Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Amanda Hannan Tiffany
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 18 Februari 1996
Warga Negara : Indonesia
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jln. Gedung Arca Gg. Sehat No.73, Medan Nomor Handphone : 081362197038
Email : amandaht18@gmail.com
RiwayatPendidikan :
1. TK Aisyiyah Bustanul Athfal Sibolga (1999-2001) 2. SD Negeri 081234 Sibolga (2001-2007)
3. SMP Swasta Al-Muslimin Pandan (2007-2010) 4. SMA Negeri 3 Sibolga (2010-2013)
5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2013-Sekarang)
Riwayat Pelatihan :
1. Peserta Penerimaan Mahasiswa Baru (PMB) FK USU 2013 2. Peserta Manajemen Mahasiswa Baru (MMB) FK USU 2013
3. Peserta Simposium & Workshop “Breast Cancer” SCORA PEMA FK USU 2014
Riwayat Organisasi :
Riwayat Kepanitiaan :
1. Panitia Hari Gizi Nasional FK USU 2013 2. Panitia Futsal Putri PORSENI FK USU 2015 3. Panitia Hari Tanpa Tembakau Sedunia USU 2015
Lampiran 6
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
DM tipe 2 * BPH Crosstabulation
Continuity Correctionb ,416 1 ,519
Likelihood Ratio ,805 1 ,370
Fisher's Exact Test ,473 ,262
Linear-by-Linear
Association ,776 1 ,378
N of Valid Cases 100
a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8,84. b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
32
DAFTAR PUSTAKA
1. The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease. Prostate Enlargement: Benign Prostatic Hyperplasia [Internet]. 2014. Available from: https://www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/urologic-disease/benign-prostatic-hyperplasia-bph/Pages/facts.aspx 2. American Urological Association. American Urological Association
Guideline: Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) [Internet]. American Urological Association Education and Research, Inc.; 2010. Available from: https://www.auanet.org/common/pdf/education/clinical-guidance/Benign-Prostatic-Hyperplasia.pdf
3. Spatafora S, Casarico A, Fandella A, Galetti C, Hurle R, Mazzini E, et al. Evidence-based guidelines for the treatment of lower urinary tract symptoms related to uncomplicated benign prostatic hyperplasia in Italy: updated summary from AURO.it.- PubMed – NCBI. Ncbi.nlm.nih.gov. 2012.
4. Kapoor A. Benign prostatic hyperplasia (BPH) management in the primary care setting. Can J Urol. 2012;19(Suppl 1):10-7.
5. Roehrborn CG. Benign prostatic hyperplasia: an overview. Rev Urol. 2005;7(Suppl 9):S3.
6. Edwards J. Diagnosis and Management of Benign Prostatic Hyperplasia – American Family Physician. Aafp.org. 2008.
7. Deters LA. Benign Prostatic Hypertrophy: Practice Essentials, Background, Anatomy [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2015 [cited 30 April 2016]. Available from: http://www.emedicine.medscape.com/article/437359-overview
8. Ikatan Ahli Urologi Indonesia. Clinical Pathway 10 Penyakit Urologi Tersering [Internet]. Ikatan Ahli Urologi Indonesia;2015. Available from: http://www.iaui.or.id/ast/file/CLINICAL_PATHWAY_(CP%20IAUI).pdf 9. Mochtar C, Umbas R, Soebadi D, Rasyid N, Nugroho B, Purnomo B et al.
Panduan Penatalaksanaan Klinis Pembesaran Prostat Jinak (Benign Prostatic Hyperplasia/BPH) [Internet]. Jakarta: Ikatan Ahli Urologi Indonesia; 2015. Available from: http://www.iaui.or.id/ast/file/Guideline_BPH_(2015).pdf 10. Patel ND, Parsons JK. Epidemiology and etiology of benign prostatic
hyperplasia and bladder outlet obstruction. Indian J Urol. 2014;30(2):170. 11. Chen Z, Miao L, Gao X, Wang G, Xu Y. Effect of obesity and
hyperglycemia on benign prostatic hyperplasia in elderly patients with newly diagnosed type 2 diabetes. Int J Clin Exp Med. 2015;8(7):11289-11294.
12. Tseng C. Benign prostatic hyperplasia is a significant risk factor for bladder cancer in diabetic patients: a population-based cohort study using the National Health Insurance in Taiwan. BMC Cancer. 2013;13(1):1.
33
14. Ross AE, Rodriguez R. Development, Molecular Biology, and Physiology of the Prostate. In: Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C, ed. by. Campbell-Walsh Urology. 11th ed. Philadelphia: Elsevier, Inc.; 2016. p. 2393-2396.
15. Muruve NA. Prostate Anatomy: Overview, Gross Anatomy, Microscopic Anatomy [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2013 [cited 3 May 2016]. Available from: http://www.emedicine.medscape.com/article/1923122-overview
16. Paulsen F, Weschke J. Sistem Urinarium Eferen. In: Pendit BU, Sugiharto L. by. Sobotta : Atlas Anatomi Manusia Jilid 2. 23rd ed. Jakarta: EGC, Inc.; 2012. p. 177.
17. Bushman W. Male Genital System and Lower Urinary Tract. In: Kumar V, Abbas A, Aster J, ed. by. Robbins' Basic Pathology. 9th ed. Philadelphia: Elsevier, Inc.; 2013. p. 663.
18. Presti J, Kane C, Shinohara K, Carroll P. Neoplasms of the Prostate Gland. In: Tanagho EMcAninch J, ed. by. Smith's General Urology. 17th ed. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2008. p. 348-350.
19. Giri A, Edwards TL, Motley SS, Byerly SH, Fowke JH. Genetic Determinants of Metabolism and Benign Prostate Enlargement: Associations with Prostate Volume. PLOS ONE. 2015;10(7):e0132028.
20. Roehrborn CG. Pathology of benign prostatic hyperplasia. Int J Impot Res. 2008;20:S11-S18.
21. Vuichoud C, Loughlin KR. Benign prostatic hyperplasia: epidemiology, economics and evaluation. Can J Urol. 2015;22(5 Suppl 1):1-6.
22. Trumble BC, Stieglitz J, Rodriguez DE, Linares EC, Kaplan HS, Gurven MD. Challenging the Inevitability of Prostate Enlargement: Low Levels of Benign Prostatic Hyperplasia Among Tsimane Forage-Horticulturalist. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2015;70(10):1262-8.
23. Lepor H. Pathophysiology, Epidemiology, and Natural History of Benign Prostatic Hyperplasia. Rev Urol. 2004;6(Suppl 9):S3.
24. Nandeesha H. Benign prostatic hyperplasia: Dietary and metabolic risk factors. Int Urol Nephro. 2008;40(3):649-56.
25. Parsons J. Benign Prostatic Hyperplasia and Male Lower Urinary Tract Symptoms: Epidemiology and Risk Factors. Curr Bladder Dysfunct Rep. 2010;5(4):212-218.
26. Yelsel K, Alma E, Eken A, Gulum M, Ercil H, Ayyildiz A. Effect of obesity on International Prostate Symptom Score and prostate volume. Urol Ann. 2015.
27. Ylitalo AW, Santucci RA, Roberts KE. Digital Rectal Examination [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2015 [cited 16 May 2016]. Available from: http://www.emedicine.medscape.com/article/1948001-overview 28. Gale EAM, Anderson JV. Diabetes mellitus and other disorders of
metabolism. In: Kumar P, Clark M. Clinical Medicine. 7th ed. Philadelphia: Elsevier, Inc.; 2009. p. 1029.
34
30. Inzucchi S, Bergenstel R, Buse J, Diamant M, Ferrannini E, et al. Management in Type 2 Diabetes: A Patient-Centerd Approach: Position Statement of the American Diabetes Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012;35(6):1364-1379
31. Patel P, Macerollo A. Diabetes Mellitus: Diagnosis and Screening – American Family Physician. Aafp.org. 2010.
32. Farsani SF, Van Der Aa MP, Van Der Vorst MM, Knibbe CA, De Boer A. Global trends in the incidence and prevalence of type 2 diabetes in children and adolescents: a systematic review and evaluation of methodological approach- PubMed - NCBI. Ncbi.nlm.nih.gov. 2013.
33. Khardori R. Type 2 Diabetes Mellitus: Practice Essentials, Background, Pathophysiology [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2015 [cited 25 May 2016]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/117853-overview
34. Kaku K. Pathophysiology of Type 2 Diabetes and Its Treatment Policy. JMAJ. 2010;53(1):41-46.
35. Olafsdottir E, Aspelund T, Sirgudsson G, Thorsson B, Benediktsson R, Harris T et al. Unfavourable risk factors for type 2 diabetes mellitus are already apparent more than a decade before onset in population-based study of older persons: from the Age, Gene/Environment Susceptibility–Reykjavik Study (AGES-Reykjavik). Eur J Epidemiol. 2009;24(6):307-314
36. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Penyajian Pokok-Pokok Hasil Riset Kesehatan Dasar 2013. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI; 2013. 37. PERKENI. Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe
2 di Indonesia. Jakarta: Perkumpulan Endokrinologi Indonesia; 2011.
