M EN I N GI TI S H EM OPH I LLUS I N FLUEN ZA TYPE B
D r I SKAN D AR JAPARD I
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n Be da h
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
I . PEN D AH ULUAN
Meningit is purulent a ak ut adalah suat u proses inflam asi sebagai respon t erhadap infeksi bakt eri yang m engenai lapisan pia dan arakhnoid yang m enut upi ot ak dan m edula spinalis. Bakt eri yang sering m enyebabkan m eningit is adalah Neisseria m eningit is, st rept ococcus pneum onia dan haem ophillus influenza t ype B. Ket iganya dapat diisolasi dari kurang lebih 70% kasus m eningit is.
Angk a k ej adian dari bak t eri t ersebut berbeda m enurut um ur penderit a. Pada neunat us ( 0- 30 hari) sering disebabk an oleh C.coli diikut i oleh st rept ococcus b. hem olit iccus, list eria m onocyt ogenes,st aphilococcus aureus dan st rept ococcus pneum oni. Pada bayi ( 31- 60 hari) disebabkan st rept ococcus B hem olit icus diikut i oleh hem ophilus influenza, Neisseria m eningit idis dan gram negat if ent erobacilli. Pada anak 2 bulan sam pai 4 t ahun disebabkan oleh haem ophillus influenza diikut i oleh Neisseria m eningit idis, st aphilococcus aureus. Pada anak lebih besar dan dew asa sering disebabk an oleh st rept ococcus pneum onia diikut i oleh Neisseria m eningit idis, st aphilococcus aureus dan haem ophillus influenza.
Angka kej adian dari m eningit is m engalam i penurunan di dunia Baarat t erut am a disebabk an k aren m eningk at ny a deraj at sosial dan hy gienis. Sej ak penggunaan ant ibiot ika angk an k em at ian m engalam i perubahan. Di Am erika m enurut survey epidem iology pada 27 negara bagian dari t ahun 1978- 1981 angka kem at ian unt uk haem ophillus influenza 6% , Neisseria m eningit idis 10% dan Sept rococcus pneum onia 26,3% .
I I . EPI D EM I OLOGI
Meningit is haem ophillus influenza sering t erj adi di Am erika selam a periode int erepidem ik dari peny ak it m eningococcus t erdapat dua pola m usim y ang t erj adi di Eropa Ut ara dan Am erik a Ut ara dengan puncak k ej adian pada bulan Juni dan Sept em ber sam pai Novem ber. Meningit is haem ophillus influenza t am pak lebih sering t erj adi pada m usim dingin Nov em ber, Desem ber dan Januari.
Pada sedik it ny a 50% k asus y ang t erj adi pada usia dew asa m uda dan dew asa m enurut Bow l dan k aw an- k aw an ( 1987) biasany a t erdapat fak t or predisposisi, y ait u t erdapat ny a fist el k e dalam ruang subarak hnoid y ang t erj adi set elah t raum a k epala at au operasi ot ak , adany a gangguan im unit as sepert i pada asplenism e, hipogam m aglobulinem ia at au adany a proses k eganasan.
I I I . ETI OLOGI
Haem ophillus influenza dapat diisoloasi oleh Richad Pfeiffer pada t ahun 1892 dari pasien dengan pneum oni. Merupak an bak t eri gram negat if non hem olit ik, t idak bergerak dan t idak sporogeneus. Berbent uk pleom orfik y ang bervariasi dari bent uk lokus kecil sam pai basil.
Haem ophillus influenza dapat t um buhbaik pada keadaan aerob dan m udah m at i dengan pengeringan at au pem anasan. Unt uk t um buh m em erlukan m edia yang berisi fakt or X ( hem at in) dan fakt or V. ( nikot inam id dinukleot idal) . Karena fakt or V norm al t erdapat dalam erit rosit yang ut uh m aka haem ophillus influenza t um buh balik pada m edia dim ana sel darah m erah t elah pecah sepert i pada cok lat agar at au Lev int hal agar.
Manusia m erupakan sat u- sat unya host unt uk haem ophillus influenza dan organism e t et ap t erpelihara di alam m elalui peny ebaran dari sat u t uan rum ah yang rent an ke t uan rum ah yang lainnya.
Margeret t Pit t m an ( 1931) m em perk enalkan adany a bent uk bak eri haem ophillus influenza yang t erkapsul dant idak berkapsul, sert a m engident ifikasi bahw a bak t eri pada k apsul polisak harida. Dari sem ua t ipe hany a t ipe b y ang j elas berbeda j enis kapsulnya yait u polim er ribosa ribit ol fosfat . Ham pir seluruh infeksi m eningen disebabkan oleh haem ophillus influenza t ipe B.
