimasukan 9/10 bagian kedalam tabung yang telah berisi
1/10 bagian trisodium citrate anti coagulant
3,2%. Fibrinogen diperiksa segera dari contoh plasma dengan cara metode Dade sedangkan sisanya disimpan dalam temperatur -38°C sampai pemeriksaan selanjutnya. Lp(a), t-PA, PAI-1, dan D dimer diperiksa dengan ELISA. Aktivitas PAI-1 dengan mikroplates menggunakan setengah volume dengan cara chromogenic assay ; plasminogen dengan cara chromogenic assay. Dilakukan pemeriksaan kolesterol total, trigliserida, LDL, high density lipoprotein (HDL), dan gula darah diperiksa dengan metode hexokinase. Diperiksa fungsi hati seperti bilirubin total, bilirubin direk, alkali phosphatase, SGOT, dan SGPT dengan alat Hitachi 911 Boehringer. Diperiksa fungsi ginjal seperti ureum, kreatinin dengan alat Hitachi 911 Boehringer.
ANALISIS STATISTIK
Analisis statistik dengan menggunakan SPSS for windows 10.01. uji normalitas kedua
kelompok dengan cara Kolmogorov-Smirnov.
Data dengan distribusi normal dianalisis dengan
t-test, sedang data yang tidak normal dengan
Mann-Whitney U test. Untuk melihat hubungan antara berbagai variabel dilakukan analisis multivariat. Dibedakan cara analisis untuk data yang distribusinya normal dengan statistik
Wilks’ Lambda dan untuk data yang
distribusinya tidak normal dilakukan transformasi logaritma. Uji korelasi menurut
Pearson untuk melihat hubungan antara dua variabel.
HASIL
Karangan Asli
Lp(a) mg/dl 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0
15
110
5
0
J
u m
l
a h
stroke iskhemik
non stroke
G a m b a r 1. Distrib usi kurva d a ri nila i Lp (a )
51 51
N =
GROUP
kontrol kasus
Lp(
a
)
70
60
50
40
30
20
10
0
-10
74 96 28
37 11 23
stroke iskhemik non stroke
mg
/d
l
G a m b a r 2. Nila i Lp (a ) stro ke iskhe m ik d a n no n- stro ke
Kadar rerata plasminogen kelompok stroke iskhemik adalah 93.67% dengan SD 21.66, sedangkan kelompok non stroke rerata 95.76% dengan SD 14.12. Hasil yang diperoleh tidak menunjukan perbedaan secara bermakna (p=0.564). (Gambar 3,4).
60 80 100 120 8
4
2
0
Plasminogen %
J
u m
l
a h
stroke iskhemik
non stroke
G a m b a r 3. Distrib usi kurva d a ri p la sm ino g e n
51 51
N =
GROUP
kontrol kasus
Plasminogen
160
140
120
100
80
60
40
stroke iskhemik non stroke
G a m b a r 4. Nila i Pla sm ino g e n Stro ke Iskhe m ik d a n No n Stro ke
10.0 30.0 50.0 70 25
20
15
10
5
t-PA ng/ml
stroke iskhemik
non stroke
J u
m
l
a
h
Karangan Asli
Kadar rerata PAI-1 kelompok stroke iskhemik adalah 12.824 AU/ml dengan SD 5.667, sedangkan kelompok non stroke rerata 14.788 AU/ml dengan SD 4.902. Hasil yang diperoleh tidak terdapat perbedaan secara bermakna (p=0.064). (Gambar 7,8).
Kadar rerata fibrinogen kelompok stroke iskhemik adalah 360.65 mg/dl dengan SD 135.34, sedangkan kelompok non stroke
diperoleh rerata 243.04 mg/dl dengan SD 62.33. Hasil yang diperoleh berbeda secara bermakna (p=0.0001). (Gambar 9,10).
200 400 600 800 20
15
10
5
0
Fibrinogen mg/dl stroke iskhemik
non stroke
J u
m
l
a
h
G a m b a r 9. Distrib usi kurva d a ri fib rino g e n
51 51
N =
GROUP
kontrol kasus
F
ibr
inog
e
n
1000
800
600
400
200
0
27 14
stroke iskhemik non stroke
mg
/d
ll
G a m b a r 10. Nila i fib rino g e n stro ke iskhe m ik d a n no n stro ke
1000 2000 3000 4000 5000 20
15
10
5
0
D dimer ng/ml
stroke iskhemik
non stroke
J
u m
l
a
h
Karangan Asli
Kadar rerata total kolesterol, LDL, dan gula darah kelompok stroke iskhemik diperoleh hasil berbeda secara bermakna dibandingkan dengan kelompok non stroke dengan masing masing p=0.0001, sedangkan HDL dan TG diperoleh hasil tidak berbeda secara bermakna dengan masing masing p=0.049 dan p=0.065.