38. Sarma A, Burke J, Jacobson D, McGree M, St. Sauver J, Girman C et al. Associations Between Diabetes and Clinical Markers of Benign Prostatic Hyperplasia Among Community-Dwelling Black and White Men. Diabetes Care. 2007;31(3):476-482.
39. Corona G, Vignozzi L, Rastrelli G, Lotti F, Cipriani S, Maggi M. Benign Prostatic Hyperplasia: A New Metabolic Disease of the Aging Male and Its Correlation with Sexual Dysfunctions. Int J Endocrinol. 2014:1-14.
40. Ghazali M, Sastromihardjo S, Soedjarwo S, Soelaryo T, Pramulyo H. Saudi cross-sectional. In: Sastroasmoro S, Ismael S, ed. by. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. 4th ed. Jakarta: Sagung Seto; 2013. p. 130-144.
41. Dahlan M. Besar Sampel Aksis Deskriptif. In: Dahlan M, ed. by. Besar Sampel dalan Penelitian Kedokteran dan Kesehatan. 4th ed. Jakarta: Epidemiologi Indonesia; 2016. p. 11-68.
35
43. Amalia R. Faktor-Faktor Risiko terjadinya Pembesaran Prostat Jinak (Studi Kasus di RS Dr. Kariadi, RSI Sultan Agung, RS Roemani Semarang). Jurnal Epidemiologi. 2008.
44. Temml C, Obermayr R, Marszalek M, Rauchenwald M, Madersbacher S, Ponholzer A. Are lower urinary tract symptoms influenced by metabolic syndrome?. Urol. 2009;73(3):544-8.
45. Burke JP, Jacobson DJ, McGree ME, Roberts RO, Girman CJ, Lieber MM, Jacobsen SJ. Diabetes and benign prostatic hyperplasia progression in Olmsted County, Minnesota. Urol. 2006;67(1):22-5.
46. Yin Z, Yang JR, Rao JM, Song W, Zhou KQ. Association between benign prostatic hyperplasia, body mass index, and metabolic syndrome in Chinese men. Asian J Andro. 2015;17(5):826.
47. Van Den Eeden SK, Ferrara A, Shan J, Jacobsen SJ, Quinn VP, Haque R, Quesenberry CP. Impact of type 2 diabetes on lower urinary tract symptoms in men: a cohort study. BMC Urol. 2013;13(1):1.
20
BAB 3
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DAN HIPOTESA
PENELITIAN
3.1 Kerangka Teori Penelitian
Berdasarkan judul penelitian di atas, maka kerangka teori dalam penelitian ini adalah:
Gambar 3.1 Kerangka Teori
3.2 Kerangka Konsep Penelitian
Berdasarkan judul penelitian di atas, maka kerangka konsep dalam penelitian ini adalah:
Variabel Independen Variabel Dependen
Gambar 3.2 Kerangka Konsep
3.1 Hipotesa Penelitian
Terdapat hubungan antara Diabetes Mellitus tipe 2 dengan kejadian Benign Prostatic Hyperplasia di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik tahun 2015.
Benign Prostatic Hyperplasia
Diabetes Mellitus Tipe 2 Aktivitas fisik
Obesitas
Genetik Usia Hormon
Inflamasi
Diet
Diabetes Mellitus Tipe 2 Hiperglikemia
21
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
4.1.1Jenis Penelitian
Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian analitik observasional
dengan menggunakan studi cross sectional, yaitu peneliti melakukan observasi atau pengukuran variabel pada satu saat tertentu. Pada penelitian ini, peneliti ingin
mengetahui hubungan Diabetes Mellitus tipe 2 dengan kejadian Benign Prostatic Hyperplasia di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik tahun 2015.
4.1.2Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan mulai dari bulan Maret 2016 hingga Desember 2016
dengan pengambilan data dimulai dari bulan Agustus 2016 hingga September
2016 di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik.
4.2 Populasi dan Sampel Penelitian
4.2.1Populasi Penelitian
Populasi yang dimaksudkan dalam penelitian adalah subyek yang ingin
diteliti dan memiliki karakteristik tertentu. Oleh karena itu, populasi yang peneliti
tetapkan dalam penelitian ini adalah seluruh pasien dengan kelainan pembesaran
prostat yang tercatat pada rekam medis RSUP H. Adam Malik.
4.2.2Sampel Penelitian
Sampel adalah bagian dari populasi yang dipilih dengan cara tertentu hingga
dianggap dapat mewakili populasi penelitian. Teknik pengambilan sampel dalam
penelitian ini menggunakan teknik probability sampling, yaitu dengan menggunakan simple random sampling dan sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah penderita dengan kelainan pembesaran prostat yang tercatat
22
4.2.3Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi
Adapun kriteria inklusi dan kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah: a. Kriteria inklusi:
1. Pasien pria berusia di atas 50 tahun
2. Memiliki Taksiran Besar Prostat (TBP) >20 gram 3. Dengan atau tanpa hasil histopatologi jaringan prostat b. Kriteria eksklusi:
1. Data pada rekam medis tidak lengkap 4.2.4Besar sampel
Besar sampel minimal yang diperlukan untuk penelitian ini menggunakan rumus:
� = ��2�2
Keterangan:
P : Proporsi penderita BPH; P = 0,60 Q : 1 – P
d : Tingkat ketepatan absolut yang diinginkan, d = 0,10 α : Tingkat kemaknaan, untuk 0,05 Zα = 1,960
maka besar sampel adalah:
� = , 62 . ,6 .. 2 − ,6
� = , ,6. , =
Dari perhitungan di atas, didapatkan besar sampel dalam penelitian ini adalah sebanyak 92 sampel dan saya bulatkan menjadi 100 sampel.
4.3 Teknik Pengambilan Data
23
kadar gula darah (KGD) sewaktu/KGD puasa/KGD 2 jam post prandial/HbA1c, berat badan, tinggi badan, dan pekerjaan pasien yang selanjutnya akan diolah.
4.4 Pengolahan dan Analisis Data
Pada penelitian ini, data yang telah dikumpulkan akan dianalisis menggunakan sistem komputerisasi dengan program Statistical Product and Service Solution (SPSS). Data tersebut akan diolah melalui beberapa tahap, yaitu:
editing, coding, entry, cleaning dan saving.
Untuk analisis penelitian ini, uji hipotesis yang akan peneliti gunakan adalah uji chi-square. Uji chi-square merupakan jenis uji hipotesis yang paling sering digunakan dalam penelitian klinis dan digunakan untuk data kategori. Kemudian, data-data tersebut akan diolah dalam bentuk tabel dan narasi yang akan peneliti bahas pada bab selanjutnya.
Syarat penggunaan uji chi-square adalah :
1. Jumlah subyek total > 40, tanpa melihat nilai expected, yaitu nilai yang dihitung apabila hipotesis 0 benar
2. Jumlah subyek antara 20 dan 40, dan semua nilai expected pada semua sel > 5.
Jika jumlah subyek total n < 20 atau jumlah subyek antara 20-40 dengan nilai
expected ada yang < 5, maka uji yang dipakai adalah uji mutlak Fisher.
4.5 Definisi Operasional
Definisi operasional untuk penelitian ini meliputi:
a. Benign Prostatic Hyperplasia
- Definisi : Pasien yang didiagnosis mengalami pembesaran prostat jinak yang dibuktikan dengan TBP >20 gram dan hasil histopatologi jaringan prostat
- Cara ukur : Hasil diagnosa dan data dilihat dari rekam medis pasien - Alat ukur : Rekam medis
24
b. Diabetes Mellitus Tipe 2
-Definisi : Pasien dengan peningkatan KGD sewaktu >200 mg/dL atau KGD puasa ≥126 mg/dL atau KGD 2 jam post prandial ≥200 mg/dL dengan beban 75 gram atau HbA1c >6,5% dan dilihat dari rekam medis pasien
-Cara ukur : Pemeriksaan kadar gula darah dan dilihat dari rekam
- Definisi : Data usia pasien berdasarkan rekam medis
- Cara ukur : Dari hasil anamnesa dan dilihat dari rekam medis pasien - Alat ukur : Rekam medis
- Hasil ukur : Usia pasien - Skala ukur : Rasio d. Indeks Masa Tubuh (IMT)
- Definisi : Nilai yang diambil dari perhitungan antara berat badan (BB) dan tinggi badan (TB) seseorang
- Cara ukur : IMT = BB
TB2 m dan dilihat dari rekam medis pasien
- Alat ukur : Rekam medis
- Hasil ukur : Obesitas atau tidak obesitas - Skala ukur : Nominal
e. Pekerjaan
- Definisi : Data pekerjaan pasien berdasarkan rekam medis
- Cara Ukur : Dari hasil anamnesa dan dilihat dari rekam medis pasien - Alat Ukur : Rekam medis
25
4.6 Jadwal Penelitian
Kegiatan penelitian dimulai dari pembuatan proposal hingga hasil penyusunan hasil dan dilakukan dalam waktu 10 bulan. Penelitian ini dilakukan mulai bulan Maret 2016 hingga Desember 2016. Tahapan dan waktu kegiatan penelitian akan diuraikan pada tabel dibawah ini.
