DAFTAR PUSTAKA
Adi, Rianto. 2004. Metode Penelitian Sosial dan Hukum. Granit. Jakarta.
Azwar, Azrul. 2001. Pengantar Administrasi Kesehatan. Bina Rupa Aksara, Edisi ketiga,Jakarta.
Abdulkhadir Muhammad. 2006. Hukum Asuransi Indonesia. Citra Aditya Bakti. Bandung
Abbas Salim. 2003. Asuransi dan Manajemen Resiko. Raja Grafindo Persada. Jakarta
AZ. Nasution, 2002. Hukum Perlindungan Konsumen, Diadit Media, Jakarta
Darmawi Herman, 2000. Manajemen Asuransi,, Bumi Aksara, Jakarta
Djoko prakoso, 2004 .Hukum Asuransi Indonesia, Rineka Cipta. Jakarta
Gunawan Widjaja dan Ahmad Yani, 2003. Hukum Tentang Perlindungan
Konsumen, PT. Gramedia Pustaka Utama,. Jakarta
Herman Darmawai. 2004. Manajemen Asuransi. Bumi Aksara. Jakarta
Jaka E. Cahyono, 2001. Cara Jitu Meraih Untung dari Reksadana PT Elex media Komputindo,Jakarta
Jogiyanto, 2004. Metode Penelitian Bisnis : Salah Kaprah dan Pengalaman-
Pengalaman BPPE Yogyakarta
Kansil, CST dan Christine S.T Kansil. 2001. Hukum Perusahaan Indonesia
Mukti, A. G.2003.Mencari Alternatif Pembiayaan Kesehatan. Pidato Pengukuhan
Guru Besar FK UGM. 2004 Berbasis Asuransi Kesehatan di Era Otonomi. Jurnal
Manajemen Pelayanan Kesehatan Vol.06/Nomor 02/2003. Yogyakarta.
Muis, H. Abdul, 2001. Bunga Rampai Hukum Dagang, Fakultas Hukum Universitas Medan Area, Medan
Mukti, A. G 2003. Mencari Alternatif Pembiayaan Kesehatan. Pidato
Pengukuhan Guru Besar FK UGM. 2004 Berbasis Asuransi Kesehatan di Era
Otonomi. Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan Vol.06/Nomor 02/2003.
Yogyakarta.
Munir Fuady.2012. Pengantar Hukum Bisnis. Citra Aditya Bakti. Bandung
Prakoso, Djoko dan I. Ketut Murtika. 2001. Hukum Asuransi Indonesia. Bina Aksara Jakarta
Prawoto, Agus. 2002. Hukum Asuransi dan Kesehatan Perusahaan Asuransi cet
II. BPFE. Yogyakarta
Sutadji, Orie Andari 2006. Pedoman Administrasi Pelayanan Kesehatan Askes
Sosial PT. ASKES (Persero). PT. ASKES. Jakarta
Wahyu Prihantoro. M,2001. Manajemen Pemasaran Dan Tata Usaha Asuransi,
Pengantar Asuransi II, Kanisius, Yogyakarta
Widjaja, Gunawan dan Ahmad Yani. 2000. Hukum tentang Perlindungan
Konsumen. Gramedia Pustaka Utama Jakarta
Widjaja, Gunawan dan Ahmad Yani. 2000. Hukum tentang Perlindungan
BAB III
PERANAN JAMINAN KESEHATAN MENURUT PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
A. Hak dan Kewajiban Tertanggung dan Penanggung dalam Jaminan Kesehatan
Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehetan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.22
Jaminan Sosial Kesehatan pada umumnya lebih banyak menyangkut “kesejahteraan sosial” dari masyarakat, yaitu mempertanggungkan resiko-resiko kerugian.Agar dapat membedakan dengan nyata perbedaan pengertian asuransi jiwa dengan jaminan sosial kesehatan.perlu dimengerti makna dan unsure-unsur yang terdapat pada jaminan sosial tersebut.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat dengan BPJS Kesehatan yaitu badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan Jaminan Kesehatan. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut dengan PBI Jaminan Kesehatan adalah fakir miskin dan orang tidak mampu sebagai peserta program Jaminan Kesehatan.
23
22
Republik Indonsesia, “Peraturan Presiden no 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan”. Pasal 1 ayat 1
23
Jaminan sosial dapat dirumuskan secaara umum sebagai segala macam jaminan serupa dengan asuransi, yang melindungi orang terhadap resiko sosial.24
24
Ibid, hlm 124
Hak-hak Tertanggung dialam Asuransi antara lain : 1) Menerima polis
2) Mendapat ganti kerugian bila terjadi peristiwa itu
3) Hak-hak lainnya sebagai imbalan dari kewajiban penanggung. Kewajiban dari Tertanggung antara lain :
1) Membayar preminya
2) Memberitahukan keadaan-keadaan sebenarnya mengenai barang yang dipertanggungkan
3) Mencegah agar kerugian dapat dibatasi
4) Kewajiban khusus yang mungkin disebut sebagai polis
Penanggung atau penjamin ialah mereka yang dengan mendapat premi, berjanji akan mengganti kerugian atau membayar sejumlah uang yang telah disetujui, jika terjadi peristiwa yang tidak dapat diduga sebelumnya, yang mengakibatkan kerugian bagi tertanggung, Jadi Penanggung adalah sebagai subyek yang berhadapan dengan (lawan dari), tertanggung. Dan yang biasanya menjadi penanggung adalah suatu badan usaha yang memperhitungkan untung rugi dalam tindakan-tindakannya.
Hak-hak dari Penanggung didalam asuransi antara lain : 1) Menerima premi
3) Maka hak lain sebagai imbalan dari kewajiban tertanggung
Seperti telah disinggung di muka, bahwa perjanjian asuransi termasuk perjanjian timbal-balik, maka dari itu terlihat bahwa hak penanggung adalah paralel atau sejajar dengan kewajiban pihak tertanggung, dan mengenai ini akan dibahas selanjutnya.
Kewajiban-kewajiban dari Penanggung: 1) Memberikan polis kepada tertanggung
2) Mengganti kerugian dalam schadeyarzekering atau asuransi ganti
rugi dan memberi sejumlah uang yang telah dipersepakatkan dalam sommen verzekering atau asuransi sejumlah uang;
3) Melaksanakan premi restorno pada tertanggung yang beritikad baik, berhubung penanggung untuk seluruhnya atau sebagian tidak menanggung resiko lagi, dan asuransinya gugur atau batal seluruhnya atau sebagian.
Industri asuransi baik asuransi kerugian maupun asuransi kesehatan memiliki prinsip-prinsip yang menjadi pedoman bagi seluruh penyelenggaraan kegiatan perasuransian dimanapun berada. Prinsip-prinsip yang terdapat dalam system hukum asuransi tersebut antara lain
1) Insurable Interest(kepentingan yang dipertanggungkan) 2) Utmost Good Faith (kejujuran sempurna)
3) Indemnity adalah dasar penggantian kerugian dari penanggung kepada tertanggung
penggantian dari pihak lain. Penyelenggaraan jaminan kesehatan secara nasional diamanatkandalam Pasal 19 Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang SistemJaminan Sosial Nasional. Jaminan kesehatan merupakan salah satu jenisprogram jaminan sosial. Dalam rangka membentuk Sistem Jaminan SosialNasional perlu pengaturan yang terpadu dalam penyelenggaraan jaminankesehatan.
Pasal 19 Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BadanPeneyelenggara Jaminan Sosial mengatur bahwa pemberi kerja wajibmembayar dan menyetor iuran jaminan kesehatan yang menjadi tanggungjawabnya kepada Badan Peneyelenggara Jaminan Sosial. Pemerintah yangmerupakan pemberi kerja bagi pegawai negeri sipil, membayar iuran yangmenjadi tanggung jawabnya tersebut.
Adapun besaran dan tata carapembayaran iuran program jaminan kesehatan sebagaimana dimaksudakan diatur lebih lanjut dalam Peraturan Presiden.
Selain membayar iuran program jaminan kesehatan pegawai negerisipil yang menjadi tanggungannya sebagaimana dimaksud, pemerintahturut pula membayar iuran program jaminan kesehatan bagi penerimapensiun yang meliputi pegawai negeri sipil yang berhenti dengan hakpensiun, anggota TNI/Polri yang berhenti dengan hak pensiun, pejabatnegara yang berhenti dengan hak pensiun, dan janda, duda, anak yatimpiatu dari penerima pensiun pegawai negeri sipil, anggota TNI/Polri, danpejabat negara yang mendapat hak pensiun.
pemerintah dalam Peraturan Presiden, sebagaimana ketentuanUndang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan PeneyelenggaraJaminan Sosial maka Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2003t entang Subsidi dan Iuran Pemerintah dalam Penyelenggaraan AsuransiKesehatan Bagi Pegawai Negeri Sipil dan Penerima Pensiun perlu dicabutdan dinyatakan tidak berlaku.
B. Manfaat Jaminan Kesehatan menurut Peraturan Perundang-Undangan
Manfaat jaminan kesehatan sesuai dengan Peraturan Presiden no12 tahun 2013 antara lain yaitu :25
1. Setiap peserta berhak memperoleh Manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, jueatif dan rehabilitative termasuk pelayanan obat dn bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.
2. Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas Manfaat medis dan Manfaat non medis.
3. Manfaat medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak terikat dengan besaran iuran yang diperlukan.
4. Manfaat non medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi manfaat akomodasi dn ambulans.
5. Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud pad ayat (4) ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan.
25
6. Ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (4) hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Keshatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
Hal tersebut diatas merupakan manfaat jaminan kesehatan yang diatur pada Peraturan Presiden no 12 tahun 2013 yang terdapat pada pasal 20 kemudian manfaat lainnya yg terdapat didalam Peraturan Presiden tersebut antara lain adalah :
1. Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan: a. Penyuluhan kesehatan perorangan
b. Imunisasi dasar
c. Keluarga berencana, dan d. Skrining kesehatan
2. Penyuluhan kesehatan perorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai pengelolaan faktr resiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.
3. Pelayanan imunisasi dasar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi Baccile Calmett Guenin (BCG), Difleri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio dan Campak.
5. Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.
6. Pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi resiko penyakut dan mencegah dampak lanjutan dari resiko penyakit tertentu.
7. Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan jenis penyakit dan waktu pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan Mentri.26
Jadi Ada 2 (dua) manfaat Jaminan Kesehatan, yakni berupa pelayanan kesehatan dan Manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans.Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.Paket manfaat yang diterima dalam program JKN ini adalah komprehensive sesuai kebutuhan medis.Dengan demikian pelayanan yang diberikan bersifat paripurna (preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif) tidak dipengaruhi oleh besarnya biaya premi bagi peserta.Promotif dan preventif yang diberikan dalam konteks upaya kesehatan perorangan (personal care).27
26
Republik Indonsesia, “Peraturan Presiden no 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan”. Bab V pasal 21
27
Palayanan kesehatan yang dijamin terdiri atas :28
a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup :
1. Administrasi pelayanan
2. Pelayanan promotif dan preventif
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
6. Tranfusi darah seduai dengan kebutuhan medis
7. Pemeriksaan penunjang diagnostic laboratorium tingkat pertama, dan 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi
b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputipelayanan kesehatan yang mencakup :
1. Rawat jalan yang meliputi
a. Administrasi pelayanan
b. Pemeriksaan pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis
c. Tindakan media spesialistik sesuai dengan indeksi medis d. Pelayanan obat dan bahan edis habis pakai
28
e. Pelayanan alat kesehatan implant
f. Pelayanan penunjang diagnostic lanjutan sesuai dengan indikasi medis
g. Rehabilitasi medis h. Pelayanan daerah
i. Pelayanan kedokteran forensic, dan j. Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan
c. Pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Mentri.
2. Dalam hal pelayanan kesehatan lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c telah ditanggung dalam program pemerintah, maka tidak termasuk dalam pelayanan kesehatan yang dijamin.
3. Dalam hal diperlukan selain pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) peserta juga berhak mendapatkan pelayanan berupa alat bantu kesehatan
C. Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan menurut Peraturan Perundang-Undangan
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan menurut Peraturan Presiden no 12 tahun 2013pada Bab VII Pasal 29 yitu:
1. Untuk pertama kali setiap Peserta oleh BPJS Kesehtan pada suatu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat.
2. Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan selanjutnya peserta berhak memilih Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang dinginkan.
3. Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar.
4. Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak berlaku bagi Peserta yang:
a. Berada diluar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar, atau
b. Dalam keadaan kegawatdaruratan medis.
5. Dalam hal peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk Fasilitas Kesehatan rujuukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan system rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tanggung jawab ketersediaan Fasilitas Kesehatan dan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan pada pasal 35 menurut Peraturan Presiden no 12 tahun 2013:
1. Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab atas ketersediaan Fasilitas Kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan program Jaminan Kesehatan.
2. Pemerintah dan Pemerintah Daerah dapat memberikan kesempatan kepada swasta untuk berperan serta memenuhi ketersediaan Fasilitas Kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Mengenai penyelenggara pelayanan kesehatan sesuai dengan pasal 36 Peraturan Presiden no 12 tahun 2013 yaitu :
1. Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas kesehatan yang menjalin kerjaa sama dengan BPJS Kesehatan.
2. Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah dan Pemerintah daerah yang memenuhi persyaratan wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
3. Fasilitas Kesehatan milik swasta yang memenuhi persyaratan dapan menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehaatan.
4. Kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dilaksanakan dengan membuat perjanjian tertulis.
5. Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) diatur denga Peraturan Mentri.
1. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tariff yang ditetapkan oleh Mentri.
2. Dalam hal tidak adda kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana dimaksud padda ayat (1), Mentri memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yang siberikan.
3. Asosiasi Fasilitas Kesehaatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Mentri.
Cara pembayaran Fasilitas Kesehatan yaitu sesuai dengan pasal 39 Peraturan Presiden no 12 tahun 2013 yaitu :
1. BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
2. Dalam hal Fasilitas Kesehatan tngkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan dibrikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil.
3. BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan caraIndonesian Case Based Groups (INA-CBD’sj).
berkoordinasi dengan mentri yang menyelenggarakan urusan pemerintah di bidang keuangan.
Mengenai kendali mutu Dan biaya dalam penyelenggaraan jaminan kesehatan diatur didalam pasal 41 Peraturan Presiden no 12 tahun 2013 yang berisikan tentang :
1. Menteri menetapkan standar tariff pelayanan kesehatan yang menajdi acuan bagi penyelenggaraan Jaminan kesehatan.
2. Penetapan standar tariff pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dengan memperhatikan ketersediaan Fasilitas Kesehatan, indeks harga konsumen dan indeks kemahalan daerah.
Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya, Mentri bertanggung jawab untuk:29
a. Penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment)
b. Pertimbangan klinis (clinical advisory) dan manfaat jaminan kesehatan c. Perhitungan standar tarif
d. Monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan jaminan kesehatan.
Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan dan pengembangan system kendali mutu pelayanan diatur dengan Peraturan Mentri.
29
D. Hasil Penyelesaian Sengketa pada Jaminan Kesehatan menurut Peraturan Perundang-undangan
Apabila terdapat keluhan dalam hal peserta tidak merasa puas terhadap pelayanan Jaminan kesehtan yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, Peserta dapat menyampaikan pengaduan kepada Fasilitas Kesehatan atau BPJS Kesehatan. Apabila peserta tidak mendapatkan pelayanan yang baik dari pihak BPJS Kesehatan maka dapat menyampaikan pengaduan kepada Mentri.Penyampaian pengaduan yang dimaksud yaitu harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkta serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikan.Penyampaian pengaduan yang dimaksud dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.30
1. Sengketa antara :
Kemudian mengenai Penyelesaian Sengketa sesuai dengan Peraturan Presiden no 12 tahun 2013 pada pasal 46 yaitu :
a. Peserta dengan Fasilitas Kesehatan b. Peserta dengan BPJS Kesehatan
c. BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan, atau d. BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan
Diselesaikan dengan cara musyawarah oleh para pihak yang bersengketa.
30
2. Dalam hal sengketa tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, sengketa diselesaikan dengan cara mediasi atau melalui pengadilan.
BAB IV
TINJAUAN YURIDIS TERHADAP HAK TERTANGGUNG DALAM KLAIM ASURANSI KESEHATAN PADA PT. SUN LIFE CABANG
MEDAN
A. Hak-Hak pihak Tertanggung didalam Asurans pada PT. Sun Life Financial Indonesia Cab. Medan
a. Sejarah Sunlife Financial Indonesia
Sun Life Financial Indonesia berdiri sejak tahun 1995, menyusul kesuksesan Sun Life Financial di Amerika Utara, Hong Kong, dan Filipina. Sejak 1995, Sun Life Financial Indonesia telah menyediakan masyarakat Indonesia dengan program yang lengkap mulai dari produk-produk proteksi dan pengelolaan kekayaan, termasuk asuransi jiwa, pendidikan, kesehatan dan perencanaan hari tua. Sun Life Financial Indonesia memiliki 44 kantor penjualan di lebih dari 30 kota di seluruh Indonesia (per Mei 2009) yang menawarkan produk asuransi pendidikan, asuransi kesehatan, perencanaan hari tua, proteksi, hingga investasi.
Sun Life Financial Indonesia akan terus mengembangkan jalur distribusi keagenan dan non keagenan melalui bancassurance dan direct marketing/ tele marketing (DM/TM). Saat ini Sun Life
Financial Indonesia menyediakan berbagai produk inovatif melalui lebih dari 40 kantor penjualan di Indonesia.31
31
Sunlife Financial, Basic Training Course Book, Agency Training Department, Halaman 13 Karena Sun Life Financial Indonesia berupaya untuk membantu nasabah meraih tujuan finansialnya berpegang pada struktur manajemen, kepemimpinan dan operasional yang solid dan efektif.Seluruh struktur ini memberikan perusahaan, karyawan dan afiliasinya dengan satu pedoman dalam bekerja sehariharinya.
Adapun susunan Dewan Komisaris dan Dewan Direksi Sunlife Financial adalah sebagai berikut :
Dewan Komisaris
Presiden Komisaris : Dikran Ohannessian Komisaris : Nigel Hodges
Komisaris : Lily Joenoes van Bunnik Dewan Direksi
b. Visi dan Misi Sunlife Financial Indonesia 1) Misi Sunlife Financial Indonesia
Membantu keluarga Indonesia mencapai kesejahteraan dengankemapanan finansial.
