DESKRIPSI KASUS DAN PERMASALAHANNYA A. Identifikasi kasus
Nama anak : Tgl lahir : Alamat :
Diagnose : down syndrome
Nama ibu : Tgl lahir : Alamat :
Nama ayah : Tgl lahir : Alamat :
B. Asesmen(aspek Kognitif)
No. Butir pernyataan/pertanyaan 5 4 3 2 1
1 Menyebutkan nama sendiri 2 Mengelompokan segi tiga 3
4 5
Asesmen(aspek motorik kasar)
No. Butir pernyataan/pertanyaan 5 4 3 2 1
1 Melempar dan menangkap bola v
2 Berjalan lurus di atas ubin 3
Asesmen(aspek motorik halus)
No. Butir pernyataan/pertnyaan 5 4 3 2 1
1 Meremas kertas dengan jari
2 Menulis huruf/angka/menggambar 3
4 5
Asesmen(aspek komunikasi dan bahasa)
No. Butir pernyataan/pertnyaan 5 4 3 2 1
1 Mengerti perintah atau larangan 2 Mengulang kata-kata yang didengarnya 3
4 5
Asesmen(aspek sensori dan auditori)
No. Butir pernyataan/pertnyaan 5 4 3 2 1
1 Menoleh ke sumber suara
2 Mengikuti gerak benda yang ada didepannya 3
4 5
Asesmen(aspek sosial)
No. Butir pernyataan/pertnyaan 5 4 3 2 1
1 Bermain bersama teman
2 Malu bila bertemu dengan orang yang baru 3
Asesmen(aspek emosi)
No. Butir pernyataan/pertnyaan 5 4 3 2 1
1 Suka berteriak-teriak di dalam kelas 2 Tersenyum bila mendapatkan kesenangan 3
4 5
Asesmen(aspek activity of daily living/ADL)
No. Butir pernyataan/pertnyaan 5 4 3 2 1
1 Kemampuan ke kamar kecil/WC 2 Kemampuan makan tanpa bantuan 3 Kemampuan berpakaian
4 5
Asesmen(aspek Akademik)
No. Butir pernyataan/pertnyaan 5 4 3 2 1
Asesmen(aspek Non Akademik)
No. Butir pernyataan/pertnyaan 5 4 3 2 1
1 Penglihatan anak kurang 2 Anak penakut