Tabel 4.1 Rencana Waktu dan Tahapan Kegiatan Penelitian
Kegiatan
Tahun 2016
Bulan Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Bimbingan dan pembuatan
proposal
Seminar proposal Penelitian lapangan
26
BAB 5
HASIL DAN PEMBAHASAN
5.1 Hasil Penelitian
5.1.1 Deskripsi Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Kota Medan yang berlokasi di Jalan Bunga Lau No. 17, Kelurahan Kemenangan Tani, Kecamatan Medan Tuntungan. Rumah sakit ini merupakan rumah sakit kategori kelas A. Selain itu, RSUP H. Adam Malik merupakan rumah sakit rujukan untuk wilayah Sumatera yang meliputi Sumatera Utara, Aceh, Sumatera Barat dan Riau, sehingga dapat dijumpai pasien dengan latar belakang yang sangat bervariasi.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 502/ Menkes IX/ 1991 tanggal 6 September 1991, RSUP H. Adam Malik ditetapkan sebagai Rumah Sakit Pendidikan bagi Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Dengan ditetapkannya RSUP H. Adam Malik sebagai rumah sakit pendidikan, maka Fakultas Kedokteran USU dapat menggunakan rumah sakit ini sebagai pusat pendidikan klinik calon dokter dan pendidikan keahlian calon dokter spesialis. Salah satu fasilitas pelayanan yang dimiliki RSUP H. Adam Malik adalah instalasi rekam medis. Dengan demikian, instalasi rekam medis menjadi tempat peneliti mengambil data penelitian.
5.1.2 Hasil Analisis Data
a. Karakteristik Penderita Benign Prostatic Hyperplasia
27
Tabel 5.1 Gambaran Karakteristik Usia Penderita BPH
No. Kelompok Usia Frekuensi Persentase (%)
1.
Berdasarkan tabel 5.1, dijumpai kelompok usia yang paling sering menderita BPH adalah kelompok usia 59-66 tahun, yaitu sebanyak 25 orang (20,3%).
Tabel 5.2 Gambaran Karakteristik Pekerjaan Penderita BPH
No. Jenis Pekerjaan Frekuensi Persentase (%)
1.
Berdasarkan tabel 5.2, dijumpai jenis pekerjaan yang paling banyak pada penderita BPH adalah pensiunan, yaitu sebanyak 21 orang (28,4%).
b. Hasil Studi Cross sectional Hubungan Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan Kejadian Benign Prostatic Hyperplasia
Hubungan DM tipe 2 dengan kejadian BPH yang di uji menggunakan uji
chi-square.
Tabel 5.4 Tabulasi Silang Hubungan DM Tipe 2 dengan BPH
DM tipe 2 BPH p value
Positif Negatif Total
Ada 27 7 34 0,376
Tidak Ada 47 19 66
28
Dari hasil analisis dengan menggunakan uji chi-square didapatkan nilai p value sebesar 0,376. Berdasarkan nilai p value, maka pada penelitian ini tidak terdapat hubungan yang signifikan antara DM tipe 2 dengan BPH. Kemudian, dengan ratio prevalence (RP) yang didapatkan sebesar 1,115 dan confidence interval (CI 95%) sebesar 0,886-1,403 menunjukkan bahwa DM tipe 2 belum tentu merupakan faktor risiko dari BPH.
5.2 Pembahasan
5.2.1 Gambaran Karakteristik Usia Penderita BPH
Pada penelitian ini dijumpai kelompok usia yang paling sering menderita BPH adalah usia 59-66 tahun (33,8%). Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan prevalensi BPH mencapai 50-60% pada pria berusia 60 tahun dan meningkat hingga 90% pada pria berusia 70 tahun.1,5,6 Namun, dijumpai penurunan jumlah kejadian BPH pada kelompok usia 75-90 tahun. Hal ini tidak sesuai dengan pernyataan Deters7 yang menyatakan kejadian BPH meningkat hingga 90% pada pria berusia di atas 80 tahun. Kemudian, kasus BPH kemungkinan lebih banyak ditangani oleh Rumah Sakit tipe B, hal ini bisa menjadi penyebab terjadinya penurunan kejadian pada penelitian ini, sedangkan RSUP H. Adam Malik merupakan Rumah Sakit tipe A dan merupakan rumah sakit rujukan.
5.2.2 Gambaran Karakteristik Pekerjaan Penderita BPH
29
5.2.3 Hubungan DM Tipe 2 dengan BPH
Pada penelitian ini tidak terdapat hubungan yang signifikan antara DM tipe 2 dengan BPH (p=0,376). Hal ini tidak sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan bahwa DM tipe 2 dapat meningkatkan kejadian BPH.13,25,39
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Amalia43, DM tipe 2 tidak terbukti secara analisis multivariat sebagai faktor risiko terjadinya BPH. Menurutnya hal ini disebabkan oleh jumlah proporsi yang hampir sama antara kelompok kasus dan kelompok kontrol. Kemudian, penelitian Temml et al44 juga menunjukkan bahwa sindroma metabolik tidak berhubungan dengan LUTS. Hasil yang didapatkan dari penelitian mereka menunjukkan proporsi LUTS yang identik pada pria dengan sindroma metabolik dan pada pria tanpa sindroma metabolik.
Sementara itu, menurut Burke et al45 DM tipe 2 tidak berhubungan dengan peningkatan volume prostat, namun memiliki hubungan dengan peningkatan LUTS. Hal ini sesuai dengan teori sebelumnya yang menunjukkan adanya pengaruh hiperinsulinemia terhadap aktivitas saraf simpatis. Hiperinsulinemia akan menyebabkan peningkatan kontraksi otot polos prostat, kandung kemih dan uretra. Kemudian, adanya pengaruh hiperglikemia yang menurunkan aktivitas saraf parasimpatis melalui apoptosis neuron. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan antara aktivitas keduanya yang berdampak pada peningkatan BOO dan berkontribusi terhadap LUTS.13,46
30
31
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil analisis data yang telah dilakukan, kesimpulan yang dapat diperoleh adalah sebagai berikut :
1. Hasil analisis dengan menggunakan uji chi square pada penelitian ini menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara DM tipe 2 dengan kejadian BPH di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Tahun 2015 (p = 0,376; CI 95%).
2. Jumlah penderita BPH pada penelitian ini adalah sebanyak 74 orang. 3. Jumlah penderita DM tipe 2 pada penelitian ini adalah sebanyak 27 orang. 4. Berdasarkan karakteristik penderita BPH, dijumpai usia yang paling sering
menderita BPH adalah kelompok usia 59-66 tahun dan jenis pekerjaan penderita BPH yang paling banyak dijumpai adalah Pensiunan.
6.2 Saran
Berdasarkan pembahasan dan kesimpulan yang telah diuraikan di atas, maka beberapa hal yang dapat direkomendasikan adalah sebagai berikut :
1. Meskipun pada penelitian ini tidak ditemukan hubungan yang signfikan antara DM tipe 2 dengan BPH, namun disarankan kepada masyarakat agar tetap menjaga pola hidup sehat dan menghindari faktor risiko untuk mencegah terjadinya BPH.
2. Bagi Petugas Kesehatan, diharapkan dalam mengisi data rekam medis hendaknya mengisi data dengan lengkap sehingga dapat memberikan gambaran informasi yang lebih luas bagi yang membutuhkan.
3. Bagi peneliti selanjutnya, diharapkan untuk melakukan penelitian lebih lanjut terhadap hubungan DM tipe 2 dengan kejadian BPH.
