PERAN SULFAS FERROSUS SEBAGAI PENGIKAT FOSFAT (PHOSPHATE BINDER) PADA PASIEN PGK DENGAN
HEMODIALISIS REGULER
PENELITIAN DI BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUD DR. PIRNGADI MEDAN
APRIL – OKTOBER 2010
TESIS
OLEH ERWINSYAH
057101006
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H. ADAM MALIK / RSUD DR. PIRNGADI
PERAN SULFAS FERROSUS SEBAGAI PENGIKAT FOSFAT (PHOSPHATE BINDER) PADA PASIEN PGK DENGAN
HEMODIALISIS REGULER
T E S I S
DIAJUKAN DAN DIPERTAHANKAN DI DEPAN SIDANG LENGKAP DEWAN PENILAI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN USU
DAN DITERIMA SEBAGAI SALAH SATU SYARAT UNTUK MENDAPATKAN KEAHLIAN DALAM BIDANG
ILMU PENYAKIT DALAM
ERWINSYAH 057101006
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
Judul Tesis : PERAN SULFAS FERROSUS SEBAGAI PENGIKAT FOSFAT (PHOSPHATE BINDER) PADA PASIEN PGK DENGAN HEMODIALISIS REGULER
Nama Mahasiswa : Erwinsyah Nomor Induk Kandidat : 057101006 Bidang Ilmu : Penyakit Dalam
MENYETUJUI PEMBIMBING TESIS
(Prof. dr. HARUN RASYID LUBIS, SpPD-KGH)
DISAHKAN OLEH
KEPALA DEPARTEMEN KETUA PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN USU FAKULTAS KEDOKTERAN USU
(dr. SALLI R. NASUTION,SpPD-KGH) (dr. ZULHEMI BUSTAMI,SpPD-KGH)
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah puji syukur serta terimakasih kepada Allah Yang Maha Kuasa, saya dapat menyelesaikan tesis yang berjudul : ‘PERAN SULFAS FERROSUS SEBAGAI PENGIKAT FOSFAT (PHOSPHATE BINDER) PADA PASIEN PGK DENGAN HEMODIALISIS REGULER’, yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli di bidang Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.
Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin menyampaikan terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan setinggi-tingginya kepada :
1. Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, selaku Guru Besar Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H.Adam Malik Medan Divisi Nefrologi dan Hipertensi, sekaligus sebagai pembimbing I tesis penulis, yang memberi segala kemudahan, bimbingan dan perhatian besar kepada penulis selama dalam pembuatan tesis ini.
2. Prof. dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH, selaku Guru Besar Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H.Adam Malik Medan Divisi Gastroentero Hepatologi yang telah bermurah hati menerima saya sebagai peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam, saat menjabat sebagai Kabag Ilmu Penyakit Dalam sewaktu saat pertama saya masuk mengikuti program pendidikan ini.
3. dr. Zulhemi Bustami, SpPD-KGH sebagai ketua program studi Ilmu Penyakit Dalam sekaligus pembimbing II tesis penulis. Kesempatan ini saya juga mengucapkan terimakasih yang setinggi-tingginya kepada panitia tim penguji saya : Prof. dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH, Prof. dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGEH, DR. dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH, DR. dr. Blondina Marpaung, SpPD-KGEH, dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP dan dr. A. Adin S. Bagindo, SpPD-KKV.
6. Prof. dr. Sutomo Kasiman, SpPD-KKV, SpJP (K)., selaku Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan persetujuan untuk pelaksanaan penelitian ini
7. Direktur RSUD Dr Pirngadi Medan yang telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang pendidikan keahlian ini.
8. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan izin dan menerima saya, sehingga dapat mengikuti pendidikan keahlian ini.
9. Para sejawat PPDS-Interna, paramedis dan seluruh karyawan/ti bagian Penyakit Dalam : Lely Husna, Syafruddin Abdullah, Yanti, Theresia, Fitri, Ita, Wanti, Sari, Tika dan Deni yang telah banyak membantu dan bekerjasama selama ini. 10. Khusus buat teman-teman penulis dr. Radar Tarigan, SpPD, dr. Rudi
Dwilaksono, dr. Hotlan Sihombing, dr. Dharma Muda, dr. Safrian, dr. Ameliana, dr. Faisal, dr. Leny S. yang telah banyak memberi bantuan, dorongan dan pengorbanan serta mengalami banyak suka duka bersama, selama menjalani pendidikan sehingga terjalin rasa persaudaraan yang erat.
11. Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang telah memberikan bantuan yang tulus kepada penulis khususnya dalam metodologi penelitian ini dan statistik yang dibutuhkan pada penulisan tesis ini.
12. Kepada seluruh perawat di ruang hemodialisa, pihak Laboratorium Klinik Thamrin yang diwakili oleh Ibu dr. Hely, terima kasih atas segala bantuannya dari pengumpulan data dan sampel sampai proses pengerjaan sampel dan penulisan akhir tesis penelitian ini.
13. Para pasien rawat inap dan rawat jalan di ruang Hemodialisa RSUD Dr. Pirngadi Medan, karena tanpa adanya mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini.
yang penulis kasihi, tiada kata-kata yang paling tepat untuk mengungkapkan perasaan hati, rasa terimakasih atas segala jasa-jasa bapak dan ibu yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan. Puji syukur selalu padaNya, luar biasa berkat dan karunia Tuhan pada kita. Terima kasih juga kepada saudara-saudara kandung saya ( Ardiansyah, SP dan M. Azhari) dan seluruh saudara ipar saya yang selalu memberikan dorongan dan motivasi selama saya mengikuti pendidikan ini. Demikian juga kepada bapak mertua H. Asril Alwi dan Ibu mertua Hj. Jusnimarti, terimakasih untuk segala jerih payah dan pengorbanan yang bapak dan ibu berikan. Kiranya Allah SWT yang membalasnya.
15. Kepada istriku tercinta Kiki Sandria, terimakasih untuk segala keikhlasanmu dalam kesabaran, kebijaksanaanmu dalam memberi dorongan, bantuan, serta semangat sehingga perjuangan dalam melewati sekolah ini bisa tercapai. Kepada anakku yang kusayangi Cantika Salsabilla dan Davinsyah Islami Putra yang senantiasa menjadi pendorong semangat serta pelipur lara bagiku selama mengikuti pendidikan. Harapan saya kiranya Allah SWT jugalah yang memperkenankan kita hidup dengan baik, selalu terjaga oleh perlindunganNya. Kalau ada sedikit ilmu atau berkat yang didapat, kiranya Allah SWT jugalah yang memberi kesempatan untuk itu bisa berguna bagi semua umatNya.
Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT Yang Maha Pengasih, dan Maha Pemurah. Amin.
Medan, 27 Oktober 2010
DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING ... ii
KATA PENGANTAR ... iii
DAFTAR ISI ... vii
DAFTAR TABEL ... x
DAFAR GAMBAR ... xi
DAFTAR SINGKATAN ... xii
ABSTRAK ... xiii
ABSTRACT ... xiv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN ... 6
2.1. Patofisiologi serta Konsekuensi hiperfosfatemia pada PGK .. 7
2.2. Hiperparatiroidisme sekunder ... 7
2.3. Gangguan Mineral dan Tulang pada Penyakit Ginjal Kronik (GMT-PGK)... 10
2.3.1. Osteodistrofi Renal ... 11
2.4. Kalsifikasi Kardiovaskuler dan jaringan ikat lunak ... 11
2.5. Kalsifilaksis... 12
2.6.1. Menghambat hiperfosfatemia ... 13
a. Mengurangi Asupan Fosfat ... 13
b. Pemberian Pengikat Fosfat ... 13
c. Dialisa ... 16
2.6.2. Menghambat konsekuensi hiperfosfatemia ... 17
a. Pemberian Vitamin D 3 atau analognya... 17
b. Pemberian bahan kalsimemetik (Cinacalcet)... 18
c. Paratiroidektomi... 19
BAB III PENELITIAN SENDIRI... 20
3.1. Latar Belakang ... 20
3.2. Perumusan masalah... 23
3.3. Hipotesis... 23
3.4. Tujuan Penelitian ... 23
3.5. Manfaat Penelitian ... 23
3.6. Kerangka Konsepsional ... 24
3.7. Bahan Dan Cara ... 24
3.7.1. Desain penelitian... 24
3.7.2. Waktu dan tempat penelitian... 24
3.7.3. Subjek penelitian... 25
3.7.4. Kriteria yang dimasukkan ... 25
3.7.6. Besar sampel ... 25
3.7.7. Cara penelitian ... ... 26
3.7.8. Analisa data ... 27
3.8. Kerangka Operasional... 27
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 28
4.1. Hasil Penelitian ... 28
4.2. Pembahasan... 32
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 39
5.1. Kesimpulan ... 39
5.2. Saran... 40
DAFTAR PUSTAKA ... 41
LAMPIRAN (L) Lampiran 1 Master Tabel ... 45
Lampiran 2 Lembar Penjelasan kepada Calon Subyek Penelitian ... 47
Lampiran 3 Lembar Persetujuan setelah Penjelasan ... 50
Lampiran 4 Informed Consent ... 54
Lampiran 5 Persetujuan Komite Etik ... 57
Lampiran 6 Daftar Riwayat Hidup ... 60
Lampiran 3 Lembar Persetujuan setelah Penjelasan ... 51
Lampiran 4 Profil Peserta Studi ... 52
Lampiran 5 Etika Kedokteran ... 53
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Klasifikasi GMT-PGK ... 10 Tabel 4.1 Gambaran Karakteristik PGK (n = 34) ... 29 Tabel 4.2 Gambaran Karakteristik Klinis dan Laboratorium penderita PGK
