EVALUASI PENATALAKSANAAN
KANKER OVARIUM EPITEL
DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
PERIODE JANUARI 2002-DESEMBER 2006
TESIS
OLEH :
T. RAHMAT IQBAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
PENELITIAN INI DIBAWAH BIMBINGAN TIM-5
Pembimbing : Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K
dr. Cut Adeya Adella,SpOG
Penyanggah : dr. Herbet Sihite , SpOG
Prof. dr. Delfi Lutan, Msc, SpOG.K
dr. Deri Edianto, SpOG.K
Diajukan untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi
salah satu syarat untuk mencapai keahlian dalam
KATA PENGANTAR
Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang.
Segala Puji dan Syukur saya panjatkan ke hadirat Allah Subhanahu Wata’ala, Tuhan Yang Maha Kuasa, berkat Ridha dan Karunia-Nya penulisan tesis ini
dapat diselesaikan.
Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu
syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi.
Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini banyak
kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar
harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam
menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :
“ EVALUASI PENATALAKSANAAN KANKER OVARIUM DI
RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN PERIODE Januari 2002- Desember
2006”
Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya
menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya
kepada yang terhormat :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada
saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas
Kedokteran USU Medan.
2. Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K, Kepala Departemen Obstetri dan
Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Prof. dr. Djafar
Siddik, SpOG.K, selaku Kepala Bagian Obstetri dan Ginekologi pada saat
saya diterima untuk mengikuti pendidikan spesialis di Bagian Obstetri dan
Ginekologi FK-USU Medan, Prof. dr. T. Bahri Anwar, Sp.JP.K selaku
Dekan Fakultas Kedokteran USU pada saat saya diterima untuk mengikuti
pendidikan spesialis di Bagian Obstetri dan Ginekologi; Prof. dr.
Hamonangan Hutapea, SpOG.K; Prof. DR. dr. M. Thamrin Tanjung,
SpOG.K; Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG.K, Prof. dr. T. M.
Hanafiah, SpOG.K; Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG.K; dan Prof. dr.
Daulat H. Sibuea, SpOG.K, yang telah bersama-sama berkenan
menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen
Obstetri dan Ginekologi.
3. Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K, sebagai kepala sub divisi Onkologi atas
kesempatan yang diberikan kepada saya untuk melakukan penelitian
tentang ”EVALUASI PENATALAKSANAAN KANKER OVARIUM DI
RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN PERIODE Januari 2002- Desember
2006” sekaligus sebagai pembimbing utama bersama-sama dengan dr.
Cut Adeya Adella, SpOG selaku pembimbing utama; kemudian Prof. dr.
Delfi Lutan, MSc, SpOG.K; dr. Herbet Sihite, SpOG dan dr. Deri Edianto,
SpOG.K, selaku penyanggah dan nara sumber yang penuh kesabaran
telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing,
memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.
4. dr. Nazaruddin Jafar, SpOG.K, selaku pembimbing refarat mini
fetomaternal saya yang berjudul ”Teknik Pembedahan B-Lynch Sebagai
Metode Baru Penanganan Perdarahan Pada Atonia Uteri”. Kepada dr.
Ichwanul Adenin, SpOG.K, selaku pembimbing refarat mini Fertilitas
Endokrinologi dan Reproduksi saya yang berjudul ”Ultra Sonografi Pada
Ginekologi” dan kepada dr. Deri Edianto, SpOG.K, selaku pembimbing
refarat mini Onkologi saya yang berjudul ”Human Papiloma Virus Pada
Carsinoma Cervix”.
memberikan nasehat-nasehat yang bermanfaat kepada saya dalam
menghadapi masa-masa sulit selama pendidikan.
6. Drs. Abdul Jalil Amri , M.Kes dan yang telah meluangkan waktu dan
pikiran untuk membimbing saya dalam peyelesaian uji statistik tesis ini.
7. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU
Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik
saya sejak awal hingga akhir pendidikan.
8. Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI, Kepala Kantor Wilayah
Departemen Kesehatan Propinsi Sumatera Utara, atas ijin yang telah
diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis Obstetri dan Ginekologi di FK-USU Medan.
9. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan
dan sarana untuk bekerja sama selama mengikuti pendidikan di
Departemen Obstetri dan Ginekologi.
10. Direktur RSU Dr. Pirngadi Medan dan Kepala SMF Obstetri dan
Ginekologi RSU Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kesempatan
dan sarana untuk bekerja selama mengikuti pendidikan di Departemen
Obstetri dan Ginekologi.
11. Direktur RS. PTPN II Tembakau Deli, dr. Sofian Abdul Ilah, SpOG dan dr.
Nazaruddin Jaffar, SpOG.K, beserta staf yang telah memberikan
kesempatan dan sarana untuk bekerja selama bertugas di Rumah Sakit
tersebut.
12. Direktur RS Pertamina Pangkalan Brandan beserta Staf, atas kesempatan
13. Kepala Bagian Anestesiologi dan Reanimasi FK USU Medan beserta staf,
atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya
bertugas di bagian tersebut.
14. Kepala Departemen Patologi Anatomi FK-USU beserta staf, atas
kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di
Departemen tersebut.
15. dr. Hayu Lestari Haryono, SpOG; dr. Nismah Sri Hanum, SpOG; dr.
Rachma Bachtiar, SpOG; dr. David Leo Ginting, SpOG; dr. Juni Hardi
Tarigan, SpOG; dr. Abdul Hadi; dr. Renardi Reza, SpOG, saya
menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan
selama ini.
16. dr. Hj. Dessy Susilawati Hasibuan ; dr. Dwi Faradina ; dr. Yusmardi ;
dr. Ari Abdurrahman Lubis ; dr. Zillyadien Rangkuti ; dr. T. Jeffry Abdillah ;
dr. Alfian Zunaidi S ; dr. Firman Alamsyah ; dr. Riske dan dr. Arjuna, saya
menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan
selama ini.
17. Seluruh teman sejawat PPDS yang tidak dapat saya sebutkan satu
persatu, terima kasih atas kebersamaan, dorongan semangat dan doa
yang telah diberikan selama ini.
18. Dokter Muda, Bidan, Paramedis, karyawan/karyawati, serta para pasien di
Bagian Obstetri dan Ginekologi FK USU/ RSUP H. Adam Malik – RSUD
Dr. Pirngadi Medan yang daripadanya saya banyak memperoleh
pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian
yang diberikan kepada saya sehingga dapat sampai pada akhir program
pendidikan ini.
Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan
kepada Ayahanda Drs. T. Asmany dan Ibunda Dra. Hafsah A. Wahab, yang
telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan
dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi kepada saya selama
mengikuti pendidikan ini.
Buat saudaraku tercinta , Ir. T. Fuad El Qahar dan T. Akmal Putra ST,
terimakasih atas doa dan dorongan semangat yang diberikan kepada saya
hingga dapat menyelesaikan pendidikan ini.
Buat kedua orang tua angkatku ibunda Tgk.Arfah dan Dra. Safrida M.Si yang
telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehat-nasehat
yang bermanfaat kepada saya dalam menghadapi masa-masa sulit selama
pendidikan.
Akhirnya kepada seluruh keluarga handai taulan yang tidak dapat saya
sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak
langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun
materil, saya ucapkan banyak terima kasih.
Semoga Allah SWT senantiasa memberikan berkah-Nya kepada kita semua.
Amin Ya Rabbal ’Alamin.
Medan, Januari 2009
ABSTRAK
Tujuan : Untuk mengevaluasi hasil penatalaksanaan kanker ovarium di
RSUP. H. Adam Malik Medan.
Rancangan Penelitian : Penelitian ini bersifat prospektif yang diuraikan secara
deskriptif analitik dengan meneliti data-data sejak pasien masuk / pengobatan
hingga saat ini dan ditambah kunjungan kerumah terhadap semua penderita
tumor ovarium yang di rawat dan diterapi di RSUP. H. Adam Malik mulai
Januari 2002 – Desember 2006. Data dalam penelitian ini merupakan data
primer yang dikumpulkan dari semua catatan medik tumor ovarium yang di
rawat di sub divisi Onkologi Departemen Obstetri dan Ginekologi FK. USU /
RSUP. H. Adam Malik Medan periode Januari 2002–Desember 2006 dan
kunjungan rumah, di salin kedalam formulir yang telah disediakan.
