Lampiran 1
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN KLIEN
I. BIODATA
Identitas Pasien
Nama : Tn.H
Jenis Kelamin : Laki-laki (Lk)
Umur : 37 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : -
Alamat : Desa Bintang Lae Pinang Sidikalang Kab.Dairi
Tanggal Masuk RS : 20-02-2015 No. Register : 03-55-02
Ruang/kamar : Bukit Barisan/ kamar I Golongan darah : B
Tanggal Pengkajian : 18-05-2015 Tanggal operasi : -
Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid
II. KELUHAN UTAMA
Klien tidak mau mandi, klien tampak kotor dan bau. Pakaian klien tidak rapi dan jika makan nampak berantakan,klien mudah marah dan tersinggung bila diajak berbicara.
tubuhnya tidak berguna lagi dan sudah tidak pantas lagi dirawat dan bersih dan lebih suka menyendiri.
Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas/bergerak seperti biasanya, dan klien mengatakan tidak bisa melakukan perawatan diri sendiri.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/ palliative 1. Apa penyebabnya
Klien mudah tersinggung dan gampang marah 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Klien mengatakan dengan menyendiri keadaan akan menjadi lebih baik dan merasa puas.
B.Quantity/quality
A. Bagaimana dirasakan:
Klien mengatakan sudah lebih tenang selama dirawat di rumah sakit, karena banyak teman-teman di ruangan, walaupun tidak dicakapin. B. Bagaimana dilihat:
Klien terlihat belum mau berkomunikasi dengan orang orang disekitarnya
C.Region
1. Dimana lokasinya :
personal hygiene pada Tn.H 2. Apakah Menyebar
Tidak D.Severity
Klien merasa terganggu dengan keadaan yang dialaminya saat ini. E.Time
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah dialami:
Klien sudah mengalami gangguan jiwa 10 tahun terakhir ini.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien berobat jalan di Rumah Sakit Jiwa 4 tahun terakhir ini.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien tidak pernah dioperasi.
D. Lama dirawat
Klien tidak pernah dirawat sebelumnya.
E. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan
obat. F. Imunisasi
lengkap
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
A.Orang tua:
Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti klien,dan kedua orang tua klien masih hidup.
B.Saudara kandung:
Klien mengatakan, klien anak pertama dari empat bersaudara
C.Penyakit keturunan yang ada:
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
D.Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:
Tidak ada kecuali klien.
E.Anggota keluarga yang meninggal :
Anggota keluarga klien masih lengkap, belum ada yang meninggal F.Penyebab meninggal
VI. Riwayat Keadaan Psikososial
A.Persepsi klien tentang penyakitnya:
Klien mengatakan merasa malu dengan penyakitnya saat ini dan pasien ingin cepat pulang,klien merasa hidupnya akan selamanya di rumah sakit.
B.Konsep diri:
1. Gambaran diri: klien mengatakan menyukai tubuhnya terutama pada bagian hidung dan tangannya yang berotot, namun klien kurang menyukai bentuk matanya.
2. Identitas diri: klien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Pasien mempunyai usaha sendiri dan bekerja sebagai wiraswasta 3. Peran diri: klien berperan sebagai Kepala Keluarga dan Ayah bagi
anaknya.
4. Ideal diri: klien berharap agar ia cepat sembuh dan dapat segera pulang agar dapat kembali bekerja dan berkumpul dengan keluarganya.
5. Harga diri: klien mengatakan tidak bisa lagi membantu orang tua dan istrinya dan merasa tidak layak menjadi seorang Ayah bagi anaknya dan sungkan untuk berkumpul.
C. Keadaan Emosi:
Perasaan klien saat ini merasa sedih, dan klien susah diajak berkomunikasi dengan orang lain. Klien mengatakan lebih senang berdiam diri dikamar.