4
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Prostat
Prostat merupakan turunan dari endoderm primitif (gut tube). Prostat
berkembang dari kaudal sampai ke leher kandung kemih melalui proliferasi tunas
epitel yang memperluas keluar dari epitel sinus urogenital. Pembentukan prostat
mulai terjadi pada minggu ke-10 kehamilan. Penting untuk dicatat bahwa paparan
androgen tidak hanya dibutuhkan tetapi juga cukup untuk memicu diferensiasi
prostat dan pertumbuhan prostat pada embrio. Meskipun stimulasi reseptor
androgen melalui dihidrotestoteron (DHT) sebagai pemicu pertama dalam
perkembangan prostat hanya menentukan waktunya, bukan lokasinya.14
Prostat yang normal memiliki volume sekitar 20 gram dengan panjang 3 cm,
lebar 4 cm dan kedalamannya 2 cm. Kelenjar prostat berada di posterior simfisis
pubis, superior membran perineal, inferior kandung kemih dan di anterior
rektum.15
Gambar 2.1 Anatomi Prostat16
Prostat normal memiliki kelenjar-kelenjar dan stroma yang mengelilingi
uretra. Parenkim prostat dapat dibagi menjadi beberapa daerah biologis yang
berbeda, yaitu zona perifer, zona sentralis, zona transisional dan zona periuretra.
Jenis lesi proliferasi berbeda di setiap tempat.17 Contohnya, zona transisional memiliki kecenderungan untuk mengalami BPH, sedangkan daerah perifer
5
2.2 Benign Prostatic Hyperplasia
2.2.1Definisi
Benign prostatic hyperplasia (BPH) merupakan kelainan urologi yang
paling sering terjadi pada pria.18 Secara histologi, BPH mengarah ke proliferasi otot polos dan sel epitelial di zona transisional prostat.2 Kemudian, BPH sering didiagnosis dengan adanya pembesaran prostat dan obstruksi saluran kemih yang
menyebabkan lower urinary tract symptoms (LUTS).19
2.2.2Insidensi dan Epidemiologi
BPH merupakan penyakit yang paling umum terjadi pada pria, dan
insidensinya berhubungan dengan usia. Prevalensi BPH dari studi otopsi histologi
meningkat sekitar 20% pada pria di usia 41 - 50 tahun, menjadi 50% pada pria
berusia 51 - 60 tahun, dan lebih dari 90% pada pria berusia di atas 80 tahun.18 Faktor risiko perkembangan BPH sulit dipahami. Beberapa studi
menyarankan predisposisi genetik dan beberapa lainnya mencatat perbedaan ras.
Sekitar 50% pria berusia di bawah 60 tahun yang melakukan operasi BPH
mungkin memiliki kecenderungan untuk menurun. Bentuk ini kemungkinan besar
merupakan sifat dominan autosom.18
2.2.3Etiologi
Secara histologi, BPH dikarakteristikkan dengan peningkatan jumlah epitel
dan sel stroma di area periuretra prostat. Etiologi molekular yang tepat dari proses
hiperplastik ini tidak pasti. Peningkatan jumlah sel yang diamati mungkin
disebabkan oleh proliferasi epitel dan stroma atau oleh karena gangguan program
apoptosis yang mengarah ke akumulasi sel.20,21 Androgen, estrogen, interaksi stroma-epitel, growth factor, dan neurotransmiter mungkin memiliki peran, baik
secara tunggal ataupun kombinasi dalam etiologi BPH.20 a. Peran Androgen
Kadar androgen yang tinggi dalam sirkulasi kemungkinan memiliki peran
penting dalam etiologi BPH. Kadar testosteron dan dihidrotestosteron (DHT)
6
peningkatan stroma dan proliferasi sel epitel, juga dalam menghambat kematian
sel.22
Testosteron diubah menjadi DHT oleh enzim 5-alfa reduktase (5AR). Enzim
ini terbagi menjadi dua subtipe, yaitu 5AR tipe 1 dan tipe 2. Subtipe primer pada
prostat adalah 5AR tipe 2. Pria yang defisiensi tipe ini tidak dapat mengkonversi
testosteron intraprostat menjadi DHT.23
Data diatas menunjukkan bahwa sel stroma memiliki peran penting dalam
pertumbuhan prostat dan bahwa enzim 5AR tipe 2 merupakan kunci dari langkah
amplifikasi androgen.20 b. Peran Growth Factor
Growth factor merupakan molekul peptida kecil yang menstimulasi atau
dalam beberapa kasus menghambat proses pembelahan dan diferensiasi sel.
Interaksi antara growth factor dan hormon steroid dapat mengubah keseimbangan
proliferasi sel dibandingkan kematian sel dalam menyebabkan BPH. Ada
kemungkinan bahwa growth factor memainkan peran penting dalam patogenesis
BPH.20
2.2.4Faktor Risiko
BPH merupakan penyakit multifaktorial.24 Dalam populasi, ada lima kategori besar faktor risiko BPH. Disamping usia, kategori lainnya adalah genetik,
hormon seks steroid, faktor gaya hidup yang bisa dimodifikasi, dan inflamasi.25 1. Genetik
Sebuah analisis case-control, dimana partisipannya adalah pria dengan usia
di bawah 64 tahun yang menjalani operasi BPH, mencatat peningkatan risiko
empat kali lipat dan enam kali lipat dari operasi BPH antar kerabat dan saudara
pada masing-masing kasus. Penelitian lebih lanjut memperkirakan bahwa 50%
pria yang menjalani operasi BPH dengan usia di bawah 60 tahun memiliki
kecenderungan untuk menurun. Temuan ini menunjukkan sifat autosomal
7
2. Hormon Seks Steroid
Pada kejadian BPH, proliferasi sel mengarah ke peningkatan volume prostat
dan peningkatan stroma tonus otot polos. Peningkatan proliferasi sel dan
peningkatan stroma otot polos selanjutnya menyebabkan kompresi fisik terhadap
uretra dan obstruksi mekanis terhadap jalan keluar saluran kemih. Di dalam sel
sekretori prostat, hormon 5AR mengubah testosteron menjadi DHT. DHT
memiliki peran penting dalam patogenesis BPH.25 3. Pola Hidup
a. Sindroma Metabolik dan Penyakit Kardiovaskular
Pada sebuah penelitian kohort, pria yang didiagnosa dengan komponen dari
sindroma metabolik memiliki peningkatan prevalensi LUTS sebanyak 80%
dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki komponen tersebut. Penelitian
lain menunjukkan bahwa pria dengan penyakit jantung secara signifikan
meningkatkan risiko klinis BPH dan LUTS.25 Penelitian terkini juga menunjukkan bahwa faktor risiko vaskular memiliki peran penting dalam perkembangan LUTS
dan sebuah hipotesa menyatakan bahwa aterosklerosis merupakan faktor risiko
dalam patogenesis BPH.24 b. Obesitas
Penelitian sebelumnya mengobservasi bahwa peningkatan adiposa memiliki
hubungan positif dengan volume prostat, yaitu semakin besar jumlah adiposa,
semakin besar pula volume prostat. Berat badan, indeks masa tubuh, dan ukuran
pinggang semuanya memiliki hubungan positif dengan volume prostat pada
banyak studi populasi.24,25
c. Diabetes dan Gangguan Homeostasis Glukosa
Gangguan dalam homeostasis glukosa pada tingkatan berbeda, mulai dari
perubahan konsentrasi serum insulin growth factor untuk diagnosis klinis
diabetes, berhubungan dengan kemungkinan pembesaran prostat, BPH, dan
LUTS. Konsentrasi serum insulin-like growth factor-1 dan insulin-like growth
factor binding protein-3 berhubungan dengan risiko BPH dan operasi BPH.