2) Visi Sunlife Financial Indonesia
Menjadi salah satu dari lima perusahaan asuransi jiwa terbesar di Indonesia.
3) Nilai-nilai Sunlife Financial Indonesia a) Integritas
Sunlife Financial Indonesia berkomitmen untuk menerapkan standar tertinggi dalam etika bisnis dan tata kelola perusahaan yang baik.
b) Keterikatan
Sunlife Financial Indonesia menghargai perbedaan, karyawan yang berpotensi dan memotivasi, mendukung serta memberikan penghargaan atas kontribusi yang telah mereka berikan kepada perusahaan.
c) Berfokus Pada Nasabah
Sunlife Financial Indonesia menyediakan solusi keuangan sesuai dengan kebutuhan nasabah dan selalu mementingkan tercapainya tujuan finansial mereka d) Sempurna
e) Nilai
Sunlife Financial Indonesia memberikan nilai lebih bagi nasabah dan pemegang saham serta komunitas di setiap negara tempat Sunlife Financial Indonesia beroperasi.
Cabang-cabang hukum publik yang berkaitan dan berpengaruh atas hukum konsumen umumnya adalah hukum administrasi, hukum pidana dan hukum internasional terutama konvensi-konvensi internasional yang berkaitan dengan praktek bisnis, maupun Resolusi PBB tentang perlindungan konsumen sepanjang telah diratifikasi oleh Indonesia sebagai salah satu anggota.32
selaku penguasa. Kewenangan mengawasi dan bertindak dalam penerapan hukum yangberlaku oleh aparat pemerintah yang diberikan wewenang untuk itu, sangat perlu bagi perlindungan konsumen.Berbagai instansi berdasarkan peraturan perundangundangantertentu diberikan kewenangan untuk menyelidiki, menyidik, menuntut, dan mengadili setiap perbuatan pidana yang memenuhi unsur-unsur dari normanorma hukum yang berkaitan.
Diantara cabang hukum ini, tampaknya yang paling berpengaruh pada hubungan dan masalah yang termasuk hukum konsumen atau perlindungan konsumen adalah hukum pidana dan hukum administrasi negara sebagaimana diketahui bahwa hukum publik pada pokoknya mengatur hubungan hukum antara instansi-instansi pemerintah dengan masyarakat, selagi instansi tersebut bertindak
33
32
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1521/1/perdata-sabarudin2.pdf, diakses pada tanggal 25 maret 2014
33
Dalam kehidupan bernegara, peran negara cenderung terlalu kuat di hadapan warga negaranya, untuk itu, warga negara membutuhkan perlindungan legal agar terhindar dari perbuatan pemerintah sebagai representasi negara, yang merugikan warga negaranya sendiri.Macam macam perbuatan pemerintah yang bisa merugikan masyarakat tersebut adalah, perbuatan pemerintah dalam bidang pembuatan peraturan perundang-undangan (regeling), perbuatan pemerintah dalam penerbitan ketetapan (beschikking), dan perbuatan pemerintah dalam bidang keperdataan. Jenis Perlindungan Hukum yang dapat diberikan oleh hukum kepada warga negaranya adalah sebagai berikut, warga negara berhak atas perlindungan hukum terhadap perbuatan pemerintah yang bertentangan dengan hukum yang melanggar hak warga negara.77
penguasa dan negara sebagai fiskus, oleh karenanya sebagai penguasa negara memang tidak dapat digugat, namun sebagai fiskus negara dapat digugat.
Dengan demikian warga negara harus mendapat perlindungan di mana pada perlindungan hukum dalam Bidang Hukum Publik itu dapat berupa perlindungan hukum preventif dalam arti rakyat diberi kesempatan untuk ajukan keberatan, sebelum suatu keputusan pemerintah mendapat bentuk yang definitif, tujuannya untuk mencegah sengketa. Terdapat juga perlindungan hukum represif di mana ini bertujuan untuk menyelesaikan sengketa.34
Perlindungan Hukum akibat dikeluarkannya keputusan ditempuh melalui MA dengan cara hak uji materiil. Mahkamah Konstitusi menguji Undang-Undang terhadap konstitusi.Tolok ukur uji materiil meliputi apakah bertentangan/tidak dengan peraturan yang lebih tinggi dan apakah bertentangan/tidak dengan kepentingan umum. Untuk peraturan daerah caranya adalah dengan pembatalan oleh organ yang berwenang tanpa melalui proses peradilan.35
Dalam hukum perdata yang lebih banyak digunakan atau berkaitan dengan azas-azas hukum mengenai hubungan/masalah konsumen adalah buku ketiga tentang perikatan dan buku keempat mengenai pembuktian dan daluarsa.Buku ketiga memuat berbagai hubungan hukum konsumen.Seperti perikatan, baik yang terjadi berdasarkan perjanjian saja maupun yang lahir berdasarkan Undangundang.Hubungan hukum konsumen adalah untuk memberikan sesuatu,
34
http://www.ibnurochimconnection.com/2009/08/bab-viii-perlindungan-hukum.html, diakses pada tanggal 25 maret 2014
35
berbuatsesuatu, dan tidak berbuat sesuatu (Pasal 1234 KUHPerdata).Hubungan konsumen ini juga dapat kita lihat pada ketentuan Pasal 1313 sampai Pasal 1351 KUHPerdata. Pasal 1313 mengaturhubungan hukum secara sukarela diantara8 konsumen dan produsen, dengan mengadakan suatu perjanjian tertentu. Hubungan hukum ini menimbulkan hak dan kewajiban pada masing-masing pihak.36
khususnya di Indonesia, sedangkan di negara maju, hal ini mulai dibicarakan bersamaan dengan berkembangnya industri dan teknologi.
Perikatan karena Undang-undang atau akibat sesuatu perbuatanmenimbulkan hak dan kewajiban tertentu bagi masing-masing pihak (ketentuan Pasal 1352 KUHPerdata).Selanjutnya diantara perikatan yang lahir karena Undang-undang yang terpenting adalah ikatan yang terjadi karena akibat sesuatu perbuatan yang disebut juga dengan perbuatan melawan hukum (ketentuan Pasal 1365 KUHPerdata).Sedangkan pertanggung jawaban perbuatan itu tidak saja merupakan perbuatan sendiri tetapi juga dari orang yang termasuk tanggung jawabnya seperti yang diatur pada Pasal 1367-1369 KUHPerdata.
Perlindungan konsumen adalah istilah yang dipakai untuk menggambarkan perlindungan hukum yang diberikan kepada konsumen dalam usahanya untuk memenuhi kebutuhannya dari hal-hal yang sangat merugikan konsumen itu sendiri. Dalam bidang hukum, istilah ini masih relatif baru
37
36
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1521/1/perdata-sabarudin2.pdf, diakses pada tanggal 25 maret 2014
37
Janus Sidabolok, Hukum Perlindungan Konsumen di Indonesia, (Bandung : Citra Aditya Bakti, 2000), Halaman. 9
perlindungan konsumen sejalan dengan perkembangan perekonomian dunia.Perkembangan perekonomian yang pesat telah menghasilkan berbagai jenis dan variasi dari masing-masing jenis barang dan/atau jasa yang dapat dikonsumsi.Di samping itu, globalisasi dan perdagangan bebas yang didukung oleh kemajuan teknologi telekomunikasi dan informatika telah memperluas ruang gerak arus transaksi barang dan/atau jasa melintasi batasbatas wilayah suatu negara, sehingga barang dan/atau jasa yang ditawarkanbervariasi, baik produksi luar negeri maupun dalam negeri.Konsumen yang keberadaannya sangat tidak terbatas, dengan strata yang sangat bervariasi, menyebabkan produsen melakukan kegiatan pemasaran dan distribusi produk barang atau jasa dengan cara-cara yang seefektif mungkin agar dapat mencapai konsumen yang sangat majemuk tersebut. Untuk itu semua carapendekatan diupayakan sehingga mungkin menimbulkan berbagai dampak pada tindakan yang bersifat negatif, bahkan tidak terpuji, yang berawal dari itikad buruk.
Dampak buruk yang lazim terjadi antara lain, menyangkut kualitas atau mutu barang, informasi yang tidak jelas bahkan menyesatkan, pemalsuan dansebagainya.
sasaran masih tetap pada laba, tetapi cara pencapaian menjadi lebih luas yaitu dengan bantuan pemasaran marketing mix atau 4P (product, price, promotion and
place) produk, harga, promosi dan saluran distribusi. Konsep ketiga sebagai
konsep baru pemasaran dengan pembaharuan menjadi konsep strategi, yang pada dasarnya mengubah fokus pemasaran dari pelanggan atau produk ke pelanggan dalam konteks lingkungan eksternal yanglebih luas
Di samping itu juga terjadi perubahan pada tujuan pemasaran, yaitu dari laba menjadi keuntungan pihak yang berkepentingan (yaitu orang perorangan atau kelompok yang mempunyai kepentingan dalam kegiatan perusahaan, termasuk di dalamnya karyawan, manajemen, pelanggan, masyarakat dan negara). Kondisi seperti ini, pada suatu sisi memberikan manfaat bagi konsumen karena kebutuhan akan barang dan/atau jasa yang diinginkan dapat terpenuhi,serta semakin terbuka lebar kebebasan untuk memilih aneka jenis dan kualitas barang dan/atau jasa sesuai dengan keinginan dan kemampuan konsumen. Kondisi dan fenomena tersebut pada sisi lainnya dapat mengakibatkan kedudukan pelaku usaha dan konsumen menjadi tidak seimbang, di mana konsumen berada pada posisi yang lemah.
