Asuhan Keperawatan Pada Tn. A dengan Prioritas
Masalah Kebutuhan Dasar Personal Hygiene
di Rumah Sakit Jiwa Prof. Muhammad Ildrem
Pemerintah Sumatera Utara
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun Dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
HERMAN LUBIS
122500127
PROGRAM STUDI DIII
KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
iii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pada Pasien dengan Prioritas Masalah
Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygiene di Rumah Sakit Jiwa Prof. Muhammad
Ildrem Pemerintah Sumatera Utara. Karya tulis ilmiah ini disusun dalam rangka
menyelesaikan program DIII Keperawatan di Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatera Utara Tahun 2015.
Selama proses pengambilan kasus dan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini,
penulis mendapatkan banyak bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh
karena itu, pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatra Utara Medan.
2. Ibu Erniyati, S.Kp., MNS selaku Wakil Dekan I Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
3. Ibu Evi Karota Bukit, S.Kp., Ns, M.Kep selaku Wakil Dekan II Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Bapak Ikhsannudin A Harahap, S.Kp., MNS selaku Wakil Dekan III Fakultas
Ilmu Keperawatan.
5. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp., M.Kep, selaku Ketua Prodi DIII Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
6. Ibu Roxsana Devi Tumanggor, MNurs, MntlHlth selaku dosen pembimbing
dalam pembuatan karya tulis ilmiah ini dimana beliau telah meluangkan waktu
dan kesempatannya untuk membimbing, mengarahkan dan memberikan
masukan kepada penulis dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.
7. Ibu Nurbaiti, S.Kep., Ns, M.Biomed selaku dosen penguji.
8. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara.
9. Orang tua saya Bapak Jafar Lubis dan Ibu saya Juliaty Daulay atas doa,
dukungan, motivasi, kesabaran, perhatian dan segala pengorbanannya selama
iv
10.Abang saya Muhammad Lintang Lubis, Febrianto Lubis dan adek saya Faisal
Lubis, Laina Ulfa, serta semua keluarga besar yang tidak tersebutkan satu
persatu. Terima kasih atas doa dan dukungannya selama ini.
11.Irfan Lubis, Jamal Usman, Rony Andrean, Alpin Syaputra, Ilham Hamidi,
Muhammad Yudi Iswara Nasution, Abdul Rasyid Lubis dan Dodi Ardian
yang telah banyak membantu dan mendukung saya dalam menyelesaikan
karya tulis ilmiah.
12.Suci Indriyani Siregar, Roselaina Bancin, Sintiya Ningsih, dan Rizka
Wahyuni. Teman-teman seperjuangan Karya Tulis Ilmiah yang telah
membantu saya dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
13.Serta rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas
Sumatera Utara Medan khususnya Program Studi Diploma III Keperawatan
Universitas Sumatera Utara Stambuk 2012 yang telah mendukung selama
penyusunan karya tulis ilmiah ini.
Medan, Juli 2015
Hormat saya,
Herman Lubis
v DAFTAR ISI
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS……… i
LEMBAR PENGESAHAN………... ii
KATA PENGANTAR………... iii
DAFTAR ISI………... v
1. Pengertian Personal Hygiene……….. 5
1.1 Macam-Macam Personal Hygiene... 5
1.2 Tujuan perawatan Personal Hygiene... 6
1.3 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Personal Hygiene.. 6
1.4 Pentingnya Kebersihan dan Kesehatan Ruangan Perawatan Klien dan Lingkungan……… 9
2. Asuhan Keperawatan pada Masalah Personal Hygiene... 10
2.1 Pengkajian……… 10
2.1.1 Pemeriksaaan Fisik………..……. 11
2.2 Analisa Data………. 13
2.2.1 Tipe data………... 14
2.3 Rumusan Masalah……… 14
vi
3. Masalah Keperawatan………... 44
4. Diagnosa Keperawatan………... 44
5. Rencana Keperawatan……….. 46
6. Pelaksanaan Keperawatan………. 54
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN……….. 60
A. Kesimpulan………... 60
B. Saran………. 61
1 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut Abraham Maslow (1908-1970). Kebutuhan manusia dapat
digolongkan menjadi lima tingkat kebutuhan (five hierarchy of needs), yaitu
kebutuhan fisiologis, kebutuhan keselamatan dan keamanan, kebutuhan cinta dan
mencintai, kebutuhan harga diri, dan kebutuhan aktualisasi diri. Akan tetapi,
menjelang akhir hayatnya Maslow menambahkan hierarchy kebutuhan manusia
yang keenam, yaitu kebutuhan transendensi diri merupakan kebutuhan yang
utama dan tertinggi setelah seseorang mencapai aktualisasi diri.
Menurut World Health Organisation/ WHO (2010), tanda dan gejala
skizofrenia yaitu : Berkhayal, halusinasi, gangguan pikiran, sulit mengekspresikan
emosi, menarik diri dari lingkungan sosial, kehilangan motivasi, tidak minat
melakukan kegiatan sehari-hari, dan mengabaikan kebersihan pribadi.
Berdasarkan data rekam medik Rumah Sakit Jiwa Prof. Muhammad
Ildrem Pemerintah Provinsi Sumatera Utara tahun 2009, diketahui 12.377
penderita yang dirawat jalan yang menderita skizofrenia paranoid berjumlah 9.532
(96,51%) dengan berbagai tipe dan diketahui dari 1.929 penderita yang dirawat
inap yang menderita skizofrenia paranoid berjumlah 1.581 (81,96%).
Berdasarkan laporan periode Rumah Sakit Jiwa Prof. Muhammad Ildrem
Pemerintahan Provinsi Sumatera Utara, didapatkan data dari bulan mei 2015
tercatat jumlah klien rawat diruang Singgalang Rumah Sakit Jiwa Prof.
Muhammad Ildrem Pemerintah Provinsi Sumatera Utara didapatkan dengan
2
masuk di Ruang Singgalang. Situasi lingkungan yang mempengaruhi kemampuan
untuk melakukan aktivitas perawatan diri.
Pemeliharaan hyegiene perorangan diperlukan untuk kenyamanan
individu, keamanan, dan kesehatan. Seperti pada orang sehat mampu memenuhi
kebutuhan kesehatan sendiri, pada orang sakit atau tantangan fisik memerlukan
bantuan perawat untuk melakukan praktik kesehatan yang rutin. Selain itu,
beragam faktor pribadi dan sosial budaya mempengaruhi praktik hygiene klien
(Potter & Perry, 2006).
Perawatan diri atau Personal hygiene merupakan perawatan diri sendiri
yang dilakukan merupakan perawaatan diri sendiri yang dilakukan untuk
mempertahankan kesehatan, baik secara fisik maupun psikologis. Pemenuhan
perawatan diri dipengaruhi berbagai faktor, diantaranya : budaya, nilai sosial pada
individu atau keluarga, pengetahuan terhadap perawatan diri, serta persepsi
terhadap perawatan diri (Alimul Aziz, 2009).
Personal hygiene berasal dari bahasa yunani yang berarti personal yang
artinya perorangan dan hygiene berarti sehat. Kebersihan perorangan adalah suatu
tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk
kesejahteraan fisik dan psikis, (Tarwoto & Wartonah, 2006).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memberikan
Asuhan Keperawatan pada klien dengan Masalah Personal Hygiene di Rumah
3 2. Tujuan Khusus
1) Mampu melakukan pengkajian pada Tn. A dengan masalah kebutuhan
dasar personal hygiene.
2) Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn. A dengan masalah
kebutuhan dasar personal hygiene.
3) Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Tn. A dengan
masalah kebutuhan personal hygiene.
4) Mampu melakukan implementasi pada Tn. A dengan masalah kebutuhan
dasar personal hygiene.