Peningkatan serum insulin, dan peningkatan kadar gula darah puasa dinyatakan
8
pembesaran prostat, klinis BPH, operasi BPH, dan LUTS pada beberapa studi
kohort berbeda yang dikumpulkan dari puluhan ribu orang.25 Diabetes juga dilaporkan berhubungan dengan keparahan gejala BPH yang lebih besar.24
d. Diet
Ada beberapa indikasi pada makronutrisi dan mikronutrisi dapat
mempengaruhi risiko BPH dan LUTS. Pada makronutrisi, peningkatan asupan
total energi, daging merah, lemak, susu dan produk susu, sereal, roti, daging
unggas, dan pati memiliki potensial untuk meningkatkan risiko klinis BPH dan
operasi BPH; buah-buahan, sayuran, asam linoleat dan vitamin D memiliki
potensial dalam menurunkan risiko BPH dan LUTS. Kemudian pada mikronutrisi,
sirkulasi konsentrasi vitamin E yang tinggi, selenium, dan karoten memiliki
hubungan terbalik dengan BPH dan LUTS; zinc berhubungan dalam peningkatan
dan penurunan risiko.24,25 e. Aktivitas Fisik
Peningkatan aktivitas fisik dan olahraga memiliki hubungan yang konsisten
dengan penurunan risiko operasi BPH, klinis BPH, histologi BPH dan LUTS.25 4. Inflamasi
Kebanyakan penelitian observasional menunjukkan bahwa inflamasi
berhubungan dengan perkembangan BPH dan LUTS. Dalam sebuah studi kohort
komunitas, pria yang dilaporkan mengonsumsi NSAIDs setiap hari secara
signifikan menurunkan risiko LUTS, laju aliran urin rendah, peningkatan volume
prostat, dan peningkatan PSA.25
2.2.5Patofisiologi
BPH memiliki patofisiologi yang kompleks. Usia diasumsikan saling
berhubungan dengan BPH.14,23 Hiperplasia prostat meningkatkan resistensi uretra yang menyebabkan terjadinya mekanisme kompensasi pada fungsi kandung
kemih. Perubahan fungsi detrusor pada kandung kemih ini disebabkan oleh
obstruksi, ditambah lagi oleh karena perubahan fungsi kandung kemih dan fungsi
sistem saraf yang berhubungan dengan usia sehingga menimbulkan keluhan
9
keluhan yang paling mengganggu sehubungan dengan BPH, sehingga
patofisiologi BPH membutuhkan informasi yang lebih rinci mengenai disfungsi
kandung kemih yang disebabkan oleh obstruksi.14
2.2.6Gejala Klinis
BPH bisa menyebabkan kompresi fisik pada uretra. Kompresi ini akan
menyebabkan obstruksi saluran kemih melalui dua cara, yaitu dengan
meningkatkan volume prostat, yang disebut sebagai komponen statis dan dengan
meningkatkan tonus otot polos, yang disebut sebagai komponen dinamis.
Obstruksi saluran kemih akan menyebabkan lower urinary tract symptoms
(LUTS).10
Gejala klinis BPH dapat dibagi menjadi gejala obstruktif dan gejala iritatif.
Gejala obstruktif meliputi hesistensi atau kesulitan untuk mulai berkemih,
pancaran urin yang melemah dan terputus-putus, sensasi pengosongan kandung
kemih yang tidak komplit, berkemih ganda (berkemih yang kedua kalinya dalam
waktu 2 jam setelah berkemih sebelumnya), mengedan saat berkemih, dan
menetes pada akhir miksi. Kemudian, gejala iritatif meliputi urgensi atau
kebutuhan mendesak untuk berkemih, frekuensi berkemih yang biasanya hanya
dalam jumlah sedikit pada setiap episode, dan nokturia.7,18
2.2.7Diagnosa
Diagnosa BPH dapat ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang dan pencitraan (Imaging).
a. Anamnesa
Perhatian khusus pada fitur berikut ini penting untuk membuat diagnosa
yang benar:
Onset dan durasi gejala
Masalah kesehatan umum (termasuk riwayat seksual) Kebugaran untuk beberapa kemungkinan intervensi operasi
Keparahan gejala dan bagaimana gejala mempengaruhi kualitas hidup Medikamentosa
10
LUTS dievaluasi menggunakan International Prostate Symptoms Score
(IPSS).9,26 Berdasarkan IPSS, LUTS dikategorikan menjadi ringan dengan skor antara 0 - 7, sedang dengan skor antara 8 - 19, dan berat dengan skor antara 20 -
35.26
Gejala yang sering dikaitkan dengan BPH bisa disebabkan oleh proses
penyakit lain. Jadi, anamnesa dan pemeriksaan fisik dibutuhkan untuk
mengesampingkan etiologi LUTS lainnya.7 b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan colok dubur merupakan bagian integral dari evaluasi pria yang
diduga mengalami BPH. Selama pemeriksaan ini, ukuran prostat dan kontur dapat
dinilai, nodul dapat dievaluasi, dan area sugestif keganasan dapat dideteksi.
Prostat diperiksa menggunakan jari telunjuk tangan yang dominan. Jari
ditempatkan melalui anus setelah sfingter anus relaksasi, dan prostat diraba secara
melingkar. Hasil BPH biasanya merupakan pembesaran prostat yang lembut, tegas
dan elastis.7
Gambar 2.2 Gambaran Pemeriksaan Colok Dubur27
Volumetrik yang lebih tepat dapat dibuat dengan menggunakan transrectal
ultrasonography (TRUS) prostat. Penurunan tonus sfingter anus atau kurangnya
refleks otot bulbokavernosus mungkin mengindikasikan gangguan neurologis
yang mendasarinya.7 c. Pemeriksaan Penunjang
Urinalisis – periksa urin dengan menggunakan metode dipstick atau via evaluasi sedimen yang disentrifugasi untuk menilai adanya darah, leukosit,
11
Kultur Urin – hal ini mungkin berguna untuk menyingkirkan penyebab infeksi dari gejala iritatif dan biasanya dilakukan jika ditemukan indikasi
abnormal pada urinalisis.
Prostate-Specific Antigen (PSA) - meskipun BPH tidak menyebabkan kanker prostat, pria dengan risiko BPH juga berisiko terhadap kanker prostat
dan seharusnya diskrining. Pasien dengan prostat yang membesar mungkin
memiliki kadar PSA sedikit lebih tinggi.
Elektrolit, BUN, dan Kreatinin – evaluasi ini merupakan alat skrining yang berguna untuk pasien gagal ginjal kronis dengan volume Post voiding
residual urine (PVR) tinggi. Pengukuran serum kreatinin rutin tidak
diindikasikan untuk evaluasi awal terhadap pria dengan LUTS yang
disebabkan oleh BPH.
Uroflowmetry – pemeriksaan pancaran urin selama proses berkemih. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi gejala obstruksi saluran
kemih.7,9
d. Pencitraan (Imaging)
Ultrasonography (abdomen, renal, transrektal) dan intravenous urography
berguna untuk membantu menentukan ukuran kandung kemih dan ukuran
prostat dan derajat hidronefrosis (jika ada) pada pasien retensi urin atau
dengan gejala gagal ginjal. Secara keseluruhan, pemeriksaan ini tidak
diindikasikan untuk evaluasi awal uncomplicated LUTS.
Transrectal ultrasonography (TRUS) prostat direkomendasikan pada pasien tertentu, untuk menentukan dimensi dan volume kelenjar prostat. Pada
pasien dengan peningkatan kadar PSA, mungkin diindikasikan biopsi
TRUS-guided.
Foto pada saluran atas diindikasikan pada pasien dengan dijumpainya hematuria bersamaan riwayat urolitiasis, peningkatan kadar kreatinin atau
riwayat infeksi saluran kemih atas.
12
2.2.8Penatalaksanaan
Tujuan terapi pada pasien BPH adalah memperbaiki kualitas hidup pasien.
Pilihannya adalah: konservatif (watchful waiting), medikamentosa, pembedahan,
dan lain-lain.9
1. Konservatif (Watchful Waiting)
Pilihan terapi ini ditujukan untuk pasien dengan skor IPSS < 7, yaitu
keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Pada terapi ini,
pasien dapat diberikan penjelasan mengenai segala sesuatu hal yang mungkin
dapat memperburuk keluhan, misalnya:
1. Jangan banyak minum dan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan
malam,
2. Kurangi konsumsi makanan atau minuman yang menyebabkan iritasi pada
kandung kemih (kopi atau cokelat),
3. Batasi penggunaan obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin,
4. Jangan menahan kencing terlalu lama,
5. Penanganan konstipasi.
Pasien diminta untuk datang kontrol berkala (3-6 bulan) untuk menilai
perubahan keluhan yang dirasakan, IPSS, uroflowmetry, maupun volume residu
urin.9
2. Medikamentosa
Terapi ini diberikan pada pasien dengan skor IPSS >7. Jenis obat yang
digunakan adalah:
a. α₁-blocker
Pengobatan dengan α₁-blocker bertujuan untuk menghambat kontraksi otot
polos prostat sehingga mengurangi resistensi tonus leher kandung kemih dan
uretra. Beberapa obat yang tersedia, yaitu terazosin, doksazosin, alfuzosin, dan
tamsulosin yang cukup diberikan sekali sehari.9 b. 5α-reductase inhibitor (5ARI)
5ARI bekerja dengan cara menginduksi apoptosis sel epitel prostat yang
kemudian mengecilkan volume prostat hingga 20 - 30%. Saat ini terdapat 2 jenis
13
c. Antagonis Reseptor Muskarinik
Pengobatan dengan menggunakan obat-obatan antagonis reseptor
muskarinik bertujuan untuk menghambat atau mengurangi stimulasi reseptor
muskarinik sehingga akan mengurangi kontraksi sel otot polos kandung kemih.