I V . PATOGEN ESA
Pat ogenesa dari m eningit is haem ophillus influenza dapat t erj adi m elalui beberapa fase:
1. Peny ebaran k um an k e t uan rum ah 2. Pem bent ukan kolonisasi pada nasofaring 3. I nvasi kedalam t rakt us respirat orius 4. Penyebaran hem at ogen
5. I nvasi ke susunan saraf pusat
Set elah m enem bus j aringan subepit el sedik it ny a t erdapat 2 j alur dari bakt eri unt uk m encapai aliran darah yait u:
1. m elalui saluran lim fe
2. inv asi langsung pada lapisan subm uk osa pem buluh darah. Keduany a dapat t erj adi dalam sat u j am set elah bak t eri m asuk k edlam t ubuh.
Set elah bak t eri m asuk k edalam ruang int rav ask uler ak an t erj adi suat u m ekanism e pert ahanan t ubuh. Virulensi kum an t ergant ung pada kem am puan k apsul polisak harida t erhadap ak t iv it as bak t erisidal dari fak t or k om plem en k lasik ( C3) dari inhibisi v agosit osis dari net rofil
Selain it u t erdapat rut e langsung dari nasofaring naik m elalui t uba eust achii k e t elinga t engah sehingga k um an sering dapat diisolasi dari ot it is m edia purulent a. Pada bebeapa k asus dit em uk an bahw a OMP at au m ast oidit is adalah t em pat unt uk invasi bakt eri secara langsung.
Meningit is haem ophillus influenza yang t erj adi m elalui rut e hem at ogen lebih sering t erdapat daripada peny ebaran secara langsung, dan t erdapat ny a bak t eriem i m erupak an fak t or prim er dari lav asi sist em saraf pusat . Sesuai dengan peny ebaran m elalui pem buluh darah, set elah beberapa j am bak t eriem i m ak a bak t eri dapat dit em uk an dalam cairan serebrospinal dan perubahan hist opat ologis y ang pert am a ( inflam asi m eningen) t erj adi pada daerah dari susunan saraf pusat y ang t idak berdekat an dengan nasofaring. Bila bak t eri m encapai susunan saraf pusat m elalui penyebaran langsung dari nasofaring, m ak a k ult ur dari darah ak an negat if t et api dari nasofaring ak an posit if.
V . PATOLOGI
Bila bak t eri m encapai ruang subarak hnoid ak an t erj adi proses inflam asi. Neut ropil m asuk kedalam ruang subarakhnoid m enghasilkan eksudat y ang purulen. Dalam penilaian secara dasar t am pak eksudat berw arna k uning keabu- abuan at au kuning kehij auan. Eksudat paling banyak t erdapat dalam sist erna pada daerah basal ot ak dan seluruh perm uk aan dari hem isfer dalam m ulkus Sylvii dan Rolandi.
Eksudat perulan t erkum pul dalam sist erna ini dan m eluas k edalam sist erna basal dan diat as perm uk aan post erior dari m edula spinalis. Eksudat j uga dapat m eluas k edalam selubung arak honoid dari saraf k ranial dan ruang periv askuler dari k ort eks. Dalam j um lah k ecil eksudat dapat dit em uk an dalam cairan y ang v ent rik el dan m elek at pada dinding v ent rik el dan pleksus k horoideus, sehingga cairan v ent rik el t am pak beraw an dan hal ini t erj adi pada ak hir m inggu pert am a.
Pem erik saan m ik rosk opik dari eksudat subarak hnoid pada st adium aw al dari infeksi m enunj ukkan t erdapat nya sej um lah besar neut rofil dan bakt eri. Peran dari neut rofil pada st adium ini dalam m enghapuskan infeksi t idak diket ahui. Adanya sisa bakt eri yang hidup dalam eksudat m enunj ukkan bahw a proses fagosit osis oleh neut ropil t idak sem purna. Konsent rasi leukosit yang m enurun dan m eningkat nya bakt eri dalam cairan serebrospinal berhubungan dengan prognosa yang buruk. Hal ini m enunj ukkan bahw a neut ropil m em punyai peranan y ang pent ing dalam m engont rol st adium pada aw al t erj adiny a infek si.
suat u nik rosis fok al pada dinding pem buluh darah. I nfark hem erragik didaerah k ort ikal t erj adi sebagai hasil dari t rom bosis v ena k ort ikal dan sinus dural.