Konsumen yang menjadi objek aktivitas bisnis untuk meraup keuntungan yang sebesar-besarnya oleh pelaku usaha melalui kiat promosi, cara penjualan serta penerapan perjanjian standar sangat merugikan konsumen.38
38
Hal tersebut bukanlah gejala regional saja, tetapi menjadi permasalahan yang mengglobal dan melanda seluruh konsumen di dunia. Timbulnya kesadaran konsumen ini telah melahirkan salah satu cabang baru ilmu hukum, yaitu hukum perlindungan konsumen atau yang kadang kala dikenal juga dengan hukumkonsumen (consumers law).
Perlindungan hukum bagi konsumen adalah dengan melindungi hak-hak konsumen. Walaupun sangat beragam, secara garis besar hak-hak konsumen dapat dibagi dalam tiga hak yang menjadi prinsip dasar, yaitu:
1. Hak yang dimaksudkan untuk mencegah konsumen dari kerugian, baik kerugian personal, maupun kerugian harta kekayaan;
2. Hak untuk memperoleh barang dan/atau jasa dengan harga wajar; dan
3. Hak untuk memperoleh penyelesaian yang patut terhadap permasalahan yang terjadi.
Undang-Undang No. 8 Tahun 1999 menempatkan tertanggung dalam posisi tawar yang cukup kuat dan dalam Pasal 4 undang-undang ini memberikan hak-hak tertanggung sebagai berikut:39
1. hak atas kenyamanan, keamanan, dan keselamatan dalam mengkonsumsi barang dan/atau jasa;
2. hak untuk mendapatkan advokasi, perlindungan, dan upaya penyelesaian sengketa perlindungan konsumen secara patut;
3. hak untuk mendapat pembinaan dan pendidikan konsumen;
4. hak untuk diperlakukan atau dilayani secara benar dan jujur serta tidak diskriminatif;
5. hak untuk memilih barang dan/atau jasa serta mendapatkan barang dan/atau jasa tsb sesuai dengan nilai tukar dan kondisi serta jaminan yang dijanjikan;
6. hak atas informasi yang benar, jelas, dan jujur mengenai kondisi dan jaminan barang dan/atau jasa;
7. hak untuk didengar pendapat dan keluhannya atas barang dan/atau jasa yang digunakan.
Pihak tertanggung wajib untuk membayarkan premi yaitu dengan ketentuan:40
a. Premi awal harus dibayarkan bersamaan dengan surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ)
39
http://hukumperdataunhas.wordpress.com/2013/11/22/hak-dan-kewajiban-tertanggung-ditinjau-dari-sudut-pandang-hukum-perlindungan-konsumen/ diakses pada tanggal 25 maret 2014 40
b. Premi yang dibayarkan oleh tertanggung akan dianggap diterima apabila telah diuangkan oleh penanggung.
c. Selama polis masih berlaku, maka pihak tertanggung dapat melakukan penambahan premi sewaktu-waktu yang akan dialokasikan dalam dana alokasi Brilliance sebagaimana tercantum dalam ringkasan polis.
d. Besarnya premi yang harus dibayarkan damn frekwensi pembayaran tercantum pada Ringkasan Polis dan dapat dibayarkan tanpa perlu memperhatikan apakah tagihan telah diterima.
e. Penagihan premi yang tidak berhasil dilakukan di alamat penagihan atau melalui cara penagihan lainnya yang diselenggarakan oleh penangggung tidak membebaskan tertanggung dari pembayaran premi.
f. Tertanggung dimungkinkan untuk tidak membayar Premi yang jatuh tempo apabila nilai dana investasi yang dimiliki oleh tertanggung mencukupi untuk membayar biaya viaya dalam polis.
Mengenai Penempatan Premi dalam Sun Life financial:
a. Premi yang telah dibayarkan akan dialokasikan berdasarkan alokasi premi yang tercantum dalam Ringkasan Polis untuk membeli unit dengan menggunakan harga unit pada tanggal perhitungan berikutnya sesuai dengan pilihan dana investasi brilliance yang tertera dalam surat perjanjian pengajuan asuransi jiwa (SPAJ)
ditempatkan sesuai dengan intruksi awal seperti yang tertera pada ringkasan polis.
c. Pihak penanggung akan membebankan biaya-biaya sebagaimana tercantum dalam polis ini apabila pihak tertanggung melakukan perubahan dana investasi brilliance yang dilakukan lebih dari 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun polis.
Sunlife Financial selalu terbuka dalam menerima pendapat dan saran dari berbagai pihak untuk terus mengembangkan, memperbaharui dan meningkatkan kinerja melalui kemampuan opeasional. Dengan berfokus pada perspektif kehidupan nasabah, Sunlife Financial akan selalu berupaya untuk memahami kebutuhan masyarakat secara personal, baik membantu para nasabah mencari solusi perencanaan financial serta saat perusahaan asuransi ini terpanggil untuk turut membantu masyarakat di sekitar tempat perusahaan ini bekerja melalui program tanggung jawab social perusahaan. Pemberlakuan polis yang dilakukan oleh Sunlife Financial Indonesiadimulai berlakunya pada tanggal pengeluaran polis dan premi pertama telah dibayar dengan lunas.
Pemilik polis dapat dari waktu ke waktu mengubah penerima manfaat yang ditunjuk secara mutlak, tanpa memerlukan persetujuan dari penerima manfaat yang telah ditunjuk secara mutlak.41
Pinjaman premi dikenakan bunga dengan suku bunga yang akan ditetapkan Sunlife Financial dari waktu ke waktu. Bunga timbul setiap hari dan harus dibayar setiap tahun.
Pembayaran Premi yang dilakukan Sunlife Financial dilakukan secara tahunan, semesteran, dan dapat juga secara triwulan.Pembayaran premi dilakukan dalam bentuk mata uang rupiah atau dollar, dan dapat juga dengan menggunakan alat pembayaran yang lainnya yang dianggap sah.Tempat pembayaran premi dapat dilakukan di Kantor Sunlife di seluruh Indonesia. Masa tenggang waktu
(Grace Period) pembayaran premi pada Sunlife Financial Indonesia adalah
maksimal 30 hari. Dalam hal premi tidak dibayar pada saat jatuh tempo atau dalam tenggang waktu tersebut maka polis ini akan berakhir dengan sendirinya pada tanggal jatuh tempo dari premi yang tidak dibayar, kecuali jika pinjaman diberikan untuk membayar premi sesuai dengan ketentuan pinjaman premi. Premi yang tidak dibayar akan dibayarkan secara otomatis oleh pinjaman. Jika pinjaman yang tersedia kurang dari jumlah premi sepenuhnya, pinjaman akandigunakan untuk melanjutkan berlakuna polis selama masih memungkinkan.
42
Sunlife Indonesia atas permintaan tertulis akan memberikan pinjaman polis. Jumlah maksimum pinjaman adalah sebesar 80 % dari nilai tunai yang dijamin berdasarkan polis ditambah nilai tunai variable dikurangi bunga atas pinjaman
41
Sunlife Financial, Briliant Participant Book, Sales Training Department, Halaman 36. 42
sampai dengan tanggal ulang tahun polis berikutnya. Pinjaman polis dikenakan bunga dengan suku bunga yang akan ditetapkan Sunlife Financial dari waktu ke waktu.
Bunga timbul setiap hari dan harus dibayar setiap tahun. Bungayang tidak dibayar akan ditambahkan pada pinjaman polis. Apabila pinjaman dan bunga sama besarnya dengan nilai tunai yang dijamin ditambah nilai tunai variable, polis berakhir. Yang dimaksud dengan Nilai Tunai terjamin adalah sejumlah uang yang dibayarkan kepada pemilik polis jika perjanjian asuransi dihentikan sebelum masa asuransinya berakhir, yang besarnya tercantum dalam polis.Nilai tunai terjamin merupakan sejumlah uang yang dapat digunakan untuk pinjaman polis. Yang dimaksud dengan nilai tunai variable adalah nilai tunai yangditentukan Sunlife Financial sekali setahun dimana nilai ini akan dibayarkan pada saat tertanggung meninggal dunia, pada saat penebusan polis atau ulang tahun polis.
Dalam waktu 5 tahun sejak batalnya polis karena premi atau pinjaman polis tidak dibayar, polis dapat diberlakukan kembali dengan memberikan buktibukti yang memuaskan kepada Sunlife Financial bahwa tertanggung dapat diasuransikan, dan membayar setiap tunggakan premi dan pinjaman polis yang belum dibayar, berikut bunganya dari saat tanggal batalnya polis dengan suku bunga yang akan ditetapkan oleh Sunlife Financial dari waktu ke waktu.
keadaan waras atau tidak waras) kurang dari dua tahun setelah tanggal pengeluaran polis atau tanggal terakhir pemulihan kembali polis, Sunlife Financial Indonesia hanya akan membayar kepada penerima manfaat yang telah ditunjukjumlah premi yang telah ditambah nilai tunai variable dikurangi dengan pinjaman berikut bunganya.