berdasarkan kelompok perlakuan sebelum pemberian obat ... 30 Tabel 4.3 Gambaran Awal kadar serum posfat pada kelompok yang diberi
sulfas Ferrosus dan placebo ... ... 31 Tabel 4.4 Gambaran kadar serum posfat setelah diberikan Sulfas Ferossur
dan Placebo pada tahap awal... 31 Tabel 4.5 Gambaran kadar serum posfat setelah diberikan Sulfas Ferrosus
dan Placebo pada tahap kedua (tahap cross over)... 32
Tabel 4.6 Etiologi dan mekanisme kenaikan sekresi hormon paratiroid pada PGK ... 33 Tabel 4. 7 Konsentrasi optimal kalsium, fosfat dan HP serum untuk
mencegah hiperparatiroidisme ... 35
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 Grafik Jumlah Kasus Dialisis PT ASKES... 5
Gambar 2 Skema Patogenesis hiperparatiroidisme sekunder ... 9
Gambar 3 Kerangka Konsepsional ... 24
Gambar 4 Kerangka Operasional ... 27
DAFTAR SINGKATAN
Singkatan Kepanjangan
PGK Penyakit Ginjal Kronik
LFG Laju Filtrasi Glormerulus
PGOI Penyakit Ginjal Obstruksi Inflamasi
HPTi Hormon Paratiroid
USRDS Dialysis Morbidity and Mortality Study
Ca x P Calsium dikali Posfat
CaR Calsium Ratio
KDIGO Kidney Disease: Improving Global
Outcomes
OR Osteodistrofi Renal
GMT-PGK Gangguan Mineral Tulang – Penyakit Ginjal Kronik
Fe Ion Ferri
ml milliliter
% persen
mmHg millimeter air raksa
mg/dl milligram per desiliter
n jumlah sampel
Zα deviat baku normal untuk α
Zβ deviat baku normal untuk β
d selisih rerata kedua kelompok yang
bermakna
Sd Standar deviasi perkiraan
SB Simpang baku
p tingkat kemaknaan
r kekuatan korelasi
PERAN SULFAS FERROSUS SEBAGAI PENGIKAT FOSFAT (PHOSPHATE BINDER) PADA PASIEN PGK DENGAN HEMODIALISIS
REGULER
Erwinsyah, Zulhelmi Bustami, Abdurrahim Rasyid Lubis, Harun Rasyid Lubis Bagian Penyakit Dalam Divisi Hipertensi dan Nefrologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK Latar Belakang
Penderita penyakit ginjal kronik (PGK) mempunyai resiko kematian yang jauh lebih tinggi dibandingkan populasi normal. Hiperfosfatemia dan tingginya produk kalsium/phosfor berasosiasi secara independent terhadap mortalitas pasien PGK stadium akhir yang menjalani dialisis. Kondisi ini juga berhubungan dengan peningkatan kejadian hiperparatiroidisme, kalsifikasi organ kardiovaskuler dan lain sebagainya. Beberapa peneliti melaporkan bahwa obat mengandung komponen besi dapat dipakai sebagai fosfat binder, ketika diberikan secara oral bersama dengan makanan. Di Indonesia, obat sulfas ferrosus digunakan untuk pengobatan anemia relatif murah dan luas penggunaannya. Kami mencoba studi secara klinik sejauh mana tablet sulfas ferrosus dapat digunakan sebagai fosfat binder.
Tujuan
Untuk menguji peran dari sulfas ferrosus yang diberikan secara oral dalam mengikat serum fosfat pada pasien hemodialisis reguler.
Metode
Hasil
Kadar serum fosfat tidak meningkat pada keduanya setelah diberikan obat aktif maupun placebo. Setelah cross over, pada kedua grup terjadi peningkatan pada fosfat tetapi hanya pada grup yang awalnya mendapat sulfas ferrosus terjadi peningkatan yang signifikan meskipun tidak mempunyai arti secara klinis.
Kesimpulan
Studi kecil ini tidak menunjukkan efek pemberian 300 mg sulfas ferrosus sebagai fosfat binder. Penelitian kedepan diperlukan untuk studi ini, masalah rekrutmen pasien, peningkatan dosis obat dan waktu pemberian obat yang lebih lama.
Kata kunci :
ROLE OF FERROUS SULPHATE AS PHOSPHATE BINDER IN REGULAR HEMODIALYSIS PATIENTS
Erwinsyah, Zulhelmi Bustami, Abdurrahim Rasyid Lubis, Harun Rasyid Lubis Nephrology and Hypertension Division, Department of Internal
Medicine, Medical Faculty of North Sumatera University, Pirngadi/Adam Malik Hospital, Medan
ABSTRACT
Background
Patient suffering from chronic kidney disease (CKD) have a higher risk of death compared to the normal population. Hyperphosphatemia and high calcium/phosporus product independently associated to the mortality of ESRD patients on haemodialysis. This condition are also associated increased incidence of hyperthyroidism, cardiovascular organ calcification,etc. Several researchses reported that iron containing drugs, were able to act as phosphate binder, when given orally together with meals. In Indonesia, ferrous sulphate drug was used for the anemia treatment, relative cheap and widely available. We tried clinically to study whether ferrous suphate tablets can act as phosphate binder.
Aim
To determine the role of oral ferrous sulphate in binding serum phosphate in patients on regular haemodialysis.
Methods
Result
Phosphate serum did not decrease both after the administration of active drugs and placebo. After the cross over in both groups phosphate increased, but only in the group having ferrous sulphate previously showed significance although had no clinical meaning.
Conclusion
This small study did not show any effect of 300 mg ferrous sulphate as phosphate binder. Further researches are needed for this study,recruiting more patients, increase in dosase and for longer period of administration.
Keywords:
PERAN SULFAS FERROSUS SEBAGAI PENGIKAT FOSFAT (PHOSPHATE BINDER) PADA PASIEN PGK DENGAN HEMODIALISIS
REGULER
Erwinsyah, Zulhelmi Bustami, Abdurrahim Rasyid Lubis, Harun Rasyid Lubis Bagian Penyakit Dalam Divisi Hipertensi dan Nefrologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK Latar Belakang
Penderita penyakit ginjal kronik (PGK) mempunyai resiko kematian yang jauh lebih tinggi dibandingkan populasi normal. Hiperfosfatemia dan tingginya produk kalsium/phosfor berasosiasi secara independent terhadap mortalitas pasien PGK stadium akhir yang menjalani dialisis. Kondisi ini juga berhubungan dengan peningkatan kejadian hiperparatiroidisme, kalsifikasi organ kardiovaskuler dan lain sebagainya. Beberapa peneliti melaporkan bahwa obat mengandung komponen besi dapat dipakai sebagai fosfat binder, ketika diberikan secara oral bersama dengan makanan. Di Indonesia, obat sulfas ferrosus digunakan untuk pengobatan anemia relatif murah dan luas penggunaannya. Kami mencoba studi secara klinik sejauh mana tablet sulfas ferrosus dapat digunakan sebagai fosfat binder.
Tujuan
Untuk menguji peran dari sulfas ferrosus yang diberikan secara oral dalam mengikat serum fosfat pada pasien hemodialisis reguler.
Metode
Hasil
Kadar serum fosfat tidak meningkat pada keduanya setelah diberikan obat aktif maupun placebo. Setelah cross over, pada kedua grup terjadi peningkatan pada fosfat tetapi hanya pada grup yang awalnya mendapat sulfas ferrosus terjadi peningkatan yang signifikan meskipun tidak mempunyai arti secara klinis.
Kesimpulan
Studi kecil ini tidak menunjukkan efek pemberian 300 mg sulfas ferrosus sebagai fosfat binder. Penelitian kedepan diperlukan untuk studi ini, masalah rekrutmen pasien, peningkatan dosis obat dan waktu pemberian obat yang lebih lama.
Kata kunci :
ROLE OF FERROUS SULPHATE AS PHOSPHATE BINDER IN REGULAR HEMODIALYSIS PATIENTS
Erwinsyah, Zulhelmi Bustami, Abdurrahim Rasyid Lubis, Harun Rasyid Lubis Nephrology and Hypertension Division, Department of Internal
Medicine, Medical Faculty of North Sumatera University, Pirngadi/Adam Malik Hospital, Medan
ABSTRACT
Background
Patient suffering from chronic kidney disease (CKD) have a higher risk of death compared to the normal population. Hyperphosphatemia and high calcium/phosporus product independently associated to the mortality of ESRD patients on haemodialysis. This condition are also associated increased incidence of hyperthyroidism, cardiovascular organ calcification,etc. Several researchses reported that iron containing drugs, were able to act as phosphate binder, when given orally together with meals. In Indonesia, ferrous sulphate drug was used for the anemia treatment, relative cheap and widely available. We tried clinically to study whether ferrous suphate tablets can act as phosphate binder.
Aim
To determine the role of oral ferrous sulphate in binding serum phosphate in patients on regular haemodialysis.
Methods
Result
Phosphate serum did not decrease both after the administration of active drugs and placebo. After the cross over in both groups phosphate increased, but only in the group having ferrous sulphate previously showed significance although had no clinical meaning.
Conclusion
This small study did not show any effect of 300 mg ferrous sulphate as phosphate binder. Further researches are needed for this study,recruiting more patients, increase in dosase and for longer period of administration.