Beberapa obat antagonis reseptor yang terdapat di Indonesia adalah fesoterodine
fumarate, propiverine HCL, solifenacin succinate, dan tolterodine I-tartrate.9 d. Phospodiesterase 5 Inhibitor (PDE 5-inhibitor)
PDE 5-inhibitor meningkatkan konsentrasi aktivitas dan cyclic guanosine
monophosphate (cGMP) intraseluler, sehingga dapat mengurangi tonus otot polos
detrusor, prostat, dan uretra. Saat ini di Indonesia terdapat 3 jenis PDE 5-inhibitor
yang tersedia, yaitu sildenafil, vardenafil, dan tadalafil.9 e. Terapi Kombinasi
α₁-blocker + antagonis reseptor muskarinik.
Terapi kombinasi ini bertujuan untuk memblok α₁-adrenoreceptor dan
cholinoreceptors muskarinik (M2 dan M3) pada saluran kemih bawah. Terapi
kombinasi ini dapat mengurangi frekuensi berkemih, nokturia, urgensi, episode
inkontinensia, skor IPSS dan memperbaiki kualitas hidup dibandingkan dengan
α₁-blocker atau plasebo saja.9 f. Fitofarmaka
Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat dipakai untuk
memperbaiki gejala, tetapi data farmakologis tentang kandungan zat aktif yang
mendukung mekanisme kerja obat fitoterapi sampai saat ini belum diketahui
dengan jelas. Diantara fitoterapi yang banyak dipasarkan adalah: Pygeum
africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica, dan masih banyak
lainnya.9 3. Pembedahan
Indikasi tindakan pembedahan, yaitu pada BPH yang sudah menimbulkan
komplikasi, seperti: retensi urin akut, gagal Trial Without Catheter (TwoC),
infeksi saluran kemih berulang, hematuria makroskopik berulang, batu kandung
kemih, penurunan fungsi ginjal yang disebabkan oleh obstruksi akibat BPH, dan
14
Indikasi relatif lain untuk terapi pembedahan adalah keluhan sedang hingga
berat, tidak menunjukkan perbaikan setelah pemberian terapi non bedah, dan
pasien yang menolak pemberian terapi medikamentosa.9 a. Invasif Minimal
- Transurethral Resection of the Prostate (TURP)
TURP merupakan tindakan baku emas pembedahan pada pasien BPH
dengan volume prostat 30 - 80 ml. Secara umum, TURP dapat memperbaiki
gejala BPH hingga 90% dan meningkatkan laju pancaran urin hingga 100%.9 - Laser Prostatektomi
Terdapat 5 jenis energi yang dipakai untuk terapi invasif BPH, yaitu:
Nd:YAG, Holmium:YAG, KTP:YAG, Green Light Laser, Thulium:YAG
(Tm:YAG), dan diode. Penggunaan laser pada terapi pembesaran prostat jinak
dianjurkan pada pasien yang terapi antikoagulannya tidak dapat dihentikan.9 - Lain-lain
Tindakan invasif minimal lainnya adalah: Transurethral Incision of the
Prostate (TUIP) atau insisi leher kandung kemih (bladder neck insicion),
termoterapi kelenjar prostat dengan gelombang panas yang dihasilkan dari
berbagai cara, seperti Transurethral Microwave Thermotherapy (TUMT),
Transurethral Needle Ablation (TUNA), dan High Intensity Focused Ultrasound
(HIFU), dan stent.9 b. Operasi Terbuka
Pembedahan terbuka dapat dilakukan melalui transvesikal (Hryntschack atau
Freyer) dan retropubik (Millin). Pembedahan terbuka dianjurkan pada prostat
yang volumenya lebih dari 80 ml. Prostatektomi terbuka adalah cara operasi yang
paling invasif dengan morbiditas yang lebih besar.2,9
2.3 Diabetes Mellitus Tipe 2
2.3.1Definisi
Diabetes mellitus (DM) merupakan sebuah sindroma hiperglikemia kronis
oleh karena defisiensi insulin relatif, resistensi, atau keduanya.28 Menurut
15
merupakan bentuk yang paling umum dari diabetes. Pada DM tipe ini, tubuh tidak
bisa menggunakan insulin dengan benar. Hal ini disebut sebagai resistensi insulin.
Pada awalnya, pankreas akan memproduksi insulin ekstra untuk membantu tubuh.
Namun seiring waktu, pankreas tidak mampu mengimbangi dan tidak dapat
membuat cukup insulin untuk menjaga gula darah dalam kadar normal.29
2.3.2Insidensi dan Epidemiologi
Kedua prevalensi dan insidensi diabetes tipe 2 meningkat diseluruh dunia,
terutama di Negara berkembang. Hal ini berhubungan dengan meningkatnya
obesitas dan gaya hidup kebaratan.30 Diabetes tipe 2 berkisar antara 90 - 95% dari semua diabetes yang terjadi di United States, dan prevalensinya meningkat pada
orang dewasa diseluruh dunia.31 Peningkatan prevalensi diabetes tipe 2 pada anak dan orang dewasa telah dilaporkan dibeberapa Negara lebih dari dua dekade.
Onset yang lebih awal dari diabetes tipe 2 berhubungan dengan peningkatan risiko
morbiditas dan mortalitas.32
2.3.3Etiologi dan Faktor Risiko
Etiologi dari DM tipe 2 muncul dengan melibatkan interaksi kompleks
antara faktor lingkungan dan genetik.33,34 Penyakit ini kemungkinan berkembang ketika gaya hidup diabetogenik (misalnya, asupan kalori terlalu berlebihan,
pengeluaran kalori tidak adekuat, obesitas) terlalu terpapar pada genotip yang
rentan.33
Indeks masa tubuh (IMT) yang berlebihan meningkatkan risiko diabetes.
Sekitar 90% pasien yang mengalami DM tipe 2 juga mengalami obesitas.
Hipertensi dan prehipertensi yang berhubungan dengan diabetes lebih berisiko
terhadap kulit putih daripada ras Afrika - Amerika.33
Disamping itu, lingkungan didalam uterus yang mengakibatkan berat badan
lahir rendah dapat menjadi predisposisi beberapa individu untuk berkembang
menjadi DM tipe 2. Beberapa studi menyarankan bahwa polutan lingkungan bisa
memainkan peran dalam perkembangan dan progresi DM tipe 2.33
Faktor risiko dari diabetes tipe 2 adalah usia di atas 45 tahun (meskipun
16
berat badan yang diinginkan, riwayat diabetes tipe 2 dari keluarga dekat (contoh,
orang tua atau saudara), riwayat impaired glucose tolerance (IGT) atau impaired
fasting glucose (IFG) sebelumnya, kadar gula darah yang tinggi, hipertensi
(>140/90 mmHg) atau dislipidemia (kadar kolesterol HDL < 40 mg/dL atau kadar
trigliserida >150 mg/dL), riwayat diabetes mellitus gestasional, dan sindroma
polikistik ovarium (yang menyebabkan resistensi insulin).33,35
2.3.4Gejala Klinis
Beberapa pasien dengan diabetes tipe 2 asimtomatik. Manifestasi klinis
lainnya meliputi:
Gejala klasik: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan. Penglihatan kabur
Parestesi pada ekstremitas bawah Keluhan lemah
Gatal-gatal
Luka sulit sembuh
Pada wanita, keputihan dan sering melahirkan bayi besar dengan berat
badan ≥4 kg
Infeksi jamur (contoh, balanitis pada pria).33,36
2.3.5Diagnosa
Diagnosa DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah.
Diagnosa tidak dapat ditegakkan atas dasar glukosuria. Kecurigaan adanya DM
perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM (poliuria, polidipsia,
polifagia dan penurunan berat badan) dan keluhan lainnya seperti lemah badan,
kesemutan, gatal-gatal, disfungsi ereksi pada pria serta pruritus vulva pada
wanita.37
Diagnosa DM dapat ditegakkan melalui tiga cara, yaitu:
1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu
>200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM.
17
3. Tes toleransi glukosa oral (TTGO). Meskipun TTGO dengan beban 75 g
glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa
plasma puasa, namun pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri.37 Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM,
bergantung pada hasil yang diperoleh, maka dapat digolongkan ke dalam
kelompok toleransi glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu
(GDPT), yaitu:
1. TGT: Diagnosa TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO didapatkan
glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140 - 199 mg/dL (7,8 - 11,0
mmol/L).
2. GDPT: Diagnosa GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa
plasma puasa didapatkan antara 100 - 125 mg/dL (5,6 - 6,9 mmol/L) dan
pemeriksaan TTGO gula darah 2 jam < 140 mg/dL.37
Tabel 2.1 Kriteria Diagnosa DM37
a. Gejala klasik DM + Glukosa plasma sewaktu ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L). Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir.