Hasil Penelitian : Pada penelitian yang dilaksanakan dari Januari 2002
sampai Desember 2006 di RSUP H. Adam Malik Medan terdapat 128 kasus
kanker ovarium yaitu 112 kasus (87.5%) kanker ovarium jenis epitel dan 16
kasus (12.5%) kanker ovarium non epitel. Karakteristik kanker ovarium jenis
epitek yang ditemukan adalah, umur yang paling banyak menderita kanker
ovarium jenis epitel adalah usia 40-49 tahun 38 orang (33.8%) dan insiden
tumor ovarium jenis epitel paling banyak dijumpai pada adekuat staging
(stadium IA & B, IC, IIA & B & C, IIIA & B, IIIC dan IV) sebanyak 68 orang
(60.7%). Gambaran waktu bebas penyakit pasien kanker ovarium adalah,
pada pasien tidak kambuh yang menjalani surgical staging sebanyak 70 orang dengan nilai rata-rata waktu bebas penyakit adalah 36.93 ± 19.83
bulan, yang menjalani SOU sebanyak 16 orang dengan nilai rata-rata waktu
bebas penyakit adalah 38.44 ± 24.54 bulan, yang menjalani debulking
sebanyak 3 orang dengan nilai rata-rata waktu bebas penyakit adalah 7.33 ±
12.70 bulan dan yang tidak menjalani operasi sebanyak 7 orang dengan nilai
rata-rata waktu bebas penyakit adalah 8.71 ± 10.23 bulan. Pasien kambuh
sebanyak 5 orang dengan nilai rata-rata waktu bebas penyakit adalah 26.60 ±
32.22 bulan. Dari hasil uji anova disimpulkan tindakan surgical staging dan SOU lebih bermanfaat untuk memperpanjang jarak waktu bebas penyakit.
Pada jarak kematian pasien kanker ovarium dapat dilihat bahwa pasien tidak
kambuh yang menjalani surgical staging sebanyak 70 orang dengan nilai rata-rata jarak kematian adalah 25.27 ± 18.68 bulan, yang menjalani SOU
sebanyak 16 orang dengan nilai rata-rata jarak kematian adalah 5.00 ± 5.66
bulan, yang menjalani debulking sebanyak 3 orang dengan nilai rata-rata jarak kematian adalah 2.33 ± 2.31 bulan dan yang tidak menjalani operasi
sebanyak 7 orang dengan nilai rata-rata jarak kematian adalah 2.00 ± 1.73
bulan. Pasien kambuh yang menjalani surgical staging sebanyak 11 dengan nilai rata-rata jarak kematian adalah 29.17 ± 15.76 bulan dan yang menjalani
SOU sebanyak 5 orang dengan nilai rata-rata jarak kematian adalah 15.50 ±
4.95 bulan. Dari hasil uji anova disimpulkan tindakan surgical staging dan SOU lebih bermanfaat untuk memperpanjang jarak kematian.
Kesimpulan : Ada perbedaan rata-rata waktu bebas penyakit pada pasien
kanker ovarium jenis epitel yang tidak kambuh berdasarkan jenis operasi, dan
dari hasil uji anova disimpulkan tindakan surgical staging dan SOU lebih bermanfaat untuk memperpanjang jarak waktu bebas penyakit. Selanjutnya,
ada perbedaan rata-rata jarak kematian pada pasien kanker ovarium jenis
epitel yang tidak kambuh berdasarkan jenis operasi dan hasil uji anova
menyimpulkan bahwa tindakan surgical staging dan SOU lebih bermanfaat untuk memperpanjang jarak kematian.
DAFTAR ISI
1.1. LATAR BELAKANG ………...
1.2. PERUMUSAN MASALAH ……….………...
1.3. TUJUAN PENELITIAN ..………
1.4. MANFAAT PENELITIAN ………...
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ….………...
2.1. INSIDEN ………
2.2. KLASIFIKASI ………...
2.3. FAKTOR RISIKO ……….………...…
2.4. ETIOLOGI ..……….
2.4.1. Gambaran Epidemiologi .………...
2.4.2. Hipotesa Tumorigenesis .………...
2.4.3. Stem Cell Like Etiologi ..………...
2.5. GEJALA & TANDA KLINIS ………...
2.6. PENATALAKSANAAN ………...
2.6.1. Pembedahan ………...
2.6.2. Kemoterapi ……….………...
2.6.3. Radiasi ………...
2.7. KERANGKA KERJA ………
BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN ……….………...
3.1. RANCANGAN PENELITIAN ………...…
3.2. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN ………
3.4. BAHAN DAN CARA PENELITIAN ……….………
3.5. BATASAN OPERASIONAL ………..………..
3.6. ANALISA DATA ………..………...…
BAB 4. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ………...
BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN ………...
5.1. KESIMPULAN ………...
5.2. SARAN ………...…
DAFTAR PUSTAKA ………..
LAMPIRAN 1 ………..
LAMPIRAN 2 ………..
LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE ETIK …….………...
TABEL INDUK ………
43
43
44
45
60
60
60
61
DAFTAR SINGKATAN
ASKESKIN : Asuransi Kesehatan Keluarga Miskin BRCA 1 : :Breast Cancer Antigene 1
BRCA 2 : Breast Cancer Antigene 2
CA 125 : Tumor Marker Kanker Ovarium
CAP : Cyclophospamide Adriamycine Cis-Platin
CP : Cyclophospamide-Cis-Platin
FIGO FDI
: :
Federation International of Gynecologists and Obstetricians Free Deases Interval
FK : Fakultas Kedokteran
FSH : Folicle Stimulating Hormone
KB : Keluarga Berencana
Survei Kesehatan Rumah Tangga
Surveillance Epidemiology and End Results
USA : United States of America
USU : Universitas Sumatera Utara
WHO : World Health Organization
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. Insiden karsinoma ovarium di beberapa negara 9
Tabel 2. Klasifikasi tumor ganas ovarium 16
Tabel 3. Gejala dan tanda klinis dari karsinoma ovarium 24
Tabel 4. Stadium kanker ovarium Menurut FIGO 26
Tabel 5. Kontrasepsi oral dan risiko kanker ovarium 38
Tabel 6. Karakteristik pasien kanker ovarium jenis epitel 45
Tabel 7. Sebaran stadium 48
Tabel 8. Sebaran Histopatologi 49
Tabel 9. Sebaran jenis operasi 50
Tabel 10. Sebaran kasus berdasarkan sisa masa tumor 51
Tabel 11. Sebaran Jenis Kemoterapi 51
Tabel 12. Sebaran jumlah siklus pemberian kemoterapi 52
Tabel 13. Sebaran alas an tidak menyelesaikan kemoterapi 53
Tabel 14. Hubungan FDI dengan operasi 53
Tabel 15. Hubungan FDI dengan stadium 54
Tabel 16. Hubungan kelangsungan hidup dengan operasi 55
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Pola penyakit saat ini telah mengalami transisi epidemiologi yang ditandai
dengan beralihnya penyebab kematian yang semula didominasi oleh
penyakit menular bergeser ke penyakit tidak menular (non communicable disease) termasuk diantaranya penyakit kanker. Menurut WHO (2005) ; penyakit kanker merupakan penyebab kematian nomor dua di dunia setelah
penyakit kardiovaskuler. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun
2001 memperlihatkan bahwa penyakit kanker sebagai penyakit non infeksi
merupakan penyebab kematian nomor lima di Indonesia setelah penyakit
kardiovaskuler, infeksi, pernafasan dan pencernaan.1,2
Beberapa penelitian epidemiologi menemukan bahwa peningkatan risiko
terjadinya kanker ovarium dapat dihubungkan dengan usia lanjut, riwayat
keluarga dengan kanker payudara atau kanker ovarium dan frekuensi ovulasi.
Risiko kanker meningkat pada wanita dengan ovulasi yang tidak terputus
(nullipara), siklus panjang ovulasi (menarche pada usia lebih muda dan
menopause pada usia lebih lanjut) dan kemungkinan hiperovulasi (pada
penggunaan obat fertilitas). Faktor yang mengurangi tingkat risiko antara lain
adalah faktor yang menekan ovulasi antara lain kehamilan, breast-feeding, dan penggunaan pil kontrasepsi oral. Setiap kehamilan diperkirakan
Kematian yang disebabkan oleh kanker ovarium masih tetap tinggi meskipun
sudah dengan penanganan yang agresif. Di USA, kanker ovarium merupakan
penyakit keganasan kelima dari seluruh penyakit keganasan yang lainnya
dan penyebab kematian yang lebih sering pada wanita dibandingkan dengan
keganasan ginekologi lainnya. Penyakit ini memiliki angka ketahanan hidup 5
tahun sebesar 85% jika didiagnosis pada stadium dini (stadium I dan II) tapi
akan menurun sampai kurang dari 20% pada wanita bila diagnosis baru
ditegakkan pada stadium III atau IV. Dijumpai lebih dari 22.430 kasus baru
dan lebih dari 14.500 kematian dari penyakit ini. 5,6,7,8
Sebanyak 70% kanker ini di diagnosa, pada saat penyakit sudah menyebar
ke intraabdominal atau metastasis jauh, menyebabkan buruknya prognosa
penyakit. Dengan penanganan kanker ovarium yang terkini, 90% stadium IA
dan 70% stadium II dapat disembuhkan, namun angka kesembuhan tersebut
menurun mencapai 30% untuk stadium III dan IV. Prognosa yang kurang baik
untuk wanita dengan kanker ovarium ini diakibatkan oleh ketiadaan metode
untuk mendeteksi kanker ini pada stadium awal, kurangnya terapi yang dapat
diterapkan untuk stadium lanjut, kurangnya pemahaman menyeluruh baik
mengenai perubahan awal pada ovarium yang memicu perkembangan kanker
maupun mengenai penyebab terjadinya perubahan ini. Walaupun
penatalaksanaan dengan cara pembedahan dan kemoterapi menggunakan
metode baru semakin berkembang, angka kesembuhan kanker ovarium
Penanganan kanker ovarium di RSUP. H. Adam Malik semakin efektif sejak
diberlakukannya suatu program oleh Departemen Kesehatan Republik
Indonesia yaitu Kartu Sehat (KS) / Asuransi Kesehatan Keluarga Miskin
(ASKESKIN) sehingga pemberian kemoterapi dapat dilakukan dengan
menyeluruh tanpa perlu pasien yang kurang mampu untuk mengeluarkan
biaya. Askeskin berlaku mulai tahun 2002 di RSUP. H. Adam Malik.