Keywords:
BAB I
PENDAHULUAN
Penderita penyakit - penyakit ginjal kronik (PGK) mempunyai resiko
kematian yang jauh lebih tinggi dibandingkan populasi normal. Banyak faktor
yang berkontribusi terhadap tingginya, resiko kematian ini. Faktor-faktor
tersebut antara lain : gangguan kardiovaskuler, diabetes, hipertensi, inflamasi,
dislipidemia, dan gangguan metabolisme mineral. Salah satu diantara
gangguan metabolisme mineral adalah gangguan metabolisme fosfat dan
kalsium.1
Gangguan metabolisme kalsium dan fosfat merupakan salah satu
komplikasi Penyakit Ginjal Kronik (PGK) yang harus mendapat perhatian
karena mempunyai peran yang sangat besar pada morbiditas dan mortalitas
PGK. Pada PGK, akibat terhambatnya ekskresi fosfat, akan terjadi
hiperfosfatemia yang secara fisikokimiawi akan mengakibatkan terjadinya
hipokalsemia. Selanjutnya, hiperfofatemia dan hipokalsemia akan merangsang
peningkatan sekresi hormon paratiroid (HPT). Kondisi hiperfosfatemia dan
hipokalsemia ini pada umumnya terjadi pada kliren kreatinin kurang dari 50
ml/menit. Apabila tidak mendapat penanggulangan secara tepat atau apabila
terjadi asupan kalsium berlebih, kondisi tersebut akan berubah menjadi
hiperfosfatemia dan hiperkalsemia. Hiperfosfatemia-hipokalsemia maupun
hiperfosfatemia dan hiperkalsemia, keduanya memberikan kontribusi yang
cukup besar dalam morbiditas dan mortalitas PGK. Block dkk (1998),
melaporkan peningkatan resiko kematian yang berkaitan dengan
hiperfosfatemia pada 6407 penderita gagal ginjal kronik yang menjalani
6,5 mg/dl memperlihatkan angka kematian yang meningkat sebesar 27%.2
Setelah dilakukan penyesuaian terhadap usia, onset gagal ginjal kronik,
ras, jenis kelamin, diabetes, AIDS, neoplasma dan perokok aktif, kematian
masih 27% lebih tinggi dibandingkan dengan penderita dengan kadar fosfat
serum antara 5 – 6,5 mg/dl (p< 0,01). Hiperfosfatemia pada PGK memberikan
konsekuensi : 1) hiperparatiroidisme, 2) peningkatan insiden kalsifikasi
jaringan ikat lunak dan sindrom kalsifilaksis, dan 3) gangguan terhadap sekresi
hormon paratiroid (HPT).3,4
Gangguan mineral dan tulang pada penyakit ginjal kronik (GMT-PGK)
ialah sekelompok gangguan tulang pada PGK yang merupakan konsekuensi
hiperfosfatemia setelah terjadi hiperparatiroidisme sekunder. Salah satu
contohnya ialah osteodistrofi renal. Sindrom ini mencakup salah satu atau
kombinasi dari 1) Kelainan laboratorium yang terjadi akibat gangguan
metabolisme kalsium, fosfat, HPT dan Vitamin D, 2) Kelainan tulang dalam
hal turnover, mineralisasi, volume, pertumbuhan linier dan kekuatannya, 3)
Kalsifikasi vaskuler atau jaringan lunak lain.5,6
Belum diketahui secara pasti, penyebab percepatan progresifitas gagal
ginjal, apakah vitamin D aktif, atau kelebihan hormone fosfaturik FGF 23.
Block dkk (2004), lewat penelitian kohort berskala besar melaporkan bahwa,
yang berperan besar dalam kejadian tersebut adalah
hiperfosfatemia-hiperkalsemia dan hiperparatiroidisme yang berat. Kematian penderita
terutama disebabkan oleh gangguan kardiovaskuler dan yang terkait dengan
kalsifikasi kardiovaskuler. Banyak usaha yang telah dilakukan untuk
penanggulangan hiperfosfatemia pada PGK ini. Usaha-usaha tersebut adalah ,
1) restriksi asupan fosfat, 2) pemberian pengikat fosfat (phosphate binder), 3)
(calcimemetic agent). Untuk menekan morbiditas dan mortalitas, KDOQI
menargetkan kadar fosfat serum penderita PGK adalah 3,5 – 5,5 mg/dl, dan
perkalian kadar fosfat dan kalsium kurang dari 55 mg2/dl2 (dengan
mempergunakan kadar kalsium yang telah dikoreksikan dengan kadar albumin
plasma). Tetapi target ini masih belum sepenuhnya bisa dicapai, terbukti dari
masih tingginya prevalensi hiperfosfatemia pada pasien PGK. USRDS (United
States Renal Data System) (1993), mencatat prevalensi hiperfosfatemia masih
53,6 %, walaupun pengikat fosfat sudah diberikan pada sekitar 80% kasus.
Dapat disimpulkan bahwa, diet restriksi fosfat (dietary intervention), dialisis
yang ketat dan pemakaian obat-obatan yang dilakukan selama ini, masih belum
cukup untuk memenuhi target KDOQI dalam mengatasi hiperfosfatemia.
Masih dibutuhkan usaha yang lebih intensif.3
Beberapa peneliti melaporkan bahwa komponen ferri dapat mengikat
fosfat yang ada dalam makanan bila diberikan secara oral. Hergessel dan Ritz
(1999), melaporkan terjadi penurunan kadar fosfat darah sebesar 20 % serta
ekskresi fosfat lewat urin sebesar 37 % pada 13 penderita PGK dengan
hiperfosfatemia.7
Penelitian Chen dkk (1999), juga melaporkan bahwa komponen garam
ferri yang dicampurkan, bersama-sama dengan makanan dan diberikan pada
percobaan kelompok hewan tikus yang normal maupun kelompok tikus
azotemic (sudah subtotal nefrectomy) juga efektif mengikat fosfat dan
menurunkan penyerapan fosfat diusus halus setelah diberikan selama 2 dan 4
minggu. Namun demikian masih diperlukan penelitian lebih lanjut. 8
Adapun keuntungan yang dapat diperoleh dengan menggunakan besi
dalam bentuk sediaan hidrat sulfat ferrosus (FeSO4.7 H2O) 300 mg sebagai
garam aluminium sebagai phosphate binder yang pemakaiannya dalam jangka
waktu yang lama dapat menimbulkan intoksikasi aluminium, sedangkan
penggunan garam kalsium beresiko terjadinya hiperkalsemia.8
Sebab itu, dicobalah penggunaan sediaan hidrat sulfas ferrosus ini
sebagai pengikat fosfat (phosphate binder), disamping harganya murah juga
mudah didapat. Hal ini berdampak mengurangi biaya pengobatan
hiperfosfatemia yang terjadi pada pasien. Pasien-pasien PGK di Indonesia
yang sebagian besar menggunakan jasa pelayanan Jamkesmas dan Askes saat
melakukan hemodialisis tentunya akan sangat terbantu dengan kondisi ini. Saat
ini banyak pemberian berbagai jenis pengikat fosfat yang ada dan dibutuhkan
pasien PGK dengan hiperfosfatemia ini tidak mendapat tanggungan
pengobatan dari Askes maupun Jamkesmas.9
Berikut ini disajikan gambaran grafik jumlah kasus yang menjalani
dialisis yang diambil datanya dari PT. ASKES. Data ini tidak mencerminkan
seluruh kasus dialisis di Indonesia, tetapi hanya kasus dialisis yang di biayai
oleh PT. ASKES. Namun demikian jumlah kasus yang di biayai oleh PT.