D. Hubungan Sosial:
1. Orang yang berati:
2. Hubungan dengan keluarga
Klien memiliki hubungan yang baik dan harmonis dengan keluarga. 3. Hubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan tidak mau bergaul dengan orang lain karena klien merasa tidak percaya kepada orang lain. Klien juga tidak mengikuti kegiatan/organisasi apapun di lingkungannya.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan tidak ingin berkenalan dengan orang lain selama di rumah sakit.
E.Spiritual
1. Nilai dan keyakinan:
Klien menganut Agama Islam dan mempercayai ajaran yang ada pada agama tersebut.
2. Kegiatan ibadah:
Sebelum masuk RSJ, klien mengatakan rajin sholat, dan selama di rawat di RSJ, klien tidak melaksanakan sholat.
VII. Status Mental
a. Penampilan: tidak rapi dan penggunaan pakaian tidak sesuai. b. Tingkat kesadaran: bingung/orientasi.
c. Pembicaraan: lambat dan tidak mampu memulai pembicaraan. d. Alam perasaan: lesu dan putus asa.
e. Isi pikir: ide yang terkait.
f. Memori: gangguan daya ingat jangka panjang. g. Proses fikir: sirkumstansial
VIII. Pemeriksaan Fisik
A.Keadaan Umum
B.Tanda- tanda vital
1. Suhu tubuh : 370C
2. Tekanan darah : 130/80 mmHg
3. Nadi : 80x/i
4. Pernafasan : 22x/i
5. TB : 155 cm
6. BB : 65 Kg
C.Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk : Normal dan Simetris
b. Ubun-ubun : Normal, tertutup dan keras c. Kulit keras : Kotor dan berbau
2. Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut : Merata, kotor dan berbau
b. Bau : rambut berbau
c. Warna kulit : Normal sawo matang
3. Wajah
a. Warna kulit : Sawo matang
b. Struktur wajah : Normal dan simetris
4. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri b. Palpebra oedema : Normal
c. Konjungtiva dan scleraikterus : Anemis dan sclera normal
d. Visus : Normal
e. Tekanan bila mata : Normal
5. Hidung
a. Bentuk telinga : Normal
b. Ukuran telinga : Simetris kanan dan kiri c. Lubang telinga : Normal
d. Ketajaman telinga : Pendengaran baik
6. Mulut dan faring
b. Keadaan gusi dan gigi : Gigi kotor dan kuning c. Keadaan lidah : Lidah kering
d. Orofaring : Baik dan mampu menelan
7. Leher
a. Posisi trachea : Media Normal
b. Thyroid : Pembesaran kelenjar thyroid (-)
c. Suara : Pelan, lambat, dan kurang jelas
d. Kelenjar limfe : Pembesaran getah bening (-)
8. Pemeriksaan integumen
a. Kebersihan : kulit kotor, dan berbau
b. Kehangatan : Suhu normal
c. Warna : Sawo matang
d. Turgor : Kembali ≤ 2 detik
e. Kelembaban : Kulit kering
f. Kelainan pada kulit : Terdapat bekas luka di kulit
IX. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan : 3 kali
2. Nafsu/selera makan : Klien selera makan 3. Nyeri ulu hati : Tidak ada
4. Alergi : Tidak ada
5. Mual dan muntah : Tidak ada
6. Tampak makan memisahkan diri : Klien memisahkan diri ketika makan
2. Perawatan diri/personal hygiene
1. Kebersihan tubuh : Badan tampak kotor, berbau dan berdaki
2. Kebersihan gigi dan mulut : zigi kuning, mulut kering dan kotor
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku panjang dan kotor
3. Pola kegiatan/aktivitas
1. Uraian aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total :
Klien mau sesekali melakukan aktivitas sehari-hari seperti membersihkan ruangan, klien lebih sering menyendiri, susah diajak berbicara dan eliminasi dapat dilakukan mandiri.
2. Uraian aktivitas ibadah klien selama dirawat :
Semenjak klien dirawat di rumah sakit, klien tidak malas untuk melakukan ibadah.