Analisis multivariat dengan mengacu pada uji general linear model dengan ditentukan nilai lambda dari Wilks’ dan nilai probabilitas (p) dengan ketentuan digunakan a 0.05 ; diperoleh t-PA, D dimer, dan TG kelompok stroke iskhemik distribusi tidak normal sedang Lp(a), fibrinogen , dan TG kelompok non stroke distribusi tidak normal, maka terhadap kelim parameter ini dilakukan transformasi logaritma.
Dari general linear model kelompok stroke iskhemik diperoleh hasil Lp(a) mempunyai hubungan secara bermakna dengan sistem fibrinolisis melalui plasminogen dengan nilai F=5.641 dan p=0.022. Tidak ada hubungan profil lipida dan gula darah dengan Lp(a) (Wilks’ Lambda p>0.05). Tidak ada hubungan profil lipida dan gula darah dengan sistem fibrinolisis (p>0.05).
Uji korelasi Lp(a) dengan plasminogen pada kelompok stroke iskhemikmempunyai nilai r=-0.129, berarti 12.9% hubungan ini dapat dijelaskanoleh kedua variabel sedangkan 87.1% tidak dapat dijelaskan atau merupakan peran variabel lain dan hubungannya berbanding terbalik. Korelasi antara kedua variabel tidak bermakna (p=0.368), walaupun trend negatifnya jelas. Pada kelompok non stroke r=-0.125 dan korelasi yang tidak bermakna (p=0.382).
Uji korelasi Lp(a) dengan variabel lain dari sistem fibrinolisis baik kelompok stroke
iskhemik dan kelompok non stroke tidak bermakna.
DISKUSI
Dari hasil penelitian ini diperoleh bahwa Lp(a) meninggi pada penderita stroke iskhemik dan diperoleh sekitar 20% penderita dengan kadar Lp(a) yang meninggi mengalami stroke
iskhemik. Van Kooten dan kawan-kawan 6
mengatakan bahwa nilai Lp(a) tidak berhubungan dan bukan merupakan faktor risiko
terjadinya stroke iskhemik. Noma dkk. 7
mengatakan bahwa walaupun kadar Lp(a) tidak berhubungan dengan risiko stroke dan prognosanya, 35% penderita stroke iskhemik ternyata mempunyai kadar Lp(a) yang meninggi dan ini memberi kesan bahwa kadar Lp(a) yang meninggi menggambarkan reaksi fase akut dan kadarnya menurun setelah melewati fase akut, tetapi pada kondisi normal, konsentrasi serum Lp(a) akan stabil sepanjang umur 8. Studi lain mengatakan bahwa tidak terdapat hubungan kadar Lp(a) dengan reaksi fase akut 9 dan kadar Lp(a) juga meninggi pada fase kronik setelah
terjadi stroke 10 dan penderita dengan
aterosklerosis karotis 11.
Sesuai hipotesis bahwa kadar Lp(a) meninggi dapat mengganggu sistem fibrinolisis pada penderita stroke iskhemik. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa Lp(a) dan plasminogen benar-benar berkompetisi secara langsung pada tempat yang sama dan Lp(a) mengurangi ikatan plasminogen dengan fibrin 12 . Makin tinggi kadar Lp(a) makin besar kompetisinya dan makin luas inhibisinya terhadap fibrinolisis pada permukaan sel endotel
13
mengakibatkan terjadinya bekuan fibrin atau terbentuk trombus. Penumpukan Lp(a) terdapat pada endotel pembuluh darah yang mengalami aterosklerosis dan tidak dijumpai pada
pembuluh darah normal 14. Menunjukan bahwa
Lp(a) berpotensi sebagai faktor risiko aterogenesis dan trombogenesis serta memberi
kesan bahwa transport Lp(a) karena adanya
disfungsi endotel.
Telah diketahui subclass yang mempunyai biologi spesial dari LDL disebut partikel small
dense LDL dimana mempunyai potensi
aterogenik yang lebih besar daripada partikel
large dense LDL. Perbedaan besarnya partikel
terutama terletak pada cholesteryl ester yang
berisi lipid core. Cholesteryl ester ini dikelilingi
oleh satu lapis atau monolayer cholesterol
unesterified, phospholipid, dan apo B100. Partikel LDL yang kecil dan besar akan menjadi Lp(a) kecil dan besar setelah apo(a) berikatan dengan apo B100 melaluli satu ikatan disulfida.