B. Tata Cara Mengajkan Klaim Asuransi Kesehatan pada PT. Sun Life Financial Indonesia cab. Medan
1. Secara Umum
Klaim adalah suatu tuntutan atas suatu hak, yang timbul karena persyaratan dalam perjanjian yang ditentukan sebelumnya telah dipenuhi.
2. Secara Khusus
Klaim Asuransi Jiwa adalah suatu tuntutan dari pihak Pemegang polis/ yang ditunjuk kepada pihak Asuransi, atas sejumlah pembayaran Uang Pertanggungan (UP) atau Nilai Tunai yang timbul karena syarat-syarat dalam perjanjian asuransinya telah dipenuhi.
Penyebab terjadinya Klaim yaitu :43
a. Tertanggung meninggal dunia
b. Pemegang polis menghentikan pembayaran preminya dan memutuskan perjanjian asuransinya pada saat polisnya sudah mempunyai nilai tunai.
43
c. Perjanjian asuransi sudah berakhir sesuai dengan jangka waktu yang tercantum dalam polis dan kewajiban pemegang polis telah terpenuhi atau polis dalam keadaan lapse tetapi telah mempunyai nilai tunai (habis kontrak bebas premi)
d. Tertanggung mendapat kecelakaan
e. Tertanggung karena suatu penyakit perlu diopname atau rawat jalan.
Macam-macam Klaim:
a. Klaim meninggal dunia
b. Kaim penebusan polis/nilai tunai c. Klaim habis kontrak pngobatan d. Klaim rawaat inap dan rawat jalan
Klaim meninggal dunia Timbul jika tertanggung atau peserta yang tercantum dalam polis meninggal dunia, sedang polisnya dalam keadaan berlaku (inforce).
Klaim asuransi rawat inap dan rawat jalan Timbul akibat peserta menderita suatu penyakit dan perlu diopname atau cukup hanya dengan rawat jalan saja.
a. Klaim Meninggal
Polis asli atau duplikat polis bila polis asli hilang atau sertifikat pengganti polis / surat pengakuan utang bila polis asli menjadi jaminan pinjaman. Kuitansi asli bukti pembayaran pun berakhir.
Surat keterangan meninggal dunia dari Lurah/Kepala Desa yang dilegalisir oleh Camat, atau Akte kematian. Surat keterangan kepolisisan atau pihak yang berwenang apabila tertanggung meninggal dunia karena kecelakaan, surat pengajuan klaim meninggal dunia, daftar pertanyaan klaim, Surat Keterangan sebab meninggal dunia dari Dokter/Rumah Sakit apabila tertanggung meninggal dunia dari Dokter/Rumah Sakit apabila tertanggung meninggal dunia dalam perawatan dokter/rumah sakit, fotocopy kartu keluarga (bila diperlukan) Surat kuasa dari yang ditunjuk dalam hal yang ditunjuk lebih dari satu dan berhalangan.
Surat penetapan wali dari Pengadilan Negeri apabila yang ditunjuk dalam polis belum cakap bertindak menurut Hukum/belum dewasa, sedangkan kedua orangtuanya meninggal dunia.
b. Klaim Habis Kontrak
Polis asli atau duplikat bila Polis asli hilang atau sertifikat pengganti polis, surat pengakuan hutang bila polis asli menjadi jaminan pinjaman. Kuitansi asli bukti pembayan premi terakhir, surat pengajuan klaim, fotocopy bukti diri pemegang polis.
Apabila polis asli atau pengganti polis hilang maka Pemegang Polis harus membuat surat pernyataan Polis hilang diatas kertas bermaterai cukup dan didukung surat keterangan lapor dari Kepolisian.
c. Klaim Penebusan
- Polis asli atau pengganti polis, kuitansi asli pembayaran premi terakhir yang dikeluarkan oleh Sun Life Financial
- Mengisi dan menyampaikan surat pengajuan klaim
- Bukti diri identitas/KTP/SIM pemegang polis/tertanggung
1. Persyaratan pengajuan Klaim Meninggal
Sertifikat asli atau duplikat sertifikat bila sertifikat asli hilang atau surat pengganti sertifikat.
Surat pengajuan klaim meninggal dunia
- Daftar pertanyaan klaim
- Fotocopy surat pinjaman ( khusus asuransi kredit)
- Surat keterangan sebab meninggal dunia dari Dokter/Rumah Sakit apabila tertanggung meninggal dunia dalam perawatan Dokter/Rumah Sakit
2. Persyaratan Klaim Habis Kontrak
- Sertifikat asli atau duplikat sertifikat bila sertifikat asli hilang atau surat pengganti sertifikat.
- Kuitansi
- Foto copy bukti pembayaran premi terakhir - Surat pengajuan klaim
- Fotocopy diri tertanggung
Apabila polis asli atau pengganti polis hilang maka Pemegang Polis harus membuat surat pernyataan Polis hilang diatas kertas bermaterai cukup dan didukung surat keterangan lapor dari Kepolisian.
3. Persyaratan Klaim Penebusan
- Sertifikat asli atau pengganti sertifikat
- Kuitansi copy pembayaran premi terakhir yang dikeluarkan oleh Sun Life financial
- Bukt i diri (identitas/KTP/SIM)
4. Persyaratan Klaim pengobatan Akibat Kecelakaan
- Surat pengajuan klaim dari Polisi - Kuitansi pembayaran premi terakhir - Kuitansi biaya perobatan dan pengobatan
- Proses verbal dari kepolisian akibat kecelakaan lalu-lintas
5. Persyaratan Klaim (Asuransi Rawat Inap dan Pembedahan) + Rawat jalan
- Mencantumkan nomor kepesertaannya - Semua bukti-bukti biaya
- Surat keterangan dari rumah sakit yang merawat.
C. Hambatan dan Upaya mengatasinya dalam mengajukam klaim Asuransi Kesehatan pada PT. Sun Life Financial cab. Medan
Oleh karena membayar premi merupakan kewajiban tertanggung, maka apabila si Tertanggung tidak membayar premi dalam jangka waktu yang telah ditentukan maka Penanggung pada waktu terjadinya Klaim atas resiko kesehatan yang dialami oleh Tertanggung , Penanggung terlepas dari tanggung jawabnya untuk memberikan ganti rugi kepada Tertanggung, dalam hal ini ada waitingperiod dari Penanggung, apabila Tertanggung dalam waktu jatuh tempo pembayaran maksimal 1 bulan setelah jatuh tempo harus dibayarkan, jika masih dalam jangka waktu 1 bulan sejak jatuh tempo pembayaran premi, Tertanggung masih diberikan ganti rugi sesuai dengan pasal pasal dalam perjanjian polis. Berdasarkan hasil riset pada PT Sun Life Financial cab. Medan beberapa hal yang menjadi hambatanyang menjadikan proses klaim berlangsung lama dari beberapa nasabah adalahTertanggung sebelum mengikuti program Asuransi di PT Sun Life Financial cab. Medan diharuskan megisi Surat Pengajuan Asuransi JiwaBersama dengan sejujurnya, terkadang nasabah merahasiakan kesehatan yangterjadi sebelumnya, dan tidak menuliskan sakit atau gangguan kesehatan yangdideritanya dengan harapan sakit tersebut akan di cover oleh Penanggung, dengan adanya ketidakjujuran seperti ini maka ketika nasabah sudah disetujui untuk menjadi Tertanggung dan dikemudian hari Tertanggung mengajukan klaim atas resiko kesehatan yang sebelumnya pernah terjadi, dan dalam penelusuran Klaim
Tertanggung ditemukan unsur ketidakjujuran tersebut, maka Penanggung berhak untuk tidak meberikan ganti rugi santunan sebagaimana mestinya, hal ini sesuai dengan Pasal Pasal dalam perjanjian Polis.44
44
Hambatan yang terjadi juga pada sistem pemberkasan data pasien di RumahSakit yang tidak sama antara satu Rumah Sakit dengan Rumah Sakit Lainnya,terutama menurut penelitian penulis di lapangan hal ini terjadi di Rumah SakitPemerintah, di Rumah Sakit Pemerintah, untuk mengeluarkan dokumen data pasien harus melalui beberapa prosedur dahulu, seperti melalui bagian rekam medik, bagian administrasi dan baru menuju dokter yang merawat, sehingga mengakibatkan proses pembayaran Klaim oleh Penanggung menjadi lama, lain halnya dengan di Rumah Sakit Swasta, di Rumah Sakit Swasta mempunyai bagian tersendiri untuk khusus menangani bagian asuransi klaim, jadi ketika Tertanggung menyerahkan Form dokter yang harus diisi pada bagian asuransi akan menyerahkan secara langsung kepada dokter yang bersangkutan Di RS Permata Bunda dokumen Klaim maksimal 3 hari sudah bisa diambil oleh Tertanggung, di RS Elisabeth maksimal 1 minggu dari diserahkannya form tersebut.