Ak hir m inggu pert am a t erj adi perubahan k om posisi seluler dari eksudat subarak hnoid. Neut ropil m engalam i degenerasi dan dik eluark an oleh m akrofag yang berasal dari hist iosit m eningen. Perubahan parenkhim ot ak t erj adi yait u nukleus nukleus sel neuron dan sel glia m enj adi m engkerut , pignot ik dan gelap. Sel m ik roglia dan at rosit bert am bah j um lahny a didaerah k ort eks serbral dan k ort eks serebral, bat ang ot ak dan m edula spinalis. Pada ak hir m inggu pert am a t erdapat infilt rasi dari j aringan subependim al dan dari v askuler oleh neut rofil dan lim fosit .
Pada ak hir m inggu k edua eksudat ak an t erbagi dalam dua lapisan luar dibaw ah m em bran arakhnoid berisi neut rofil dan vibrin.lapisan dalam yang berbat asan pada pia berisi lim fosit , plasm a sel dan m ak rofag. Karena eksudat t erus berkum pul m ak a ak an t erj adi sum bat an di cairan serebrospinal baik kom unikans at aupun non kom unikans.
V I . GEJALA KLI N I K
Gej ala klinik m eningit is haem ophillus influenza sam a dengan m eningit is lain yait u:
1. Aw it an ak ut
2. Panas biasany a m encapai 38,5 OC, bila t idak ada panas ( hipot erm i) prognosa buruk
3. Munt ah t eradpat pada 82% k asus
4. Nyeri kepala t erdapat pada anak um ur lebih dari 5 t ahun. Bila anak t idak dapat m engeluh adany a ny eri k epala dan rangsang m eningen dapat diduga bila t erdapat panas y ang bersam aan dengan perubahan t ingk ah lak u, perubahan kesadaran dan kej ang.
5. Tanda rangsang m eningen sepert i: kaku kuduk, kernig dan Brudzinski pada 77% kasus
6. Gangguan k esadaran t erj adi pada 96% k asus
7. Pada anak kurang dari 2 t ahun unt uk m eram alkan adanya m eningit is yait u dengan m enilai:
a. k ualit as t angisan: lem ah, m erint ih at au m elengk ing. b. Warna k ulit : pucat , sianot ik at au k elabu
c. St at us hidrasi, biasany a t erdapat dehidrasi d. Terdapat pt ek nial rash
e. Reak si t erhadap rangsangan dari orang t ua at au sek it arny a ( negat if) f. Deraj at k esadaran t erganggu m ulai dari som nolen sam pai k om a g. Kej ang t erj adi pada 44% k asus.
Meningit is haem ophillus influenza pada anak- anak berj alan secara progresif lebih dari 24 – 72 j am
8. Gej ala defisit neurologis dapat t erj adi pada k urang lebih 15% k asus berupa hem iparese, at au parese saraf ot ak
Meningit is haem ophillus influenza sering t erj adi pada anak- anak j arang pada dew asa. Terdapat nya m eningit is haem ophillus influenza pada dew asa dapat t erj adi bila t erdapat kelainan:
1. ot it is m edia
2. sinusit is paranasal
4. adany a fist el ant ara ruang subarak hnoid dengan lingk ungan luar y ang dapat t erj adi set elah t raum a k epala at au operasi
5. t erj adi bersam a sam a dengan pneum onia, faringit is, at au peny ak it gangguan im unit as.
V I I . D I AGN OSTI K
Diagnosa past i dit egak k an m elalui pem erik saan lum bal punsk i dan t erdapat ny a organism e at au ant igenny a dalam cairan serebrospinal. Pada pem erik saan cairan serebrospinal didapat k an:
1. Warna opalesen at au k eruh dapat t erj adi pada hari pert am a at au k edua
2. Jum lah sel m eningk at lebih dari 1000 sel/ m l 3. Jenis sel t erut am a PMN
4. Kadar gula t urun ant ara 0- 20 m g/ m l
5. Kadar prot ein m eningk at , t ergant ung lam a sak it
6. Pada sediaan gram bak t eri ( + ) ham pir pada 80% k asus bila belum m endapat pengobat an sebelum nya. Menurut McGow an dan kaw an-k aw an, net t er an-k ult ur dari darah ( + ) pada 65- 75% an-k asus
7. Kadar asam lak t at dan pH m eningk at 8. Pada sediaan dengan m et hy len blue ( + )
9. Pem eriksaan Count er current im m unoelekt rophoresa sensit if unt uk m endet eksi ant igen haem ophillus influenza dari cairan serebrospinal dan darah
10. Adany a pem bengk ak an k apsul ( capsule Sw ell) pada reak si ant igen ant ibodi cepat t erbent uk dan m erupak an pem erik saan diagnost ik penunj ang unt uk haem ophillus influenza.