Sebuah studi representatif oleh Jacobs dkk, menggunakan skrining dengan
CA-125 dan ultrasonografi pada 22.000 subjek. Jacobs dkk mengidentifikasi
41 wanita dengan hasil skrining positip, di mana 11 di antaranya dicatat
mengidap kanker. Perlu dicatat bahwa 70% kanker yang diidentifikasi dengan
skrining adalah stadium III atau IV. Hasil seperti ini mendorong konferensi
konsensus-NCI yang menyimpulkan bahwa “belum ada bukti sarana skrining
saat ini yaitu CA-125 dan ultrasonografi transvaginal bisa efektif digunakan
untuk skrining umum untuk mengurangi mortalitas akibat kanker ovarium”.
Bahkan test skrining paling baru dan sampai sejauh ini paling spesifik untuk
kanker ovarium tidak cukup spesifik untuk digunakan secara umum.10
Salah satu masalah yang sering dihadapi dalam penanganan kanker ovarium
adalah hampir sebagian besar penderita (75%) datang dalam stadium yang
sudah lanjut. Hal ini disebabkan kanker ovarium jarang memberikan keluhan
yang spesifik sebelum penyakit ini menjadi lanjut dan seperti sudah
diperkirakan prognosanya sangat berhubungan dengan stadium. Selain itu
sudah dikenal beberapa faktor yang berpengaruh terhadap hasil luaran
Beberapa diantaranya dapat dikelompokkan sebagai faktor–faktor patologik
seperti : jenis histologik, bentuk lesi dan derajat differensiasi sel, faktor-faktor
biologik, ploidi sel, ekspresi proto-onkogen dan onkogen, faktor-faktor klinis,
stadium (FIGO), sisa tumor paska operasi, asites, usia pasien dan
penampilan pasien.
Pada penanganan kanker ovarium, pemberian kemoterapi merupakan
modalitas pengobatan yang pemberiannya pada umumnya diberikan setelah
tindakan operasi. Kemoterapi dapat diberikan secara tunggal maupun
kombinasi dengan kemoterapi lainnya. Pemberian kemoterapi bertujuan untuk
mengeliminasi seluruh sel-sel kanker di dalam tubuh, khususnya didalam
rongga perut. Idealnya, obat sitostatik ini berefek pada sel kanker, tetapi efek
samping yang ditimbulkan (juga pada organ tubuh lainnya) berbanding lurus
dengan dosis yang diberikan. Hal lain yang akhir-akhir ini harus diperhatikan
adalah munculnya sel-sel kanker yang resisten terhadap sitostatik tertentu.
Oleh karena itu, lebih dipertimbangkan pemberian kombinasi sitostatik dari 2
atau lebih obat.2,7,11,12
1.2. Perumusan Masalah
Penatalaksanaan kanker ovarium setelah adanya program ASKESKIN dari
pemerintah menjadi lebih optimal dan sesuai dengan protokol terapi di sub
optimal di RSUP. H. Adam Malik, belum pernah dilakukan penelitian untuk
mengevaluasi hasil penatalaksanaan kanker ovarium tersebut, akibatnya
sampai saat ini tidak adanya data tentang penatalaksanaan kanker ovarium di
sub divisi onkologi Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP. H. Adam
Malik Medan. Oleh karena hal tersebut diatas peneliti mencoba melakukan
penelitian ini.
1.3. Tujuan Penelitian
• Tujuan umum
Untuk mengevaluasi hasil penatalaksanaan kanker ovarium di RSUP. H.
Adam Malik Medan.
• Tujuan khusus
1. Untuk mendapatkan data karakteristik pasien kanker ovarium RSUP.
H. Adam Malik Medan.
2. Untuk mengetahui rentang waktu bebas penyakit pasien kanker
ovarium RSUP. H. Adam Malik Medan.
3. Untuk mengetahui angka kemampuan bertahan hidup setelah pasien
didiagnosis menderita kanker ovarium di RSUP. H. Adam Malik
1.4. Manfaat Penelitian
1. Sebagai data dasar untuk penelitian selanjutnya.
2. Dengan mengetahui kendala-kendala atau hambatan-hambatan
dalam penatalaksanaan kanker ovarium di RSUP. H. Adam Malik,
dapat dijadikan bahan pertimbangan untuk meningkatkan kualitas
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Insiden
Di Indonesia berdasarkan data dari Badan Registrasi Kanker Perhimpunan
Dokter Ahli Patologi Indonesia tahun 1998, kanker ovarium menduduki urutan
ke-enam (4.9%) dari seluruh kanker dengan urutan pertama kanker leher
servik (17.2%), kanker payudara (12.2%), kanker kulit (5.9%), kanker
nasofaring (5.3%), kanker rektum (4.9%), kanker kelenjar limfe (4.3%), kanker
kolon (3%), kanker tiroid (3%) dan kanker kelenjar lunak (2.6%). Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO), melaporkan 192.000 kasus di seluruh dunia di
tahun 2000, dengan 6000 kasus dilaporkan dari Inggris.2
Scottish Intercolllegiate Guidellines network, melaporkan kanker ovarium menduduki kanker nomor empat terbesar di Scotlandia dengan 4.6% dari
seluruh diagnosa kanker atau sekitar 600 kasus kanker baru per tahun.
Sementara di Korea, dijumpai 11.404 kasus dan 855 wanita meninggal
disebabkan kanker ovarium antara tahun 1993 dan 2002. Di Amerika, satu
dari 70 wanita mendapat kanker ovarium saat hidupnya, tepatnya 40% dari
seluruh wanita.
Survey Epidemiology End Result periode tahun 2000-2004 mendapatkan 13.5 per 100.000 wanita. Berdasarkan Institut kanker Amerika (ACS, 2007)
2007 dan diperkirakan 15.280 kasus yang menyebabkan kematian. Dengan
umur rata-rata diagnosa 63 tahun, dan 70% pasien datang pada stadium
yang sudah lanjut. Menduduki empat besar penyebab kematian penyakit
kanker pada wanita. Angka ketahanan hidup 5 tahun (5-YSR) untuk pasien dengan karsinoma epitel ovarium memperlihatkan peningkatan pada 20 tahun
terakhir. Dari survei 1997 juga memperlihatkan secara keseluruhan pada 20
tahun terakhir penurunan angka kematian dari 8.8 hingga 7.5 per 100.000.
Angka ketahanan hidup selama lima tahun yang relatif untuk semua pasien
adalah 37% pada tahun 1974-1976 dan pada tahun 1989-1994 menjadi 50%
memperlihatkan adanya perbedaan yang signifikan secara statistik.
2,5,6,13,14,15,16
Umumnya secara histologis hampir seluruh kanker ovarium berasal dari
epitel yaitu menempati sekitar 85-90% dari seluruh kanker ovarium. Dari
penelitian di Indonesia seperti Karodimejo di Yogyakarta tahun 1976,
medapatkan angka kejadian kanker ovarium sebesar 30.5% dari seluruh
keganasan ginekologi. Gunawan di Surabaya tahun 1979, mendapatkan
7.4% dari tumor ginekologi ; Danukusumo di Jakarta pada tahun 1990,
mendapatkan kejadian kanker ovarium sebesar 13.8% dari seluruh
keganasan ginekologi ; dan Fadlan di Medan pada tahun 1981-1990,
melaporkan sebesar 10.64% dari seluruh keganasan ginekologi 12
Angka kejadian kanker ovarium ini dipengaruhi oleh beberapa faktor sebagai
Negara asal:
Didapatkan angka kejadian karsinoma ovarium yang tinggi pada wanita di
negara-negara industri di bandingkan dengan negara-negara non industri,
khususnya di Eropa Barat dan Utara dan Amerika bagian utara. Insiden
karsinoma ovarium di beberapa negara dapat dilihat pada tabel 1 di bawah
ini;
Penelitian Tahun Negara Insiden
Katherine, YL
Insiden Karsinoma ovarium per 100.000 penduduk di kalangan kulit putih
Amerika Serikat sebesar 14.2% sedangkan di kalangan populasi Afrika
Amerika hanya sebesar 9.3%. Parker juga melaporkan insiden karsinoma
ovarium di kalangan kulit putih Amerika sebesar 15.8%, di kalangan
Indian-Amerika sebesar 17.5% dan di kalangan China-Indian-Amerika sebesar 9.3%.