Upaya upaya yang dilakukan untuk mengatasi hambatan hambatan tersebutadalah para calon Tertanggung ketika mengisi Surat Pengajuan Asuransi Jiwadiisi dengan data dan keadaan yang sebenarnya sehingga tidak terdapat adanyaunsur ketidakjujuran dalam perjanjian antara Tertanggung dan Penanggung, yangdikemudian hari bisa merugikan kedua belah pihak, dengan dibantu olehFinancial Advisor dari PT Sun Life Financial untukmemandu calon Tertanggung ketika pengisiandi Surat Pengajuan Asuransi Jiwatersebut.
kesehatan hanya difokuskan kepada PT ASKES semata, hal ini dibuktikan dengan adanya loket atau bagian khusus untuk penanganan pasien PT ASKES, sedangkan untuk asuransi diluar itu jika akan mengurus klaim asuransi harus melalui beberapa tahapan tahapan yang membutuhkan jangka waktu lama, sebagai contoh lain di RS Tugurejo untuk penanganan dokumen klaim hanya ditangani oleh 1 orang saja di bagian rekam medik. Dengan adanya bagian bagian khusus untuk penanganan asuransi diluar PT ASKES tersebut diharapkan akan mempermudah pemberkasan klaim asuransi yang dimiliki oleh nasabah di luar PT ASKES.
Dalam hal ini PT Sun Life Financial divisi Klaim selalumeneruskan ke bagian Rumah Sakit setiap hari apabila ada dokumen klaim yangbelum dikeluarkan oleh Rumah Sakit tempat Tertanggung dirawat. Apabila terjadi sengketa, kontroversi atau perselisihan antara Penanggung, Pemegang Polis, Tertanggung atau Penerima Maslahat dan/atau yangberkepentingan atau berhubungan dalam Polis ini atau adanya pelanggaran, akan diselesaikan secara musyawarah. Apabila sengketa, kontroversi atau perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan dalam kurun waktu 90 (sembilan puluh) hari setelah pemberitahuan tertulis oleh salah satu Pihak kepada pihak lainnya, maka Penanggung, Pemegang Polis Tertanggung atau Penerima Maslahat dan/atau yang berkepentingan dengan Pertanggungan ini dapat memilih cara penyelesaian perselisihan dengan:45
45
Hasil wawancara dengan Area Sales Manager PT Sun Life Financial cab. Medan 1. Arbitrase atau
Penyelesaian lewat arbitrase ini ditempuh karena dalam polis disebutkan bahwauntuk selesaikan masalah perselisihan antara Penanggung dan Tertanggung bilamusyawarah tidak berhasil maka lewat arbitrase dan keputusan tersebut final danmengikat kedua belah pihak .Hal ini sesuai dengan pasal 12 ayat 1 di PT Sun Life Financial cab. Medan
Kerugian dan Faktor Penyebab Terjadinya Kerugian
Resiko adalah ketidaktentuan atau uncertainty yang mungkin melahirkan kerugian (loss).46
Resiko dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
Unsur ketidaktentuan ini bisa mendatangkan kerugian dalam asuransi. Ketidaktentuan dapat kita bagi atas:
1. Ketidaktentuan ekonomi (economic uncertainty), yaitu kejadian yang timbul sebagai akibat dari perubahan sikap konsumen, umpama perubahan selera atau minat konsumen atau terjadinya perubahan pada harga, teknologi, atau didapatnya penemuan baru, dan lain sebagainya.
2. Ketidaktentuan yang disebabkan oleh alam (uncertainty of nature) missal kebakarn, badai, topan, banjir dan lain-lain.
3. Ketidaktentuan yang disebabkan oleh perilaku manusia (human uncertainty), umpama peperangan, pencurian, perampokan, dan pembunuhan. Di antara
ketiga jenis ketidaktentuan di atas, yang bisa dipertanggungkan ialah ketidaktentuan alam dan manusia. Sedangkan yang pertama tidak bias diasuransikan karena bersifat spekulatif (unsure ekonomis) dan sulit untuk diukurkeparahannya (severity).
46
1. Speculative risks, yaitu resiko yang bersifat spekulatif yang bisa mendatangkan rugi atau laba. Misal: seorang pedagang bisa untung atau rugi dalam usahanya. 2. Pure risks, yaitu resiko yang selalu menyebabkan kerugian. Perusahaan Asuransi beroperasi dalam bidang pure risk (kematian, kapal tenggelam, kebakaran, dan sebagainya).
Selain resiko kita mengenal pula apa yang dinamakan peril.
PERIL
Peril ialah segala sesuatu yang bisa menimbulkan kerugian. Antara peril dan risk rapat sekali hubungannya.
HAZARD
Hazard ialah suatu keadaan yang menambah kemungkinan terjadinya peril (kerugian), atau disebut pula “hazard is a condition that increases the chance of
loss arising from peril”.47
unsure subjektif. Misal dengan sengaja menubrukkan mobil ke pohon, agar bisa mendapat ganti kerugian.
Mengenai hazard dapat kita bagi pula atas:
1. Physical hazard, yaitu hazard yang berbentuk fisik dan mengandung unsure objektif, misal: kerusakan secara fisik karena terbakar, tabrakan, dan seterusnya. 2. Moral hazard, yaitu hazard yang menyangkut diri seseorang dan mengandung
48
Pada perjalanan usahanya, dalam Sun Life Financial dikenal adanya istilah Underwriting. Yang dimaksud dengan Underwritingadalah suatu proses seleksi, kualifikasi dan akseptasi atau penerimaan suatu resiko. Resiko adalah suatu
47
H. Abbas Salim, Ibid, halaman. 4 48
kondisi tertentu yang berpengaruh terhadap berlangsungnya kontrak asuransi jiwa dari calon tertanggung (insured) dan pemilik polis (Policy Owner).
Jenis-Jenis Resiko yang dikenal pada Sun Life Financial, yaitu : a) Resiko Standard
Apabila Resiko yang terjadi disebabkan oleh faktor Medical (kesehatan) maupunsecara non medical (hal-hal lain yang tidak menyangkut kesehatan), maka permohonan asuransi dapat diterima dengan kondisi tanpa penambahan premi, dapat juga dengan adanya extra premi, atau bahkan juga dapat ditolak.
b) Resiko Sub Standard
Apabila Resiko yang terjadi disebabkan oleh faktor Medical (kesehatan) maupunyang berhubungan dengan hobby atau pekerjaan, maka permohonan asuransi dapat diterima, dapat juga dilakukan penundaan proses penerimaan permohonan asuransi hingga batas waktu yang ditentukan, atau bahkan juga dapat ditolak
c) Resiko yang tidak dapat diasuransikan (Uninsurable Risk) yaitu adanya resiko tertentu pada tertanggung atau pemilik polis yang menyebabkan terjadinya penundaan (postpone) atau penolakan (declined) permohonan asuransi.
Faktor-faktor utama yang mempengaruhi seleksi resiko, yaitu : a) Usia
b) Kondisi fisik dan kesehatan c) Jenis pekerjaan
f) Besarnya nilai pertanggungan g) Jenis kelamin
Di dalam pelimpahan resiko tersebut ada dua hal yang menjadi landasan prinsip yang harus dipegang oleh Sun Life Financial, yaitu:
a) Prinsip Itikat Baik (Utmost Good Faith)
Artinya semua data dan keterangan yang disampaikan oleh tertanggung harus secara jujur dan benar.Asuransi tidak boleh menggunakan jiwa seseorang untuk tujuan berjudi (orang sakit diasuransikan dengan harapan mendapat klaim).Yang diasuransikan adalah nilai ekonomi seseorang, bukan jiwanya, karena jiwa seseorang tidak ternilai.Jadi setiap perjanjian asuransi harus dilandasi itikat baik.
b) Prinsip Kepentingan Asuransi (Insurable Interest)
D. Penyelesian Klaim Asuransi Kesehatan pada PT. Sun Life Financial cab.Medan
1. Penyelesaian Ganti Kerugian menurut Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
Dalam pertanggungan dikenal apa yang disebut “prevention of loss” (pencegahan kerugian). Dengan diadakannya pencegahan akan memberikankeuntungan-keuntungan tertentu yakni:
a. Mengurangi atau memperkecil kerugian (reducing of loss)
b. Mengurangi biaya-biaya (cost) yang menyangkut dengan pertanggungan tersebut(reduction cost of insurance) Bilamana terjadi kebakaran akan menyebabkan kerugian. Oleh sebab itulebih baik diadakan pencegahan agar bias mengurangi bahaya-bahaya dari api itu. Misalnya: membuat sebuah gedung pabrik yang tahan terhadap api serta tidak mudah terbakar, dan sebagainya.49
49
Ibid halaman 8
Pencegahan dan proteksi bertujuan untuk memperkecil kerugian yangterjadi.Preventive dan Protective efforts kita bagi dalam:
1. Truly Preventive
Pencegahan di sini bertujuan untuk mengeliminir sebab-sebab yang bias menimbulkan kerugian (cause of loss) misalnya: pada Help Insurance) untuk usaha mengurangi resiko (sakit), biasadilakukan dengan mendirikan poliklinikpoliklinik dan Rumah Sakit.