5) Mampu melakukan evaluasi pada Tn. A dengan masalah kebutuhan dasar
personal hygiene.
C. Manfaat
Terkait dengan tujuan, maka tugas akhir ini diharapkan dapat memberikan
manfaat :
1. Bagi Klien
Meningkatkan pengetahuan klien tentang personal hygiene untuk
mengaplikasikan bagaimana cara merawat diri dengan baik seperti mandi,
berpakaian, dantoileting.
2. Bagi Rumah Sakit
Masukan dan informasi bagi pelayanan keperawatan Rumah Sakit Jiwa dalam
mengambil kebijakan asuhan keperawatan, khususnya pada klien yang
4 3. Bagi Institusi Pendidikan
Meningkatkan kemampuan dan kualitas pendidikan mahasiswa dalam
melakukan penulisan karya tulis ilmiah, dan mampu memenuhi standar
kompetensi khususnya mahasiswa DIII Keperawatan Universitas Sumatera
Utara.
4. Bagi Penulis
Dapat menambah pengetahuan tentang intervensi terhadap kebutuhan personal
5 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Perawatan Diri/ Personal Hygiene. 1. Pengertian Perawatan Diri/ Personal Hygiene.
Hygiene adalah ilmu kesehatan. Cara perawatan diri manusia untuk
memelihara kesehatan mereka disebut hygiene perorangan. Cara perawatan diri
menjadi rumit dikarenakan kondisi fisik atau keadaan emosional klien, (Potter &
Perry, 2006).
Personal hygiene berasal dari bahasa yunani yang berarti personal yang
artinya perorangan dan hygiene berarti sehat. Kebersihan perorangan adalah suatu
tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk
kesejahteraan fisik dan psikis, (Tarwoto & Wartonah, 2003).
1.1 Macam-macam Personal Hygiene.
Menurut Tarwoto & Wartonah (2003) macam-macam personal hygiene :
1) Perawatan kulit, kepala dan rambut.
2) Perawatan mata.
3) Perawatan hidung.
4) Perawatan telinga.
5) Perawatan kuku kaki dan tangan.
6) Perawatan genetalia.
7) Perawatan kulit seluruh tubuh.
6 1.2 Tujuan Perawatan Personal Hygiene.
Menurut Isro’in (2012) tujuan perawatan personal hygiene yaitu :
1) Meningkatkan derajat kesehatan seseorang.
2) Memelihara kebersihan diri seseorang.
3) Memperbaiki personal hygiene.
4) Pencegahan penyakit.
5) Meningkatkan percaya diri seseorang.
6) Menciptakan keindahan.
1.3 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Personal Hygiene
Menurut Isro’in (2012) faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene
yaitu :
1. Praktik sosial
Manusia merupakan makhluk sosial dan karenanya berada dalam kelompok
sosial. Kondisi ini akan memungkinkan seseorang untuk berhubungan,
berinteraksi dan bersosialisasi satu dengan yang lainnya. Personal hygiene atau
kebersihan diri seseorang sangat praktik sosial seseorang. Selama masa
anak-anak, kebiasan keluarga mempengaruhi praktik hygiene, misalnya frekuensi
mandi, waktu mandi, dan jenis hygiene mulut. Pada masa remaja, hygiene pribadi
dipengaruhi oleh kelompok teman sebaya. Remaja wanita misalnya, mulai tertarik
dengan penampilan pribadi dan mulai memakai riasan wajah. Pada masa dewasa,
teman dan kelompok kerja membentuk harapan tentang penampilan pribadi.
Sedangkan pada lansia akan terjadi beberapa perubahan dalam praktik hygiene
7 2. Pilihan pribadi
Setiap klien memiliki kenginan dan pilihan tersendiri dalam praktik personal
hygiene, (misalnya. Kapan dia harus mandi, bercukur, melakukan perawatan
rambut), termasuk memilih produk yag digunakan dalam praktik hygiene,
(misalnya. Sabun, sampo deodoran, dan pasta gigi) menurut pilihan dan
kebutuhan pribadinya. Pilihan-pilihan tersebut setidaknya harus membantu
perawat dalam mengembangkan rencana keperawatan yang lebih kepada individu.
Perawat tidak mencoba mengubah pilihan klien kecuali hal itu akan
mempengaruhi kesehatan klien.
3. Citra tubuh
Citra tubuh adalah cara pandang seseorang terhadap bentuk tubuhnya, citra
tubuh sangat mempengaruhi praktik hygiene seseorang. Ketika seorang perawat
dihadapkan kepada klien yang tanpak berantakan, tidak rapi, atau tidak peduli
dengan hygiene dirinya, maka dibutuhkan edukasi tentang pentingnya hygiene
untuk kesehatan, selain itu juga dibutuhkan kepekaan perawat untuk melihat
kenapa hal ini bias terjadi, apakah memang kurang/ ketidaktauan klien akan
hygiene perorangan atau ketidakmauan klien dalam menjalankan praktik hygiene
dirinya, hal ini bias dilihat dari partisipasi klien dalam hygiene seharian.
4. Status sosial ekonomi
Status ekonomi seseorang mempengaruhi jenis dan tingkat praktik hygiene
perorangan. Sosial ekonomi yang rendah memungkinkan hygiene peroranagan
yang rendah pula. Perawat dalam hal ini harus bisa menentukan apakah klien
dapat menyediakan bahan-bahan yang penting dalam praktik hygiene seperti,
8
5. Pengetahuan dan motivasi
Pengetahuan tentang hygiene akan mempengaruhi praktik hygiene
perorangan. Namun, hal ini saja tidak cukup, karena motivasi merupakan kunci
penting dalam pelaksanaan hygiene tersebut. Permasalahan yang sering terjadi
adalah ketiadaan motivasi karena kurangnya pengetahuan. Sebagai seorang
perawat yang bisa dilakukan dalam hal ini adalah mendikuskannya dengan klien,
memeriksa kebutuhan praktik hygiene klien dan memberikan informasi yang tepat
dan adekuat kepada klien, tetapi bagaimanapun juga kembalinya adalah klien,
bahwa klienlah yang berperan penting dalam menentukan kesehatan dirinya.
6. Variabel budaya
Kepercayaan budaya dan nilai pribadi klien akan mempegaruhi perawatan
hygiene seseorang. Berbagai budaya memeliki praktik hygiene yang berbeda. Di
Asia kebersihan dipandang penting bagi kesehatan sehingga mandi bisa dilakukan
2-3 kali dalam sehari, sedangkan di Eropa memungkinkan. Beberapa budaya
memungkinkan juga menganggap bahwa kesehatan dan kebersihan tidaklah
penting. Dalam hal ini sebagai seorang perawat jangan menyatakan
ketidaksetujuan jika klien memiliki praktik hygiene yag berbeda dari nilai-nilai
perawat, tetapi diskusikanlah nilai-nilai standar kebersihan yang bisa dijalankan
oleh klien.
7. Kondisi fisik
Klien dengan keterbatasan fisik biasanya tidak memiliki energi dan
ketangkasan untuk melakukan hygiene. Contohnya pada klien yang terpasang
traksi tau gips, atau terpasang infus intravena. Penyakit dengan rasa nyeri
9
memili koordinasi mental untuk melakukan perawatan diri. Penyakit kronis
(jantung, kanker, neurologis, psikiatrik) sering melelahkan klien. Genggaman
yang melemah akibat arthritis, stroke, atau kelainan otot menghambat klien dalam
pelaksanaan hygiene seperti menggunakan sikat gigi, memakai handuk, dan
menyisir. Kondisi yang lebih serius akan menjadikan klien tidak mampu dan akan
memerlukan kehadiran perawat untuk melakukan perawatan hygiene total.