Atau
b. Gejala klasik DM + Kadar glukosa plasma puasa ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L). Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam.
Atau
c. Glukosa plasma 2 jam pada TTGO ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L). TTGO yang dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air.
*Pemeriksaan HbA1c (>6,5%) oleh ADA 2011 sudah dimasukkan menjadi salah
satu kriteria diagnosa DM, jika dilakukan pada sarana laboratorium yang telah
terstandarisasi dengan baik.37
2.4 Hubungan Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan BPH
Berdasarkan laporan sebelumnya, diabetes tipe 2 telah dikaitkan dengan
disfungsi kandung kemih. Hal ini biasanya mengakibatkan pelemahan detrusor
18
maksimum menjadi lebih rendah dan bisa meningkatkan sisa urin setelah
berkemih serta keparahan LUTS. Begitu juga dengan BPH yang
dikarakteristikkan oleh kehadiran LUTSnya.38
Banyak jalur yang berbeda dan berhubungan yang bisa menjelaskan
hubungan diabetes yang diinduksi oleh resistensi insulin dan hiperglikemia
dengan BPH. Menurut penelitian sebelumnya, hiperinsulinemia berhubungan
dengan peningkatan aktivitas saraf simpatis. Peningkatan aktivitas ini dapat
berkontribusi dalam peningkatan tonus otot polos prostat dan kemudian
menyebabkan bladder outlet obstruction (BOO). Disamping itu, peningkatan
konsentrasi insulin yang disebabkan oleh diabetes mungkin memiliki pengaruh
trofik yang mengarah ke pembesaran ukuran prostat.13
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Breyer13, disregulasi dari axis
insulin-like growth factor (IGF) telah terlibat didalam perkembangan BPH. Axis
IGF meregulasi fisiologi dan patofisiologi pertumbuhan banyak organ termasuk
prostat. Oleh karena strukturnya yang mirip, insulin bergabung dengan IGF yang
kemungkinan menyebabkan aktivasi reseptor untuk menginduksi pertumbuhan
dan proliferasi prostat.
Menurut penelitian lain, ditemukan adanya hubungan antara volume prostat
dan kadar insulin. Penemuan ini mengindikasikan bahwa insulin merupakan
faktor risiko independen terhadap BPH, yang kemungkinan besar menstimulasi
kerja pertumbuhan prostat di reseptor IGF.39 Pernyataan ini sesuai dengan yang dinyatakan oleh Breyer.
Kemudian menurut Breyer13, insulin juga dapat meningkatkan transkripsi gen atau translasi dari protein yang telibat didalam metabolisme hormon seks dan
mempengaruhi lingkungan hormonal prostat. Secara alternatif, diabetes yang
berhubungan dengan resistensi insulin/hiperinsulinemia/hiperglikemia yang
diinduksi oleh obesitas dapat menyebabkan perubahan hormonal.
Jerde dan Bushman menunjukkan bahwa perubahan metabolisme hormon
seks steroid yang disebabkan oleh diabetes dapat mengarah ke kondisi
pro-inflamasi diseluruh tubuh, menyebabkan pelepasan kemokin yang dapat
pro-19
inflamasi kronis juga berhubungan dengan sindroma metabolik, hiperglikemia,
dan hiperinsulinemia. Hal ini juga dapat berkontribusi terhadap BPH. Kemudian
berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Parsons25, kadar gula darah puasa yang tinggi memiliki korelasi positif terhadap volume prostat; semakin tinggi
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) adalah kondisi pada pria dimana
kelenjar prostat membesar dan tidak bersifat kanker.1 Secara histologi, diagnosis
BPH mengarah ke proliferasi otot polos dan sel epitelial prostat di zona
transisional.2 Menurut National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney
Disease1, BPH merupakan masalah prostat yang paling umum pada pria berusia
lebih dari 50 tahun. BPH juga merupakan penyakit patologis kompleks yang
progresif pada sebagian besar pria usia tua.3 Meskipun BPH jarang menyebabkan
gejala sebelum usia 40 tahun, kejadian dan gejalanya meningkat sesuai
bertambahnya usia.1
BPH bisa timbul sejak usia 30 tahun dan menunjukkan bukti histologis
hingga 50% pada pria berusia 50 tahun.4,5 Menurut sebuah penelitian, prevalensi
BPH secara histologi adalah sekitar 10% pada pria berusia 30 tahun, 20% pada
pria berusia 40 tahun, mencapai 50% - 60% pada pria berusia 60 tahun dan 80% -
90% pada pria berusia 70 tahun dan 90 tahun.5 Kemudian menurut penelitian lain,
prevalensi BPH adalah sekitar 20% pada pria berusia 40 tahun dan meningkat
hingga 90% pada pria berusia 70 tahun.6 Begitu juga sebuah penelitian
menyatakan bahwa sekitar 90% BPH terdapat pada pria berusia 85 tahun.7
Pernyataan-pernyataan di atas diperkuat oleh National Institutes of Diabetes and
Digestive and Kidney Disease1 yang menyatakan bahwa BPH mempengaruhi
sekitar 50% pria berusia antara 51 tahun - 60 tahun dan meningkat hingga 90%
pada pria yang berusia lebih dari 80 tahun.
Sebanyak 14 juta pria di United States memiliki gejala BPH. Kemudian,
sekitar 30 juta pria diseluruh dunia memiliki gejala yang berhubungan dengan
BPH. Prevalensi BPH pada pria kulit putih dan pria Afrika - Amerika serupa.
Namun, BPH cenderung lebih berat dan progresif pada pria Afrika - Amerika,
2
aktivitas 5-alfa reduktase, ekspresi reseptor androgen, dan aktivitas pertumbuhan
pada populasi ini.7
Menurut Clinical Pathway 10 Penyakit Urologi Tersering, BPH
merupakan penyakit yang paling sering terjadi.8 Kemudian menurut Panduan
Penatalaksanaan Pembesaran Prostat Jinak, angka kejadian BPH di Indonesia
yang pasti belum pernah diteliti, tetapi gambaran hospital prevalence di Rumah
Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) sejak tahun 1994-2013 ditemukan 3.804
kasus dengan rata-rata umur penderita berusia 66,61 tahun.9
Sebuah studi penelitian menyatakan bahwa meskipun faktor risiko yang
tidak dapat dimodifikasi meliputi: usia, genetik, dan geografi berperan penting
sebagai penyebab BPH, namun data terbaru menunjukkan adanya faktor risiko
yang dapat dimodifikasi, yaitu hormon seks steroid, sindroma metabolik dan
penyakit kardiovaskular, obesitas, diabetes, aktivitas fisik dan inflamasi.10
Menurut sebuah penelitian, pasien BPH yang menderita sindroma metabolik,
seperti diabetes, mempunyai hubungan positif terhadap perkembangan BPH.11
Penelitian lain juga menyatakan bahwa pasien dengan diabetes mellitus (DM) tipe
2 berisiko tiga kali lipat menderita BPH daripada mereka yang tidak.12 Hal ini juga
diperjelas oleh pernyataan sebuah penelitian yang menyatakan semakin banyak
bukti epidemiologis menunjukkan diabetes yang terkait hiperglikemia dan
resistensi insulin secara signifikan meningkatkan risiko BPH.13
Berdasarkan uraian-uraian di atas, penulis merasa tertarik untuk melakukan
penelitian Hubungan Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan Kejadian Benign Prostatic
Hyperplasia di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Tahun 2015.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian dari latar belakang masalah di atas, dapat dirumuskan
pertanyaan penelitian sebagai berikut:
Apakah terdapat hubungan antara Diabetes Mellitus tipe 2 dengan kejadian
Benign Prostatic Hyperplasia di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
3
1.3 Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan Diabetes Mellitus tipe 2 dengan kejadian Benign
Prostatic Hyperplasia di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik tahun 2015.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui gambaran penderita BPH di RSUP H. Adam Malik.
b. Untuk mengetahui gambaran penderita DM tipe 2 di RSUP H. Adam
Malik.
c. Untuk mengetahui gambaran karakteristik penderita BPH di RSUP H.
Adam Malik berdasarkan usia dan pekerjaan penderita.
1.4 Manfaat Penelitian
1. Bidang Penelitian:
Penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai data dasar untuk
penelitian-penelitian selanjutnya.
2. Bidang Pendidikan:
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi pedoman dalam membuat
penelitian yang baik dan benar.
