PENYAKIT RADANG PANGGUL
Oleh :
Dr. Dewi Indah Sari Siregar
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi
Departemen Patologi klinik
PENDAHULUAN
Penyakit radang panggul (PRP) infeksi dari organ reproduksi wanita bagian
atas yang sebagian besar akibat hubungan seksual.1,2 Biasanya disebabkan oleh Neisseria gonore dan Klamidia trakomatis dapat pula oleh organisme lain yang
menyebabkan vaginosis bacteria.
Apabila tidak dilakukan terapi, 18 persen akan menyebabkan nyeri panggul
kronik, 9% menyebabkan kehamilan ektopik dan 20% dapat menjadi infertil.
1234
RPR disebabkan oleh bakteri dari vagina yang memasuki organ-organ
reproduksi melalui leher rahim. Ketika leher rahim terinfeksi, bakteri dari vagina dapat
lebih mudah naik ke dalam dan menginfeksi uterus dan saluran tuba (fallopian tubes)
dan peritonium.
1
RPR biasanya terjadi pada masa reproduktif wanita dan sekitar 75% berusia
dibawah 25 tahun dan aktif secara seksual (90% kasus ditularkan secara seksual).
Infeksi pelvik bisa didapat dari proses melahirkan ataupun dari pemasukan alat-alat
seperti kontrasepsi.
123
3 Didapati juga kasus penyakit ini terjadi setelah tindakan operasi
seperti biopsi endometrium, kuret, histeroskopi, dan pemasangan IUD.1,2
Angka kejadian PRP pada beberapa negara
USA 10%
SWEDEN 0.27%
PENYEBAB
PRP dapat disebabkan oleh berbagai macam organisme. Penyakit radang
panggul terjadi bila terdapat infeksi pada saluran genital bagian bawah, yang menyebar
naik ke atas melalui leher rahim. Butuh waktu dalam hitungan hari atau minggu untuk
seorang wanita menderita penyakit radang panggul. Bakteri penyebab tersering adalah
N. gonorrhoeae dan Chlamydia trachomatis yang menyebabkan peradangan dan
kerusakan jaringan sehingga menyebabkan berbagai bakteri dari leher rahim maupun
vagina menginfeksi daerah tersebut. Kedua bakteri ini adalah kuman penyebab PMS.
Proses menstruasi dapat memudahkan terjadinya infeksi karena hilangnya lapisan
endometrium yang menyebabkan berkurangnya pertahanan dari rahim, serta
FAKTOR RISIKO
Resiko menderita PRP meningkat pada penderita penyakit menular seksual
sebesar 90% (PMS), pernah menderita sebelumnya, berhubungan seksual sejak usia
muda, tidak menggunakan kontrasepsi (kondom) dan berganti-ganti pasangan.
Wanita yang aktif secara seksual di bawah usia 25 tahun (75%) berisiko tinggi
untuk mendapat penyakit radang panggul. Hal ini disebabkan wanita muda
berkecenderungan untuk berganti-ganti pasangan seksual dan melakukan hubungan
seksual tidak aman dibandingkan wanita berumur. Faktor lainnya yang berkaitan
dengan usia adalah lendir servikal (leher rahim). Lendir servikal yang tebal dapat
melindungi masuknya bakteri melalui serviks (seperti gonorea), namun wanita muda
cenderung memiliki lendir yang tipis sehingga tidak dapat memproteksi masuknya
bakteri.
1
1,2,3
Faktor risiko lainnya adalah
a. Riwayat penyakit radang panggul sebelumnya
b. Pasangan seksual berganti-ganti
c. Tidak menggunakan kontrasepsi (kondom)
d. Wanita dengan infeksi oleh kuman penyebab PMS
e. Menggunakan douche (cairan pembersih vagina)
TANDA DAN GEJALA
Pada kebanyakan wanita tidak menunjukkan tanda dan gejala, akan tetapi
biasanya akan mengeluhkan nyeri panggul. Nyeri ini umumnya nyeri tumpul dan
terus-menerus,di kwadran bawah abdomen dan tidak simetris, terjadi beberapa hari setelah
menstruasi terakhir, dan diperparah dengan gerakan, aktivitas, atau sanggama. Nyeri
karena radang panggul biasanya lebih dari 2 minggudan bersifat bilateral.. Keluhan lain
adalah mual, nyeri berkemih, perdarahan atau bercak pada vagina, demam, nyeri saat
sanggama, dan menggigil. 1,2,3,4
DIAGNOSA LABORATORIUM
Pada pasien yang disangkakan PRP dilakukan pemeriksaan kehamilan terlebih
dahulu untuk menyingkirkan kemungkinan adanya komplikasi kehamilan ataupun
kehamilan ektopik. Urinalisa dan pemeriksaan darah samar pada feses juga sebaiknya
diperiksa untuk menyingkirkan adanya kelainan pada saluran kemih atau pencernaan.