ASKES mencapai lebih dari 80% jumlah kasus dialisis, yaitu sekitar 14,6 juta
pegawai negeri sipil dan pensiunannya serta 74,6 juta peserta Jamkesmas yang
5
Jumlah kasus dialisis yang dibiayai oleh PT ASKES pada tahun 1988-2006.10
Dengan latar belakang demikian, maka penulis ingin mencoba
mengamati dan meneliti adanya peran sulfas ferrosus sebagai pengikat fosfat
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Penyakit ginjal kronik merupakan suatu keadaan abnormalitas struktural
atau fungsional ginjal setidaknya selama 3 bulan atau lebih, dengan atau tanpa
penurunan filtrasi glomerulus (LFG) yang bermanifestasi sebagai kelainan
patologis atau kerusakan ginjal, termasuk ketidakseimbangan komposisi zat
didalam darah atau urine serta ada atau tidaknya gangguan hasil pemeriksaan
pencitraan.11
Secara epidemiologi, kejadian penyakit ginjal kronik di negara
berkembang didapatkan 40-60 kasus /1 juta penduduk/ tahun. Pada
pasien-pasien dengan penyebab hipertensi berat, glomerulonefritis dan obstruktif
uropati, insidensinya menjadi lebih tinggi bahkan dapat mencapai 100 kasus/1
juta penduduk/tahun. Di Malaysia diperkirakan terdapat 1.800 kasus baru
penyakit ginjal kronik setiap tahun. Di Amerika serikat dijumpai 200.000
penderita gagal ginjal yang menjalani hemodialisis reguler dengan peningkatan
10 persen setiap tahunnya. Pasien-pasien gagal ginjal terminal yang baru
terdiagnosa mencapai 100 pasien/ 1 juta penduduk. Insiden ini meningkat
empat kali lebih besar pada golongan kulit hitam dan hispanik dibanding
dengan golongan kaukasian yang meningkat sesuai dengan bertambahnya usia
pasien12. Sedangkan data di Indonesia, sedikit studi epidemiologis tentang
penyakit ginjal kronik. Sehingga sulit didapatkan pola morbiditas dan
mortalitas baik dari rumah sakit rujukan nasional maupun rujukan rumah sakit
Penyebab penyakit ginjal kronik dari beberapa data yang ada bervariasi
untuk setiap negara dimana tingkat insidensinya berbeda pada negara maju dan
negara berkembang. Di Amerika Serikat (1999 – 2005) etiologi terbanyak
adalah Diabetes melitus (44%), dengan DM tipe 1 (7%), DM tipe 2 (37%),
Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar (27%), Glomerulonefritis (10%),
Nefritis interstitialis (4%), Kista dan penyakit bawaan lain (3%), penyakit
sistemik ( Lupus dan Vaskulitis) (2%), neoplasma (2%), penyakit lain (4%)
dan tidak diketahui (4%).12 Data etiologi penyebab ginjal di Indonesia pada
tahun 2005 adalah Glomerulonefritis (46,39%), Diabetes melitus (18,65%),
Obstruksi dan infeksi (12,85%) Hipertensi (8,46%) dan lain lainnya
(13,65%).13
2.1. Patofisiologi serta konsekuensi hiperfosfatemia pada PGK
Hiperfosfatemia pada PGK terjadi akibat kegagalan ginjal dalam
mengekskresi fosfat, tingginya asupan fosfat atau peningkatan pelepasan fosfat
dari ruang intraseluler. Ginjal merupakan organ ekskresi utama bagi fosfat,
sehingga hampir tidak mungkin terjadi hiperfosfatemia pada fungsi ginjal yang
masih normal. Ginjal masih mampu mempertahankan keseimbangan fosfat
pada klirens kreatinin di atas 30 ml/menit. Hiperfosfatemia mengakibatkan
berbagai konsekwensi yang cukup memberikan kontribusi pada mortalitas dan
morbiditas PGK. Konsekuensi hiperfosfatemia pada PGK adalah
hiperparatiroidisme sekunder, osteodistrofi renal, kalsifikasi kardiovaskuler
2.2. Hiperparatiroidisme sekunder
Tiga faktor yang berperan terhadap patogenesis hiperparatiroidisme
sekunder adalah, hiperfosfatemia, hipokalsemia dan hipokalsitriolemia
(kekurangan Calcitriol/ vitamin D Analog). Adapun indikasi pasien PGK
diberikan vitamin D Analog antara lain pasien yang menjalani hemodialisis
atau dialisis peritoneal dengan kadar HPTi > 300 pg/ml dianjurkan untuk
mendapat Calcitriol/ vitamin D analog (Paricalcitol, Alfacalcidol, atau
Doxercalciferol). Calcitriol/ vitamin D analog diberikan pada pasien dengan
kadar calsium serum < 9,5 mg/dl jika kadar HPTi plasma 300 – 600 pg/ml,
atau calsium serum < 10 mg/dl pada kadar HPTi plasma 1000 pg/dl. Skema 1
Level Rendah1,25 (OH)2 D3 Fosfat Retensi
Ketahanan Tulang PTH
Hypocalcemia
Hiperparatiroidisme
Penurunan Sensor
Ca
Penurunan Reseptor 1,25 (OH)2 D3 Gagal Ginjal Kronis
Skema 1. Patogenesis hiperparatiroidisme Sekunder17
Hipokalsitriolemia terjadi akibat penurunan massa ginjal. Hipokalsemia
terjadi melalui dua mekanisme yaitu, hiperfosfatemia yang mengakibatkan
perubahan keseimbangan fisikokimiawi, dan hipokalsitriolemia yang
diatas secara bersama-sama berkontribusi terhadap peningkatan sekresi
hormon paratiroid (HPT). 14,15
2.3. Gangguan Mineral dan Tulang pada Penyakit Ginjal Kronik
(GMT-PGK)
Gangguan mineral dan tulang pada penyakit ginjal kronik (GMT-PGK)
ialah suatu sindrom klinik yang terjadi akibat gangguan sistemik pada
metabolisme mineral dan tulang pada PGK. Sindrom ini mencakup salah satu
atau kombinasi dari hal-hal berikut :5
1. Kelainan laboratorium yang terjadi akibat gangguan metabolisme
kalsium, fosfat, HPT dan vitamin D.
2. Kelainan tulang dalam hal turnover, mineralisasi, volume,
pertumbuhan linier dan kekuatannya.
3. Kalsifikasi vaskuler atau jaringan lunak lain.
Kalsifikasi GMT-PGK tergantung pada ada atau tidaknya salah satu
atau kombinasi dari ketiga komponen diatas.
Tabel 2.1 . Klasifikasi GMT-PGK5
2.3.1. Osteodistrofi Renal
Osteodistrofi Renal (OR) merupakan gangguan morfologi tulang pada
PGK. OR merupakan salah satu pemeriksaan komponen skeletal dari suatu
gangguan sistemik GMT-PGK yang dapat diukur melalui pemeriksaan
histomorfometri dari biopsi tulang. Termasuk dalam kelompok ini adalah,
osteomalasia, osteotis fibrosa, adynamic bone disease, dan jenis campuran.
Ada dua spektrum osteodistrofi renal yaitu, high turnover dan low turnover.
High turnover terjadi pada kadar fosfat tinggi-kalsium rendah HPT tinggi.
Termasuk spektrum ini adalah osteitis fibrosa. Sedangkan low turnover terjadi
pada kadar kalsium tinggi aluminium tinggi, dan termasuk dalam spektrum ini
adalah osteomalasia dan a dynamic bone disease. Salah satu bentuk
osteodistrofi renal yang berada di antara kedua spektrum diatas adalah bentuk
campuran.18,19
2.4. Kalsifikasi kardiovaskuler dan jaringan ikat lunak
Mekanisme lain, lewat mana hiperfosfatemia berkontribusi terhadap
peningkatan morbiditas dan mortalitas pasien PGK adalah melalui terjadinya
kalsifikasi jaringan lunak, terutama pada kalsifikasi kardiovaskuler. Dari otopsi
dilaporkan bahwa, kalsifikasi kardiovaskuler terjadi pada hampir 60 % pasien
PGK yang menjalani hemodialisis.
Kalsifikasi ini terjadi pada miokardium, perikardium, sistem konduksi,
aorta, katup mitral dan arteri koroner. Keadaan ini dapat mengakibatkan
aritmia, disfungsi ventrikel, stenosis ataupun regurgitasi aorta dan mitral,
complete heart block, iskemia miokard dan payah jantung kongestif.
Faktor-faktor yang memicu terjadinya kalsifikasi kardiak ini adalah
Ca x P), dan alkalinisasi jaringan. Pasien-pasien dengan kadar fosfat yang lebih
dari 6,5 mg/dl mempunyai resiko kematian yang lebih tinggi dibandingkan
dengan penyakit arteri koroner (termasuk infark miokard dan penyakit jantung
aterosklerotik). Resiko relatif kematian akibat penyakit jantung koroner 52 %
lebih tinggi pada pasien-pasien dengan kadar fosfat > 6,5 mg/dl dibandingkan
dengan kadar fosfat < 6,5 mg/dl. Prediktor yang paling nyata dalam terjadinya
kalsifikasi kardiak ini adalah tingginya perkalian produk Ca x P. Pasien-pasien
dengan dialisis regular yang mempunyai perkalian produk Ca x P lebih dari 55
mg2/dl2 mempunyai prevalensi kalsifikasi katup mitral lebih tinggi bermakna
dibandingkan normal. KDIGO menetapkan sasaran perkalian produk Ca x P
kurang dari 55 mg2 / dl2. 20-22
Selain di jaringan kardiovaskuler, hiperfosfatemia juga dapat
mengakibatkan kalsifikasi pada jaringan ikat lunak lain seperti otak, subkutan,
periartikuler, paru dan jaringan interstitial ginjal.21
2.5. Kalsifilaksis
Sindrom kalsifilaksis pertama kali dilaporkan oleh Selye thn 1962,
berupa nekrosis iskemia jaringan perifer, kalsifikasi vaskuler dan ulserasi kulit,
yang terjadi pada PGK yang menjalani hemodialisis reguler atau setelah
transplantasi ginjal. Patogenesis sindrom ini belum diketahui secara pasti,
diduga karena adanya obstruksi mekanis vaskuler akibat deposisi kalsium otot
polos, arterial dan terjadinya spasme vaskuler. Faktor predisposisi sindrom ini
adalah pasien PGK dengan hemodialisis yang mempergunakan kalsium
karbonat dosis tinggi, dialisat konsentrasi kalsium tinggi, obesitas, diabetes
melitus, pasca transplantasi, obat-obat golongan steroid/imunosupresan, serta
2.6. Penatalaksanaan23
Penatalaksanaan hiperfosfatemia serta konsekuensinya pada PGK dilakukan
dengan berbagai upaya yaitu :
2.6.1. Menghambat hiperfosfatemia
a. Mengurangi Asupan Fosfat
Pembatasan asupan fosfat pada penderita PGK merupakan cara yang
paling efektif dalam menghambat terjadinya hiperfosfatemia. Hal ini
dilakukan seiring dengan pembatasan asupan protein, karena fosfat
sebagian besar terkandung pada sumber protein, seperti daging, telur,
susu serta berbagai produknya. Upaya ini harus segera dimulai pada
klirens kreatinin 60ml/menit. Asupan fosfat pada PGK dianjurkan
sebanyak 600-900 mg/hari. Fosfat sejumlah itu, jika dikonversikan
ke jumlah asupan protein yang dibutuhkan pada pasien
hemodialisis/peritoneal dialisis sebesar 1,2 - 1,4 protein
gr/kg.bb./hari. Dalam keadaan seperti ini, jumlah asupan protein
lebih diutamakan guna mencegah penderita jatuh ke kondisi
malnutrisi.23
b. Pemberian Pengikat Fosfat
Pengikat fosfat, diharapkan dapat mengikat fosfat yang ada pada
makanan penderita PGK, sehingga tidak diabsorbsi dan dikeluarkan
lewat feces. Dengan demikian kadar fosfat dalam darah tidak
meningkat. Berbagai jenis pengikat fosfat yang sering dipergunakan
adalah, 1) garam aluminium (Aluminium hidroksida), 2) garam ferri,
polyallylamine hidroksida (sevelamer/RenaGel ®), 5)lanthanum
kartbonat, dan 6) pengikat fosfat berbasis besi (trivalent iron salt).23
Garam aluminium
Garam aluminium merupakan pengikat fosfat yang paling dulu
diketahui, sangat efektif dalam menurunkan fosfat plasma, dan
bisa berperan sebagai antasida yang dapat mengurangi gejala
mual, muntah pada penderita uremia. Tetapi pemakaian jangka
panjangnya dapat mengakibatkan intoksikasi aluminium dengan
gejala anemia, gangguan cerebral, gangguan tulang (a dynamic
bone disease). Indikasi pemakaian garam aluminium jangka
pendek adalah hiperfosfatemia diserta hiperkalsemia, atau hasil,
perkalian Ca x PO4 lebih dari 65 mg2/dl2. pemberian dilakukan
selama 4-8 minggu, setelah kadar kalsium normal dipertahankan
dengan pengikat fosfat garam kalsium.23
Garam Ferri 7
Beberapa studi terdahulu menduga bahwa komponen garam ferri
dapat mengikat fosfat yang ada dalam makanan dan memiliki
potensi sebagai pengikat fosfat (phosphate binder) bila diberikan
secara oral bersama-sama dengan makanan.
