Delfitri Munir Peran Gen HLA-DQB1...
Paralise Aduktor Plika Vokalis Unilateral yang Ditatalaksana dengan
Tiroplasti Medialisasi Menggunakan Gore-Tex
Devira Zahara, Abdul Rachman Saragih
Departemen Telinga Hidung Tenggorok, Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Devira Zahara dkk. Paralise Aduktor Plika Vokalis Unilateral...
Nervus Laringeal Superior
Terbagi atas cabang sensori interna yang mempersarafi bagian anterior laring, turun sampai ke glotis dan cabang eksterna yang merupakan motorik terhadap otot krikotiroidea eksterna.11
Nervus laringeal rekuren
Nervus laringeal kiri berputar mengelilingi arkus aorta sebelum mencapai laring dilekukan antara trakea dan esofagus. Nervus laringeal rekuren kanan melewati arteri subklavia dan berjalan ke atas antara trakea dan esofagus.11-2
FISIOLOGI
Laring berfungsi untuk proteksi jalan nafas, respirasi dan fonasi. Fungsi laring untuk proteksi adalah mencegah makanan dan benda asing masuk kedalam trakea, dengan jalan menutup aditus laring dan rima glotis secara bersamaan. Cara menutup aditus laring yaitu dengan pengangkatan laring ke atas akibat kontraksi otot-otot ekstrinsik laring. Penutupan rima glotis terjadi karena adduksi plika vokalis. Kartilago kiri dan kanan mendekat karena adduksi otot-otot instrinsik.3,13
Fungsi respirasi dari laring adalah dengan mengatur besar kecilnya rima glotis. Bila otot krikoaritenoid posterior berkontraksi akan menyebabkan prosesus vokalis kartilago aritenoid bergerak ke lateral, sehingga rima glotis terbuka (abduksi), terjadilah inspirasi. Ekspirasi menyebabkan plika vokalis berada pada posisi adduksi. 3
Fungsi untuk fonasi dengan membuat suara serta menentukan tinggi rendahnya nada. Tinggi rendahnya nada diatur oleh peregangan plika vokalis. Bila plika vokalis dalam adduksi maka otot krikotiroid akan merotasikan kartilago tiroid kebawah dan kedepan menjauhi kartilago aritenoid. Pada saat yang bersamaan otot krikoaritenoid posterior akan menahan atau menarik kartilago aritenoid kebelakang. Plika vokalis kini dalam keadaan efektif untuk berkontraksi.
Gambar 2. Posisi plika vokalis dilihat dengan kaca laringoskopi indirect
A. Bernafas biasa. B. Inspirasi dalam. C. Fonasi.
(dari kepustakaan 15)
KEKERAPAN
Penyebab paling sering paralise plika vokalis adalah trauma operasi.4,9,15
Woodson dan Miller mendapatkan penyebab karena trauma operasi 42%, idiopatik 25%, malignansi 23%, lain-lain 13% kasus.4
Pada dewasa paralise plika vokalis bagian kiri lebih sering terjadi daripada yang kanan, disebabkan nervus laringeal rekuren sebelah kiri lebih panjang jalannya daripada yang sebelah kanan.2,4,9,15
David mendapatkan paralise nervus laringeal rekuren kiri 78%, nervus laringeal rekuren kanan 16% dan kedua nervus 6% kasus.4
Di RSUP. H. Adam Malik, dari Januari 2004 sampai dengan Desember 2007 dijumpai kasus paralise plika vokalis sebanyak 35 kasus terdiri dari 13 kasus disebabkan oleh pembesaran jantung, 8 kasus disebabkan oleh tumor di leher dan paru, 5 kasus diduga disebabkan oleh infeksi TB paru, 4 kasus karena trauma operasi, selebihnya belum diketahui penyebabnya.