Kanker Ovarium jarang ditemukan pada usia dibawah 40 tahun. Angka
kejadian meningkat dengan makin tuanya usia dari 15-16 per 100.000 pada
usia 40-44 tahun, menjadi 57 per 100.000 pada usia 70-74 tahun. Usia
median saat diagnosis adalah 63 tahun dan 48% penderita berusia diatas 65
tahun. Sekitar 4-24% massa ovarium yang ditemukan premenopause dan
39-63% massa ovarium yang ditemukan paska menopause adalah kanker
ovarium. Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa insiden karsinoma ovarium
pada populasi wanita berusia di atas 50 tahun sebesar 41.4 per 100.000
penduduk, sedangkan pada wanita yang lebih muda hanya 5.1 per 100.000
penduduk.
Dari penelitian lain di Amerika Serikat dilaporkan bahwa karsinoma ovarium
dijumpai pada dekade delapan yaitu pada usia 75-79 tahun sebanyak 57
kasus per 100.000 wanita, sedangkan pada wanita yang berusia antara 40-44
tahun hanya 16 kasus per 100.000 wanita. Dari penelitian Fadlan di Medan
tahun 1981-1990, dilaporkan insiden karsinoma ovarium terbanyak pada
kelompok usia 41-50 tahun, sedangkan Harahap di Jakarta tahun 1984,
melaporkan insiden tertinggi karsinoma ovarium terdapat pada kelompok usia
40-70 tahun.12
Keberhasilan penanganan tumor ovarium ganas ditentukan oleh beberapa
faktor, yaitu kondisi umum penderita, stadium penyakit, tipe histologi dan
Penatalaksanaan utama kanker ovarium adalah tindakan pembedahan. Pada
stadium awal dilakukan histerektomi total, bilateral salfingo ooforektomi,
omentektomi, apendiktomi diikuti dengan kemoterapi. Terapi pembedahan
tidak hanya untuk tujuan pengobatan, selain itu dapat dilakukan penentuan
stadium saat pembedahan, sekaligus pemeriksaan histopatologi yang sangat
menentukan stadium selanjutnya. Pada stadium lanjut dilakukan operasi
debulking (Bulk Reductive Surgery) dengan tujuan mengangkat masa tumor primer dan jaringan metastase sebanyak-banyaknya, meninggalkan
seminimal mungkin jaringan tumor (< 1 cm) agar kemoterapi yang akan
diberikan menjadi lebih efektif sehingga prognosa lebih baik.7,8,11,17
2.2. Klasifikasi
Kanker ovarium bukan suatu jenis penyakit tunggal. Sebenarnya ada lebih
dari 30 tipe dan subtipe keganasan ovarium, masing-masing memiliki
gambaran histopatologi (jaringan) dan biologi. Oleh karena itu, kebanyakan
ahli membagi kedalam tiga kelompok besar, berdasarkan jenis sel berasal:
11,13,19
1. Tumor epitel yang berasal dari sel permukaan atau menutupi ovarium
Kanker ovarium epitel berasal dari lapisan sel yang menutupi permukaan
ovarium. Penyakit ini menyebar melalui kavum peritoneum dan ke kelenjar
limfatik. Menurut WHO tipe histologi kanker ovarium epitel dikelompokkan
kedalam tipe sebagai berikut :
Cytadenoma and papillary cystadenoma Surface papilloma
Adenofibroma and cystadenofibroma Tumor of low malignant potential Malignant
Adenocaricinoma
Surface papillary adenocarcinoma
Malignant adenofibroma and cytadenofibroma
2. Mucinous cystadenocarcinoma Benign
Cytadenoma
Adenofibroma and cystadenofibroma Tumor of low malignant potential Intestinal type
Endocervical like Malignant
Adenocarcinoma
Malignant adenofibroma
Mural nodule arising in mucinous cystic tumor
Tumor of low malignant potential Endometrioid tumor
Malignant
Adenocarcinoma Adenoacanthoma
Adenosquamous carcinoma
Malignant adenofibroma with a malignant stromal Component
Adenosarcoma
Endometrial stromal sarcoma
Carcinosarcoma, homologous and heterologous Undifferantiated sarcoma
4. Clear Cell Carsinoma Benignt
Tumor of low malignant potential Malignant
Adenocarcinoma
5. Transitional cell tumors Brenner’s tumor
(non-Branner type)
6. Squamous cell carcinoma
7. Mixed epitel tumors (specify types) Benign
Tumor of low malignant potential Malignant
8. Undifferentiated carcinoma
Pada kepustakaan lainnya dikatakan lebih kurang 75-80% kanker ovarium
epitel merupakan tipe serous. Setiap tumor (kanker) epitel memiliki suatu
pola histologi seperti mukosa traktus genital bagian bawah. Tipe histologi
serous atau papilari mempunyai ciri yang sama dengan lapisan epitel
glandular tuba falopi. Tumor musinosum mengandung sel menyerupai
kelenjar endoservik dan tumor endometrioid menyerupai lapisan
endometrium. 20,21
Sebanyak 75% dari kanker ovarium epitel adalah bentuk serosum.
Sebagian kecil adalah musinosum (20%), endometrioid (2%), clear cell,
brenner dan undifferentiated carsinoma masing-masing sebanyak 1%. Masing-masing tumor mempunyai bentuk histologi dengan meniru
2. Tumor germ sel , berasal dari sel-sel germinal (yolk)
Kebanyakan tumor germ sel bersifat jinak / benigna walaupun beberapa
bersifat ganas dan dapat mengancam jiwa. Tumor maligna dari germ sel
yang paling sering adalah teratoma yang matur, disgerminoma dan tumor
sinus endodermal. Tumor maligna dari germ sel sering terjadi pada remaja
dan wanita pada dekade duapuluhan. Walaupun pada era sekarang telah
ada penanganan dengan kombinasi kemoterapi. Hal ini masih dapat
terjadi walupun 70% tumor dapat didiagnosa pada stadium I. Sekarang
90% pasien penderita ovarium germ sel malignansi dapat disembuhkan
dan masih fertile. Diharapkan strategi penanganan yang digunakan pada penderita dapat juga diaplikasikan pada kanker ovarium jenis epitel
sehingga dapat mencapai hasil yang sama.
3. Tumor sex-cord dan stromal (menghasilkan hormon)
Tumor ini berasal dari sel jaringan ikat yang mempertahankan ovarium
dan mengasilkan hormon wanita yaitu estrogen dan progesteron. Tipe
yang paling sering dijjumpai adalah tumor granulose-teka dan tumor sel
sertoli-leydig. Tumor ini jarang ditemukan dan biasanya dipertimbangkan
Tabel 2. Klasifikasi tumor ganas ovarium42
Tumor Frekuensi
Epitel Kistadenokarsinoma serosum papilari
Kistadenokarsinoma musinosum
Sex Cord – stromal Tumor sel granulosa Tumor leydig-sertoli Tumor campuran
2
< 1
< 0.5
Germ Cell Teratoma imatur Karsinoma embrional
Miscellanous Karsinoma metastatic
Limphoma
10
< 0.5
2.3. Faktor Risiko
menemukan beberapa faktor spesifik yang menimbulkan perubahan
terjadinya kanker ovarium epitel. 11,22
• Obesitas
Beberapa penelitian menyatakan adanya hubungan antara obesitas dan
kanker ovarium. Secara keseluruhan, wanita obesitas mempunyai faktor
risiko yang lebih tinggi pada perkembangan kanker ovarium. Risiko
terjadinya kanker ovarium meningkat 50% pada wanita yang mempunyai
berat badan yang lebih.
• Pembedahan ginekologi
Ligasi tuba dapat mengurangi risiko terjadinya kanker ovarium sebanyak
67%. Histerektomi juga menurunkan risiko terjadinya kanker ovarium
sebanyak sepertiga dari total pasien yang di histerektomi.
• Obat-obatan fertilitas
Pada beberapa penelitian, ditemukan bahwa penggunaan klomifen sitrat
(Clomid®) untuk penggunaan yang lebih dari 1 tahun dapat meningkatkan
risiko terjadinya kanker ovarium.
• Androgen
Androgen merupakan hormon pria. Danazol meningkatkan kadar
androgen. Penelitian terbaru menemukan adanya hubungan antara
danazol (digunakan untuk terapi endometriosis) dan peningkatan risiko
terjadinya kanker ovarium.
• Terapi pengganti estrogen dan terapi pengganti hormon
Beberapa penelitian terbaru menyatakan bahwa wanita yang
menggunakan estrogen setelah menopause meningkatkan risiko
yang menggunakan estrogen tunggal selama beberapa tahun (paling tidak
5 atau 10).
• Riwayat keluarga menderita kanker ovarium, kanker payudara atau kanker
kolorektal
Kanker ovarium bersifat herediter. Risiko meningkat pada keluarga lapis
pertama. Semakin muda usia keluarga yang terkena kanker ovarium
semakin besar risiko terjadinya kanker ovarium.