Penurunan kadar Lp(a) ditentukan dengan faktor yang sesuai, misalnya
hypertriglyceridemia, niacin bermanfaat dalam
hal merubah Lp(a) dengan partikel small dense
menjadi benign partikel besar sesuai dengan
perubahan dalam class LDL 15 .
Beberapa mekanisme yang dapat menerangkan hubungan antara Lp(a) dengan penyakit pembuluh darah yaitu pertama, Lp(a) berperan sebagian pada awal, progresif, dan selanjutnya plak aterosklerosis pecah 16. Kedua, struktur apo(a) mirip dengan plasminogen, Lp(a) bersaing dengan mengikat dan menghambat aktivitas trombolitik dari t-PA ; Lp(a) mempunyai efek trombogenik dengan mengganggu sistem fibrinolisis 17. Ketiga, Lp(a)
berhubungan dengan disfungsi endotel 18.
Keempat, Lp(a) mengaktivasi monosit, berikatan dengan plak makrofag, merangsang sel-sel otot polos, dan menyebabkan inflamasi
19.
DAFTAR PUSTAKA
1. Berg,K. A new serum type system : the Lp
system. Acta Pathol Microbiol Scand. 1963; 59 : 369-382.
2. McLean JW, Tomlison JE, Kuang WJ,
Eaton DL, Chen EY, Fless GM, Scanu AM, Lawn RM. cDNA sequence of human apolipoprotein(a) is homologous to plasminogen. Nature. 1987; 330 : 132-7.
3. Grainger DJ, Kirschenlohr HL, Metcalfe
JC, Weissberg PL, Wade DP, Lawn RM. Proliferation of human smooth muscle cells
promoted by lipoprotein(a). Science. 1993; 260: 1655-8.
4. Durrington PN. Lipoprotein(a). Baillieres
Clin Endo evinol. Metab. 1995; 9 : 773-95.
5. Naruszewicz M, Selinger E, Davignon J.
Oxidative modification of lipoprotein(a) and the effect of beta-carotane. Metabolism. 1992; 41 : 1215-24.
6. van Kooten,F., van Krimpen,J.,
Dippel,D.W.,et al. Lipoprotein(a) in patients with acute cerebral ischmie.Stroke. 1996;27(7) : 1231-35.
7. Noma,A., Abe,A., Maeda,S., et al. Lp(a):
an acute-phase reactant ? Chem Phys Lipids. 1994;67 : 411-7.
8. Scanu,A.M., Lawn,R.M., Berg,K.
Lipoprotein(a) and atherosclerosis. Ann Intern Med. 1991;115 : 209-18.
9. Andreassen,A., Berg,K., Torsvik,H.
Charges in Lp(a) lipoprotein and other plasma proteins during acute myocardial infarction. Clin Genet. 1994;46 : 410-6.
10. Shintani,S., Kikuchi,S., Hamaguchi,H.,
Shiigai,T. High serum lipoprotein(a) levels are an independent risk factor for cerebral infarction. Stroke. 1993;24 : 965-9.
11. Jovicic,A., Ivanisevic,V., Ivanovic,I.
Lipoprotein(a) in patients with carotid atherosclerosis and ischemic cerebrovascular disorders. Atherosclerosis. 1993;98: 59-65.
12. Scott,J. Lipoprotein(a) : thrombogenesis
linked to atherosclerosis at last ? Nature. 1989;341 : 22-3.
13. Plow,E.F., and Miles,A.L. Plasminogen
receptors in the mediation of pericellular proteolysis. Cell Differ Dev. 1990;32 : 293-8.
14. Hajjar KA, Gavish D, Breslow JL,
Nachman RL. Lipoprotein(a) modulation of endothelial cell surface fibrinolysis and its potential role in atherosclerosis. Native. 1989; 339 : 303-5.
15. Scanu,A.M. Lipoprotein(a) and the
atherothrombptic process : mechanistic insights and clinical implications. Curr Atheoscler Rep 2003;5:106-13.
Karangan Asli
the Physicians’ Health Study. J Cardiovasc Risk .1998;5: 273-8.
17. Dahlen,G.H., Weinehall,L., Stenlund, H., et al. Lipoprotein(a) and cholesterol levels act synergistically and apolipoprotein A-1 is protective for the incidence of primary acute myocardial infarction in middle-aged males: an incident case-control study from Sweden. J Intern Med. 1998;244: 425-30.
18. Schlaich,M.P., John,S., Langenfeld,M.R.,
Lackner,K.J., Schmitz,G., Schmieder,R.E. Does lipoprotein(a) impair endothelial function? J Am Coll Cardiol.1998 ; 31: 359-65.
19. Dangas,G., Mehran,R., Harpel,P.C., et al.