Ritz dan Hergessel (1999), melaporkan terjadi penurunan kadar
fosfat darah sebesar 20% serta ekskresi fosfat lewat urin sebesar
37 % pada 13 penderita PGK dengan hiperfosfatemia yang
diberikan 3 x 2,5 gr besi hidroksi polinuklear bersama-sama
makanan selama 2 minggu.Namun demikian masih diperlukan
Garam kalsium
Garam kalsium yang dipergunakan sebagai pengikat fosfat
adalah kalsium karbonat dan kalsium asetat. Suwitra (2000),
mendapatkan penurunan yang bermakna kadar fosfat darah
penderita PGK yang menjalani hemodialisis kronik setelah
pemberian kalsium karbonat 3,125 gr perhari selama 12 minggu.
Disamping itu, didapatkan juga peningkatan kadar bikarbonat
plasma sebanyak 1 - 2 mol/lt. Di dalam saluran cerna kalsium
karbonat akan terurai menjadi ion kalsium dan karbonat. Ion
kalsium akan berikatan dengan fosfat yang ada pada ion
karbonat akan diabsorbsi kedalam darah untuk kemudian
menjadi bikarbonat. Garam kalsium asetat dilaporkan
mempunyai kapasitas mengikat fosfat yang lebih kuat
dibandingkan kalsium karbonat, sehingga resiko hiperkalsemia
yang terjadi juga lebih kecil. Tetapi efek samping gangguan
pencernaan yang ditimbulkan lebih sering, dan harganya lebih
mahal dibandingkan kalsium karbonat.23
Sevelamer hydrochloride
Sevelamer merupakan pengikat fosfat sintetik pertama, non
kalsium dan non aluminium. Merupakan pengikat fosfat yang
kuat, tidak diabsorbsi di saluran cerna, dan resisten terhadap
degradasi. Banyak studi klinis membuktikan bahwa sevalemer
mempunyai kemampuan mengikat fosfat yang sebanding dengan
garam kalsium, walau masih lebih lemah dibandingkan garam
banyak dibandingkan garam kalsium, sehingga memperkecil
resiko kematian akibat gangguan kardiovaskuler pada penderita
PGK. Beberapa kekurangan yang dimiliki sevelamer sebagai
pengikat fosfat adalah, efektifitasnya yang berkurang pada
suasana asam, sehingga dapat menghambat absorbsi vitamin
yang larut dalam lemak (antara lain vitamin D), dapat
mengurangi kadar bikarbonat yang kemungkinan disebabkan
oleh adanya ikatan hydrochloride. Disamping itu ukuran
tabletnya yang besar mengurangi kenyamanan pasien untuk
mengkonsumsinya.23
Lantanum karbonat
Lantanum karbonat adalah pengikat fosfat non kalsium, non
aluminium yang terbaru. Banyak studi membuktikan bahwa,
lantanum karbonat memiliki kemampuan mengikat fosfat yang
sama dengan garam aluminium, tanpa efek samping yang berarti.
Efektif pada suasana asam (pH 3-5) dan tidak menghambat
absorbsi vitamin yang larut lemak. Demikian juga efek samping
gastrointestinalnya sangat kecil. Finn (2004), juga membuktikan
bahwa lanthanum karbonat secara bermakna dapat menurunkan
hasil perkalian Ca x PO4 pada, pasien PGK.23
c. Dialisis
Jumlah fosfat yang dieliminasi selama dialisis bervariasi, tergantung
pada kadar fosfat serum pradialisis dan efikasi dialiser yang
sesi hemodialisis sekitar 30-60 mmol dan pada dialisis peritoneal
sebesar 10-12 mmol/hari. Data tersebut menunjukkan adanya
keseimbangan fosfat yang positif, walaupun dengan asupan fosfat
yang optimal. Dialiser dengan membran diasetat, mempunyai klirens
fosfat yang lebih tinggi dibandingkan dengan membran selulose.
Cara lain untuk meningkatkan ekskresi fosfat melalui hemodialisis
adalah dengan memperpanjang waktu (duration) hemodialisis.
Nocturnal hemodialysis yang dilakukan selama 6-8 jam tiap sesi, 6-7
kali perminggu dilaporkan dapat menurunkan kadar fosfat serum
secara bermakna. tanpa pemakaian pengikat fosfat.23
2.6.2. Menghambat konsekuensi hiperfosfatemia
Satu-satunya konsekuensi hiperfosfatemia yang dapat dihambat adalah
hiperparatiroidisme. Hiperparatiroidisme dapat dihambat dengan cara,
a) pemberian analog vitamin D3, b) pemberian bahan kalsimemetik, dan
c) paratiroidektomi.23
a. Pemberian vitamin D3 atau analognya
Vitamin D, dalam bentuk 1,25-(OH2)D3 atau analognya, pada
awalnya dipergunakan untuk terapi hiperparatiroidisme sekunder
dan abnormalitas metabolisme kalsium dan fosfat pada PGK.
Beberapa, studi terdahulu mendapatkan bahwa, kelebihan vitamin D
berkontribusi terhadap hiperkalsemia dan kalsifikasi vaskuler, yang
berpengaruh terhadap morbiditas dan mortalitas PGK. Namun
studi-studi terbaru menunjukkan bahwa, pada pasien-pasien dengan
hemodialisis, vitamin D terbukti secara bermakna dapat menurunkan
kardiovaskuler. Diduga ada tiga mekanisme efek protektif yang
dimiliki vitamin D yaitu, 1) dapat menghambat berbagai bentuk
inflamasi yang dipercaya sebagai patogenesis proses aterosklerosis,
2) mempunyai efek antiproliferatif dan anti hipertrofi sel miokard
yang merupakan patogenesis gagal jantung kongestif, dan 3)
mempunyai efek regulator endoktrin negatif terhadap sistem
renin-angiotensin-aldosteron, yang berperan penting dalam patogenesis
hipertensi dan kelainan kardiovaskuler.23
b. Pemberian bahan kalsimemetik (Cinacalcet) 25-27
Kalsimemetik adalah suatu bahan yang dapat berkaitan dengan
calcium-sensing-receptor (CaR) pada kelenjar paratiroid, sehingga
mengakibatkan penurunan sekresi HPT. Bahan mi memodulasi CaR
secara allosterically, meningkatkan kepekaan CaR terhadap kalsium
ekstraseluler, dan akhirnya menimbulkan efek penekanan terhadap
sekresi HPT. Banyak studi yang telah menunjukkan bahwa
cinacalcet sangat efektif menurunkan kadar HPT pada PGK yang
disertai hiperparatiroidisme sekunder dibandingkan placebo.
Berlawanan dengan vitamin D, cinacalcet dapat menurunkan kadar
HPT bersama-sama dengan penurunan kalsium, fosfat dan produk
calcium x phosphorus (Ca x P). Cunningham dkk (2005), dalam
studinya mendapatkan bahwa cinacalcet dapat menurunkan kejadian
paratiroidektomi, fraktur, dan kelainan kardiovaskuler pada pasien
PGK dengan hiperparatiroidisme sekunder, dibandingkan dengan
19
c. Paratiroidektomi
Paratiroidektomi dilakukan atas beberapa indikasi, yaitu :28
− hiperkalsemia yang berat
− peningkatan kadar HPT yang sangat tinggi dan tidak dapat ditekan dengan obat-obatan (nonsuppresible) > 800pg/ml.
− osteodistrofi renal yang progresif
BAB III
PENELITIAN SENDIRI
3.1 LATAR BELAKANG
Penderita penyakit penyakit ginjal kronik (PGK) mempunyai resiko
kematian yang jauh lebih tinggi dibandingkan populasi normal. Banyak faktor
yang berkontribusi terhadap tingginya, resiko kematian ini. Faktor-faktor
tersebut antara lain : gangguan kardiovaskuler, diabetes, hipertensi, inflamasi,
dislipidemia, dan gangguan metabolisme mineral1. Salah satu diantara
gangguan metabolisme mineral adalah gangguan metabolisme fosfat dan
kalsium. Block dkk 1998 mendapatkan bahwa hiperfosfatemia dan angka
perkalian fosfat dan kalsium yang tinggi berasosiasi secara independent
terhadap mortalitas menderita PGK stadium yang menjalani dialisis.