V I I I . KOM PLI KASI
1 . Su bdu r a l e ffu sion
Terj adi 30% pada anak- anak. Terut am a pada anak um ur kurangdari 2 t ahun. Sebgian besar asim pt om at ik , hany a dpat diagnosis m elalui t rnasilum inasi, USG dan lain- lain.
Gej ala:
a. anak irit able b. febris
c. font anel cem bung d. lingk ar k epala m em besar e. penurunan kesadaran f. papiledem a
2 . Le si sa r a f k r a n ia l
Saraf ot ak yang paling t erkena adalah N.VI I I 8- 24% m engalam i t uli perm anen. Selain it u yang sering adalah lesi pada N.VI dan N.I I I . Dapat j uga t erj adi k ebut aan ( blindness)
3 . Ce r e br a l I n fa r k
neurologis fokal sepert i hem iparese at au kej ang. Oklusi art eri besar int rak ranial dapat t erj adi, dan puncak ny a pada hari k et iga dan k e em pat .
4 . Ke j a n g
Kom plikasi k ej ang t erj adi pada 20% - 50% k asus. Bent uk k ej ang dapat fok al at au um um . Sering t erj adi pada hari k edua sam pai hari k e t iga. Pat ogenesa dari k ej ang ini t idak dik et ahui. Kej ang dapat disebabk an k arena t ok lsik at au sek under t erhadap aadany a v ask ulit is, irit asi k ort ikal, panas, gangguan elekt rolit at au proses im m unologis.
5 . SI AD H
Menurut Kaplan dan Feigin ( 1978) hiponat rem i dapat t erj adi pada 20% k asus m eningit is pada anak- anak. Pada beebrapa kasus berhubungan dengan pem berian cairan yang berlebihan, dan yang lain berhubungan dengan adany a gangguan pengeluaran horm on ant idiuret ik oleh hipot alam us ( inappropiat e ant idiuret ics horm one)
6 . Ga n ggu a n in t e le k t u a l
Sell dan kaw an- kaw an pada t ahun 1972 m em pelaj ari sej um lah anak set elah m engalam i m eningit is haem ophillus influenza dan m enem ukan bahw a m ereka m em punyai t ingkat kepandaian ( I Q) yang rendah. Reigein dan kaw an- kaw an pada t ahun 1976 m enem ukan bahw a I Q yang rendah t erj adi pada 28% kasus.
I X . PEN GOBATAN
A. Pe r a w a t a n Um u m
St abilisasi keadaan um um pasien, m isalnya: 1. pem berian cairan int ravena
2. pengaw asan t erhadap adany a sy ok, dehidrasi, gangguan elekt rolik dan TTI K
Keseim bangan cairan dan elekt rolit harus diaw asi dengan k et at . Hindari t erj adiny a over hidrasi k arena dapat m eny ebabk an perburuk an peny ak it at au m em percepat t erj adiny a edem a serebri.
B. Pe n goba t a n An t ibiot ik a
1. kom binsai ant ara am picilin dan chloram phenicol dianj urkan sebagai pengobat an aw al pada m eningit is haem ophillus influenza
m enyebabkan kadar t oksik dari fenit oin. Fenobarbit al m eningkat kan m et abolism e Chloram phenicol sehingga m enurunkan kadar Chloram phenicol.
2. Alt ernat if pengobat an dengan generasi k et iga dari Cephalosporin y airu m isalnya Cefot axim e at au Ceft riaxone. Menunj ukkan efikasi yang sam a dengan kom binasi am picilin dan Chloram phenicol. Dibanding dengan kom binasi am picilin dan Chloram phenicol, pengobat an dengan generasi k et iga dari cephalosporin leboh cepat m enst erilkan cairan serebrospinal. Unt uk anak - anak diberik an 1 k ali perhari dan unt uk dew asa dapat diberikan 1 kali at au bila diberikan 2 kali hasil lebih baik.
Pe n goba t a n t e r h a da p k om plik a si
1 . Ke j a n g
Bila t erj adi k ej ang y ang pert am a harus diaw asi adalah j alan nafas. Unt uk m engat asi k ej ang pada aw alny a diberik an diazepam dan bila k ej ang berlangsung t erus dapat diberik an fenobarbit al at au fenit oin
2 . Su bdu r a l e ffu sion
Bila pada gam baran CT scan dit em uk an adany a penek anan t erhadap ot ak , t indak an harus segera dilak uk an y ait u dengan subdural t aps. Surgical shunt ing at au drainage dilakukan bila subdural t aps t idak m em berikan hasil yang baik.