Tujuannya ialah untuk melindungi barang-barang atau orang yang akan dirugikan (the purpose of which is to protect thing or person subject to damage) 3. Minimizing (mengurangi kerugian)
Bila terjadi kerugian diusahakan untuk seminimum mungkin (the purpose
of which is to limit damage as small as compass as possible)
4. Salvaging
Tujuan salvage ialah supaya barang-barang yang telah rusak dilindung agar jangan bertambah rusak (the purpose of which is to preserve as much
aspossible of the value of damage property)50
preventive betul-betul pencegahan murni. Umpamanya membuat sebuah pabrikyang betul-betul tahan api, sedangkan pada protective, usaha untuk memperkecil resiko dengan jalan mengadakan percobaan-percobaan dalam laboratorium dan research; misalnya dalam berproduksi supaya barang-barang yang dihasilkan tidak mendatangkan kerugian, diadakanlah percobaan dalam laboratorium. Bagi Negara kita usaha preventive dan protective belum terlaksana sebagaimana mestinya.Sebetulnya unsur preventive itu harus ada, karena penting untuk mengurangi resiko-resiko yang mungkin timbul dalam masyarakat.
Antara preventive dan protective
efforts terdapat sedikit perbedaan. Pada
51
Klaim ataupun dapat disebut dengan sengketa konsumen, menurut AZ. Nasution sengketa konsumen mempunyai batasan yaitu “Setiap perselisihan 2. Penyelesaian Klaim Ganti Kerugian Yang Diberikan Sunlife Financial Medan
50
Ibid halaman 9 51
antara konsumen dan penyediaan produk konsumen (barang dan jasa konsumen) dalam hubungan hukum satu sama lain, mengenai produk konsumen tertentu”.52
Sebagian besar perusahaan asuransi memiliki eksekutif setingkat vice
president yang mengawasi operasi penanganan klaim untuk setiap lini
bisnisperusahaan.Setiap pimpinan eksekutif bagian klaim memiliki tanggung jawabutama atas administrasi semua klaim yang ditanggung oleh perusahaan untuk linkbisnis tersebut. Beberapa perusahaan memiliki seorang pimpinan departemenklaim yang mengawasi penanganan semua klaim dari semua lini Klaim yang diajukan konsumen yang ditujukan kepada pihak pos tidak serta merta dapat diterima begitu saja oleh Sunlife Financial. Bilamana setelah melalui proses penelusuran/investigasi yang dilakukan, ternyata pihak pos dinyatakan lalai dalam melaksanakan kewajibannya, barulah konsumen segera dapat menuntut ganti rugi, dalam arti Sunlife Financial Medan harus menanggung kerugian yang timbul karena wanprestasi tersebut.
Tinjauan Fungsi Klaim
Untuk memulai pembahasan mengenai klaim, Sunlife Financial akan melihat staf yang menangani klaim dan cara – cara yang biasa digunakan perusahaan asuransi dalam mengorganisir operasi penanganan klaim mereka. Sunlife Financial juga membahas pentingnya membentuk dan mematuhi suatu falsafah klaim.
Staf Bagian Klaim
52
bisnis, dan para eksekutif lini bisnis melapor kepada pejabat senior tersebut. Perusahaan asuransi biasanya memiliki berbagai tingkat claim manager atau
supervisor dalam setiap link produk.
Bagian terbesar administrasi klaim ditangani oleh claim analyst yang juga dikenal sebagai claim examiner, claim specialist, atau claim approver.
Claimanalyst adalah orang yang dilatih untuk meneliti setiap klaim dan
menentukan besarnya kewajiban perusahaan yang timbul akibat dari klaim tersebut. Sebagian besar klaim adalah klaim yang rutin diajukan dan pembayarannya relatif cepat.
Dalam kasus lain, untuk membuat keputusan klaim, claim analyst harus mendapatkan informasi tambahan. Claim analyst membuat arsip untuk setiap klaim, yang berisi semua dokumen yang terkait dengan klaim yang diajukan.
Claim analyst juga membuat arsip yang lengkap mengenai kemajuan dan disposisi
setiap klaim.
Claim analyst asuransi jiwa berinteraksi langsung dengan claimant, yaitu orang
yang mengajukan klaim ke suatu perusahaan asuransi. Claimant dapat merupakan
beneficiary, pemegang polis (jika juga merupakan beneficiary), atau orang yang
bertindak atas nama pemegang polis atau beneficiary. Karena interaksi antara
claim analyst dengan claimant biasanya terjadi pada saat claimant mengalami
kerugian – pribadi, keuangan, atau keduanya – maka claim analyst harus peka dalam berinteraksi dengan setiap claimant. Selain itu, claim analyst
mengenai persoalan – persoalan hukum yang mempengaruhi klaim. Claim
analystjuga dilatih untuk membuat arsip yang lengkap dan akurat serta harus
sopan di dalam setiap pembicaraan dan korespondensi dengan para claimant. Pengalaman dan pelatihan yang dijalani seorang claim analyst menentukan ukuran dan jenis klaim yang dapat ia setujui – wewenangnya untuk menyetujui klaimnya. Jumlah dolar (uang pertanggungan) yang menjadi wewenang untuk dapat disetujui serta kesulitan klaim yang diperiksa umumnya meningkat sejalan dengan meningkatnya pengalaman dan pelatihan staf, dan dipromosikan dari
analyst trainee menjadi analis senior dan kemudian claim manager. Beberapa
perusahaan asuransi juga memberikan izin kepada claim analyst yang belum begitu berpengalaman untuk membuat keputusan klaim awal, dan kemudian meminta claim analyst yang lebih senior untuk memeriksa dan memberikan persetujuan kepada keputusan – keputusan tersebut. Dalam kasus – kasus yang melibatkan kemungkinan adanya kecurangan atau komplikasi hukum yang tidak wajar, keputusan – keputusan klaim diperiksa oleh pejabat perusahaan atau pengacara perusahaan.
Claim analyst bekerja sama dengan bagian fungsional lainnya dalam
perusahaan asuransi. Claim analyst juga sering berhubungan dengan para
underwriter dari perusahaan asuransi untuk meneliti informasi yang diserahkan
informasi yang terkait dengan klaim. Staf pengembangan produk perusahaan asuransi dapat menggunakan informasi klaim untuk mengembangkan produk – produk asuransi baru dan para aktuaris menggunakan informasi statistic yang dibuat oleh departemen klaim dalam menentukan tarif premi untuk produk – produk yang sudah ada dan yang baru. Auditor perusahaan asuransi menggunakan statistic klaim untuk memeriksa akurasi keputusan underwriting dengan memeriksa klaim yang diajukan untuk berbagai produk.
Banyak perusahaan asuransi yang menyerahkan klaim ke claim analyst perorangan atau tim claim analyst sesuai dengan faktor-faktor tertentu seperti : 1. Jenis produk.
2. Wilayah geografis dari mana klaim tersebut diterima. 3. Jumlah klaim.
penanganan klaim elektronik menentukan batasan mengenai jumlah nominal dan jenis pertanggungan. Klaim yang tidak termasuk dalam batasan tersebut atau yang memerlukan informasi tambahan,ditangani secara manual oleh claim analyst oleh tim.
Falsafah Klaim
Untuk memandu claim analyst dalam membuat keputusan, eksekutif senior perusahaan asuransi meengembangkan claim philosophy (falsafah klaim), yaitu pernyataan yang tegas serta jelas dari prinsip – prinsip yang dianut dan ditaati oleh perusahaan asuransi dalam melaksanakan administrasi klaim. Falsafah klaim perusahaan umumnya dirancang untuk memastikan bahwa klaim ditangani dengan segera, secara wajar dan dengan sopan. Dalam mengembangkan suatu falsafah klaim, beberapa perusahaan asuransi mengadopsi sebagaian atau seluruh “Pernyataan Prinsip – Prinsip” International Claim Association (ICA), asosiasi perusahaan asuransi jiwa dan asuransi kesehatan yang bertujuan untuk meningkatkan efisiensi, efektivitas dan kinerja standar tinggi dalam administrasi klaim.
tidak wajar telah dilakukan oleh perusahaan asuransi dalam transaksi bisnis apabila secara sadar mengabaikan undang – undang atau dilakukan berulang sehingga seolah – olah praktek demikian adalah praktek yang umum dalam bisnis.
Di Kanada, suatu klaim harus dibayarkan dalam waktu 30 hari setelah penyelidikan klaim tersebut selesai dilaksanakan. Di Amerika Serikat, sebagian besar negara bagian mengharuskan perusahaan asuransi untuk menambahkan bunga atas santunan polis yang dapat dibayarkan apabila mereka tidak membayar klaim dalam waktu sejumlah hari yang telah ditentukan setelah menerima bukti kerugian yang memadai. Namun, proses pemeriksaan klaim tidak boleh dilakukan secara tergesa – gesa sehingga klaim yang tidak sah disetujui dan dibayarkan begitu saja. Claim analyst harus mulai menangani klaim dengan cara menyeimbangkan tujuan – tujuan yang saling bertentangan yaitu antara kecepatan dan ketepatan.
Proses Pengambilan Keputusan Klaim
Perusahaan asuransi jiwa menerima berbagai jenis klaim, tergantung pada jenis produk asuransi yang mereka jual.Penanganan klaim melibatkan prosedur – prosedur tertentu yang unik terhadap produk yang pokok. Namun demikian, banyak aspek dalam proses pengambilan keputusan klaim yang sama untuk semua jenis produk asuransi. Pada umumnya, pengambilan keputusan apakah suatu klaim sah dan dapat dibayarkan atau tidak mencakup pemeriksaan fakta – fakta berikut ini :
Apakah polis masih in force/berlaku pada saat terjadi kerugian.
kerugian.