ETIOLOGI
Paralisis plika vokalis dapat disebabkan oleh:
• Kongenital
Beberapa kasus pada bayi yang baru lahir dengan stridor dijumpai adanya paralise baik satu atau kedua plika vokalisnya.2,4
• Malignansi
• Trauma
Trauma bedah pada percabangan nervus vagus masih merupakan komplikasi operasi yang sering ditemukan pada operasi leher dan mediastinum. Operasi struma adalah penyebab paling sering diantara trauma bedah lainnya.2
Trauma non bedah misalnya trauma dileher bisa disebabkan oleh kecelakaan lalu-lintas, fraktur leher, cekikan sekeliling leher seperti ketika bergulat, pukulan ringan pada bagian anterior leher 2,16
Trauma saat
melakukan intubasi juga dapat
menyebabkan paralise pita suara.2
• Infeksi
Penyebab paling sering adalah infeksi tuberkulosis paru. 2,4
• Neurologis
Wallenberg syndrome, syringomyelia, myasthenia Gravis.2
• Idiopatik
20 % dari kasus tidak diketahui penyebabnya.4
GEJALA KLINIS
• Jika satu plika vokalis yang paralise
menyebabkan perubahan suara pada kualitas suaranya menjadi serak atau parau, mendesah, pelan dan tidak bisa nyaring. 2,4
• Kedua plika vokalis paralise membuat
penderita menjadi susah bernafas disebabkan udara yang melewati trakea terhambat.17
• Pada beberapa penderita dijumpai juga
keluhan disfagia dan mudah teraspirasi makanan dan minuman.2,4
• Kesulitan untuk batuk pada paralise plika
vokalis bilateral yang berada pada posisi abduksi (intermediate) sehingga sekret terkumpul di trakea.17
• Pada bayi dan anak-anak: susah bernafas,
menangis lemah, aspirasi, stridor, sianosis.4,9
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan: 4,7,16-7
Anamnesa dan pemeriksaan fisik rutin Laringoskopi indirect
Laringoskop fiberoptik
Laringostroboskopi
Elektromiografi (Laryngeal -EMG)
Radiologis:
- Foto toraks
- CT Scan
- MRI
- Barium swallow
DIAGNOSA BANDING 1. Laringitis 17
2. Neoplasma disekitar plika vokalis yang
mengganggu pergerakan plika vokalis.18
3. Kelumpuhan laring yang disebabkan oleh
penyakit otot.18
4. Kelainan kongenital laring.4
PENATALAKSANAAN
Paralise Aduktor Plika Vokalis Unilateral Pasien biasanya datang dengan keluhan suara serak atau parau dan terasa berat. Pernafasan biasanya tidak menjadi masalah. 4 1.Konservatif
Yaitu berupa rehabilitasi oleh ahli
terapi wicara (speech therapy) dan
medikamentosa dengan obat-obatan neurotropik. Terapi konservatif biasanya selama 6-12 bulan, karena masih diharapkan dapat terjadi kompensasi dari plika vokalis yang sehat dalam masa itu. 4,19
Suara dan pergerakan plika vokalis akan kembali normal (spontaneous recovery) dalam waktu 1 tahun.6
A B
Gambar 3. Gambaran paralise plika vokalis dan kompensasinya, dilihat dengan kaca laringoskopi indirect
A. Paralise plika vokalis sebelah kiri. B. Plika vokalis yang sehat menyeberang kearah yang paralise ketika fonasi (dari kepustakaan 21)
2. Operatif
Devira Zahara dkk. Paralise Aduktor Plika Vokalis Unilateral...
Augmentasi plika vokalis
Augmentasi plika vokalis dapat dicapai dengan menyuntikkan bahan tertentu di plika
vokalis yang paralisis (palsy). Beberapa
material yang dapat digunakan, yaitu teflon, gelfoam, lemak, fasia, dsb. 5
Bedah kerangka laring
Disebut juga dengan laringoplasti, tiroplasti, atau laryngeal framework surgery
merupakan suatu teknik pembedahan untuk memperbaiki suara dengan merubah tulang-tulang rawan laring sebagai rangka dari plika vokalis dengan menggunakan implan melalui jendela tiroid. Tujuannya adalah untuk merubah posisi atau panjang dari plika vokalis.
Isshiki membagi tiroplasti menjadi 4 tipe, yaitu: medialisasi (tipe1), lateralisasi (tipe 2), relaksasi (tipe 3) dan peregangan (tipe 4). 4,21-3
Isshiki merekomendasikan penggunaan tiroplasti tipe I untuk terapi paralisis aduktor plika vokalis unilateral.