3 . Ke t u lia n ( D e a fn e ss)
Pem berian dek sam et ason pada 4 hari pert am a sak it dapat m encegah t erj adiny a k et ulian. Pem erik saan segera pada aw al peny ak it dengan m enggunak an audiom et ri at au audim et ri evoked pot ensial dan pengobat an dengan t erapi bicara dan pem berianalat dengar sangat pent ing unt uk m engurangi t erj adinya kom plikasi ini.
X . PEN CEGAH AN
1 . I m u n isa si
Vak sin purified polyribosol ribit ol phosphat e ( PRP) am an bila diberik an, j uga bersifat im unogen dan efekt if dalam m encegah t erj adiny a peny ak it y ang im vasi sepert i m eningit is yang disebabkan oleh haem ophillus influenza pada anak diat as 18 bulan. Bagaim anapun 60% - 70% dari seluruh k asus m eningit is haem ophillus influenza t erj adi pada anak kurang dari 18 bulan. Kom binasi ant ara PRP dengan vaksin pert usis at au prot ein carrier lain m em berikan harapan y ang berm ak na dalam t ersediany a im unit as pada bay i yang lebih m uda. Dari penelit ian Finlandia t erbukt i bahw a vaksin yang t erkonj ugasi lebih bersifat im unogen dari pada vaksin PRP dan m enunj ukkan im unit as dan prot eksi set elah pem berian 3 dosis pada bay i usia 2- 3 bulan
2 . Kh e m opr ofila k sis
t ahun. Rifam pisin digunakan sebagai prophilaksis dengan dosis 20 m g/ k gBB/ hari dengan 1 k ali at au 2 k ali pem berian. Mak sim al dosis 600 m g/ kgBB/ hari selam a 4 hari. Kont ak yang t elah m endapat vaksin j uga m em erlukan profilaksis dengan rifam pisin unt uk m em bunuh bakt eri dari nasofaring.
X I . PROGN OSA
Pr ogn osa y a n g bu r u k dit e n t u k a n ole h :
1. um ur kurang dari 1 t ahun
2. j arak ant ara sak it dan pem berian obat lebih dari 3 hari
3. dit em uk anny a lebih dari 10 m ik ro organism e/ m l cairan serebrospinal ( berhubungan dengan t ingginya konsent rasi ant igen)
4. t erdapat ny a k om plikasi SI ADH
5. dit em ukannya gej ala neurologik fokal
6. aw it an at au m enet apny a k ej ang set elah 3 hari pengobat an 7. t erdapat nya penurunan kesadaran t erut am a com m a
8. t erdapat ny a gej ala hipert herm i
9. j um lah lek osit dari cairan serebrospinal k urang dari 1000/ cum m 10. k adar hem oglobin ( Hb) k urang dari 11 g/ 100m l.
Unt uk m enilai prognosa y ang dapat t erj adi set elah m eningit is haem ophillus influenza dapat digunakam krit eria dari Herson- Todd. ( Herson- Todd Score)
X I I . KESI M PULAN
Meningit is haem ophillus influenza m erupakan penyakit yang t erut am a t erj adi pada anak usia 2 bulan – 4 t ahun dengan puncak insiden pada usia 7- 12 bulan. Pada dew asa t erj adi bersam aan dengan k elainan pada t ulang k ranial at au adany a peny ak it gangguan im unit as.
I nsiden t erut am a t erj adi pada m usim dingin, dim ana pada m usim t ersebut bany ak t erj adi infek si pada t rak t us resphirat orius y ang m erupak an j alan m asuk kum an haem ophillus influenza
D AFTAR PUSTAKA
Ada m s RD . Principle of neurology, 4t h ed. New York: McGraw Hill, 1989: 32, 554, 589
Be ll W E. Neurologic infect ions in children. 2nd ed. Philadelphia: WBSaunders, 1981: 135- 154
Gilr oy J. Basic neurology. 2nd ed. New York: McGraw Hill, 1992: 251- 275
H odge s JR. Bact erial ( pyogenic) m eningit is in Sw ash ( ed) Clinical neurology
vo.1. London : Churchill, 1991: 815- 865
M a t h ie s AW . I nfluenzae m eningit is ( haem ophillus influenza) vol. 33.
Am st erdam : Nort h Holland, 1978: 53- 59
Roos KL. Acut e bact erial m eningit is in children and adult ,in Scheld WM.( ed)
I nfect ions, t he cent ral nervus syst em . New York: rav en Press, 1991: 335- 407
Tu n k e l ARTERI . Bact erial infect ions in adult s, in Asbury AK. Diasease of t he
nervous syst em clinical neurobiology. 2nd ed. Philadelphia: WB
Saunders, 1992: 1340- 1349