Pemeriksaan darah rutin hanya akan memberi sedikit masukan karena hanya kurang
dari 50% pasien yang memberikan gambaran lekositosis.2
Pemeriksaan mikrobiologi dilakukan dari bahan sekret vaginal dan bahan apusan
(swab). Hal ini penting untuk menegakan diagnosa. Jika dari hasil pewarnaan gram
diperoleh hasil gram negative, maka kemukinan PRP adalah besar.
Peningkatan jumlah leukosit dari sekret vaginal dikatakan sebagai salah salah
satu tes yang sensitive untuk menentukan PRP (78% dengan leukosit >3 /lapangan
pandang). Pemeriksaan ultrasonografi dapat dilakukan pada penderita PRP yang
disangkakan abses.
2
PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIANJURKAN2 1. Tes kehamilan
:
2. Pemeriksaan mikroskopis untuk sekret vagina 3. Pemeriksaan darah lengkap
4. Pemeriksann untuk chlaymidia dan gonokokus 5. Urinalisis
6. Fecal occult blood test 7. C-reactive protein (opsional)
Berdasarkan CDC maka dapat diperoleh criteria mayor dan minor
SELURUH DARI KRITERIA MAYOR:
2,3
1. Cervical excitation
2. Abdominal tenderness
3. Adnexal tenderness
SATU DARI KRITERIA MINOR:
1. Temperature > 38°C
2. WBC> 10 x 109/1
3. ESR> 15 mm/hour
Mikroba penyebab Radang Panggu adalah infeksi polimikrobial. Gonore dan
klamidia adalah patogen yang paling sering ditemukan, namun bermacam bakteria dan
virus lain juga dapat ditemukan dari tuba wanita penderita PRP.
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria gonorrhoeae adalah diplokokus gram negatif yang artinya saat sampel
diamati di mikroskop dengan pengecatan gram akan memberikan gambaran organisme
sepasang bentuk-ginjal berwarna merah, paling banyak berada di antara sel
polimorfonuklear. Gonore menyebabkan sekitar 5% PRP di Inggris.
Neisseria gonorrhoeae awalnya menginfeksi serviks namun bergerak ke atas ke
traktuss genital bagian atas pada 10-20% kasus yang tidak diobati. Sekitar setengah
wanita dengan gonore akan asimtomatik, namun ketika gejala timbul cairan yang keluar
dari vagina cenderung kental dan purulen. Meskipun mendapatkan gonore dari
hapusan serviks menunjang diagnosis PRP, tidak didapatkannya gonore di traktus
genital bagian bawah tidak dapat menyingkirkan kemungkinan infeksi di tuba fallopi
atau di ovarium.
Bakteri yang berukuran 0,8 µm berbentuk cembung, berkilau, meninggi,
transparan dan tidak berpigmen. Bersifat fakultatif anaerob,memfermentasi glukosa dan
memberikan reaksi oksidatif positif. Reaksi oksidatif meruakan kunci dalam
mengidentifikasi genus Nisseria.