4. Pola eliminasi
1. BAB
a. Pola BAB : Lancar
b. Karakter fases : lembek dan berbentuk c. Riwayat pendarahan : Tidak ada
d. BAB terakhir : Tadi pagi 2. BAK
a. Pola BAK : Lancar
b. Nyeri/kesulitan BAK : Tidak ada
5. Mekanisme Koping
Catatan Perkembangan
Hari/Tanggal No.
DX
Pukul Implementasi Keperawatan dan Evaluasi
Rabu, 20 Mei 2015
1
2
09.00 - 10.40
WIB
1. Memantau kebersihan diri klien
2. Memfasilitasi dan mengarahkan klien untuk aktivitas kebersihan mulut
3. Membantu klien mengembangkan dan meningkatkan keterampilan sosial interpersonal 4. Membantu klien membina hubungan terapeutik dengan klien yang mengalami kesulitan
berinteraksi dengan orang lain.
5. Memfasilitasi kemampuan individu untuk berinteraksi dengan orang lain. 6. Membuat jadwal kegiatan pada klien agar berinteraksi dengan orang lain.
7. Menjelaskan makna manfaat berhubungan dengan orang lain dan kerugian menarik diri. S :
1. Klien mengatakan mengerti manfaat hubungan sosial dan kerugian menarik diri setelah dijelaskan oleh perawat.
O : Klien mau mengungkapkan perasaannya dengan bahasa verbal Klien berinisiatif berinteraksi dengan orang lain.
Klien belum mau bercakap cakap dengan orang lain selain perawat. Klien masih sering menyendiri.
Klien mampu dan benar mempraktikkan cara kebersihan mulut Klien tampak kumal dengan baju yang sama dihari sebelumnya A : Masalah sebahagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan - Buat jadwal kegiatan harian
- Bantu klien berinteraksi dengan orang lain
- Informasikan kepada pegawai tentang pakaian klien. Kamis,
21 Mei 2015
1
2
3
09-00 - 11.20
WIB
1. Memantau kebersihan klien (bau badan, kebersihan gigi, berpakaian) 2. Memberikan pujian kepada klien atas kemajuan klien.
3. Menambah kegiatan di jadwal harian klien (berinteraksi dengan teman sebelah kamar)
4. Mendukung klien untuk mengungkapkan marah secara verbal.
5. Mengidentifikasi perilaku yang mengindikasikan kekerasan terhadap orang lain
6. Memantau kemungkinan agresi yang tidak tepat dan lakukan pencegahan sebelum diungkapkan. 7. Memantau pasien selama penggunaan benda yang berpotensi digunakan sebagai senjata.
8. Mengajarkan tentang penggunaan tindakan menenangkan diri (Tarik nafas dalam)
S :
1.Klien mengatakan merasa senang dengan perubahan yang dialami 2.Klien mengatakan marah karena jika ada yang menganggu klien.
3.Klien mengatakan mengerti dengan teknik tarik napas dalam yang telah diajarkan. 4.Klien mengatakan senang dengan keberadaan perawat.
O :
1. Klien terlihat rapi, bersih, dan tidak ada bau.
2. Klien terlihat mampu dan benar mempraktik tarik napas dalam
3. Ruangan klien tidak ada benda yang berisiko melukai dirisendiri atau orang lain. A : Masalah sebagian teratasi (Dx no 1 teratasi )
P : Intervensi dilanjutkan (Ajarkan cara menenangkan diri yang lain) Jumat,
22 Mei 2015 2
3
1. Memantau jadwal harian kegiatan klien 2. Memberikan motivasi kepada klien
3. Memantau kembali intervensi sebelumnya.
4. Mengajarkan tentang penggunaan tindakan menenangkan diri (Pukul bantal)
S :
1.Klien mengatakan mengerti dan paham akan teknik pukul bantal 2.Klien mengatakan malas untuk melanjutin jadwal kegiatan harian O :
1.Teknik napas dalam diulang kembali.
2.Klien lupa akan teknik napas dalam yang telah diajarkan 3.Klien terlihat kurang semangat
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan, (oleh pihak RS). - Teknik menenangkan diri pukul bantal