• Riwayat menderita kanker payudara
Penderita kanker payudara, juga memiliki peningkatan terkena kanker
ovarium.
• Penggunaan bedak tabur
Bahwasanya penggunaan bedak tabur langsung pada organ genital atau
tissue pembersih bersifat karsinogenik (menyebabkan kanker) terhadap ovarium. Beberapa waktu lalu bedak tabur kadang mengandung
asbestosis, bahan mineral penyebab kanker.
Hal yang tersebut diatas merupakan faktor risiko secara umum. Namun faktor
risiko ini dapat dicegah melalui kemopreventif yang masih diteliti. Adapun
parameter untuk identifikasi wanita yang berisiko tinggi menderita kanker
ovarium yang diperkirakan dapat dihindari dengan kemopreventif:
1. Riwayat pribadi atau keluarga menderita kanker payudara sebelum usia
50 tahun atau kanker ovarium pada usia berapapun.
3. Keturunan Yahudi Ashkenazi dengan riwayat pribadi atau keluarga
menderita kanker payudara sebelum usia 50 tahun atau kanker ovarium
pada usia berapapun.
4. Riwayat keluarga dengan kanker payudara pada pria.
Wanita usia menopause dengan riwayat keluarga dengan kanker payudara
dan atau kanker ovarium berada pada kelompok risiko tinggi dan merupakan
target tepat untuk usaha pencegahan. Walaupun hanya 10% dari kanker
ovarium berkaitan dengan terjadinya mutasi genetis, populasi risiko tinggi ini
adalah pasien yang tepat untuk penelitian kemopreventif.
Untuk penelitian agent kemopreventif kanker, populasi target harus termasuk wanita risiko tinggi dengan riwayat yang jelas kanker payudara dan ovarium
dengan atau tanpa mutasi BRCA atau dengan keturunan Ashkenazi Yahudi.
Walaupun belum ditemukan lesi preinvasif kanker yang dapat dideteksi
terdapat bukti berdasarkan pada peningkatan kista inklusi dan area proliferasi
yang terlihat di ovarium pada wanita dengan risiko tinggi pada beberapa
penelitian, karenanya hal ini dapat digunakan sebagai biomarker.23
2.4. Etiologi
Etiologi kanker ovarium kurang begitu jelas. Sampai saat ini faktor riwayat
keluarga penderita kanker ovarium, usia, menarche dini dan nuliparitas masih
merupakan faktor risiko pada kanker ovarium epitel, sementara kehamilan,
penggunaan kontrasepsi oral, histerektomi dan ligasi tuba merupakan faktor
pendukung.
Faktor adanya riwayat keluarga penderita kanker epitel ovarium diperkirakan
mencapai 5-10% dari seluruh kanker ovarium. Mutasi dari BRCA1 atau
BRCA2 diperkirakan mencapai 50% sampai 70% pasien kanker ovarium.
Risiko kejadian kanker ovarium meningkat sesuai pertambahan usia. Di
Amerika Serikat, insidensi usia rata-rata kanker ovarium berkisar antara 57-59
tahun, 50% dari seluruh kasus muncul pada usia di atas 65 tahun, dan
insidensi usia spesifik rata-rata di usia pertengahan 70-an.
Beberapa penelitian melibatkan faktor tembakau dan merokok dalam
meningkatnya insidensi kanker ovarium spesifik. Sebagai tambahan bedak
tabur, asbestosis, dan alkohol terkadang berhubungan dengan meningkatnya
faktor risiko. Namun ada juga data yang menghubungkan antara obesitas
dengan risiko kanker ovarium. Obesitas berhubungan dengan beberapa
kondisi ginekologi seperti kadar hormon, fungsi ovulasi, infertilitas, sindroma
polikistik ovarium, hiperandrogen dan endometriosis.
melaporkan adanya kecenderungan menurunnya angka kejadian kanker
ovarium dengan peningkatan usia pada persalinan pertama dan persalinan
terakhir. Contohnya seperti penelitian oleh Pike dkk, dimana pada kasus
studi kontrol diperoleh bahwa wanita yang melahirkan setelah usia 35 tahun
dapat menurunkan 50% risiko kanker ovarium invasif, sementara dampak KO
(kontrasepsi oral) adalah penurunan persalinan pada usia dibawah 35
tahun.25 Sehingga dikatakan bahwa penggunaan KO dapat menurunkan risiko
kejadian kanker ovarium.
Pada beberapa penelitian terakhir, berkurangnya risiko karsinoma ovarium
pada wanita pemakai KO dibandingkan yang bukan pemakai adalah sebesar
30%. Penggunaan KO mengalami peningkatan sebanyak 7% dan
penggunaan jangka panjang (lebih dari 10 tahun) mengalami penurunan
sebanyak 80%. Keuntungan penggunaan kontrasepsi oral dalam mengatasi
risiko karsinoma ovarium adalah perlindungan selama sedikitnya 10-15 tahun
sejak penggunaan terakhir atau selama 20-25 tahun. Dari beberapa data
diperoleh bahwa peningkatan risiko karsinoma ovarium juga berhubungan
dengan penggunaan beberapa terapi estrogen tunggal, namun tidak pada
penggunaan kombinasi estrogen progestin. Wanita dengan infertilitas juga
mengalami peningkatan risiko karsinoma ovarium, dimana induksi ovulasi
(klomifen atau gonadotropin) dalam mengatasi infertilitas juga meningkatkan
risiko karsinoma ovarium. Ligasi tuba dan histerektomi tanpa oophorektomi
mengurangi risiko karsinoma ovarium mungkin disebabkan karena
berkurangnya kontak ovarium terhadap faktor potensial karsinogen atau
2.4.2. Hipotesa Tumorigenesis 9,13,27,28,29
Saat ini beberapa hipotesa dikemukakan dalam menjelaskan temuan
epidemiologi. Hipotesa “incessant ovulasi” yang diperkenalkan oleh Fattala
dkk pada tahun 1971, yang didukung oleh penelitian lain menyimpulkan
bahwa trauma berulang selama ovulasi meningkatkan paparan epitel
permukaan ovarium terhadap abnormalitas genetik dan atau faktor risiko lain.
Disamping itu menarche dini, menopause terlambat dan nuliparitas, yang
memiliki episode ovulasi lebih dan menyusui jangka panjang dilaporkan
menurunkan risiko kejadian karsinoma ovarium.
Hipotesa lainnya adalah hipotesa ‘inflamasi’, yaitu berdasarkan faktor risiko
penyakit inflamasi pelvik dan efek dari histerektomi serta ligasi tuba. Hipotesa
stromal mengatakan bahwa beberapa sel folikuler menghindari kematian sel
dan terus memproduksi hormon steroid, dan menstimulasi konversi neoplasitk
dari sel epitel permukaan ovarium di stroma. Berdasarkan karsinogenesis
hormonal dimana pada kanker yang berhubungan dengan endokrin seperti
kanker payudara dan prostat, dua hipotesa hormonal ditegakkan. Salah
satunya adalah hipotesa androgenik / progesteron dimana androgen yang
kadarnya meningkat pada wanita menopause dan obesitas, menstimulasi
tumorigenesis pada ovarium sementara progesteron melindunginya. Hipotesa
lain adalah hipotesa gonadotropin dimana FSH dan LH, berhubungan dengan
2.4.3. Stem cell likeetiologi13
Baru-baru ini konsep stem-cell niche dalam kejadian kanker di perkenalkan.
stem cell somatic yang terdapat pada daerah spesifik yang disebut “niche” muncul akibat stimulasi trauma atau stimulasi lain. Sel epitel permukaan
ovarium dewasa mengalami pembaharuan stem sel dengan sendirinya. Epitel
permukaan ovarium adalah epitel sederhana dan primitif dengan beberapa
gambaran stroma, dimana ketika terjadi keganasan epitel permukaan ovarium
akan kehilangan karakteristik stromanya dan menunjukkan karakteristik
fenotip epitel glandular kompleks dari jaringan duktus mulerian, seperti serous
(tuba falopi), mucinous (endoservikal), dan endometrioid (endometrium).
Retensi pluripotensiality dapat berhubungan dengan kapasitas proliferatip dengan mengurangi induksi sel apoptosis sehingga mungkin terjadi
perubahan dari transformasi neoplastik. Namun mekanisme seluler dan
molekuler dimana pluripotent stem cell epitel permukaan ovarium mengalami perubahan menjadi tumor belum sepenuhnya dimengerti.
2.5 Gejala dan Tanda Klinis
Pada stadium awal, karsinoma ovarium tidak menunjukkan gejala spesifik,
biasanya ditemukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin.