3. Bidang Pelayanan Masyarakat:
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi sarana informasi yang benar bagi
ii ABSTRAK
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) merupakan penyakit urologi yang paling sering terjadi dan paling sering dialami oleh pria berusia >50 tahun. Selain itu, kejadian dan gejalanya meningkat seiring bertambahnya usia. Ada banyak faktor risiko yang dapat mempengaruhi BPH, salah satunya adalah Diabetes Mellitus (DM) tipe 2. Menurut penelitian sebelumnya, DM tipe 2 memiliki hubungan dengan perkembangan BPH dan meningkatkan gejala BPH menjadi lebih parah. Oleh karena itu, tujuan dilakukannya penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara DM tipe 2 dengan kejadian BPH.
Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional dengan menggunakan desain studi cross sectional dan dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah simple random sampling dengan mengumpulkan data rekam medis mulai dari Januari–Desember 2015. Sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan, maka 100 orang menjadi sampel dalam penelitian ini dan 74 orang diantaranya merupakan penderita BPH. Kemudian, uji statistik yang digunakan adalah uji chi-square.
Dari 74 orang pasien, dijumpai kelompok usia yang paling banyak menderita BPH adalah kelompok usia 59-66 tahun (33,8%) dan jenis pekerjaan penderita BPH yang paling banyak dijumpai adalah pensiunan (28,4%). Hasil analisis dengan menggunakan uji chi-square menunjukkan tidak terdapat hubungan yang signifikan antara DM tipe 2 dengan kejadian BPH di RSUP H. Adam Malik tahun 2015 (p = 0,376; CI 95%).
Kata kunci : Pembesaran Prostat, Benign Prostatic Hyperplasia, Diabetes
iii
ABSTRACT
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) is the most common urologic disease and mostly found in men >50 years old. The occurence and symptoms increase with age. There are a lot of risk factor that can lead to BPH and one of them is type 2 Diabetes Mellitus (DM). According to the previous research, type 2 DM has associated with development of BPH and increase the severity of symptoms. So, the aim of this study was to know the correlation between type 2 DM and the incidence of BPH.
This study was an analytic observational study with cross sectional design and took places in Haji Adam Malik Hospital Medan. Simple random sampling was used as the sampling technique and by collecting the medical record of patients who diagnosed with the prostate enlargement from January-December 2015. 100 samples that fullfill the criteria were included in this study and 74 of them were diagnosed with BPH. Then, chi-square test was used to analyze the correlation between type 2 DM and BPH.
Based on the 74 patients of BPH, the age group of 59-66 years old were mostly found (33.8%) and the most common type of their occupation were retired (28.4%). The analytic result by using chi-square showed that there was no significant correlation between DM tipe 2 and the incidence of BPH at Haji Adam Malik Hospital within the periode of 2015 (p = 0.376; CI 95%).
SKRIPSI
HUBUNGAN DIABETES MELLITUS TIPE 2 DENGAN KEJADIAN
BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
HAJI ADAM MALIK TAHUN 2015
OLEH :
AMANDA HANNAN TIFFANY
130100005
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
HUBUNGAN DIABETES MELLITUS TIPE 2 DENGAN KEJADIAN
BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
HAJI ADAM MALIK TAHUN 2015
SKRIPSI
“Skripsi ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan Sarjana Kedokteran"
OLEH :
AMANDA HANNAN TIFFANY
130100005
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
ii
ABSTRAK
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) merupakan penyakit urologi yang paling sering terjadi dan paling sering dialami oleh pria berusia >50 tahun. Selain itu, kejadian dan gejalanya meningkat seiring bertambahnya usia. Ada banyak faktor risiko yang dapat mempengaruhi BPH, salah satunya adalah Diabetes Mellitus (DM) tipe 2. Menurut penelitian sebelumnya, DM tipe 2 memiliki hubungan dengan perkembangan BPH dan meningkatkan gejala BPH menjadi lebih parah. Oleh karena itu, tujuan dilakukannya penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara DM tipe 2 dengan kejadian BPH.
Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional dengan
menggunakan desain studi cross sectional dan dilakukan di Rumah Sakit Umum
Pusat Haji Adam Malik Medan. Teknik pengambilan sampel yang digunakan
adalah simple random sampling dengan mengumpulkan data rekam medis mulai
dari Januari–Desember 2015. Sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan, maka
100 orang menjadi sampel dalam penelitian ini dan 74 orang diantaranya
merupakan penderita BPH. Kemudian, uji statistik yang digunakan adalah uji
chi-square.
Dari 74 orang pasien, dijumpai kelompok usia yang paling banyak menderita BPH adalah kelompok usia 59-66 tahun (33,8%) dan jenis pekerjaan penderita BPH yang paling banyak dijumpai adalah pensiunan (28,4%). Hasil
analisis dengan menggunakan uji chi-square menunjukkan tidak terdapat
hubungan yang signifikan antara DM tipe 2 dengan kejadian BPH di RSUP H.
Adam Malik tahun 2015 (p = 0,376; CI 95%).
iii
ABSTRACT
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) is the most common urologic disease and mostly found in men >50 years old. The occurence and symptoms increase with age. There are a lot of risk factor that can lead to BPH and one of them is type 2 Diabetes Mellitus (DM). According to the previous research, type 2 DM has associated with development of BPH and increase the severity of symptoms. So, the aim of this study was to know the correlation between type 2 DM and the incidence of BPH.
This study was an analytic observational study with cross sectional design and took places in Haji Adam Malik Hospital Medan. Simple random sampling was used as the sampling technique and by collecting the medical record of patients who diagnosed with the prostate enlargement from January-December 2015. 100 samples that fullfill the criteria were included in this study and 74 of them were diagnosed with BPH. Then, chi-square test was used to analyze the correlation between type 2 DM and BPH.
Based on the 74 patients of BPH, the age group of 59-66 years old were mostly found (33.8%) and the most common type of their occupation were retired (28.4%). The analytic result by using chi-square showed that there was no significant correlation between DM tipe 2 and the incidence of BPH at Haji Adam Malik Hospital within the periode of 2015 (p = 0.376; CI 95%).
iv
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, puji dan syukur penulis sampaikan kepada Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulisan skripsi ini dapat diselesaikan sebagai tugas akhir yang harus ditempuh untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Dan juga shalawat beserta salam penulis sampaikan kepada Rasulullah SAW.
Dalam menyelesaikan penelitian yang berjudul “Hubungan Diabetes
Mellitus Tipe 2 dengan Kejadian Benign Prostatic Hyperplasia di Rumah Sakit
Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2015”, penulis telah mendapatkan
banyak dukungan dan bantuan. Oleh karena itu, penulis ingin menyampaikan rasa terimakasih dan penghargaan sebesar-besarnya kepada :
1. Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K), selaku Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
2. dr. Syah Mirsya Warli, Sp.U, selaku Dosen Pembimbing I yang telah
banyak meluangkan waktu, memberikan arahan, masukan, ilmu, dan motivasi kepada penulis sehingga skripsi ini dapat terselesaikan dengan baik.
3. dr. Ahmad Yafiz Hasby, M.Ked(An), Sp.An, selaku Dosen Pembimbing II
yang telah banyak meluangkan waktu, meberikan arahan, masukan, ilmu dan motivasi kepada penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.
4. dr. Mutiara Indah Sari, M.Kes dan dr. Dewi Masyithah Darlan, DAP&E,
MPH, Sp.ParK, selaku Dosen Penguji yang telah memberikan kritik dan saran yang membangun kepada penulis selama proses pembuatan skripsi ini.
5. dr. Aryani Atiyatul Amra, Sp.M, selaku Dosen Pembimbing Akademik yang
senantiasa selalu membimbing penulis hingga akhir semester 7.
6. Orangtua penulis, Ayahanda Drs. Firmansyah Hulu, Apt, M.Kes dan Ibunda
Augustina Mariaty, S.Si, Apt yang selalu memberikan kasih sayang, doa, dukungan dan bantuan materil kepada penulis. Serta Adik penulis Fiona Shafira Rosa yang selalu ada menemani penulis.
7. Orang-orang terdekat penulis, Fildzah Nashirah, Novianty, Astri Annisa,
Zahrifa Dwi Andina, Adini Arifah Ramadani yang selalu membantu, menemani dan mendukung penulis.
8. Teman seperjuangan penulis, Steven Tan, Monica Nadya, Raisya Siagian,
Cellya Amanta dan Rahmad Diansyah yang senantiasa bekerjasama dan membantu penulis sehingga penelitian ini dapat berjalan dengan lancar.
9. Teman-teman penulis, Mila, Iin, Izah, Lela, Rycha, Hana, Mira, Zakya, Ella,
Fiony dan Tiwi.
10. Seluruh pihak RSUP Haji Adam Malik yang banyak membantu dalam
proses penyelesaian skripsi ini, dan
11. Seluruh staf pengajar dan civitas akademika Fakultas Kedokteran