Dilaporkan bahwa, penderita dengan kadar fosfat serum > 6.5 mg/dl angka
kematiannya meningkat sebanyak 27 %2. Konsekuensi metabolisme fosfat dan
kalsium yang dianggap berperan terhadap peningkatan morbiditas dan
mortalitas penderita PGK adalah, hiperparatiroidisme, osteodistrofi renal,
kalsifikasi kardiovaskuler dan jaringan ikat lunak serta kalsifilaksi29.
Beberapa peneliti melaporkan bahwa komponen ferri dapat mengikat
fosfat yang ada dalam makanan bila diberikan secara oral. Hergessel dan Ritz,
tahun 1999 melaporkan penurunan kadar fosfat darah sebesar 20 % serta
ekskresi fosfat lewat urin sebesar 37 % pada 13 penderita PGK dengan
hiperfosfatemia yang diberikan 3 x 2,5 gr polinuclear iron hidrochlorida
bersama-sama makanan selama 2 minggu. Tidak ada efek samping jangka
Penelitian Chen dkk (1999), juga melaporkan bahwa komponen garam
ferri yang dicampurkan, bersama-sama dengan makanan dan diberikan pada
percobaan kelompok hewan tikus yang normal maupun kelompok tikus
azotemic (sudah subtotal nefrectomi) juga efektif mengikat fosfat dan
menurunkan penyerapan fosfat diusus halus setelah diberikan selama 2 dan 4
minggu. Namun demikian masih diperlukan penelitian lebih lanjut. 8
Tubuh manusia sehat mengandung ± 3,5 g Fe yang hampir seluruhnya
dalam bentuk ikatan kompleks dengan protein. Ikatan ini kuat dalam bentuk
organik, yaitu sebagai ikatan nonion dan lebih lemah dalam bentuk anorganik,
yaitu sebagai ikatan ion.
Absorpsi Fe melalui saluran cerna terutama berlangsung di duodenum,
makin ke distal absorpsinya makin berkurang. Zat ini lebih mudah diabsorpsi
dalam bentuk ferro. Transportnya melalui sel mukosa usus terjadi secara
transport aktif. Ion ferro yang sudah diabsorpsi akan diubah menjadi ion ferri
dalam sel mukosa. Selanjutnya ion ferri akan masuk ke dalam plasma dengan
perantara transferin, atau diubah menjadi feritin dan disimpan dalam sel
mukosa usus.
Jumlah Fe yang dibutuhkan setiap hari dipengaruh oleh berbagai faktor.
Faktor umur, jenis kelamin (sehubungan dengan kehamilan dan laktasi pada
wanita) dan jumlah darah dalam badan (dalam hal ini Hb) dapat mempengaruhi
kebutuhan, walaupun keadaan depot Fe memegang peranan yang penting pula.
Dalam keadaan normal dapat diperkirakan bahwa seorang laki-laki dewasa
memerlukan asupan 10 mg, dan wanita memerlukan 12 mg sehari guna
memenuhi ambilan besar masing-masing 1 mg dan 1,2 mg sehari. 28
Besi untuk pemberian oral tersedia dalam bentuk berbagai garam ferro
perbedaan absorpsi diantara garam-garam Fe ini. Jika ada, mungkin
disebabkan oleh perbedaan kelarutannya dalam asam lambung. Dalam bentuk
garam sitrat, tartrat, karbonat, pirofosfat, ternyata Fe sukar diabsorpsi;
demikian pula sebagai garam ferri (Fe+++).28
Sediaan yang banyak digunakan dan murah ialah hidrat sulfat ferosus
(FeSO4.7 H2O) 300 mg yang mengandung 20% Fe. Dalam hal ini mula-mula
absorpsi berjumlah ± 45 mg sehari, dan setelah depot Fe dipenuhi menurun
menjadi 5-10 mg sehari. Pada mereka yang intoleran terhadap dosis tertinggi
ini, dosis harus dikurangi sampai jumlah yang diterima, atau bila perlu sediaan
diganti dengan sediaan parenteral.28
Berbeda dengan ferro sulfat, ferro fumarat tidak mudah mengalami
oksidasi pada udara lembab; dosis efektifnya 600-800 mg/hari dalam dosis
terbagi. Ferro glukonat, ferro laktat, ferro karbonat dosis efektifnya kira-kira
sam dengan ferro sulfat. Terdapat pula sediaan Fe lepas lambat dan salut
enterik, tetapi biovailabilitasnya kurang baik.28
keuntungan yang dapat diperoleh dengan menggunakan besi dalam
bentuk sediaan hidrat sulfat ferrosus (FeSO4.7 H2O) 300 mg sebagai pengikat
fosfat (phosphate binder) antara lain mencoba menggantikan peran garam
aluminium sebagai phosphate binder yang pemakaiannya dalam jangka waktu
yang lama dapat menimbulkan intoksikasi aluminium, sedangkan penggunan
garam kalsium beresiko terjadinya hiperkalsemia. Oleh sebab itu dicobalah
garam sediaan hidrat sulfas ferrosus ini, sebagai pengikat fosfat (phosphate
binder), disamping harganya murah juga mudah didapat. Sehingga berdampak
mengurangi biaya pengobatan hiperfosfatemia yang terjadi pada pasien-pasien
PGK dengan hemodialisis reguler, meskipun dapat terjadi efek samping berupa
3.2. PERUMUSAN MASALAH
Apakah Sulfas ferrosus dapat berperan sebagai pengikat fosfat
(phosphate binder) pada pasien PGK yang menjalani hemodialisis reguler.
3.3. HIPOTESIS
Ada hubungan pemberian Sulfas ferrosus dengan penurunan kadar
fosfat. darah pada pasien PGK yang menjalani hemodialisis reguler.
3.4 . TUJUAN PENELITIAN
Untuk mengetahui apakah ada hubungan pemberian Sulfas ferrosus
dengan penurunan kadar fosfat darah pada pasien PGK yang menjalani
hemodialisis reguler.
3.5. MANFAAT PENELITIAN
1. Mengetahui kegunaan pemberian Sulfas ferrosus sebagai pengikat fosfat
(phosphate binder) pada pasien PGK yang menjalani hemodialisis reguler.
2. Mengetahui besarnya penurunan kadar fosfat darah setelah pemberian
3.6. KERANGKA KONSEPSIONAL
PGK
Gangguan faal sekresi
Pemberian hidrat Sulfas ferrosus (FeSO4.7 H2O)
↓ hipokalsemia
↑ HPT ↓ Kalsifikasi metastatik dan Cardiovaskuler
↓ Osteitis fibrosa
↓ Osteoderosis
CaXP < 55 Hiperfosfatemia
↓ PJK
3.7. BAHAN DAN CARA
3.7.1. Desain Penelitian
Penelitian dilakukan secara eksperimental dengan perlakuan ulang (pre
dan post test design)
3.7.2. Waktu dan tempat penelitian
Penelitian dilakukan di unit hemodialisis Rumah Sakit Pirngadi Medan
3.7.3. Subjek penelitian
Penderita gagal ginjal terminal dengan HD reguler di unit Hemodialisis
Rumah Sakit Pirngadi Medan yang bersedia ikut penelitian dengan
diperiksa kadar fosfat serumnya sebelum dan sesudah diberi obat.
3.7.4. Kriteria inklusi
• Penderita dengan gagal ginjal terminal dengan HD reguler minimal 3 bulan.
• Umur > 18 tahun
• Kadar albumin > 2,5 mg/dl • Bersedia ikut dalam penelitian.
3.7.5. Kriteria eksklusi
• Tidak mengikuti tahap-tahap penelitian yang lengkap • Penderita hiperparatiroidisme primer
• Tidak sedang mengkomsumsi pengikat fosfat jenis lain • Hiperfosfatemia yang berat
• Pasien dengan keadaan hiperferritinemia.
3.7.6. Besar sampel
Perkiraan besar sampel :
sd = simpangan baku kedua kelompok = 0,19
jadi besarnya sampel sebanyak 34 orang.
3.7.7. Cara penelitian
a. dilakukan pemeriksaan laboratorium pada semua pasien yang
diteliti darah rutin, ureum, creatinin, kadar serum feritin,
kadar fosfat serum, albumin serum pada saat sebelum
pemberian Sulfas ferrosus.
b. Pada hari ke-30 s/d 0 (selama 1 bulan) dilakukan pemberian
obat Sulfas Ferrosus ataupun plasebo secara random.
c. Pada hari ke 1 s/d 60 (selama, 2 bulan) dilakukan cross over
pemberian obat Sulfas ferrosus dan Plasebo.
d. Dosis Sulfas ferrosus sebanyak 3 X 1 tab (300 mg)
bersama-sama makanan selama 1 bulan.
e. Dosis dan jumlah plasebo yang diberikan sama banyaknya
dengan dosis Sulfas ferrosus yang diberikan untuk 1 bulan.
f. Evaluasi pemakaian Sulfas ferrosus menggunakan sistem pill
count yaitu diberi setiap 1 bulan dan evaluasinya dengan cara,
menghitung tablet.
g. Dilakukan pemeriksaan ulang kadar fosfat serum pada
27
3.7.8. Analisa Data
• untuk membandingkan hasil peningkatan kadar fosfat serum setelah pemberian Sulfas ferrosus digunakan uji t berpasangan.