Berbagai bahan dan cara telah dilakukan untuk membantu mempertahankan plika vokalis berada dalam posisi di garis tengah saat fonasi. Pada awalnya untuk mengganjal digunakan potongan kartilago tiroid yang didapatkan saat membuat lubang. Namun hasilnya masih kurang memuaskan oleh karena kartilago tiroid yang dipasang bentuknya segi empat dengan ketebalan yang sama sehingga tidak dapat mendorong plika vokalis kearah medial secara optimal, terutama di bagian posterior.5
Gambar 4. Tiroplasti medialisasi dengan kartilago (dari kepustakaan 5)
Silastik (silikon keras) atau kartilago tambahan ini ditempatkan di bawah ujung posterior lubang untuk lebih memedialisasikan plika vokalis di daerah itu. Potongan kartilago
dilakukan monitoring posisi plika vokalis dan rima glotis dengan laringoskop optik fleksibel dan video monitor. Kelemahan cara ini yaitu terjadinya pergeseran atau rotasi dari kartilago yang dipasang.5
Gambar 5. Tiroplasti medialisasi dengan kombinasi kartilago dan silastik (dari kepustakaan 5)
Perkembangan berikutnya yaitu diproduksinya bahan dan desain berbeda untuk implan, antara lain bahan implan dari silastik. Implan silastik yang banyak digunakan buatan Montgomery. Implan telah tersedia dalam berbagai macam bentuk dan ukuran. Pemasangannya mudah dan praktis. Operator hanya melakukan pengukuran besarnya celah, lalu memilih implan yang sesuai.5
Perkembangan yang terakhir yaitu
ditemukannya bahan implan dari expanded
polytetrafluoroethylene (Gore-Tex). Penggu-naan bahan ini dilakukan pertama kali oleh Hoffman dan McCulloth tahun 1999. Bahan implan ini berupa lembaran tipis dan lunak yang dapat dipotong-potong menjadi pita panjang. Gore-Tex merupakan bahan implan yang biokompatibel, inert, tipis, mudah dibentuk sesuai kebutuhan, lunak seperti fasia, mudah dipasang, reaksi pembentukan jaringan
ikat minimal, insiden adesi minimal, non
fraying, dan dapat disterilisasi ulang sampai 3 kali. Tingkat medialisasi yang optimal dapat segera diperoleh hanya dengan menambah atau mengurangi bagian pita panjang Gore-Tex saat insersi. Dengan bahan implan ini dilaporkan hasil perbaikan kualitas suara yang baik sekali.5,24
Reinervasi
satu saraf dari otot leher sehingga otot-otot plika vokalis tidak atrofi dan memiliki tonus yang baik serta posisi lebih ke medial.23 Beberapa ahli melakukan kombinasi tiroplasti medialisasi dengan reinervasi pedikel otot-otot saraf.5
KASUS
Seorang wanita, JS, 69 tahun, suku Batak, datang ke RS Swasta di Medan dengan keluhan utama suara serak setelah menjalani operasi struma 1 tahun yang lalu. Pasien merasa mudah capek bila bersuara dan sedikit kesulitan bila harus mengucapkan kalimat-kalimat panjang. Batuk dan sesak nafas tidak dijumpai.
Status presens dalam batas normal. Status Lokalisata:
Laringoskopi indirek dan optik: paralise aduktor plika vokalis dextra (pita suara tidak dapat menutup sempurna saat fonasi, pita suara kanan tidak dapat bergerak, sedang yang kiri bergerak bebas)
Pasien Didiagnosa dengan Paralise Aduktor Plika Vokalis Dextra
Penatalaksanaan
Dilakukan operasi tiroplasti medialisasi dengan Gore-Tex
Penderita dalam posisi supine dengan
bahu diganjal bantal tipis agar leher sedikit ekstensi.
Diberikan oksigen melalui kanula nasalis dan pemasangan peralatan untuk monitor fungsi vital seperti irama jantung, tensimeter, pulse oximeter.
Dilakukan pemeriksaan laringoskopi optik fleksibel transnasal untuk memastikan adanya paralisis plika vokalis, lokalisasi, dan besarnya gap. Laringoskop ini dihubungkan dengan monitor televisi.
Kulit leher didesinfeksi dengan betadin
dan alkohol
Dibuat marker dan garis insisi di kulit
leher dengan surgical marker
Dilakukan anestesi lokal lidokain
1:100.000 terutama di daerah yang akan diinsisi.
Insisi kulit dengan arah horizontal sesuai garis lipatan kulit dipertengahan lamina tiroid sepanjang 4-5 cm, dimulai dari garis tengah ke lateral sampai tepi anterior muskulus sternokleidomastoid.
Insisi diperdalam sampai memotong otot
Devira Zahara dkk. Paralise Aduktor Plika Vokalis Unilateral...
Diseksi diteruskan sampai tampak thyroid notch, membran krikotiroid, dan kartilago krikoid. Perdarahan yang ada dikauter dan diligasi.
Setelah tampak lamina kartilago tiroid,
dilanjutkan dengan diseksi otot tirohioid.