5,6,7,8,9,10
8
Diagnosis gonore dapat dipastikan dengan cara menemukan Neisseria
gonorrhoeae atau gonokokus sebagai agen penyebab penyakit, baik secara
akhir-akhir ini, antigen gonokokus juga dapat dideteksi dengan cepat, yaitu dengan teknik
immunoassay (EIA), hibridisasi DNA, Ligase Chain Reaction (LCR).5,8,9,10 Metode Pemeriksaan mikrobiologi
8
1. Pewarnaan langsung dengan pengecatan Gram :
Hasil pembacaan: Gram negative (-) = bakteri berwarna merah, bentuk
diplokokus
Catatan: pewarnaan gram sensitifitas pria (90%), wanita (50%) dan spesifitas
prai (99%) wanita (99%)
2. Kultur selektif dengan media Thayer Martin
Hasil pembacaan: koloni kecil dengan gars tengah 1 mm transparan dengan
warna keputih-putihan sampai keabu-abuan
3. Tes oksidasi
Pembacaan : Reaksi positif (+) warna ungu tua : Neisseria gonorrhoeae
Reaksi negative (-) warna coklat : Non Neisseria honorroeae
4. Tes fermentasi
Pembacaan : Reaksi Positif (+) : warna kuning
Reaksi negative (-) : warna merah/ orange
Neisseria gonorrhoeae hanya akan memfermentasikan glukosa.
Dengan adanya pembenihan selektif yang diperkaya, maka kultur gonokokus
saat ini relative lebih baik hasilnya, namun pemeriksaan serologis secara langsung
secara mikroskopis masih cukup penting untuk diagnosis presutif gonore dan untuk
menemukan penderita gonore asimptomatis yang sukar dideteksi secara mikroskopis
terutama pada wanita.
Untuk kultur dan identifikasi diambil bahan dari apusan (swab) dari endoservik
dengan mengunakan speculum dan swab steril yang terbuat dari bahan dakron atau
rayon denga pegangan berbahan plastik atau aluminium. Hal ini penting karena bahan
kapas dan kayu mngandung bahan yang bersifat toksik terhadap gonokokus.
5
9
Bahan yang telah diambil harus secepatnya ditaman kana tau disimpan dalam
media transport seperti media Stuart atau Amie’s charcoal. Akan tetapi cara terbaik
adalah dengan langsung menanamkannya dalam media yang sesuai dan disimpan
pada suasana dengan kadar CO2 2-10%, pH 7,2-7,6 lalu kemudian diinkubasi pada
suhu 35-37
0C selama 24-48 jam.
Sampel untuk gonokokus biasanya diperoleh dari tempat yang meiliki banyak
flora normal, oleh sebab itu diperlukan penambahan beberapa macam antibiotik dalam
agar coklat yang digunakan. Media harus berisi vitamin, asam amino, besi dan cofactor
lain. Media yang pertamakali dibuat untuk N.gonorrhoeae adalah agar Thayer Martin
(TM) yang adalah agar coklat denangan tambahan suplemen dan antibiotik; colistin
yang akan menhambat pertumbuhan bakteri batang gram negative, nystatin yang akan
menghambat yeast dan vancomicin yang akan menghambat bakteri kakus gram positif.
Kemudian ada juga yang disebut dengan Modified Thayer Martin yang didalamnya
ditambahkan trimetroprim lactate untuk menghalangi pertumbuhan proteus. Lebih jauh
lagi ada modiikasi lain dari TM, yaitu Martin Lewis, yang berisi empat antibiotik tetapi
dengan dosis vancomicin yang leih besar untuk dapat menekan bakteri kokus gram
positif dan pada media ini niystatin diganti dengan anisomycin sebagai anti fungal
dengan waktu paruh yang lebih panjang.
Selain media diatas, ada juga media selektif lain yang dipaka, Media New York
City yaitu media transparan, non coklat agar yang berisi antimicrobial dalm konsentrasi
rendah.
8,9
Untuk bahan yang diperoleh dari tempat yang steril seperti darah, cairan sendi,
konjungtiva dapat digunakan 2 media, media nonselektif coklat agar dan media selektif
nya. Hal ini karena adanya strain dari gonokokus yang dapat terhalangi
pertumbuhunanya oleh konsentrasi tertenti dari vancomycin.
9
8,9
Hasil kultur akan dapat dilihat dalam waktu 24 jam atau 48 jam. Pada isolasi
primer koloni gonokokus akan terlihat berbentuk bundar, tidak tembus cahaya atau
opaque, garis tengah ±0,5 mm, pinggir koloni rata, permukaan cembung dan licin.