1.4 Pentingnya Kebersihan dan Kesehatan Ruangan Perawatan Klien dan Lingkungan.
Menurut Isro’in (2012) bahwa pentingnya kebersihan dan kesehatan ruangan
perawatan klien dan lingkungan. Menjaga kebersihan dan kesehatan ruangan
perawatan klien dan lingkungannya sangat penting bagi klien, keluarga klien,
pengunjung, maupun perawat dan tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit.
Karena bagaimanapun juga sumber penyakit bukan hanya terletak pada hygiene
perorangan yang kotor saja, akan tetapi faktor lingkungan juga sangat berperan
dalam terjadinya penyakit dan berkontribusi dalam lama tidaknya perawatan klien
di rumah sakit. Dengan menjaga kebersihan dan kesehatan ruang perawatan klien
dan lingkungan maka secara tidak langsung kita ikut andil dalam kesembuhan
klien. Hal ini juga dapat memudahkan perawat dalam memberikan pelayanan
asuhan keperawatan kepada klien, mencegah dan meminimalkan terjadinya
infeksi silang, dan menumbuhkan kepercayaan dan kesan baik dalam klien dan
keluarganya maupun masyarakat terhadap rumah sakit.
10
2. Asuhan Keperawatan Pada Masalah Kebutuhan Dasar Perawatan Diri/ Personal Hygiene.
2.1 Pengkajian
Menurut Tarwoto & Wartonah (2003) tahap pengkajian dari proses
keperawatan merupakan proses dinamis yang terorganisir yang meliputi tiga
aktivitas dasar yaitu : pertama, mengumpulkan data secara sistematis, kedua,
mensortir dan mengatur data yang dikumpulkan dan ketiga, mendokumentasikan
data dalam format yang dapat dibuka kembali. Pengumpulan dan
pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal :
1. Status kesehatan klien.
2. Kekuatan klien dan masalah kesehatan yang dialami ( aktual atau resiko/
potensial). Dalam melakukan pengkajian diperlukan keahlian-keahlian (skil)
seperti wawancara, pemeriksaan fisik, dan observasi. Hasil pengumpulan data
kemudian diklasifikasikan dalam data subjektif dan objektif. Data subjektif
merupakan ungkapan atau persepsi yang dikemukakan oleh klien. Data objektif
merupakan data yang didapat dari hasil observasi, pengukuran, dan
pemeriksaan fisik. Ada beberapa cara pengelompokan data, yaitu :
1) Berdasarkan sistem tubuh.
2) Berdasarkan kebutuhan dasar ( Maslow).
3) Berdasarkan teori keperawatan.
11 2.1.1 Pemeriksaan Fisik.
Menurut Isro’in (2012), pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada
masalahpersonal hygiene adalah :
1. Rambut.
1) Keadaan kesuburan rambut.
2) Keadaan rambut yang mudah rontok.
3) Keadaan rambut yang kusam.
4) Keadaan tekstur.
2. Kepala.
1) Botak atau alopesia.
2) Ketombe.
3) Berkutu.
4) Adakah eritema.
5) Kebersihan
3. Mata.
1) Apakah sklera ikterik.
2) Apakah konjugtiva pucat.
3) Kebersihan mata.
4) Apakah gatal atau mata merah
4. Hidung.
1) Adakah pilek.
2) Adakah alergi.
3) Adakah perdarahan.
12
5) Kebersihan hidung.
6) Bagaimana membrane mukosa.
7) Adakah septum deviasi.
5. Mulut.
1) Keadaan mukosa mulut.
2) Kelembapannya.
3) Adakah lesi.
4) Kebersihan.
6. Gigi
1) Adakah karang gigi.
2) Kelengkapan gigi.
3) Pertumbuhan.
4) Kebersihan
7. Telinga.
1) Adakah kotoran.
2) Ada lesi.
3) Bagaimana bentuk telinga.
4) Adakah infeksi
8. Kulit.
1) Kebersihan.
2) Adakah lesi.
3) Keadaan turgor kulit.
4) Temperatur.
13
6) Pertumbuhan bulu
9. Kuku tangan dan kaki.
1) Bentuknya bagaimana.
2) Warnanya.
3) Adakah lesi.
4) Pertumbuhannya.
10.Genetalia.
1) Kebersihan.
2)Pertumbuhan rambut pubis.
3)Keadaan kulit.
4)Keadaan lubang uretra.
5)Keadaan skrotum, testis pada pria.
6)Cairan yang dikeluarkan.
7)Tubuh secara umum.
8)Kebersihan Normal.
9)Keadaan postur tubuh.
2.2 Analisa Data
Analisa data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan
secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan
keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan data merupakan tahap awal
dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapatkan data dasar
dan data fokus. Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
14
dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan terhadap dirinya sendiri,
dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
Data fokus adalah tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatanya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan terhadap klien. Data dasar akan digunakan untuk menentukan
diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai
sejak klien masuk rumah sakit (Intial assessment), selama klien dirawat secara
terus menerus (Ongoing assasment) serta pengkajian ulang untuk menambah/
melengkapi data (re-assesment) (Sigit, 2010).
2.2.1 Tipe Data 1. Data Subjektif
Menurut Sigit (2010), data subjektif adalah yang didapatkan dari klien
sebagai suatu pendapat terhadap suatusituasi dan kejadian. Informasi tersebut
tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien
terhadap status kesehatan lainnya.
2. Data Objektif
Data objektif adalah data yang didapat diobservasi dan diukur, dapat
diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/ raba) selama
pemeriksaan fisik, kemudian mengkaji batasan karakteristik dan faktor yang
berhubungan (Wilkinson, 2013).
2.3 Rumusan Masalah
Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendiskripsikan masalah apa yang
15
kebutuhan dasar dan hasil pengkajian kasus klien. Pada kasus teori kebutuhan
16
Personal Hygiene
Tujuan Personal Hygiene
3. Hidung 5. Kuku dan
tangan 4. Telinga
1. Kulit kepala
6.Perawatan Mulut dan gigi. 2. Mata
Faktor-Faktor Yang
Mempengaruhi Personal
Hygiene
17 1. Praktik
sosial
3. Citra tubuh 4. Status sosial
ekonomi pada kuku kaki dan tangan : seluruh tubuh :
1. Jerawat.
1. Iritasi fisik mata. 2. Edema. 3. Radang. 4. Mata berair.
18 2. Gangguan kemampuan
untuk melakukan atau menyelesaikan
3. Gangguan kemampuan untuk melakukan atau meyelesaikan aktivitas makan sendiri.
Perawatan Diri terganggu
4. Gangguan kemampuan untuk melakukan atau meyelesaiakan aktivitas
toileting sendiri.
5. Ketidakmampuan untuk melakukan aktifitas perawatan diri yang tepat pada usianya.
7. Kebersihan mulut yang tidak adekuat.
6. Ketidakmampuan untuk melakukan aktifitas mengontrol diri yang tepat untuk usianya.
8. Kegagalan dalam memelihara standar kesehatan dan kesejahteraan yang dapat diterima secara
Self care deficit bathing.
Self care deficit dressing/ grooming.
Self care deficit feeding. Self care deficit toileting.
Delayed growth and development.
Delayed growth and development.
Risk for constipation.