Selanjutnya dilakukan insisi perikondrium (outer perichondrium) di atas lamina tiroid ipsilateral dengan bentuk melengkung mulai dari medial ke lateral.
Ekstensi lamina (kartilago) tiroid
diperoleh dengan menggunakan pengait yang memungkinkan retraksi medial dan rotasi laring. Lapangan operasi dipertahankan dengan memasang retraktor.
Dengan menggunakan bor dibuat lubang
Lalu inner perichondrium diundermining
dengan elevator secara sirkumferensial dari bawah permukaan kartilago tiroid sampai 4 mm ke arah anterior, inferior, dan posterior dari lubang.
Dilakukan pemeriksaan dengan
laringoskop fiberoptik untuk evaluasi posisi plika vokalis dan penilaian suara sebelum pemasangan implan
Melalui lubang yang dibuat di kartilago
tiroid dimasukkan pita Gore-Tex yang sebelumnya telah dioles dengan salep antibiotika dengan menggunakan elevator.
Dengan elevator, pita Gore-Tex
dimasukkan dan didorong terutama ke arah posterior, inferior, dan anterior.
Selama proses insersi pita Gore-Tex,
dilakukan evaluasi posisi plika vokalis dengan laringoskop fiberoptik dan monitor televisi serta dinilai perubahan suara menderita sampai menjadi lebih nyaring (optimal)
Setelah didapatkan suara yang optimal,
proses insersi pita Gore-Tex dihentikan. Pita Gore-Tex difiksasi dengan 2 jahitan
Sebelum
Operasi Pasca Operasi
Daerah operasi diirigasi dengan NaCl
0,9%.
Dipasang penrose drain, kemudian luka
insisi dijahit lapis demi lapis
Keadaan umum pasca operasi baik
Anjuran pasca operasi: istirahat suara total 48 jam
Follow up Pasca Operasi
o Penrose drain dibuka pasca operasi hari III
o Pasca operasi hari IV dilakukan
laringoskopi optik, hasilnya pita suara edema, suara serak (+) tetapi lebih baik dari sebelum operasi dan pasien pulang berobat jalan.
o Pasca operasi hari X dilakukan
laringoskopi optik, hasilnya pita suara sedikit edema tetapi telah dapat menutup sempurna, suara sudah nyaring tapi masih sedikit serak, jahitan dibuka.
o Pasca operasi hari XV, dilakukan
laringoskopi optik, hasilnya pita suara dapat menutup sempurna, suara sudah nyaring tapi masih sedikit serak.
o Pasca operasi hari XXX, hasil laringoskopi
optik pita suara edema (-) dan dapat menutup sempurna, suara sudah nyaring
DISKUSI
Pasien ini datang dengan keluhan suara serak setelah menjalani operasi strumektomi satu tahun yang lalu. Setelah dilakukan pemeriksaan terutama laringoskopi optik pasien didiagnosa sebagai paralise aduktor plika vokalis dextra, karena tampak pita suara kanan saat fonasi tidak bergerak. Walaupun usia pasien sudah 69 tahun, tetapi pasien tetap ingin menjalani operasi ini, karena pasien merasa mudah capek bila berbicara sehingga mengganggu aktivitasnya.
Berbagai bahan dan cara pernah dilakukan untuk membantu mempertahankan plika vokalis berada dalam posisi di garis tengah saat fonasi. Perkembangan yang terakhir yaitu dilakukannya tindakan medialisasi dengan bahan implan dari
expanded polytetrafluoroethylene (Gore-Tex). Kelebihan tiroplasti medialisasi dengan Gore-Tex yaitu murah, aman, pemasangannya mudah, dan angka keberhasilannya tinggi. Sesuai dengan persetujuan dari pasien dan keluarga maka dilakukan tindakan tersebut pada pasien ini.
Penyebab paralise pasien ini adalah trauma saat operasi struma 1 tahun lalu.
Prosedur operasi terdiri dari penempatan implan ke dalam kantung yang dibentuk dengan diseksi inner perichondrium tulang rawan tiroid melalui lubang kecil di lamina kartilago tiroid.
Evaluasi 1 bulan pasca bedah didapatkan suara sudah nyaring, jauh lebih baik dibandingkan sebelum operasi. Disimpulkan, perbaikan kualitas suara sebesar 90%.
KESIMPULAN
Telah dilaporkan satu kasus paralisis aduktor plika vokalis unilateral pada seorang wanita berusia 69 tahun yang ditatalaksana dengan tiroplasti medialisasi dengan Gore-Tex dengan perbaikan kualitas suara sebesar 90%.