Umumnya lebih dari 60% penderita didiagnosis setelah berada pada stadium
lanjut. Pada stadium lanjut biasanya dijumpai gejala-gejala penekanan pada
rongga perut berupa rasa mual muntah, hilang nafsu makan, dan gangguan
karsinoma ovarium. Pada wanita usia di atas 40 tahun, adanya massa
dengan diameter >5cm diperlukan perhatian khusus, karena 95% dari
karsinoma ovarium mempunyai diameter > 5cm. Namun jika dijumpai massa
kistik soliter berukuran 5-7cm pada wanita usia reproduksi, kemungkinan
merupakan suatu kista fungsional yang dapat mengalami regresi spontan
dalam 4-6 minggu kemudian. (12)
Gejala dan tanda klinis dari karsinoma ovarium yang biasa di jumpai adalah
sebagai berikut :
Tabel 3. Gejala dan tanda klinis dari karsinoma ovarium
Gejala dan tanda Frekuensi relative
1. Pembesaran perut
2. Nyeri perut
3. Gejala-gejala dispepsia
4. Gangguan BAB dan BAK
5. Penurunan berat badan
6. Gangguan haid
7. Pembesaran kelenjar inguinal
Xxxx
xxx
xx
xx
xx
xx
x
Pemeriksaan penunjang pada kanker ovarium salah satunya adalah CA-125
sebagai petanda tumor ovarium yang telah ditemukan kira-kira 20 tahun yang
Tabel 4. Stadium Kanker Ovarium Menurut FIGO 11,16,22
Stadium Keterangan
I
Tumor terbatas pada ovarium
IA Tumor terbatas pada ovarium , kapsul tumor utuh, tidak ada pertumbuhan tumor di permukaan ovarium,tidak ada sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum
IB Tumor terbatas pada dua ovarium, tidak ada pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, tidak sel tumor di cairan ataupun pada bilasan cairan di rongga ovarium
IC Tumor terbatas pada satu atau dua ovarium dengan salah satu faktor yaitu kapsul tumor pecah, pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, ada sel tumor di cairan acites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum
II
Tumor pada satu atau dua ovarium dengan perluasan di pelvik
IIA Tumor meluas ke uterus dan / atau ke tuba tanpa sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum
IIB Tumor meluas ke jaringan / organ pelvik lainnya tanpa sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritonem
IIC Perluasan ke pelvik (IIA atau IIB) dengan sel tumor di cairan ascites ataupun bilasan cairan cairan di rongga peritoneum
III
Tumor pada satu atau dua ovarium disertai dengan perluasan tumor pada rongga peritoneum di luar pelvik dengan / atau metastase kelenjar getah bening regional
IIIA Metastase mikroskopik di luar pelvik
IIIB Metastase makroskopik di luar pelvik dengan besar lesi metastase ≤ 2 cm IIIC Metastase makroskopik di luar pelvik dengan besar lesi metastase > 2 cm Dan / atau metastase ke kelenjar getah bening
IV Metastase jauh ( di luar rongga peritoneum )
Angka kemampuan bertahan hidup sesuai dengan stadium25
Angka dibawah ini berdasarkan pasien yang terdiagnosa dari tahun 1995
Stage Relative 5-Year Survival Rate
IA 92.7%
IB 85.4%
IC 84.7%
IIA 78.6%
IIB 72.4%
IIC 64.4%
IIIA 50.8%
IIIB 42.4%
IIIC 31.5%
IV 17.5%
Angka kemampuan bertahan hidup selama lima tahun merujuk pada
persentase dari pasien yang hidup 5 tahun sesudah kanker terdiagnosis.
Rentang 5 tahun digunakan untuk menghasilkan sebuah prosedur baku /
standard untuk menetukan prognosis. Tentu kebanyakan orang hidup lebih
dari 5 tahun. Angka kemampuan bertahan hidup selama 5 tahun dijumlahkan
kedalam golongan orang yang akan meninggal karena sebab yang lain dan
dibandingkan dengan angka kemampuan bertahan hidup yang diobservasi
sesuai dengan angka yang diharapkan pada orang tanpa kanker ovarium. Hal
ini berarti angka kemampuan bertahan hidup hanya berbicara mengenai
kematian akibat kanker ovarium.22 Penyakit ini mempunyai angka ketahanan
Angka kemampuan bertahan hidup 5 tahun untuk pasien kanker ovarium jenis
epitel telah menunjukkan peningkatan pada 20 tahun terakhir. Data SEER
1997 menunjukkan secara keseluruhan pada 20 tahun terakhir penurunan
angka kematian dari 8.5 sampai 7.8 per 100.000. Angka ketahanan hidup 5
tahun yang relatif untuk semua pasien adalah 37% pada tahun 1974-1976
dan 50% pada tahun 1989-1994 yang secara statistik terbukti adanya
perbedaan yang signifikan.36
Peningkatan yang terjadi didapat sebagai hasil dari perpindahan stadium,
dengan staging yang lebih baik, kemampuan yang baik untuk melakukan
operasi sitoreduksi dan dikenalnya multi agen sitotoksik termasuk platinum
dan paclitaxel.36
2.6 Penatalaksanaan
Pengobatan utama pada karsinoma ovarium adalah dengan cara
pembedahan yang ditujukan untuk mengangkat massa tumor dan melakukan
penentuan stadium (surgical staging), selanjutnya jika diperlukan dilanjutkan dengan pemberian terapi adjuvant seperti: pemberian obat-obat sitostatika
atau kemoterapi, radioterapi dan immunoterapi. 11,17
2.6.1 Pembedahan
Tindakan pembedahan yang baku untuk penentuan stadium (surgical staging) pada karsinoma ovarium dilaksanakan sebagai berikut : 11,12,16,17
• Inspeksi dan palpasi seluruh organ intraperitonel dan permukaan
peritoneum rongga pelvis dan rongga abdomen atas
• Pengambilan cairan asites jika ada, atau bilasan peritoneum di empat
tempat yaitu subdiafragma, pelvis (kavum douglas), rongga parakolik
kiri dan kanan
• Biopsi seluruh lesi yang dicurigai
• Jika tidak dijumpai massa di luar ovarium, dilakukan biopsi di beberapa
tempat dari peritoneum di kavum douglas, dan cekungan parakolik kiri
dan kanan, peritoneum kandung kemih, mesenterium, dan diafrgama
• Eksplorasi rongga ekstraperitoneal
• Pengangkatan kelenjar getah bening pelvis dan para aorta atau laping
tidak dilakukan pengambilan contoh untuk pemeriksaan histopatologi
• Jika memungkinkan ovarium harus diangkat secara utuh
• Biopsi atau reseksi beberapa tempat perlengketan
• Infrakolik omentektomi
• Total abdominal histrektomi dan salphingooporektomi bilateral serta
pengangkatan seluruh massa tumor
Dengan dilakukan pembedahan sempurna di atas, terlihat bahwa prosedur
pembedahan tersebut cukup luas dan akan mengakibatkan wanita kehilangan
fungsi reproduksinya. Tindakan pembedahan ini disebut dengan tindakan
pembedahan radikal. Jika ditemukan karsinoma ovarium pada wanita usia
dilakukan pengangkatan uterus dan ovarium yang sehat. Tindakan
pembedahan ini disebut dengan pembedahan konservatif.
2.6.2 Kemoterapi
Kemoterapi sistemik menggunakan obat-obatan yang diinjeksikan kedalam
vena atau diberikan secara oral. Obat-obatan ini memasuki pembuluh darah
dan mencapai seluruh area / wilayah tubuh, sehingga terapi ini sangat
berguna untuk kanker yang telah bermetastase. Untuk beberapa kasus
kanker ovarium, kemoterapi dapat diinjeksikan melalui sebuah kateter
langsung kedalam kavum abdomen. Hal ini disebut sebagai kemoterapi
intraperitoneal. Obat-obatan yang diberikan juga diabsorbsi kedalam
pembuluh dalah, sehingga kemoterapi intraperitoneal juga merupakan salah
satu tipe dari sistemik kemoterapi. 13,16,20 Obat-obatan kemoterapi tidak hanya membunuh sel kanker tetapi juga merusak beberapa sel normal.
Tipe kemoterapi untuk kanker ovarium jenis epitel melibatkan 6 siklus. Satu
siklus merupakan sebuah jadwal yang mengatur dosis obat secara reguler.