19
2.4 Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Kebutuhan Dasar
Pada masalah kebutuhan dasar personal hygiene diagnosa keperawatan
yang mungkin muncul menurut Potter dan Perry, (2006) dalam adalah sebagai
berikut:
1. Resiko kerusakan integritas kulit
2. Kerusakan integritas kulit
3. Perubahan perfusi jaringan perifer
4. Defisit perawatan diri : mandi
5. Kerusakan integritas jaringan
6. Nyeri
7. Resiko infeksi
8. Defisiensi pengetahuan perawatan kaki dan kuku
9. Perubahan membrane mukosa mulut
10.Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
11.Defesiensi pengetahuan tentang hygiene oral
12.Gangguan citra tubuh
13.Defesit perawatan diri : eliminasi
14.Defisit perawatan diri : makan
2.5 Perencanaan
Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan
secara tepat mengenai rencana tindakan dilakukan terhadap klien sesuai dengan
20 2.5.1Kriteria Hasil
Untuk membuat kriteria hasil yang dibuat dalam perencanaan asuhan
keperawatan klien, berikut akan dijelaskan bagaimana cara penggunaan Nursing
Outcomes Classification (NOC).
1. Defenisi Nursing Outcomes Clasification (NOC).
Defenisi Nursing Outcomes Clasification (NOC) adalah hasil keperawatan
klien yang sensitif yang meliputi individu, keluarga, atau prilaku masyarakat, atau
persepsi yang di ukur sepanjang kontinum dalam menanggapi intervensi
keperwatan. Nursing Outcome Classification (NOC) menggambarkan respon
pasien terhadap tindakan keperawatan. mengevaluasi hasil pelayanan keperawatan
sebagai bagian dari pelayanan kesehatan. Standar kriteria hasil pasien sebagai
dasar untuk menjamin keperawatan sebagai partisipan penuh dalam evaluasi
klinik bersama dengan disiplin ilmu kesehatan lain.
2. Tujuan dari aplikasi Nursing Outcomes Clasification (NOC).
Tujuan dari aplikasi Nursing Outcomes Clasification (NOC) ini adalah hal
yang akan kita tujuan atau capai selama perawatan pasien. Dalam penentuan
tujuan outcomes inilah perawat dituntut untuk berfikir secara sistematis dan kritis.
Tujuan dari aplikasi ini dinyatalan dengan prinsip SMART ( spesifik,
measureable, achieveable, rational, time line). Indikator juga dinyatakan dalam
penilaian skala sebagai berikut:
1) Tidak dilakukan.
2) Jangan dilakukan.
3) Kadang dilakukan.
21 5) Selalu dilakukan.
3. Manfaat Nursing Outcomes Clasification (NOC)
Manfaat Nursing Outcomes Clasification (NOC) dalam keperawatan adalah
sebagai berikut :
1) Memberikan label dan ukuran-ukuran untuk kriteria hasil yang komprehensif.
2) Sebagai hasil dari intervensi keperawatan.
3) Mendefinisikan kriteria hasil yang berfokus pada klien dan dapat digunakan
perawat-perawat dan disiplin ilmu lain.
4) Memberikan informasi kriteria hasil yang lebih spesifik dari status kesehatan
yang umum.
5) Menggunakan skala untuk mengukur kriteria hasil dan memberikan informasi
kuantitatif (Bulecheck dan Mcclokey, 1996).
4. Perumusan Nursing Outcomes Clasification (NOC).
Perumusan Nursing Outcomes Classifications (NOC) ialah perawat dituntut
harus dapat berfikir secara sistematis dan kritis. Penentuan noc dengan kriteria
hasil yang akan kita capai harus sesuai dengan diagnosa keperawatan yang sesuai
dengan tujuan yang akan kita capai melalui intervensi keparawatan.
5. Cara penulisan Nursing Outcomes Clasification (NOC).
Penulisan Nursing Outcomes Clasification (NOC) diawali dengan tujuan yang akan dicapai berdasarkan kriteria hasil dengan skala yang ditentukan dan
membuat waktu pencapaian dari pelaksanaan tujuan keperawatan tersebut.
Sehingga dengan adanya kriteria hasil dari tujuan yang dicapai, perawat dapat
menentukan bagaimana tingkat pencapaian dari intervensi keperawatan yang akan
22 2.5.2 Intervensi
Untuk membuat kriteria hasil yang dibuat dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan klien, berikut akan dijelaskan bagaimana cara penggunaan Nursing
Interventionss Classification (NIC).
1. Defenisi Nursing Intervention clasification (NIC).
Pengetian Nursing Interventions Classification (NIC) adalah suatu
klasifikasi/ pengelompokan dari tindakan- tindakan yang sudah terstandarisari
secara komprehensif yang dilakukan oleh perawat. Nursing Interventions
Classification (NIC) digunakan disemua area keperawatan dan spesialis.
Intervensi keperawatan merupakan tindakan yang berdasarkan kondisi klinik dan
pengetahuan yang dilakukan perawat untuk membantu pasien mencapai hasil yang
diharapkan.
2. Tujuan Nursing Interventions Clasification (NIC). Tujuan Nursing Interventions Classification (NIC)yaitu :
1) Merencanakan sebuah asuhan.
2) Dokumentasi / pencatatan klinis.
3) Pengaturan komunikasi antar asuhan.
4) Penyatuan antara data-data sistematis.
5) Keefektifan penelitian.
6) Pengukuruan produktivitas.
7) Evalusai yang kompetetif.
8) Penghemat pembiayaan rumah sakit.
9) Pengajaran/edukasi.
23
3. Tujuan klasifikasi pelaksanaan yang dibentuk di dalam Nursing Interventions Classification (NIC).
Tujuan klasifikasi pelaksanaan yang dibentuk di dalam Nursing
Interventions Classification (NIC) dapat digunakan pda semua setting / tempat
(dari pelayanan akut sampai unit pelayanan intensif, pelayanan home care ,
pelayanan komunitas dan pelayanan dasar) dan semua kekhususan (dari asuhan
keperawatan jiwa, asuhan, asuhan keperawatan medikal keperawatan kritis ke
asuhan keperawatan anak bedah dan keperawatan gerontik). Secara umum
Intervensi dalam Nursing Interventions Classification (NIC) menyangkut pada
dua hal yaitu kebutuhan fisiologis (seperti manejemen asam basa) dan kebutuhan
psikologis (seperti penurunan kecemasan).
4. Perumusan Nursing Interventions Classification (NIC).
Perumusan Nursing Interventions Classification (NIC) berhubungan dengan
North American Nursing Diagnoses Assocation International (NANDA-I) sebagai
diagnosa keperawatan. Sebuah intervensi muncul ketika ditemukan masalah
keperawatan. Masalah keperawatan yang dirumuskan dalam North American
Nursing Diagnoses Assocation (NANDA) yang mengacu pada hasil pengkajian
perawat. Hasil pengkajian berupa data subjektif dan objektif yang tertuang dalam
batasan karakteristik (defining characteristic) di buku North American Nursing
Diagnoses Assocation (NANDA).
5. Penulisan Nursing Interventions Classification (NIC).
Penulisan Nursing Interventions Classification (NIC) diawali dengan
tindakan/ intervensi seperti kaji,obeservasi pantau (assesst, observe, monitoring)
24
dengan melakukan reevaluasi. Selanjutnya diikuti dengan tindakan mandiri,
kemudian tindakan kolaboratif, dan diakhiri dengan edukasi kesehatan. Dalam
penentukan intervensi ini juga tetap tidak lepas dari diagnosa yang sudah
25 B. Asuhan Keperawatan Kasus
FORMAT PENGKAJIAN KLIEN DI RUMAH SAKIT JIWA PROF. MUHAMMAD ILDREMPEMERINTAH SUMATERA UTARA
I. BIODATA
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 35 tahun
Status Perkawaninan : Belum Menikah
Agama : Kristen Katolik
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kel.Sibiru-biru. Deli tua. Medan
Tanggal Masuk RS : 30 September 2006
No. Register : 01.88.73
Ruangan/Kamar : Singgalang
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015
Tanggal Operasi : Tidak dilakukan
26
II. KELUHAN UTAMA
Klien dibawa ke rumah sakit jiwa karena klien sering mendengar
suara-suara gaduh sehingga klien sering murung sendiri, klien jarang mandi dan
tidak melakukan aktivitas seperti, berkomunikasi bersama keluarga dan
masyarakat tempat tinggal.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan dirinya di masa lalu sering juga mengalami
gangguan jiwa karena sering bicara-bicara sendiri, sering menyendiri
dan klien mengatakan dirinya tidak pernah mengalami penyakit yang
serius selain gangguan jiwa.