DAFTAR PUSTAKA
1. Vocal Cord Paralysis.Available from:
http://www.nidcd.nih.gov/health/voice vocalparal.
2. Willat DJ, Stell PM. Vocal Cord Paralysis. In: Paparella MM, Shumrick DA,Ed. Otolaringology. Vol III. 3 ed, WB Saunders Company, Philadelphia 1991. pp. 2289- 304.
3. Hermani B, Kartosoediro S. Suara Parau. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT Kepala Leher. Edisi ke-5, Balai Penerbit FK UI, Jakarta 2001. pp. 90-4.
4. Miller RH, Nemechek AJ. Hoarseness and
Vocal Cord Paralysis. In: Bailey BJ, Ed. Otolaryngology Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Vol.II. 2nd
ed, Lippincot- Raven, Philadelphia 1998. pp. 741-80
5. Kentjono WA. Penanganan Paralisis
Devira Zahara dkk. Paralise Aduktor Plika Vokalis Unilateral...
6. Koufman JA. Laryngoplastic
Phonosurgery. Available from url: http//www.bgsm.edu/voice/phonosurgery .html.
7. Sani A. Gore-Tex Thyroplasty In The
Management of Unilateral Vocal Cord Palsy (Abstract). Dalam: Media PERHATI. Volume 11. Surabaya, 2005. pp.58
8. Marieb EN, Mallat J. Human Anatomy.
3rd
ed, Benjamin Cummings, New
York, 2001. pp. 609-14.
9. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. Ear,
Nose and Throat Diseases A Pocket reference. 2nd
ed. Thieme med Publishers, New York, 1994. pp. 388-94.
10. Lee KJ. The Larynx. In: Essential
Otolaryngology Head and Neck Surgery. 8th
ed, Mc Graw – Hill Medical
Publishing Division, New York, 2003. pp.724-69.
11. Ballenger JJ. Anatomi Laring. Dalam:
Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Jilid 1. Edisi 13. Bina Rupa Aksara, Jakarta, 1994. pp. 424-34.
12. Higler AB. Anatomi Dan Fisiologi Laring. Dalam: Boies Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1997. pp. 369-77.
13. Corbridge RJ. The Larynx. In: Essential ENT Practice A Clinical Text, Arnold, London, 1998. pp. 40-60.
14. Maran AGD. Vocal Cord Paralysis In:
Logan Turner’s Diseases of the Nose, Throat and Ear. 10th
ed, PG Publishing Pte Ltd, Singapore, 1990. pp. 180-4.
15. Weir N. Anatomy of the larynx and
tracheobronchial tree. In: Gleeson M,
Kerr AG. Ed.Scottt-Brown’s
Otolaringology, Basic Sciences. 6th Ed, ButterworthHeinemann, Great Britain, 1997. pp.1/12/1-28
16. Hollinshead WH. Anatomi For
Surgeons,The head and Neck. Volume 1, A Hoeber - Harper International Edition, New York, 1980. pp.425-53.
17. Kumar S. Fundamentals Of Ear, Nose, & Throat Diseases And Head-Neck Surgery. 6th
ed. The New Book Stall, Calcuta, 1996. pp. 380-404.
18. Ballenger JJ. Penyakit Neurologik laring. Dalam: Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Jilid 1. Edisi 13, Bina Rupa Aksara, Jakarta, 1994. pp. 580-617.
19. Maqbool M. Laryngeal Paralysis. In: Ear Nose & Throat Diseases. 6th
ed, Jaypee Brothers Medical Publishers PVT. LTd, New Delhi,1993. pp. 443-50.
20. Benjamin B. Vocal Cord Paralysis. In:
Endolaryngeal Surgery. Martin Dunitz Ltd, London, 1998. pp. 125-41
21. Howard D. Neurological affections of the pharynx and larynx. In: Hibbert J, Kerr AG.Ed. Scottt-Brown’s Otolaringology, Laringology and Head and Neck Surgery. 6th
Ed. Butterworth-Heinemann, Great Britain, 1997. pp.5/9/1-19
22. Dhingra PL. Laryngeal Paralysis. In:
Diseases of Ear, Nose and Throat. 3rd ed, Elsevier, New Delhi, 2004. pp. 358-64. 23. Herman C. Medialization Thyroplasty for
Unilateral Vocal Cord Paralysis. In: AORN Journal, 2002. pp. 512-21
24.