Dengan menggunakan mikroskop electron akan terlihat banyak pili mencuat dari
permukaan setiap sel kuman, sedangkan pada pengecatan Gram akan terlihat sebagai
diplocokus Gram-negatif, berbentuk sepasang ginjal dengan lekukan sel kuman yang
saling berhadapan.
Pada pemeriksaan tes oksidase, diteteskan larutan tetramil- atau dimetil
parafenilen-diamin 1% pada permukaan koloni kuman. Hasilnya dinyatakan positif jika
kuman berubah menjadi warna ungu sampai ungu kehitaman. Ada juga yang
menggunakan kertas indicator naftol dan dimetilparafenilen-diamin (NaDi) yaitu
Bactident Oxidase. Koloni kuman tersangka dioleskan pada kertas tersebut, dalam
waktu 20-60 detik. Selain semua spesies Neisseria banyak juga mikroorganisme lain
yang menunjukkan hasil positif; Aeromonas spp., Pasteurella spp., vibrio spp.,
cordiobacterium hominis, pseudomonas spp., flavobacterum spp., Alcaligenes spp.,
Moraxella spp., Campylobacter spp., dll.
Setelah didapati hasil tes oksidasi yang positif dapat maka lanjutkan dengan
pewarnaan gram untuk melihat N.gonorrhoeae yang merupakan diplokokus gram
negative.
5,8,9
Untuk konfirmasi dilakukan tes biokmia. Dengan tes ini Neisseria gonorrhoeae
dapat dibedakan dengan spesies Neisseria lainnya karena gonokokus hanya mampu
mendegradasi glukosa. Genus Neisseria mendregradasi gula-gula menjadi asam tanpa
menghasilkan gas. Pembenihan yang dipakai untuk tes ini adalah CTA modofikasi
(modified cystine-tryptic digest agar-base) yang terdiri dari CTA dengan kadar agar
1,5% dan karbohidrat (glukosa, maltose, laktosa dan sukrosa) dengan kadar 2%. Untuk
tes ini diperlukan inokulum koloni kuman murni yang tebal, tetapi tidak memerkukan
inkubasi dalam sungkup lilin atau indicator CO2, karena CO2 akan mempengaruhi pH
yang berpengaruh terhadap hasil tes. Biasanya kegagalan hasil tes terjadi akibat
pertumbuhan kuman yang kurang baik, kontaminasi dengan kuman lain, atau
pemakaian karbohidrat/gula-gula yang kurang murni.media ini tidak lagi
direkomendasikan karena sifat oksidasi dari Neisseria yang lemah hingga sensitifitas
dari CTA rendah.
Hasil tes konfirmasi cara biokimia dapat mengalami kegagalan jika biakan tidak
murni, inokulum terlampau sedikit, karbiohidrat tidak murni, atau karena pH, pemakaian
buffer, dan indicator yang tidak optimum.
Spesies kuman Glukosa Maltosa Laktosa Sukrosa
N. gonorrhoeae + - - -
N. meningitides + + - -
N. lactamica + + + -
N. pharyngitis
sicca
+ + - +
N. subflava + + - ±
N. mucosa + + - +
N. flavescens - - - -
N. cinerea ± - - -
Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis adalah bakteria yang membutuhkan sel host untuk dapat
bertumbuh, disebut juga organisme intraselular obligat, hanya dapat berkembang biak
di dalam sel eukariot hidup dengan membentuk semacam koloni atau mikrokoloni yang
disebut badan inklusi (BI).5 Bakteri ini memiliki kedua RNA dan DNA, mengalami pembelahan secara binary fission dan memiliki ribosom (hingga dapat mensintesis
protein).10 C. trachomatis tidak dapat menghasilkan ATP nya sendiri, karena itu dia disebut sebagai parasit.10
Berbeda dari kebanyakan bakteri, harus berkembang mengikuti suatu siklus
pertumbuhan yang unik dalam bentuk yang berbeda. Berupa badan elementer (BE)
yang merupakan partikel infeksius, berdiameter ±0.3 µm. BE akan menempel dan
µm dan sdisebut sebagai badan retikulat (BR) atau badan inisial (BI). Dalam waktu 2
jam BR akan mengalami pembelahan secara binary fission. Siklus ini kan berakhir saat
BR matang dan manghasilkan BE baru. Sekitar 300-1000 BE baru akan keluar dari sel
host dan sel host akan mengalami kematian.9 Diagnosis Chlaymidia:
1. deteksi langsung antigen
2. kultur
3. tes serologik
Klamidia merupakan penyebab PRP yang paling sering diidentifikasi di Inggris
(sekitar 30% dari total kasus) dan menyebabkan lebih banyak infeksi kronis derajat
ringan dibandingkan gonore. Lebih dari dua pertiga wanita dengan infeksi klamidia
adalah asimtomatis.
Untuk pemeriksaan mikroskopik, specimen sebainya diambil dengan mengusap
lembut endiservix dengan menggunakan swab kapas dakron atau rayon, karena swab
alginate bersifat toksik terhadap klamidia.Specimen dalam objek glass diwarnai dengan
pengecatan Giemsa atau larutan Yodium dan diperiksa dengan mikroskop cahaya
biasa. Pada pewarnaan giemsa, BI yang terdapat dalam sitoplasama sel epitel akan
tampak berwarna coklat. Dibandingkan dengancara kultur, cara pemeriksaan
mikroskopik langsung ini sensitifitasnya rendah.
5,10
Untuk kultur klamidia biasanya digunakan sel McCoy selapis yang aktifitas
metabolismenya diturunkan dengan menambahkan sikloeksimid (antibiotika
Glutaramid) pada waktu inokulasi specimen. Agar kontak antara klamidia dan biakan
sel lebih baik, inokulasi dilakukan dengan senttrifugasi 3000-6000 g selama 1 jam pada
suhu 35-360C. sentrifugasi pada suhu diatas 370C dapat mengakibatkan kerusakan kultur. Sentrifugasi diatas 6000 g dapat meningkatkan hasil isolasi sampai 5%, namun
memerlukan tabung khusus agar tidak pecah setelah inokulasi, biakan diinkubasi
selama 48-72 jam pada suhu 360C, kemudian dilakukan pewarnaan Giemsa, yodium, atau imunofluoresensi.
Mycoplasma
Bukti peranan Mycoplasma genitalium dalam menyebabkan PRP semakin banyak.
Bakteri ini telah diisolasi dari serviks, endometrium dan dari tuba fallopi wanita
penderita PRP.
5
Bakteri ini merupakan organisme terkecil dengan ukuran 125-150 nm dan dapat
hidup dalam keadaan aerobik dan anaerobik. Bakteri ini bersifat pleomorfik, tidak
memiliki dinding sel, sehingga tidak dapat dikelompokkkan sebagai batang maupun
kokus. Sifat tersebut juga menyebabkan bakteri ini resistan terhadap antibiotik yang
bekerja pada dinding sel. Spesies dari Mycoplasma yang berhubungan dengan PRP
adalah Mycoplasma hominis dan Uroplasma urealyticum.
Pemeriksaan mikrobiologi Mycoplasma:
9,11
1. pewarnaan giemsa
2. penanaman di media Heart Infusion Peptone Broth
media ini mengandung 2% agar dan 30% serum dari binatang seperti kuda atau
Mycoplasma sangat sulit diidentifikasi dengan direct smear karena ukurannya
yang kecil, bersifat pleomorfik dan kemampuannya dalam menyerap zat warna.
Apabila ditanam pada media solid, untuk ke banyakan spesies akan membentuk
koloni seperti ‘fried egg’.
9
ACTINOMYCES
Organisme Gram positif anaerob ini merupakan flora normal di membrane mukosa
(terutama mulut dan traktus genitourinary) yang sering menyebabkan PRP melalui
pemasangan alat kontrasepsi IUD. 9,11
Actinomyces israeli kadang-kadang terdeteksi pada wanita yang terpasang kontrasepsi
IUD. Jika tidak terdapat gejala pelepasan cairan dari vagina (vaginal discharge),
perdarahan diluar siklus haid, atau nyeri pelvis, maka wanita tersebut harus diberi tahu
bahwa tidak diperlukan perawatan maupun pencabutan IUD, namun harus diperiksa
lagi dalam waktu 6 bulan atau lebih cepat jika timbul gejala diatas. Jika gejala itu timbul
maka diindikasikan untuk pengobatan selama setidaknya 2 minggu menggunakan
antibiotik makrolid, penisilin, atau tetrasiklin, serta IUD harus dilepas.