2. Pengobatan /tindakan yang dilakukan
Klien mendapatkan pengobatan obat haloperidol,clorpormazine,
trihexyphenidyl dan electro convulsive theraphy atau shock therapy.
3. Pernah dirawat/dioperasi
Klien pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa Prof. Muhammad Ildrem
Pemerintah Sumatera Utara pertama kali pada usia 26 tahun yaitu 30
september 2006.
4. Lama dirawat
Klien dirawat selama kurang lebih delapan tahun.
5. Alergi
27
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Orang Tua
Kedua orang tua klien sudah meninggal dunia.
2. Saudara Kandung
Klien mempunyai enam bersaudara dan tidak ada memiliki riwayat
penyakit gangguan jiwa.
3. Penyakit keturunan yang ada
Keluarga klien tidak mempunyai penyakit keturunan.
4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa selain klien.
5. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan kedua orang tuanya telah meninggal dunia.
6. Penyebab meninggal
Klien mengatakan penyebab meninggal kedua orang tuanya karena
sudah waktunya untuk kembali kepada Tuhan Yang Maha Esa.
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL 1. Persepsi tentang penyakitnya
Klien mengatakan bahwa penyakitnya dapat segera disembuhkan, jika
terus melakukan pengobatan dan berdo’a.
2. Konsep diri
1) Gambaran diri
28 2) Ideal diri
Klien berprilaku baik terhadap orang lain, ingin cepat pulang dan
berkumpul dengan keluarga.
3) Harga diri
Klien mengatakan di jauhi keluarganya karena klien selalu
membuat orang lain kesusahan kepada kedua orang tua dan
keluarganya.
4) Peran diri
Klien berharap dapat kembali berkerja dan klien berperan sebagai
anak kandung dikeluarganya.
5) Identitas diri
Klien menyadari penyakitnya dan anak ke dua dari enam
bersaudara.
3. Keadaan emosi
Klien merasa terganggu dengan suara-suara gaduh yang sering muncul
mengganggu pikirannya, dan tampak khawatir dengan keadaan dirinya.
4. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti
Orang tua klien.
2) Hubungan dengan keluarga
Kurang baik, karena klien mengatakan keluarganya tidak perduli
29
3) Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan hubungannya dengan orang lain kurang baik
karena klien kurang suka bergaul setelah mengalami gangguan
jiwa.
5. Spritual
1) Nilai dan keyakinan
Klien menganut agama Kristen Katolik.
2) Kegiatan ibadah
Klien mengatakan selama dirawat dirumah sakit tidak pernah
melakukan kegiatan ibadah karena lingkungan yang tidak
mendukung yaitu jarak ke gereja jauh dan apabila klien mau pergi
beribadah klien tidak diberi izin oleh perawatnya sehingga klien
malas untuk melakukan ibadah.
VI. STATUS MENTAL
1. Tingkat kesadaran
Compos mentis, klien dalam keadaan sadar ketika di berikan
pertanyaan.
2. Penampilan
Klien tampak pakaian tidak rapi, klien berpenampilan tidak bersih dan
berbau.
3. Alam perasaan
Klien merasa ketakutan karena halusinasinya yang masih sering
muncul, pasien juga merasa putus asa dengan semua kejadian hidup
30
4. Pembicaraan
Cepat, klien menjawab pertanyaan dengan cepat sehingga apa yang
klien ucapkan kadang tidak jelas.
5. Afek
Klien tidak mengalami gangguan pada afek, seperti afek datar yaitu
tidak ada perubahan dalam roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan, hanya bereaksi bila ada stimulus
yang lebih kuat.
6. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif, mau diajak bicara, kontak mata pasien saat dilakukan
pengkajian bagus, pasien mau menatap lawan bicara, pasien tidak
mudah -tersinggung, tidak curiga pada lawan bicara.
7. Proses pikir
Flight of ideas, klien sering tidak mau melanjutkan pembicaraan yang
masih dibahas, dan langsung membuka pembicaraan yang baru.
8. Isi pikir
Klien tidak mengalami gangguan isi pikir seperti obsesi atau pikiran
yang terus muncul meskipun pasien berusaha menghilangkannya.
VII. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum
Klien tampak tidak rapi pada saat pengkajian dan kurang bersemangat.
2. Tanda-tanda Vital
1) Suhu tubuh : 36,5 0C
31
3) Nadi : 80x/i
4) Pernafasan : 18x/i
5) TB : 152 cm
6) BB : 43 kg
3. Pemeriksaan Head to Toe Kepala
1) Bentuk : Simetris.
2) Kulit kepala : Kurang bersih, terdapat
ketombe.
Rambut
1) Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut
merata dan keadaan
rambut kusam.
2) Bau : Berbau apek.
3) Warna rambut : warna rambut hitam.
Wajah
1)Warna kulit : Sawo matang.
2)Struktur wajah : Struktur wajah bulat.
Mata
1)Kelengkapan dan kesimetrisan : Kedua mata lengkap dan
simetris.
2)Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva tidak anemis,
sklera bewarna putih dan
32
3)Pupil : Tidak dilakukan
pemeriksaan.
4)Cornea dan iris : Tidak dilakukan
pemeriksaan.
5)Visus : Tidak dilakukan
pemeriksaan.
6)Tekanan bola mata : Tidak dilakukan
pemeriksaan.
Hidung
1)Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung, septum
masih berada dalam
posisi normal.
2)Lubang hidung : Tidak ada perdarahan,
kebersihan kurang baik
3)Cuping hidung : Normal.
Telinga
1)Bentuk telinga : Normal dan simetris.
2)Ukuran telinga : Ukuran telinga dalam
batas normal.
3)Lubang telinga : Ada kotoran, tidak ada
infeksi.
33 Mulut dan Faring
1)Keadaan bibir : Mukosa bibir kering.
2)Keadaan gusi dan gigi : Tampak tidak bersih, gigi
terdapat skaries tidak ada
perdarahan pada gusi.
3)Keadaan lidah : Tidak ada lesi dan
perdarahan pada lidah.
4)Orofaring : Tidak ada peradangan.
Leher
1)Posisi trachea : Medial normal.
2)Thyroid : Tidak ada pembesaran
thyroid.
3)Suara : Klien dapat berbicara
dengan jelas.
4)Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
kelenjar.
5)Vena jugularis : Tidak ada pembesaran
vena jugularis.
6)Denyut nadi karotis : Denyut nadi teraba.
Pemeriksaan integumen
1)Kebersihan : Kurang bersih, kedua
lengan tangan dan kaki
terdapat alergi dan bintik-
34
2)Kehangatan : Kulit hangat.
3)Warna : Sawo matang
4)Turgor : Kembali < 2 detik.
5)Kelembaban : Lembab.
6)Kelainan pada kulit : Kedua lengan tangan dan
kaki terdapat alergi dan
bintik-bintik kemerahan.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
1)Ukuran dan bentuk : Normal.
2)Warna payudara dan areola : Putih kemerahan, areola
cokelat.
3)Kondisi payudara dan putting : Benjolan tidak ada, puting
bewarna cokelat.
Pemeriksaan thoraks/dada
1)Inspeksi thoraks : Pada thoraks sinistra dan
dekstra simetris,tidak
tampak kelainan pada
thoraks.
2)Pernafasan (frekuensi, irama) : 18x/i, irama normal.