Obat yang berbeda mempunyai siklus yang bervariasi. Obat ini biasanya
diberikan secara intravena selama siklus 3 sampai 4 minggu. Biasanya
kemoterapi terdiri dari kombinasi obat. Kebanyakan ahli onkologi di Amerika
Serikat percaya bahwa kemoterapi kombinasi lebih efektif dalam penanganan
kanker ovarium daripada penggunaan obat tunggal. 13,16,2 Terapi kombinasi menggunakkan campuran platinum seperti cis-platin atau carboplatin, dan
taxane, seperti paclitaxel (Taxol®) atau docetaxel (Taxotere®), merupakan
Walaupun kanker ovarium jenis epitel cenderung respon terhadap
kemoterapi, sel kanker dapat tumbuh kembali. Kekambuhan tumor dapat
diterapi dengan siklus tambahan dari kemoterapi yang pertama kali
digunakan. Pada beberapa kasus, digunakan obat-obatan yang lain yang
kebanyakan merupakan topotecan, anthracyclines seperti doxorubicin
(Adriamycin) dan liposomal doxorubicin (Doxil), gemcitabine,
cyclophosphamide, vinorelbine (Navelbine), hexamethyl melamine,
ifosfamide, dan etoposide. Kombinasi obat yang berbeda digunakan untuk
terapi tumor sel germinal. 16
Menurut teori “Goldie-Coldman” pemberian segera regimen kemoterapi yang
agresif secara khusus dapat mengintervensi sejumlah obat-obatan yang
sudah mengalami resistensi akibat mutasi sel secara spontan, mengurangi
risikonya hingga minimal dan bahkan menetralkan risiko terjadinya
kekambuhan.13 Pada kanker ovarium stadium awal kemoterapi adjuvant
efektif dalam penatalaksanaan kanker ovarium.13 Trimbos dkk, melaporkan
sebuah penelitian random menyatakan bahwa kemoterapi yang segera
dilakukan meningkatkan angka bebas kekambuhan dengan angka absolut
yang diteliti selama 5 tahun yaitu 8%.13 Kegunaan obat kemoterapi cis-platin
diketahui salah satunya yaitu berhubungan dengan bertambahnya angka
kemampuan bertahan hidup pasien.13 Jenis regimen yang digunakan adalah
cis-platin dan CAP serta dengan tambahan regimen lainnya. Dari penelitian
cis-Efek samping yang sering terjadi adalah nausea dan muntah, kehilangan
selera makan, rambut rontok, bercak ditangan dan kaki, dan sariawan.
Beberapa obat yang digunakan untuk terapi kanker ovarium dapat
menyebabkan kerusakan ginjal dan syaraf. Karena kemoterapi dapat
merusak sumsum tulang penghasil sel darah, pasien dapat menderita jumlah
sel darah yang rendah. Hal ini dapat mengakibatkan:
• meningkatkan kemungkinan timbulnya infeksi (disebabkan oleh jumlah sel
darah putih yang terbatas)
• berdarah atau memerah setelah terluka atau luka (disebabkan oleh
trombosit darah yang terbatas)
• fatigue (disebabkan oleh rendahnya sel darah merah).
Kebanyakan efek samping akan menghilang sewaktu terapi dihentikan.
Rambut akan tumbuh kembali setelah terapi selesai. Efek samping yang
dapat menetap yaitu menopause prematur dan infertilitas. Beberapa obat
kemoterapi (jarang) dapat menyebabkan akut mieloblastik leukimia, yaitu
kanker sel darah putih.
2.6.3 Radiasi
Terapi radiasi menggunakan sinar radiasi energi tinggi untuk membunuh sel
kanker. Sinar radiasi dapat diberikan didalam sebuah prosedur bukan hanya
untuk sinar radiasi diagnostik. Pada masa lalu radiasi lebih sering
digunakkan, tetapi sekarang terapi radiasi jarang digunakan sebagai terapi
Terapi radiasi sinar eksternal : pada prosedur ini, radiasi dari mesin yang
berada diluar tubuh yang disebut sebagai “a linear accelerator” difokuskan kepada kankernya. Ini adalah salah satu tipe terapi radiasi yang
direkomendasikan untuk terapi kanker ovarium. Terapi diberikan 5 hari setiap
minggu selama beberapa minggu. Setiap terapi berlangsung selama
beberapa menit dan menyerupai dengan pemeriksaan diagnostik dengan
sinar radiasi. Seperti sinar radiasi untuk dignostik, radiasi melewati kulit dan
jaringan lainnya sebelum mencapai tumor. Waktu paparan terhadap radiasi
sangat pendek, dan kebanyakan waktu pertemuan yaitu untuk memposisikan
pasien secara tepat agar radiasi yang diberikan tertuju secara tepat pada
kanker.
Selama terapi ini, kulit dapat terlihat dan terasa terbakar. Secara bertahap
akan berkurang hingga kembali normal dalam 6–12 bulan. Karena abdomen
dan pelvik sesitif terhadap radiasi, kebanyakan wanita juga merasakan
kelelahan, nausea atau diare. 16,17,20
Brachytherapy : Terapi radiasi juga dapat diberikan dengan cara
menanamkan bahan radioaktif dilokasi yang dekat dengan kanker yang
disebut brachytherapy. Hal ini jarang dilakukan untuk kanker ovarium. 16,17,20
Radioaktif phosphorus : Zat ini dimasukkan kedalam abdomen. Zat ini
mencapai sel kanker memalui permukaan abdomen dan membunuhnya. Zat
Penatalksanaan kanker ovarium jenis epitel16
• Penatalaksanaan primer
Penatalaksanaan primer adalah laparotomi untuk semua stadium atau
bedah beku jika stadium II, III dan IV atau kemoterapi untuk pasien yang
tidak mungkin dioperasi pada stadium III / IV.
Kemoterapi
Stadium IA atau IB : Grade I observasi
Grade II observasi atau Taxane atau
carboplatin intra vena selama 3 -6 siklus
Grade III Taxane atau carboplatin intra vena
selama 3 -6 siklus
Stadium IC : Taxane atau carboplatin intra vena selama 3-6 siklus
Stadium IA, IB dan IC selanjutnya diawasi setelah kemoterapi primer.
Stadium II, III, IV : Taxane atau carboplatin intra vena selama 6 siklus
atau kemoterapi intra peritoneal kemudian dilanjutkan
dengan penatalaksanaan sekunder
Pengawasan dilakukan dengan cara kunjungan setiap 2-4 bulan selama 2
tahun kemudian dilanjutkan 6 bulan sekali selama 3 tahun kemudian
setiap tahun, periksa CA-125 setiap kunjungan, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan pelvik, foto thoraks
dan scanning pelvik, abdomen dan thorak.
• Penatalaksanaan sekunder
Setelah kemoterapi primer pada stadium II, III dan IV maka pasien
diawasi, jika sembuh sempurna maka diobservasi / diuji klinik / pemberian
kali) atau menilai kembali prosedur pembedahan. Jika sembuh tidak
sempurna atau penyakit kanker berkembang maka
• Penatalaksanaan kekambuhan
1. Jika penyakit tetap setelah kemoterapi primer atau sembuh sempurna
tetapi kambuh < 6 bulan setelah berhenti kemoterapi maka diberikan
terapi pendukung atau ulangi kembali regimen kemoterapi primer.
2. Stadium II, III dan IV dengan kekambuhan partial maka diberikan
kemoterapi kambuhan atau diobservasi.
3. Sembuh sempurna dan kambuh > 6 bulan setelah berhenti kemoterapi
maka diberikan carboplatin / paclitaxel atau gemcitabine / carboplatin
atau regimen kekambuhan.
4. Volume rendah secara klinis atau kekambuhan lokal setelah interval
bebas penyakit > 6 bulan maka dipertimbangkan untuk dilakukan
bedah beku kembali atau kemoterapi kekambuhan yaitu carboplatin /
paclitaxel atau gemcitabine / carboplatin atau regimen kekambuhan.
Penatalaksanaan kanker ovarium jenis germ sel16
Dapat dilakukan pembedahan awal atau pembedahan prior. Pada
pembedahan awal ada pasien yang masih ingin bisa memiliki anak atau tidak,
jika tidak maka dilakukan operasi pengangkatan ovarium secara keseluruhan.
Pada pembedahan prior ada yang dinilai stadium secara lengkap atau belum
Tumor embrional atau tumor sinus endodermal atau disgerminoma stadium
II–IV atau teratoma immatur stadium I grade 2–3 atau stadium II–IV : dilakukan kemoterapi, jika :
respon klinik lengkap petanda tumor diobservasi setiap 2-4 bulan sekali
tumor residual tampak pada radiasi pertimbangkan pembedahan reseksi
atau observasi
petanda tumor yang meningkat kemoterapi dosis tinggi atau TIP
(paclitaxel / fosfamide / cis-platin).
Pencegahan primer
Dalam penelitian yang terbaru dikembangkan teori mengenai pencegahan
primer dengan strategi kemoprevensi. Kemopreventif kanker merupakan
bidang penelitian yang dewasa ini berkembang dengan pesat karena adanya
kemungkinan untuk mencegah perjalanan penyakit dan memperbaiki fungsi
sel yang menurun karena kanker. Kemopreventif adalah mikronutrien atau
pengobatan yang mencegah atau menghambat kanker pada populasi dengan
risiko kanker. Elemen dasar untuk penelitian kemopreventif termasuk (a)
kohort yang sesuai dari pasien dengan angka insiden yang cukup untuk
merumuskan adanya risiko yang jelas ; dan rasio manfaat ; (b) agen yang
tepat dan aman dimana penggunaannya didukung oleh data epidemiologis
dan data mekanik ; (c) biomarker terukur yang dapat dipengaruhi oleh zat
aktif yang bersangkutan dan modulasinya dapat diprediksi dari efek
kemopreventif secara teoritis.