9
Pemeriksaan :
1. dengan pewarnaan gram
diperoleh basil gram positif non-spora.
Dari bahan pus tampak adanya “sulfur granules” berukuran kecil, kekuningan
yang sebenarnya tidak mengandung sulfur samasekali. Apabila dilihat dibawah
mikroskop, akan tampak mikrokoloni yang terdiri dari filament berwarna
2. Kultur
Organism ini dapat tumbuh dalam keadaan anaerob pada media thioglycolate
broth atau pada blood agar. Pertumbuhannya akan memakan waktu lama sekitar
14 hari untuk dapat melihat koloninya.
TERAPI
11
Tujuan utama terapi penyakit ini adalah mencegah kerusakan saluran tuba yang
dapat mengakibatkan infertilitas (tidak subur) dan kehamilan ektopik, serta pencegahan
dari infeksi kronik. Pengobatan dengan antibiotik, baik disuntik maupun diminum, sesuai
dengan bakteri penyebab adalah pilihan utama. Kontrol setelah pengobatan sebanyak
2-3 kali diperlukan untuk melihat hasil dan perkembangan dari pengobatan.
Pasangan seksual juga harus diobati. Wanita dengan penyakit radang panggul
mungkin memiliki pasangan yang menderita gonorea atau infeksichlamydia yang dapat
menyebabkan penyakit ini. Seseorang dapat menderita penyakit menular seksual
meskipun tidak memiliki gejala. Untuk mengurangi risiko terkena penyakit radang
panggul kembali, maka pasangan seksual sebaiknya diperiksa dan diobati apabila
memiliki PMS.
KOMPLIKASI
Penyakit radang panggul dapat menyebabkan berbagai kelainan di dalam
kandungan seperti nyeri berkepanjangan, infertilitas dan kehamilan abnormal. Penyakit
kerusakan dan menghalangi saluran tuba sehingga menyebabkan infertilitas. Parut juga
dapat menyebabkan sel telur tidak dapat melalui jalan normalnya ke rahim sehingga
dapat terjadi kehamilan ektopik.
PENCEGAHAN
Cara terbaik untuk menghindari penyakit radang panggul adalah melindungi diri
dari penyakit menular seksual. Penggunaan kontrasepsi seperti kondom dapat
mengurangi kejadian penyakit radang panggul. Apabila mengalami infeksi saluran
genital bagian bawah maka sebaiknya segera diobati karena dapat menyebar hingga ke
saluran reproduksi bagian atas. Terapi untuk pasangan seksual sangat dianjurkan
DAFTAR PUSTAKA
1. Hildyard A , Goddard J, Diseases and disorders, Marshall Cavendish Corporation, 2008: 665
2. Paul D. Chan, M.D. Susan M. Johnson, M.D.Current Clinical Strategies
Gynecology and Obstetrics, Current Clinical Strategies Publishing,2006 3. Joan P, Obstetrics and Gynaecology AN ILLUSTRATED COLOUR TEXT
elseivier science, 2003 : 100
4. Sylvia k. Rosevear md, Handbook of Gynaecology Management consultant obstetrician and gynaecologist 335
5. Daili SF., Makes WIB.,Infeksi Menular seksual, edisi ketiga, balai Penerbit Fakultas Universitas Indonesia, 2005:25-32
6. Money D., The Laboratory of Bacterial Vaginosis, the Canadian Journal of Infectious Disease & Medical Microbiology, 2005:77-79
7. McCormack WM,Pelvic Inflammatory Disease, The New England Journal of Medicine
8. Hardoeno H., kumpulan penyakit infeksi & tes kultur sensitifitas kuman serta upaya pengendaliannya, Cahya Dinan Rucitra, Makasar 2007:167-175 9. Shimeld LA., essential of diagnostic Mycrobiology,Delmar publishers, 1999. 10. Djuanda A., Ilmu Penyakit kulit dan kelamin, balai Penerbit FKUI, 2003 11. Strohl WA.,Lippincortt’s illustrated reviews: microbiology,Lippncott William &
Wilkins,2001