3)Tanda kesulitan bernafas : Tidak ditemukan
kesulitan bernafas.
Pemeriksaan paru
1)Palpasi getaran suara : Getaran suara sama.
35
3)Auskultasi : Vesicular.
Pemeriksaan Abdomen
1)Inspeksi : Tidak ada benjolan, dan
tidak ada distensi pada
abdomen.
2)Auskultasi : Peristaltik 5x/i.
3)Palpasi : Nyeri tekan tidak
dirasakan oleh klien.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1)Genetalia : Tidak dilakukan
pemeriksaan.
2)Anus dan perineum : Tidak dilakukan
pemeriksaan.
Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas Fungsi motorik
1)Cara berjalan : Klien mampu
menggerakkan kedua
kaki dan berjalan tegak
lurus.
2)Romberg test : Mampu menggerakkan
36
3)Pronasi-supinasi test : Klien dapat
menelentangkan,
menelungkupkan telapak
tangan serta mengepal
dan membuka tangan.
Fungsi sensorik
1)Identifikasi sentuhan ringan : Klien dapat
mengidentifikasi sentuhan
kapas tanpa melihat.
2)Test tajam-tumpul : Klien dapat membedakan
sentuhan tajam tumpul.
3)Test panas dingin : Klien dapat membedakan
sensasi panas dan dingin.
4)Streognosis test : Klien dapat
mengidentifikasi benda
yang diletakkan pada
telapak tangan.
5)Graphestesia test : Klien dapat merasakan
tulisan yang dibuat pada
telapak tangan.
6)Membedakan dua titik : Klien dapat menbedakan
37
7)Topognosis test : Klien dapat
mengidentifikasi lokasi
sentuhan.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum
1) Frekuensi makan/hari : 3x/hari.
2) Nafsu/ selera makan
3) Nyeri ulu hati
: Baik, klien memakan habis porsi
makanannya.
: Tidak ada.
4) Alergi : Seafood seperti udang kerang.
5) Mual dan muntah : Tidak ada
6) Tampak makan
memisahkan diri
: Klien makan bersama teman
Sekamarnya.
7) Waktu pemberian makan : Pagi pukul 07.00 wib,siang
pukul12.00 wib,
malam pukul 18.00 wib.
8) Jumlah jenis makanan : Klien makan makanan yang telah
disediaka
oleh rumah sakit dan klien makan
3x/hari.
9) waktu pemberian minum : sesering mungkin.
38 2. Perawatan diri/ Personal Hygiene
1)Kebersihan tubuh : Kurang bersih, kotor.
2)Kebersihan gigi dan mulut : Mulut berbau, gigi kotor,
ada caries pada gigi
3)Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku panjang hitam dan
kotor.
3. Pola kegiatan/aktivitas
1) Uraian aktivitas klien pasien untuk mandi makan,eliminasi,ganti pakaian dilakukan secara mandiri,sebagian, atau total :
Klien melakukan kegiatan mandi 1x sehari,makan 3x/hari dilakukan
klien secara mandiri, eliminasi bowel dilakukan 1-2 sehari, eliminasi
urine 3x sehari sehari, ganti pakaian dua hari 1x dilakukan.
2) Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :
Klien mengatakan selama dirawat dirumah sakit tidak pernah
melakukan kegiatan ibadah karena lingkungan yang tidak
mendukung yaitu jarak ke gereja jauh, sehingga klien malas untuk
melakukan ibadah.
4. Pola eliminasi 1)BAB
A.Pola BAB : 1-2x/hari.
B.Karakter feses : Tidak dilakukan
Pemeriksaan.
39
D.BAB terakhir : Sehari yang lalu.
E.Diare : Tidak pernah.
F. Penggunaan laksatif : Tidak ada.
2)BAK
A.Pola BAK : 1-2x/hari.
B.Karakter urin : Warna urin kuning pekat.
C.Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada.
5. Mekanisme koping
40 2. Analisa Data
No. Data Penyebab Masalah
Keperawatan 1. DS:
1. Klien merasa
lemah.
2. Klien mengatakan
kamar mandi jauh.
3. Klien mengatakan
air kamar mandi
dingin.
4. Klien mengtakan
mandi tidak
bermanfaat karena
mandi dan tidak
mandi sama saja.
DO:
kering dan berbau.
5. Klien tampak gigi
kuning dan terdapat
scaries.
6. Klien tampak kuku
panjang dan kotor.
Kelemahan, gangguan persepsi
dan penurunan motivasi.
1. Klien mengatakan lemah.
2. Klien mengatakan kamar
mandi jauh.
3. Klien mengatakan air
kamar mandi dingin.
4. Klien mengtakan mandi
tidak bermanfaat karena
mandi dan tidak mandi
sama saja.
Ketidakmampuan mengakses
kamar mandi dan ketidakmampuan
mengatur air mandi.
Defisit
perawatan diri :
41 2.
7. Klien tampak kedua
tangan dan kaki
bintik-bintik dan
kemerahan.
8. Tekstur kulit kasar.
DS:
1. Klien mengatakan
tidak memiliki
pakaian ganti dan
menyukai pakaian
yang digunakan.
2. Klien tampak
pakaian robek pada
lengan baju dan
celana.
3. Klien mengatakan
pakaian masih
bersih.
Penurunan motivasi dan gangguan
persepsi.
1. Klien mengatakan tidak
memiliki pakaian ganti dan
menyukai pakaian yang
digunakan.
2. Klien tampak pakaian
robek pada lengan baju dan
celana.
3. Klien mengatakan pakaian
masih bersih.
Ketidakmampuan mendapatkan
pakaian dan mengenakan atribut.
Defisit
perawatan diri :
42 3.
4.
DS :
1. Klien merasa toilet
kotor.
2. Klien merasa toilet
jauh.
3. Klien merngatakan
terkadang
bereliminasi di
tempat tidur.
eliminasi sendiri
tanpa di bantu
orang lain.
3. Klien tampak tidak
bersih dan berbau.
DS :
1. Klien merasa tidak
diperhatikan atau
mendapatkan kasih
sayang lagi oleh
keluarganya.
2. Klien mengatakan
selalu membuat
keluarganya susah.
Kendala linkungan, gangguan
persepsi dan penurunan motivasi.
1. Klien mengatakan toilet
kotor.
2. Klien mengatakan toilet
jauh.
3. Klien mengatakan
terkadang bereliminasi di
tempat tidur.
Ketidakmampuan melakukan
hygiene eliminasi yang tepat.
Kurang kasih sayang dan persepsi
kurang rasa memiliki.
1. Klien merasa tidak
diperhatikan atau
mendapatkan kasih sayang
lagi oleh keluarganya.
2. Klien mengatakan selalu
membuat keluarganya
43 5.
3. Klien mengatakan
tidak lagi
merasakan
kebahagian rasa
memiliki
1. Klien mengatakan
dahulu sebelum
dirawat di rumah
sakit sering
beribadah bersama
keluarga selama
dirawat dirumah
sakit tidak pernah
melakukan kegiatan
ibadah karena
lingkungan yang
tidak mendukung
yaitu jarak ke
gereja jauh dan
apabila klien mau
3. Klien mengatakan tidak
lagi merasakan kebahagian
rasa memiliki dikeluarga.
Melebih-lebihkan umpan balik
negatif tentang diri sendiri.
Kendala lingkungan untuk
mempraktikan agama dan
dukungan tidak efektif.
1. klien mengatakan dahulu
sebelum dirawat di rumah
sakit sering beribadah
bersama keluarga,pada saat
dirawat dirumah sakit klien
tidak pernah melakukan
kegiatan ibadah karena
lingkungan yang tidak
mendukung yaitu jarak ke
gereja jauh dan apabila
klien mau pergi beribadah
Hambatan
44 3. Masalah Keperawatan
1) Defisit perawatan diri: mandi.