Biomarker adalah faktor penting dalam hal ini karena dapat digunakan pada
pasien secara prospektif sampai terjadinya kanker, jika biomarker ini dapat
mengindikasikan respon protektif pada agent kemopreventif. Beberapa
kriteria harus dipenuhi agar biomarker dapat digunakan (a) biomarker ini
sesuai dengan perkembangan displasia baik secara fenotip (proliferasi,
angiogenesis, atau morpometri dari inti sel) atau secara mekanik (marker
molekul) ; (b) biomarker ini dapat dipengaruhi oleh agent kemopreventif ; dan
(c) biomarker ini dapat memprediksi berkurangnya karsinogenesis.9
Salah satu yang termasuk kemopreventif adalah alat KO. Alat KO telah
berulang kali terbukti mengurangi risiko kejadian karsinoma ovarium dalam
berbagai penelitian observasi. Dalam sejarahnya, efeknya terkait dengan
penurunan jumlah kejadian ovulasi yang terkait dengan penggunaan KO
secara teratur. Akan tetapi data yang lebih baru menunjukkan bahwa efek
Tabel 5. Kontrasepsi oral dan risiko kanker ovarium
Kontrasepsi oral dan risiko kanker ovarium
Penulis Tahun Tipe
Penelitian
Sebuah studi inovatif yang mendukung penggunaan progestin sebagai obat
kemopreventif pada karsinoma ovarium dipublikasikan oleh Rodriquez.
Dengan rancangan acak, penulis tersebut mengkaji efek levonorgestrel pada
epitelium ovarium pada 130 kera macaque yang berovulasi. Progestin ini diberikan selama kurun waktu 35 bulan di mana di akhir kurun waktu tersebut
epitel ovarium diperiksa untuk melihat apoptosis dengan menggunakan teknik
immunohistokimia. Penulis tersebut menunjukkan jumlah sel apoptotik yang
meningkat secara signifikan pada epitelium ovarium binatang yang terpapar
dipicu-progestin pada epitelium ovarium bertanggung jawab atas efek kemopreventif
KO. Ide ini menyimpang dari teori yang diterima secara umum bahwa supresi
ovulasi yang tiada hentinya bertanggung jawab atas penurunan risiko kanker
ovarium. Tambahan lagi, mereka mengajukan teori bahwa kontrasepsi oral
progestin bisa mengurangi risiko kanker ovarium dengan meningkatkan
kecenderungan sel-sel epitel ovarium yang mengalami kerusakan genetik
namun belum neoplastik untuk mengalami kematian apoptotik.10
Beberapa studi menunjukkan bahwa tingkat perlindungan terkait dengan
durasi penggunaan KO. Lama perlindungan juga tampaknya berkorelasi
nyata dengan durasi penggunaan. Penurunan risiko dilaporkan bila KO
digunakan lebih dari empat sampai enam tahun dan manfaat minimal diamati
jika penggunaan terbatas pada periode enam bulan sampai dua tahun. Lebih
jauh lagi, manfaat protektif KO berkurang seiring waktu dan kembali ke
patokan dasar kira-kira 15 tahun setelah penggunaan KO secara
teratur.30,31,32
Pengaruh kandungan estrogen/progestin KO tertentu pada risiko kanker
ovarium selanjutnya merupakan isu yang membutuhkan studi lebih lanjut.
Ness dkk, menunjukkan penurunan risiko yang identik untuk kontrasepsi oral
dengan kandungan estrogen-tinggi/progesteron-tinggi bila dibandingkan
dengan pil dengan kandungan estrogen-rendah/progesteron-rendah. Akan
kanker ovarium yang lebih tinggi secara signifikan bila dibandingkan dengan
formulasi KO dengan progesteron tinggi.33,34
Salah satu faktor risiko paling kuat untuk perkembangan kanker ovarium
selanjutnya adalah riwayat lebih dari satu anggota keluarga menderita
penyakit ini. Studi Gross dkk, dan Tavani dkk, menunjukkan penurunan
risiko dengan penggunaan KO pada wanita dengan riwayat keluarga yang
kuat. Hasil-hasil ini mendorong Tavani dkk, mengajukan bahwa lima tahun
penggunaan KO pada “wanita risiko tinggi” bisa mengurangi risiko kanker
ovarium sampai ke tingkat yang ditemukan dalam studi wanita risiko-rendah
dan pada wanita risiko tinggi yang tidak pernah menggunakan KO tetapi
mempunyai paritas sebagai faktor protektif. Akan tetapi, dibutuhkan studi
lebih lanjut pada carrier mutasi gen BRCA1 atau BRCA2, mutasi dengan risiko kanker ovarium yang tinggi. Walaupun studi awal Narod dkk, terhadap
207 wanita dengan mutasi BRCA1/BRCA2 yang telah ditegaskan
menunjukkan penurunan risiko yang signifikan secara statistik dengan
penggunaan KO, temuan ini tidak ditegaskan dalam studi selanjutnya
terhadap 244 wanita oleh Modan, di mana penurunan risiko ada tetapi tidak
signifikan secara statistik. Dengan demikian, dibutuhkan studi lebih lanjut
tentang keterkaitan antara KO dan kanker ovarium pada wanita dengan
mutasi BRCA1 dan BRCA2 untuk mengklarifikasi isu ini.31
Efek protektif dari alat kontrasepsi oral akan tampak konsisten antar ras
karena John dkk, menunjukkan penurunan risiko 0.6 pada wanita
2.7 Kerangka Kerja
Berdasarkan uraian diatas maka kerangka kerja yang dibuat adalah
sebagai berikut:
PASIEN MASUK
Diagnosis
Susp. Kanker ovarium
3.1. Rancangan Penelitian
Penelitian ini bersifat prospektif yang diuraikan secara deskriptif analitik
dengan meneliti data-data sejak pasien masuk / pengobatan hingga saat ini
dan ditambah kunjungan kerumah terhadap semua penderita tumor ovarium
yang di rawat dan diterapi di RSUP. H. Adam Malik mulai Januari 2002 –
Desember 2006.
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di sub divisi Onkologi Departemen Obstetri dan
Ginekologi FK. USU / RSUP. H. Adam Malik Medan mulai Januari 2002–
Desember 2006.
3.3. Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah semua penderita tumor ovarium yang dirawat dan
diterapi di sub divisi Onkologi Departemen Obstetri dan Ginekologi FK. USU
RSUP. H. Adam Malik Medan periode Januari 2002–Desember 2006
3.4. Bahan dan Cara Penelitian
Data dalam penelitian ini merupakan data primer yang dikumpulkan dari
semua catatan medik tumor ovarium yang di rawat di sub divisi Onkologi
Medan periode Januari 2002–Desember 2006 dan kunjungan rumah, di salin
kedalam formulir yang telah disediakan.
3.5. Batasan Operasional
1. Stadium Kanker Ovarium
Stadium penyakit ini ditentukan oleh luasnya tumor pada saat
pembedahan dan dihubungankan dengan pemeriksaan histopatologi.
Klasifikasi stadium untuk kanker ovarium berdasarkan sistem yang
ditetapkan oleh FIGO 2000.
2. Histopatologi
Pemeriksaan jaringan / massa tumor secara mikroskopik oleh Departemen
Patologi Anatomi RSUP. H. Adam Malik.
3. Sembuh
Penyakit tidak timbul kembali setelah penatalaksanaan tuntas hingga 2
tahun.
4. Kambuh
Penyakit timbul kembali setelah penatalaksanaan tuntas.16 Markman dan
Hoskin membagi penderita kanker ovarium residif atas 2 kelompok, yaitu
kelompok sensitif platinum dan kelompok resisten platinum berdasarkan
saat timbulnya residif setelah pemberian platinum-based primary
chemotherapy. Kelompok sensitif platinum adalah kelompok penderita
yang mengalami residif < 6 bulan setelah platinum-based primary chemotherapy.
5. Angka kemampuan bertahan hidup lima tahun
Angka kemampuan bertahan hidup selama lima tahun merujuk pada
persentase dari pasien yang hidup 5 tahun sesudah kanker terdiagnosa.
Rentang 5 tahun digunakan untuk menghasilkan sebuah prosedur baku /
standard untuk menetukan prognosis.22
3.6. Analisa Data
1. Untuk mengetahui data dasar pasien kanker ovarium RSUP. H. Adam
Malik Medan disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan.
2. Untuk mengetahui tata laksana pemeriksaan dan terapi pada pasien
dengan penyakit kanker ovarium RSUP. H. Adam Malik Medan, digunakan
uji chi-square.
3. Untuk mengetahui hasil penatalaksanaan pasien kanker ovarium RSUP.
H. Adam Malik Medan, digunakan uji chi-square.
4. Untuk mengetahui angka kemampuan bertahan hidup setelah pasien
didiagnosa menderita kanker ovarium RSUP. H. Adam Malik Medan,
BAB 4
HASIL PENELITIAN
Dalam kurun waktu 5 tahun, dari 1 Januari 2002 sampai 31 Desember 2006
di RSUP H. Adam Malik Medan terdapat 105 kasus kanker ovarium yang
terdiri dari 84 kasus (80%) kanker ovarium jenis epitel dan 21 kasus (20%)
kanker ovarium non epitel.
Tabel 6. Karakteristik pasien kanker ovarium jenis epitel