• Untuk membandingkan perubahan kadar fosfat serum pada saat diberikan plasebo dibandingkan saat diberi Sulfas ferrosus dilakukan
uji t berpasangan.
3.8. KERANGKA OPERASIONAL
Periksa kadar Periksa darah rutin, ureum,
creatinin, kadar serum feritin, kadar fosfat serum dan
albumin
Periksa ulang
Plasebo
cross-over 2 Minggu
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
4.1. Hasil Penelitian
Penelitian dilakukan di unit hemodialisis Rumah Sakit Pirngadi Medan
mulai April 2010 s/d Oktober 2010. Pengambilan sampel dilakukan kepada
setiap pasien penderita gagal ginjal terminal dengan HD reguler di unit
Hemodialisis Rumah Sakit Pirngadi Medan yang bersedia ikut penelitian
dengan diperiksa kadar fosfat serumnya sebelum dan sesudah diberi obat.
Diinklusikan pasien laki-laki sebanyak 19 pasien dan perempuan
sebanyak 15 pasien yang berumur > 18 tahun, yang sedang menjalani
hemodialisis dengan diagnosa penyakit gagal ginjal terminal dengan HD
reguler di Unit Hemodialisis Rumah Sakit Pirngadi Medan.
Data-data yang diperlukan dicatat oleh peneliti dan asisten peneliti
(anamnesa pribadi, lama dan jenis pelayanan pengobatan yang digunakan,
pengukuran hemoglobin, leukosit, trombosit, ureum, creatinim, albumin, kadar
serum feritin, dan kadar fosfat serum yang dilakukan sebelum penelitian).
Kemudian pasien yang memenuhi kriteria inklusi sebesar jumlah sampel
diminta kesediaannya untuk diambil sampel pemeriksaan darah di unit
hemodialisis Rumah Sakit Pirngadi Medan saat menjalani tindakan
hemodialisis. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan kadar fosfat kedua setelah
pemberian Sulfas ferrosus ataupun plasebo yang dipilih secara acak (random).
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan kadar fosfat yang ketiga setelah sampel
Dari tabel 4.1 terlihat karakteristik dasar pada sampel penelitian yang
berjumlah 34 orang.
Tabel 4.1. Gambaran Karakteristik Penderita PGK (n=34)
Sulfas ferrosus Plasebo Jumlah
n (%) n (%) n (%)
Jenis Kelamin
- Laki-laki 12 (35,3) 7 (20,6) 19 (55,9)
- Perempuan 9 (26,5) 6 (17,6) 15 (44,1)
Status Pasien
- Askes 16 (47,1) 7 (20,6) 23 (67,6)
- Jamkesmas 5 (14,7) 6 (17,6) 11 (32,4)
Jumlah pasien yang dilakukan pemberian secara acak obat Sulfas
ferrosus dan plasebo sebanyak 34 orang. Dari sampel didapatkan jenis kelamin
laki-laki sebanyak 19 orang (55,9%) lebih banyak yang ikut dalam penelitian
ini dibandingkan wanita yaitu sebanyak 15 orang (44,1%) dengan status
sebagian besar sebagai pasien Askes sebanyak 23 orang (67,6%) dan
Tabel 4.2. Gambaran Karakteristik Klinis dan Laboratorium penderita PGK
berdasarkan Kelompok perlakuan sebelum pemberian obat.
Sulfas Ferrosus Plasebo
Variabel
n x ± SD n x ± SD
P S/
NS
Lama HD (bulan) 21 45,857 ± 25,68 13 47,308 ± 19,47 0,863 NS
Hb 21 9,733 ± 2,11 13 9,269 ± 1,91 0,523 NS
Lekosit 21 7204,619 ± 4882,86 13 6574,615 ± 2243,25 0,666 NS
Trombosit 21 214,000 ± 116,44 13 227,154 ± 114,47 0,749 NS
Ureum 21 75,857 ± 33,72 13 63,692 ± 17,57 0,239 NS
Creatinin 21 6,610 ± 2,65 13 5,6538 ± 2,66 0,539 NS
Albumin 21 3,3300 ± 0,68 13 3,3685 ± 0,63 0,870 NS
Kadar Ferritin 21 281,000 ± 115,08 13 274,154 ± 128,21 0,873 NS
*SD : Standar Deviasi, S :Significant (p < 0,001), NS : Non Significant
Tidak ada perbedaan yang bermakna (signifikan) secara statistik
gambaran karakteristik klinis dan laboratorium antara subjek penelitian baik
yang mendapatkan pengobatan dengan Sulfas ferrosus maupun dengan plasebo
Tabel 4.3. Gambaran Awal Kadar serum fosfat pada kelompok yang diberi
Sulfas ferrosus dan Plasebo
Fosfat Awal n x± SD P S/NS
Kelompok SF 21 4,310 ± 2,31 0,739 NS
Kelompok Placebo 13 4,085 ± 0,81 0,687 NS
*SD : Standar Deviasi, SF : Sulfas ferrosus, S :Significant (p < 0,001), NS :
Non Significant
Pada tabel 4.3 didapat tidak ada perbedaan yang bermakna (signifikan)
secara statistik antara subjek yang penelitian yang mendapatkan pengobatan
dengan Sulfas ferrosus maupun plasebo pada tahap awal pemberian obat.
Tabel 4.4. Gambaran kadar serum fosfat setelah diberikan SF dan Placebo
pada tahap awal
Sebelum Sesudah Fosfat Awal n
x± SD x± SD
P S/NS
Kelompok SF 21 4,310 ± 2,31 3,543 ± 0,79 0,107 NS
Kelompok Placebo 13 4,085 ± 0,81 4,801 ± 1,44 0,651 NS
*SD : Standar Deviasi, SF : Sulfas Ferrosus, S :Significant (p < 0,001), NS :
Non Significant
Pada tabel 4.4 tidak didapatkan perbedaan yang signifikan dari
pemberian Sulfas ferrosus dan plasebo pada tahap awal sesudah diberikan
serum fosfat yang tidak signifikan pada kelompok yang diberikan Sulfas
ferrosus.
Tabel 4.5. Gambaran kadar serum fosfat setelah diberikan SF dan Placebo pada
tahap kedua (tahap cross over)
Sebelum Sesudah
*SD : Standar Deviasi, SF : Sulfas Ferrosus, S :Significant (p < 0,001), NS :
Non Significant
Dari tabel 4.5 didapatkan perbedaan yang signifikan peningkatan kadar serum
fosfat setelah diberikan plasebo pada tahap kedua (tahap cross over) dimana
pada tahap pertama kelompok ini mendapatkan Sulfas ferrosus, namun hasil ini
tidak mempunyai arti klinis.
4.2. Pembahasan
Pemeriksaan kadar fosfat pada pasien–pasien Hemodialisis sebaiknya
rutin dilakukan, guna menurunkan morbilitas dan mortalitas penderita PGK.
Konsekuensi metabolisme fosfat dan kalsium yang berperan terhadap kejadian
ini antara lain : hiperparatiroidisme sekunder, gangguan mineral tulang
(osteodistrofi renal), kalsifikasi kardiovaskuler dan jaringan ikat lunak dan
kalsifilaksis29.
Patogenesis hiperparatiroidisme sekunder pada penyakit ginjal kronik
(PGK) multi faktor. Pengurangan massa ginjal (renal mass) menyebabkan dua
kalsitriol serum (1.25[OH]2D3) dan aktifitas metabolit vitamin D. Penurunan
sekresi kalsitriol disebabkan defisiensi aktivitas 1 α-Hydroxylase renal, diikuti
gangguan (penurunan) absorpi kalsium dari saluran cerna dan penurunan
konsentrasi ion kalsium (ionized calcium). Semua gangguan ini sebagai
pemicu untuk rangsangan sekresi hormon paratiroid (HP)30.
Tabel 4.6 Etiologi dan mekanisme kenaikan sekresi hormon paratiroid
pada PGK
Rangsangan Patogenesis
Hiperfosfatemia
Hipokalsemia
Serum kalsitriol rendah
Shift of the calcemic setpoint for PTH
Resisten skeletal terhadap hormon
paratiroid (HP)
Pengurangan degradasi HP
Penurunan ekskresi fosfat (kehilangan
nefron)
Penurunan kalsitriol, hiperfosfatemia
Pengurangan massa ginjal (renal
mass) dan retensi fosfat
Penurunan sensivitas sensor reseptor
kalsium (azotenic toxicity)
Penurunan kalsitriol, hiperfosfatemia,
dan gangguan reseptor HP (azotemic
toxicity)
Pengurangan massa ginjal (renal
Peranan resistensi relatif terhadap kerja HP pada tulang diduga
mempunyai hubungan penurunan dengan penurunan reseptor kalsitriol kelenjar
paratiroid seperti terungkap pada (gambar 5) 30.
Gambar 5. Regulasi sekresi hormon paratiroid (HP)
(+) = Rangsangan, (-) =Inhibisi
Retensi fosfat disebabkan pengurangan massa nefron yang aktif,
sehingga dapat menghambat sintesis kalsitriol yang merupakan stimulus untuk
sekresi hormon paratiroid (HP). Disamping itu, hiperfosfatemia dapat menekan
konsentrasi serum kalsium dan diduga langsung merangsang sekresi hormon
Hiperfosfatemia merupakan silent killer pasien dialisis yang
berhubungan dengan presentasi klinik penyakit jantung koroner, infark
miokard, kalsifikasi arterial dan kematian jantung (cardiac death)30.