Apakah telah terjadi kerugian pada tertanggung.
Apakah kerugian yang terjadi termasuk dalam risiko yang ditanggung oleh
polis.
Apakah klaim yang diajukan contestable, dan jika ya, apakah surat permintaan
asuransi mengandung pemberian keterangan yang tidak benar yang bersifat material. Setelah setiap fakta tersebut di atas diverifikasi, claim analyst melanjutkan
dengan melakukan verifikasi atas fakta berikutnya. Pada setiap titik dalam evaluasi suatu klaim, claim analyst mungkin dapat menemukan fakta yang membuat suatu klaim menjadi tidak berlaku.Dalam kasus demikian, proses evaluasi klaim berakhir dan claim analyst menolak klaim tersebut. Jika claim analyst melakukan verifikasi atas semua fakta yang telah disebutkan, kemudian ia menyetujui klaim tersebut dan mengikuti prosedur pembayaran klaim yang telah ditentukan.
Proses penanganan klaim asuransi jiwa biasanya dimulai pada saat
claimant atau agen penjualan yang menjual polis tersebut memberitahukan
ini :
Nama semua dokter yang ditemui untuk semua kondisi yang berkaitan dengan
penyebab kematian.
Informasi mengenai rumah sakit tempat tertanggung yang meninggal
menjalani rawat inap dalam lima tahun belakangan.
Tanda tangan claimant atau kuasanya pada suatu bagian dari claimant’s
statement– dikenal sebagai authorization to release information (wewenang untuk
menyampaikan informasi) yang mengizinkan perusahaan asuransi untuk memperoleh informasi khusus klaim dari pemberi layanan dan institusi medis, instansi pemerintah, perusahaan asuransi lain, consumer reportingagency, serta sumber – sumber lain.
Undang – undang di banyak wilayah yurisdiksi mengharuskan bahwa
claimant’s statement hanya meminta informasi yang dibutuhkan perusahaan
asuransi untuk membuat keputusan klaim, dan formulir tersebut harus mudah untuk dilengkapi oleh claimant tanpa harus mengalami kesulitan yang tidak perlu. Proses Pembuatan Keputusan Klaim
Setelah memeriksa claimant’s statement, bukti kerugian, dan dokumen terkait lainnya, claim analyst bersiap untuk membuat keputusan yang harus dibuat oleh perusahaan asuransi untuk klaim tersebut. Pilihan claim analyst adalah menyetujui klaim atau menolak klaim tersebut.
Jika claim analyst berpendapat bahwa tidak ada dasar untuk menolak klaim, keputusan yang harus diambil adalah menyetujui klaim tersebut. Setelah
b. Menetapkan orang – orang yang berhak untuk menerima manfaat. c. Menetapkan cara mendistribusikan manfaat.
Pembayaran Manfaat
Jumlah manfaat yang dapat dibayarkan menurut suatu polis asuransi jiwa umumnya mudah untuk ditetapkan. Untuk sebagian besar klaim, jumlah manfaat yang dapat dibayarkan sama dengan jumlah manfaat kematian dasar, yang umumnya merupakan jumlah uang pertanggungan dalam polis. Sebagai contoh, jika polis berlaku dalam keadaan reduced paid-up (salah satu nonforfeiture
benefit), maka jumlah manfaat kematian dasar lebih kecil daripada jumlah uang
pertanggungan dalam polis. Manfaat kematian dasar beberapa polis asuransi jiwa universal sama nilainya dengan jumlah uang pertanggungan dalam polis ditambah nilai tunai terakumulasi. Manfaat kematian yang tersedia dalam polis asuransi jiwa variable berfluktuasi sesuai dengan kinerja dana dalam akun yang terpisah.
Claim analyst juga harus mempertimbangkan factor-faktor selain manfaat kematian dasar. Beberapa faktor tersebut menaikkan jumlah manfaat yang dapat dibayarkan, sementara faktor-faktor lain menurunkan jumlah manfaat yang dapat dibayarkan. Jumlah – jumlah berikut ini ditambahkan kepada manfaat kematian dasar :
Premi yang dibayar di muka
Dividen polis terakumulasi
Dividen polis yang dinyatakan namun tidak dibayarkan
Pertanggungan tambahan bebas premi
Jumlah berikut ini dikurangi dari jumlah manfaat kematian yang dapat dibayarkan :
Pinjaman polis yang belum dibayar
Bunga pinjaman polis yang masih harus dibayar
Premi yang telah jatuh tempo dan belum dibayar.
Klaim – klaim untuk accidental death benefits (manfaat kematian karena kecelakaan) yang dibayarkan di samping manfaat kematian dasar jika tertanggung meninggal sebagai akibat kecelakaan, merupakan hal yang menarik bagi claim
analystuntuk diadministrasikan. Bukti pendukung klaim untuk manfaat kematian
karena kecelakaan mungkin tidak selalu jelas; sebagai contoh, apa yang kelihatannya seperti kematian karena suatu kecelakaan namun pada kenyataannya kematian tersebut bukanlah disebabkan oleh kecelakaan. Katakanlah seorang tertanggung mendaki gunung di sepanjang tebing yang tinggi dan terjatuh sehingga ia meninggal. Jika tertanggung tersebut terpeleset dan jatuh, maka kematiannya merupakan kecelakaan. Namun kematian tersebut juga dapat merupakan tindakan bunuh diri (jika tertanggung lompat) atau suatu pembunuhan (jika tertanggung didorong atau sebaliknya dibuat terjatuh). Untuk mengumpulkan informasi yang akan digunakan dalam menetapkan apakah manfaat kematian karena kecelakaan dapat dibayarkan, claim analyst memeriksa semua fakta dalam kasus tersebut, laporan otopsi, riwayat medis dan laporan polisi.
menentukan apakah kematian disebabkan oleh kecelakaan atau apakah kematian disebabkan oleh faktor – faktor alami yang kemudian menyebabkan kecelakaan.
Sebagai contoh, jika seseorang bermain ski di dekat ujung jalur kemudian secarafatal menabrak pohon, nampaknya tabrakan tersebut – nyata kecelakaan yang menyebabkan kematian. Namun, otopsi dapat mengungkapkan bahwa, sesaat sebelum terjadi kecelakaan, tertanggung mengalami serangan jantung yang menyebabkan kematiannya dan meluncur dengan cepat ke pohon. Dalam situasid demikian, kematian tertanggung adalah kejadian yang wajar, dan bukan karena kecelakaan, dan manfaat kematian karena kecelakaan tidak akan dibayarkan.
Claim analyst juga harus menyesuaikan jumlah manfaat yang dapatdibayarkan
jika usia dan jenis kelamin tertanggung tidak dinyatakan denganbenar.
45 tahun pada saat polis diterbitkan, maka manfaat kematiannya akan dikurangi sampai jumlah premi yang dibayar untuk membeli pertanggungan bagi tertanggung yang berusia 45 tahun.
Setelah menghitung jumlah manfaat yang sesuai, claim analyst akan menetapkan penerima manfaat. Dalam banyak hal, perusahaan mampu untuk mendistribusikan manfaat polis sesuai dengan cara yang ditentukan oleh pemegang polis. Yaitu, manfaat polis dapat dibayarkan ke (para) beneficiary yang namanya tertera di dalam polis. Jika (para) beneficiary utama tersebut lebih dahulu meninggal daripada tertanggung, maka manfaat polis akan dibayarkan kepada (para) beneficiary pengganti. Jika tidak ada beneficiary yang masih hidup pada saat tertanggung meninggal, maka manfaat polis biasanya akan dimasukkan ke kekayaan pemegang polis.
Beberapa klaim diajukan dimana manfaat polis tidak bisa didistribusikan secara sederhana. Sebagai contoh, beneficiary masih di bawah usia atau dengan cara lain tidak memenuhi persyaratan undang – undang untuk menerima manfaat polis. Situasi yang sulit lainnya adalah bila perusahaan asuransi menerima klaim ganda untuk polis tersebut dan perusahaan asuransi tidak bisa menetapkan identitas penerima manfaat yang berhak menurut catatannya karena penunjukkan
beneficiaryyang meragukan. Situasi claimant yang bertentangan ini membuat
masalah yang khusus karena apabila perusahaan asuransi membayar manfaat
Apabila terjadi claimant yang bertentangan, claim analyst akanberkonsultasi dengan bagian hukum perusahaan asuransi, dan melakukan penyelidikan menyeluruh sesuai dengan prosedur perusahaan yang berlaku mengenai penanganan claimant yang bertentangan. Claim analystmemberitahukan setiap claimant mengenai penyelidikan tersebut serta fakta –faktanya. Claimant yang bertentangan kadang – kadang dapat mencapai kesepakatan di antara mereka dan perusahaan asuransi membayarkan manfaat sesuai dengan ketentuan perjanjian tersebut.
Jika para claimant tidak dapat mencapai kesepakatan dan perusahaan asuransi tidak bisa menentukan identitas penerima yang berhak atas manfaat,