2) Defisit perawatan diri: berpakaian.
3) Defisit perawatan diri: eliminasi.
4) Harga diri rendah kronik.
5) Hambatan Religiositas.
4. Diagnosa Keperawatan
1) Defisit perawatan diri mandi b/d kelemahan, gangguan persepsi dan
penurunan motivasi d/d klien mengatakan lemah, klien mengatakan kamar
pergi beribadah
klien tidak diberi
izin oleh
perawatnya
sehingga klien
malas untuk
pernah melakukan
ibadah.
klien tidak diberi izin oleh
perawatnya sehingga klien
malas untuk melakukan
ibadah.
Kesulitan mematuhi ritual
keagamaan yang diprogramkan
(perayaan keagamaan, pakaian, berdo’a, ibadah/layanan keagamaan, perilaku keagamaan
pribadi/membaca materi/media
keagamaan, menaati hari libur
agama, menemui pemimpin
45
mandi jauh, klien mengatakan air kamar mandi dingin, klien mengatakan
mandi tidak bermanfaat karena mandi dan tidak mandi sama saja.
2) Defisit perawatan diri berpakaian b/d penurunan motivasi dan gangguan
persepsi d/d klien mengatakan tidak memiliki pakaian ganti dan menyukai
pakaian yang digunakan, klien tampak pakaian robek pada lengan baju
dan celana, klien mengatakan pakaian masih bersih.
3) Defisit perawatan diri eliminasi b/d kendala linkungan dan gangguan
persepsi dan penurunan motivasi d/d klien mengatakan toilet kotor, klien
mengatakan toilet jauh, klien mengatakan terkadang bereliminasi di tempat
tidur.
4) Harga diri rendah kronik b/d Kurang kasih sayang dan persepsi kurang
rasa memiliki d/d klien merasa tidak diperhatikan atau mendapatkan kasih
sayang lagi oleh keluarganya, klien mengatakan selalu membuat
keluarganya susah, klien mengatakan tidak lagi merasakan kebahagian
rasa memiliki dikeluarga.
5) Hambatan Religiositas b/d kendala lingkungan untuk mempraktikan
agama dan dukungan tidak efektif d/d klien mengatakan dahulu sebelum
dirawat di rumah sakit sering beribadah bersama keluarga, pada saat
dirawat dirumah sakit klien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah
karena lingkungan yang tidak mendukung yaitu jarak ke gereja jauh dan
apabila klien mau pergi beribadah klien tidak diberi izin oleh perawatnya
46 5. Perencanaan Keperawatan
Hari/ Tanggal
No.
Dx Perencanaan keperawatan
Selasa, 19 Mei 2015
1. Tujuan dan Indikator Hasil
Dalam 1x6 jam klien mampu menunjukkan Perawatan diri
mandi/ Self care : bathing.Dengan skala 3 pada indikator hasil :
1. Klien mampu mengambil perlangkapan mandi.
2. Klien mampu masuk dan keluar kamar mandi.
3. Klien mampu mengatur suhu air di kamar mandi.
4. Klien mampu mandi di kamar mandi.
5. Klien mampu mengeringkan tubuh.
Selasa,
Tujuan dan Indikator Hasil
Dalam 1x6 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri
berpakaian/ Self care : dressing.Dengan skala 3 pada indikator hasil :
1. Klien mampu mengambil pakaian.
2. Klien mampu memilih pakaian.
Tujuan dan Indikator Hasil
Dalam 1x6 jam klien akan mampu menunjukkan Self care
assistance : toileting.Dengan skala 3 pada indikator hasil :
1. Klien mampu mengenali respon terhadap urgensi
berkemih dengan cepat.
2. Klien mampu mengenali respon terhadap urgensi defekasi
secara tepat waktu.
3. Klien mampu masuk dan keluar kamar mandi
47 Selasa,
19 19 Mei 2015
Selasa, 19 19 Mei 2015
4.
5.
Tujuan dan Indikator Hasil
Dalam 1x6 jam klien akan mampu menunjukkan Harga diri/ Self esteem. Dengan skala 3 pada indikator hasil :
1. Klien mampu berkomunikasi dengan secara terbuka.
2. Klien mampu dalam pemeliharaan perawatan dan kebersihan.
Tujuan dan Kriteria Hasil
Dalam 1x6 jam klien akan mampu menunjukkan Kesehatan rohani/
Spiritual health. Dengan skala 3 pada indikator hasil:
1. Klien mampu untuk berdo’a.
2. Klien mampu berinteraksi dengan orang lain untuk berbagi
48 Selasa,
19 Mei 2015 No.
Dx Rencana tindakan Rasional
1. NIC : Bantuan perawatan mandi/ Self care assistance : bathing.
Dengan aktivitas :
1. Pertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan
diri.
2. Pertimbangkan usia klien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan
diri.
3. Tentukan jumlah dan jenis bantuan
yang dibutuhkan.
4. Letakkan handuk, sabun dan
peralatan lain yang diperlukan di
didekat kamar mandi.
1. Kebudayaan dan
nilai pribadi
mempengaruhi
kemampuan
perawatan Personal
hygiene sebab
seseorang dari latar
belakang kebudayaan
yang berbeda akan
mengikuti praktik
perawatan.
2. Perubahan fisik kar
ena faktor usia
membuat seseorang
tidak perduli akan
kebersihan
tubunhnya.
3. Perawatan diri tidak
berarti klien harus
melakukan segala
sesuatu untuk dirinya
sesuai dengan
rencana perawat.
4. Mengurangi resiko
cidera karena
49
5. Pantau pembersihan kuku sesuai
dengan kemampuan perawatan diri.
6. Fasilitasi sikat gigi yang sesuai.
7. Pantau integritas kulit.
8. Pertahankan ritual kebersihan
saat melakukan
perawatan diri.
5. Kebersihan kuku
sangat penting dalam
mencegah resiko
terjadinya penyakit
6. Kebersihan gigi
penting untuk
meningkatkan
kenyamanan, dan
selera makan klien.
7. Kerusakan kulit
karena ketidak
pedulian klien untuk
merawat diri bagian
kulit sehingga
menimbulkan seperti
iritasi.
8. Mempertahankan
rutinitas perawatan
50 Selasa,
19 Mei 2015
2. a. NIC : Bantuan perawatan diri berpakaian/ Self care assistance : dressing/ grooming.
b. Dengan aktivitas :
1. Pertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan
diri.
2. Sediakan pakaian pasien ditempat
yang mudah untuk dijangkau.
3. Beri bantuan dalam berpakaian jika
diperlukan.
4. Pertahankan privasi klien ketika klien
berpakaian.
1. Kebudayaan dan
nilai pribadi
mempengaruhi
kemampuan
perawatan
Personal
hygiene sebab
seseorang dari
latar belakang
kebudayaan
yang berbeda
akan mengikuti
praktik
perawatan.
2. Mengurangi
resiko cidera
karena
kelemahan fisik
saat melakukan
perawatan diri.
dengan hormat
saat melakukan
51 Selasa,
19 Mei 2015
3. NIC : Self care assistance : toileting. Dengan aktivitas :
1. Bantu pasien ke kamar mandi.
2. Bantu membuka pakaian klien
saat melakukan eliminasi.
3. Pertahankan privasi klien selama
melakukan eliminasi.
4. Fasilititasi alat kebersihan
eliminasi setelah selesai
melakukan eliminasi.
5. Bantu untuk membersihkan atau
menyiram kamar mandi setelah
selesai melakukan eliminasi.
1. Memudahkan klien
untuk melakukan
eliminasi.
2. Kelemahan fisik
yang dialami klien
akan membuat
kesulitan membuka
pakaian sebelum
melakukan eliminasi.