Tabel 4.7 Konsentrasi optimal kalsium, fosfat dan HP serum untuk
mencegah hiperparatiroidisme
Kalsium
Fosfat
Hormon paratiroid (HP)
25 OH vitamin D3
2.4-2.7 mmol/L (9.6-10.8 mg%)
< 1.8 mmol/L (5.6 mg%)
100 – 200 pg/ml (2-3 kali lebih dari normal)
> 10 mg/ml
Karena itu sangat dibutuhkan penatalaksanaan yang optimal dan
adekuat terjadinya peningkatan kadar serum fosfat dalam darah dengan
berbagai upaya antara lain : mengurangi asupan fosfat, pemberian pengikat
fosfat, memperpanjang waktu hemodialisis, pemberian vitamin D3 atau
analognya, pemberian bahan kalsimemetik dan tindakan paratiroidektomi.26
Berbeda dengan populasi umum pada pasien PGK dengan hemodialisis reguler
terjadinya peningkatan kadar fosfat serum (hiperfosfatemia) akibat kegagalan
ginjal dalam mengekresikan fosfat, tingginya asupan fosfat atau peningkatan
pelepasan fosfat dari ruang intraseluler, dimana fungsi ginjal yang sudah tidak
normal pada pasien-pasien PGK ini tidak mampu mempertahankan
keseimbangan kadar serum fosfat dalam darah.23
Beberapa penelitian melaporkan bahwa komponen ferri dapat mengikat
fosfat yang ada dalam makanan bila diberikan secara oral maupun intravena.
Dalam penelitian Hergesell dan Ritz (1999) terhadap 13 pasien hemodialisis
sachet yang dikonsumsi bersama makanan selama 2 minggu dilaporkan terjadi
penurunan kadar fosfat darah sebesar 20%, serta ekskresi fosfat urin sebesar
37%. Tidak ada efek samping jangka selain obstipasi dan tinja berwarna
hitam.7
Chen dkk (1999), juga melaporkan bahwa komponen garam ferri yang
dicampurkan, bersama-sama dengan makanan dan diberikan pada percobaan
kelompok hewan tikus yang normal maupun kelompok tikus azotemic (sudah
subtotal nefrectomy) juga efektif mengikat fosfat dan menurunkan penyerapan
fosfat diusus halus setelah diberikan selama 2 dan 4 minggu.8
Keryx Biopharmaceutical Inc (2010), telah memproduksi sebuah obat
makan Zerenex ( ferri sitrat) yang digunakan untuk menurunkan kadar serum
fosfat yang abnormal pada pasien-pasien PGK dan menemukan keberhasilan
uji coba pada percobaan yang ketiga31.
Kepada 146 pasien yang menjalani hemodialisis, selama 28 hari
diberikan obat Zerenex (ferri sitrat) sebanyak 6 gram perhari, ternyata dapat
menurunkan kadar serum fosfat rata-rata dari 7,6 mg/dl menjadi 5,7mg/dl dan
pasien-pasien yang mendapatkan dosis 8 gram perhari kadar serum fosfatnya
juga menurun rata-rata dari 7,5 mg/dl menjadi 5,3 mg/dl31.
Penelitian ini juga mencoba menganalisa peran sulfas ferrosus sebagai
pengikat fosfat (phospate binder) dengan menggunakan populasi pasien PGK
dengan hemodialisis reguler yang berusia diatas 18 tahun, dengan lama
menjalani hemodialisis reguler diatas 3 bulan. Berdasarkan sampel yang
diambil secara acak (random), didapatkan jenis kelamin laki-laki sebanyak 19
orang dan 15 orang wanita dengan status pelayanan kesehatan menggunakan
Rerata terjadi penurunan kadar serum fosfat pada kelompok yang
mendapat sulfas ferrosus pada tahap awal dari (4,310 ± 2,31) menjadi (3,543 ±
0,79), meskipun tidak signifikan dengan (p = 0,107). Penelitian ini berbeda
hasilnya dengan penelitian yang dilakukan oleh Hergesell dan Ritz (1999).
Terjadinya perbedaan hasil ini mungkin disebabkan oleh banyak hal antara lain
mungkin disebabkan ikatan kimia obat pada sulfas ferrosus yang mengandung
ion ferro (Fe+2), dimana hal ini berbeda dengan banyak penelitian sebelumnya
yang ikatan kimia obatnya umumnya mengandung ion ferri ((Fe+3). Jumlah
dosis yang berbeda yang diberikan pada penelitian sebelumnya, sifat ion ferro
(Fe+2) yang mudah diabsorbsi diusus dibandingkan dengan ion ferri (Fe+3) sehingga kemampuan mengikat fosfat saat diberikan bersama dengan makanan menjadi sangat lemah, juga mempengaruhi hasil penelitian ini. Efek samping berupa bab hitam yang dialami pasien saat mengkonsumsi obat sulfas ferrosus, sehingga ada rasa
ketakutan dan kecemasan pasien saat mengkonsumsi obat ini, juga ikut
mempengaruhi hasil akhir penelitian.
Pada penelitian ini juga tidak dilakukan pemeriksaan kadar kalsium dan
kadar hormon paratiroid, hal ini berguna untuk mengamati keadaan
hipokalsemia yang dapat memicu kenaikan sekresi hormon paratiroid
(hiperparatiriodisme) pada pasien PGK disamping keadaan hiperfosfatemia
yang juga dapat mempengaruhi kenaikan sekresi hormon ini.
Nilai rerata kadar serum fosfat mengalami kenaikan yang signifikan dari
(3,543 ± 0,79) menjadi (5,719 ± 1,76) dengan (p < 0,0001). Kelompok ini yang
awalnya mendapat terapi sulfas ferrosus kemudian setelah dilakukan cross
over mendapat terapi plasebo, tetapi hasil ini tidak mempunyai arti klinis.
Hubungan antara penurunan kadar serum fosfat dengan pemberian
38
(cross over) yang masing-masing dilakukan selama 2 minggu tidak bermakna
secara signifikan dengan nilai (p = 1,107) dan (p = 0,65). Hal ini bertentangan
dengan penelitian Hergessel dan Ritz, tahun 1999.
Perlu studi dengan metodologi yang lebih baik dan pengawasan
penelitian yang lebih cermat dengan jumlah kasus yang lebih banyak lagi
dalam menganalisa peran obat sulfas ferrosus sebagai pengikat fosfat pada
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. KESIMPULAN
Dari hasil yang ditemukan dan pembahasan dari penelitian ini dapat
diajukan kesimpulan sebagai berikut :
1. Penelitian ini tidak mendapatkan hasil yang signifikan adanya peran
preparat besi berupa sulfas ferrosus sebagai phosphate binder, hasil
ini berbeda dengan penelitian-penelitian sebelumnya.
2. Pada penelitian ini baik dilakukan pada tahap I maupun tahap II
(cross over) dengan waktu masing-masing 2 minggu tidak terdapat
penurunan kadar serum fosfat yang signifikan baik dengan
pemberian sulfas ferrosus maupun placebo.
3. Rerata terjadi penurunan kadar serum fosfat pada kelompok yang
mendapat sulfas ferrosus pada tahap awal dari (4,310 ± 2,31)
menjadi (3,543 ± 0,79), meskipun tidak signifikan dengan (p =
0,107).
4. Jenis ikatan ion dan sifat ion yang berbeda, serta jumlah dosis obat
yang berbeda yang diberikan pada penelitian ini, dibandingkan
dengan penelitian-penelitian sebelumnya kemungkinan ikut serta
40
5.2. SARAN
Studi ini dapat dijadikan studi awal dimana perlu dilakukan lagi studi
lanjutan dengan desain studi yang sama ataupun yang berbeda seperti kohort
dengan sampel lebih besar, analisis dan evaluasi faktor resiko yang lebih
objektif. Tentu saja ini memerlukan waktu, biaya dan tenaga yang lebih besar
nantinya, namun hasil yang diharapkan mungkin akan lebih akurat untuk
memperoleh bukti adanya korelasi antara pemberian sulfas ferrosus dengan
DAFTAR PUSTAKA
1. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of
cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998;
32: 112-119
2. Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Association of
serum phosphorus and calcium phosphate product with mortality risk in
chronic hemodialysis patient : a national study. Am J Kidney Dis
1998; 31: 607-617
3. Suwitra K. Peran gangguan fosfat dan kalsium pada morbiditas dan
mortalitas penyakit ginjal kronik. Dalam : “Peranan stres oksidatif dan
pengendalian resiko pada progresif Penyakit ginjal kronik serta
Hipertensi”. Naskah lengkap JNHC (Jakarta Nephrology and
Hypertension Course). PERNEFRI 2006.
4. Drueke TB. Hyperparathyroidism in chronic kidney disease. [cited 2009
october 1] Available from URL: 2009.
http://www.endotext.org/parathyroid/parathyroid6/ parathyroidframe6.
5. Suwitra K, Prodjosudjadi W, Lubis HR, Susalit E, Yogiantoro M,
Suhardjono, et all. Konsensus gangguan mineral dan tulang pada
Penyakit Ginjal Kronik (GMT-PGK). PERNEFRI 2009; 9 – 33
6. Lydia A. Gangguan Mineral dan Tulang Pada Penyakit Ginjal Kronik.
Terapi Lantanum Karbonat. In Annual Meeting of Indonesian Society
of Nephrology. Badan Penerbit Universitas Diponegoro 2010; 133-137
7. Hergesell O, Ritz E. Stabilized polynuclear iron hydroxide is an
efficient oral phosphate binder in uraemic patients. Kidney Int 1999;