3. Klien harus
mendapatkan privasi
yang diperlukan
dengan hormat saat
lingkungan disekitar
52 Selasa,
19 Mei 2015
4. NIC : Self Esteem Enhancement. Dengan aktivitas :
1. Klien mampu mempertahankan
kontak mata dalam berkomuniksi
dengan orang lain.
2. Klien mampu mengidentifikasi
respon positif terhadap orang
lain.
3. Klien mampu menerima kritik
dari orang lain.
NIC : Self care assistance. Dengan aktivitas :
1. Pantau klien untuk perangkat
adaptif untuk kebutuhan
kebersihan pribadi, ganti, dandan,
toilet, dan makan untuk
meningkatkan kemampuan.
2. Pantau kemampuan klien untuk
perawatan diri mandiri.
1. Meningkatkan
rasa percaya diri
terhadap respon
klien dalam
berkomunikasi.
2. Mengurangi
pemikiran dan
perasaan negatif
terhadap klien.
3. Klien dapat
meningkatkan
koping terhadap
kritik dan saran
yang diberikan
orang lain.
1. Peingkatkan
kemampuan dalam
53 Selasa,
19 Mei 2015
5. NIC : Dukungan Spritual/ Spritual Support.
Dengan aktivitas :
1. Bantu klien dalam komunikasi
terapi untuk membangun
kemauan dan empati terhadap
keyakinan beribadah.
2. Hormati dan perlakukan klien
dengan baik.
3. Berikan privasi dan waktu kepada
klien untuk spiritual/beribadah.
4. Berikan kesempatan kepada klien
untuk mendiskusikan beraneka
ragam kepercayaan yang ada di
dunia.
1. Memperhatikan
kebutuhan
beribadah klien
terhadap
wawasan klien
untuk saling tukar
pikiran terhadap
sistem
54 6. Pelaksanaan Keperawatan
No.
Dx Hari/Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) 1. Rabu,
20 Mei 2015
Bantuan perawatan diri mandi :
1. Mempertimbangkan budaya
klien ketika
mempromosikan aktivitas
perawatan diri.
2. Mempertimbangkan usia
klien ketika
mempromosikan aktivitas
perawatan diri.
3. Menentukan jumlah dan
jenis bantuan yang
dibutuhkan.
4. Meletakkan handuk,sabun
dan peralatan lain yang
diperlukan di didekat kamar
mandi.
5. Memantau pembersihan
kuku sesuai dengan
kemampuan perawatan diri.
6. Memfasilitasi sikat gigi
yang sesuai.
7. Memantau integritas kulit.
8. Mempertahankan ritual
kebersihan.
bau mulut berkurang.
3. Kulit klien tampak
bersih.
4. Klien mampu
melakukan perawatan
mulut secara mandiri
5. Klien masih sangat
perawatan diri : mandi dengan skala 3.
Rencana tindakan
selanjutnya:
55 2. Rabu,
20 Mei 2015
Bantuan perawatan diri berpakaian :
1. Pertimbangkan budaya
klien ketika
mempromosikan
aktivitas perawatan diri.
2. Menyediakan pakaian
klien ditempat yang
mudah untuk dijangkau.
3. Memberi bantuan dalam
berpakaian jika
diperlukan.
4. Mempertahankan privasi
klien ketika klien
berpakaian.
S : Klien mengatakan
merasa nyaman setelah
pakaian diganti.
O :
1. Klien terlihat rapi
setelah dibantu.
mengenakan pakaian
2. Klien lebih bersih dan
nyaman.
3. Klien masih belum
berpakaian secara
mandiri.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Dalam 1x6 jam klien
akan mampu
menunjukkan perawatan
diri : berpakaian dengan skala 3.
Rencana tindakan
selanjutnya :
56 3. Rabu,
20Mei 2015
Bantuan perawatan diri eliminasi :
1. Membantu klien ke
kamar mandi.
2. Membantu membuka
pakaian klien saat
melakukan eliminasi.
3. Mempertahankan
privasi klien selama
melakukan eliminasi.
4. Memfasilitasi alat
kebersihan eliminasi
setelah selesai
melakukan eliminasi.
5. Membantu untuk
membersihkan atau
menyiram kamar
mandi setelah selesai
melakukan eliminasi.
S : Klien mengatakan ingin
melakukan eliminasi
O :
1. Eliminasi klien berjalan
dengan baik setelah dibantu
berpindah ke kamar mandi
2. Klien belum mampu
melakukan hygiene eliminasi
dengan benar
3. Klien belum mampu
menyiram toilet setelah
melakukan eliminasi.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Dalam 1x6 jam klien akan
mampu menunjukkan
perawatan diri : eliminasi dengan skala 3.
Rencana tindakan selanjutnya:
57 No.
Dx Hari/Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) 1. Kamis,
21 Mei 2015
Bantuan perawatan diri mandi :
1. Mempertimbangkan
budaya klien ketika
mempromosikan
aktivitas perawatan diri.
2. Mempertimbangkan usia
klien ketika
mempromosikan
aktivitas perawatan diri.
3. Menentukan jumlah dan
jenis bantuan yang
dibutuhkan.
4. Meletakkan
handuk,sabun dan
peralatan lain yang
diperlukan di didekat
kamar mandi.
5. Memantau pembersihan
kuku sesuai dengan
kemampuan perawatan
diri.
6. Memfasilitasi sikat gigi
yang sesuai.
7. Memantau integritas
kulit.
8. Mempertahankan ritual
kebersihan.
S : Klien mengatakan merasa segar dan nyaman
setelah mandi
O :
1. Ketombe pada rambut
berkurang.
2. Pada bagian mulut,
gig lebih bersih dan
bau mulut berkurang.
3. Kulit klien terlihat
bersih.
4. Klien mampu
melakukan perawatan
mulut secara mandiri
5. Klien masih sangat
menunjukkan perawatan
diri : mandi dengan skala 3.
Rencana tindakan
selanjutnya :
58 2. Kamis,
21 Mei 2015
Bantuan perawatan diri berpakaian :
1. Pertimbangkan budaya
klien ketika
mempromosikan
aktivitas perawatan diri.
2. Menyediakan pakaian
klien ditempat yang
mudah untuk dijangkau.
3. Memberi bantuan dalam
berpakaian jika
diperlukan.
4. Mempertahankan privasi
klien ketika klien
berpakaian.
S : Klien mengatakan
merasa nyaman setelah
pakaian diganti.
O :
1. Klien terlihat rapi
setelah dibantu.
mengenakan pakaian
2. Klien lebih bersih dan
nyaman.
3. Klien masih belum
berpakaian secara
mandiri.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Dalam 1x6 jam klien
akan mampu
menunjukkan perawatan
diri : berpakaian dengan skala 3.
Rencana tindakan
selanjutnya :
59 3. Kamis,
21 Mei 2015
Bantuan perawatan diri eliminasi :
1. Membantu klien ke
kamar mandi.
2. Membantu membuka
pakaian klien saat
melakukan eliminasi.
3. Mempertahankan
privasi klien selama
melakukan eliminasi.
6. Memfasilitasi alat
kebersihan eliminasi
setelah selesai
melakukan eliminasi.
7. Membantu untuk
membersihkan atau
menyiram kamar
mandi setelah selesai.
S : Klien mengatakan ingin
melakukan eliminasi
O :
1. Eliminasi klien berjalan
dengan baik setelah dibantu
berpindah ke kamar mandi.
2. Klien belum mampu
melakukan hygiene eliminasi
dengan benar.
3. Klien belum mampu
menyiram toilet setelah
melakukan eliminasi.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Dalam 1x6 jam klien akan
mampu menunjukkan
perawatan diri: eliminasi dengan skala 3.
Rencana tindakan selanjutnya:
