BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Kanker Payudara
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya yang dapat tumbuh infiltratif, destruktif, serta dapat bermetastase Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD).
2.2 Anatomi dan Fisiologi
Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian M.serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus externus.
Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke aksila. Ekor ini (tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus (dari Langer) dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara normal di bawah fascia sebelah dalam.
Gambar 1.1. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan
Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik. Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla.Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse .Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous sinuses) merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas sering terjadi di sini.
Suplai darah
Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A. axillaries, dan A. intercostal.
Gambar 1.3.A. Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal thoracic, axillary, dan intercostals. B. Pada 30%, kontribusi dari A.aksilaris tidak berarti. C. Pada 50%,
A.intercostal hanya sedikit kontribusinya.
Gambar 1.4.Diagram potongan frontal mammae kanan menunjukkan jalur drainase vena.A. Drainase medial melalui internal thoracic vein ke jantung kanan. the right heart. B. Drainage posterior ke vertebral veins. C. Drainase lateral ke intercostal, superior epigastric veins, dan hati. D. Darinase superior lateral superior melalui vena aksilaris ke jantung kanan.
Aliran limfatik
Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic (mammary).
1. Drainase Aksilaris (35.3 nodes).
Group 1.External mammary nodes (1.7 nodes), juga dikenal sebagai anterior pectoral nodes. Ini terletak sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor, di bawah M. pectoralis major, sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti aliran lateral thoracic artery pada dinding dada, mulai dari iga 2-6. Di bawah areola terdapat perluasan jaringan pembuluh-pembuluh limfatik, dinamakan subareolar plexus of Sappey.
Group 2.Scapular nodes (5.8 nodes).Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah subsakapular.Limfatik dari KGB ini salng berhubungan dengan pembuluh limfe intercistal.
Group 3.Central nodes (12.1 nodes).Merupakan kelompok kelenjar getah bening yang terbesar; merupakan KGB yang paling mudah dipalpasi di aksila karena ukurannya yang besar. Ketika KGB ini membesar, dapat menekan intercostobrachial nerve, cabang kutaneus lateral dari second atau third thoracic nerve, dapat timbul nyeri.
Group 4.Interpectoral nodes (Rotter's nodes) (1.4 nodes). Terletak antara otot pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok KGB terkecil dari KGB aksila dan tidak dapat ditemukan walaupun M. pectoralis major diangkat.
Group 5.Axillary vein nodes (10.7 nodes).Merupakan kelompok KGB terbesar kedua di aksila.Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral vena aksilaris.
Group 6.Subclavicular nodes (3.5 nodes).Terletak pada permukaan ventral dan kaudal dari bagian medial vena aksilaris. These lie on the caudal and ventral surfaces of the medial part of the axillary vein.
2. Drainase Internal Thoracic (Mammary)(8.5 Nodes)
rectus sheath, bagian atas rectus abdominis. KGB sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan biasanya dalam lemak dan jaringan ikat dari ruang interkosta.Saluran ini bermuara ke ductusthoracicus atau ductuslimfatikusdextra.Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila.
Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular, cervical,atau contralateralinternal mammary dianggap telah mengadakan metastasis jauh(M1). Yang termasuk KGB regional :
1.KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang vena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapatingkat :
a. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepilateral M pectoralis minor
b.Level II (midaxilla):KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minordan KGB interpectoral (Rotter's)
c. Level III (apical axillary): KGB medial daritepi medialM pectoralis minor termasuk subclavicular, infraclavicular, or apical
2.Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta sepanjang tepisternum dalamfascia endothoracica.
Persarafan
Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya melewati permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral keempat juga mempersarafi papilla mammae.
2.3 Gejala klinis
Gejala kanker payudara dapata ditemukan pada laki-laki dan perempuan, tetapi pada laki-laki sangata jarang dibandingkan pada wanita. Lebih dari 1 dari 10 perempuan menderita kanker payudara.
Gejala kanker payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar, baik dirasakan atau dilihat pada mamografi. Gejala kanker payudara sering belum terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut, dan mungkin sudah metastasis ke daerah vital tubuh.Untuk itu, penting bagi wanita memeriksakan diri secara teratur. Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990), yaitu:
1. Benjolan pada payudara, keras atau lunak.
2. Nyeri, yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid 3. Perubahan pada kulit payudara:
- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola, atau keduanya) - Putting discharge.
2.4. Etiologi (Faktor risiko)
Etiologi pasti dari kanker payudar amasih belum jelas. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut.Beberapa faktor risiko tersebut:
•Umur :
atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajattumoryang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah.
•Riwayat kanker payudara :Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker padasatu payudaramempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang lainnya.
•Riwayat Keluarga :Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi padawanita yang ibunya atausaudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara(baik dari keluargaayah atau ibu) yang menderita kanker payudara.
•Perubahan payudara tertentu :Beberapawanita mempunyai sel-sel darijaringan payudaranya yang terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kankerakan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobularcarcinoma in situ[LCIS].
•PerubahanGenetik :Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinyakanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya.BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma,poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinomayang lebihwell differentiateddan mengekspresikan reseptor hormon.Wanita yang memiliki gen BRCA1dan BRCA2 akanmempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yangabnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara padausiayang lebih dini.
sehingga semakin tuaumur seorang wanitamelahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapymemakai estrogen,atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelahmenopause jugameningkatkan risiko kanker.
•Ras :Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, orAfrika. Insidensi lebih tinggipada wanitayang tinggal di daerah industrialisasi.
•Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara)sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian hari.
•Kepadatan jaringan payudara :Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak.Wanita yang pemeriksaan mammogramnyamenunjukkan jaringan payudara yang lebihpadat, risiko untuk menjadi kanker payudaranyameningkat.
•Overweight atau Obesitas setelah menopause:Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat pada wanitayang overweightatau obese, karena sumber estrogenutama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedionemenjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitasberhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang.
•Kurangnya aktivitas fisik: Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.
2.5. Klasifikasi kanker payudara
1. Non invasive carcinoma
a) Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar.Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya.Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregularcalcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak.Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi.Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh.
DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya.Tipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal.Sel ini disebu tsolid, papillary atau cribiform .Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.
Gambar Ductal Carcinoma in situ dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae
2.Invasive carcinoma
I.Paget’s disease dari papilla mammae
Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan padatahun 1974. Seringnya muncul sebagaierupsi eksim kronik daripapillamammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kankerinvasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi selyang identik (gambaran atau perubahanpagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnyasel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untukPaget's diseasemeliputi lumpectomy, mastectomy, ataumodified radicalmastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.
II. Invasive ductal carcinoma
dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan melintang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang dibagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar kesekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.
b. Medullary carcinoma(4%)
Medullary carcinomaadalah tipe khusus dari kanker payudara,berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik darimedullary carcinomaberupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanyamuncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.
d.Papillary carcinoma(2%)
e.Tubular carcinoma(2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudarasekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awalmenopause. Long-termsurvivalmendekati 100%.
III.Invasive lobular carcinoma(10%)
Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara.Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas,dan sedikit sitoplasma.Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti ( signet-ring cell carcinoma).Sesignet-ringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral.Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.
Gambar Lobular carcinoma in situ
2.6. Stadium
Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penelitian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dan lain-lain. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak digunakan saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Helath Organization) / AJCC (American Joint Committee On Cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).
Sistem TNM
TNM merupakan singkatan dari “T” yaitu tumor size atau ukuran tumor, “N” yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan “M” yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :
TNM STAGING SYSTEM untuk breast cancer
Tumor primer
TX Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti terdapat tumor primer
Tis Carcinoma in situ
Tis(DCIS) Ductal carcinoma in situ
Tis(LCIS) Lobular carcinoma in situ
Tis(Paget’s) Paget’s disease dari papilla mamae tanpa tumor
T1mic Microinvasion ≤ 0.1
T1a Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm
T1b Tumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm
T1c Tumor > 1 tetapitidak lebih dari 2 cm
T2 Tumor > 2 cm tetapitidak lebih dari 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :
T4a Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan ototpectoralis
T4b Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit payudara, atau ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama
T4c Kriteria T4a dan T4b
T4d Inflammatory carcinoma
Kelenjar Getah Bening—Klinis (N)
NX KGB regional tidak dapat dinilai(misalnya sebelumnya telah diangkat)
N0 Tidak ada metastasis keKGB regional
N1 Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan
N2 Metastasis KGB aksilla ipsilateraltetapi tidak dapat digerakkan atau terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral
N2a Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekatatau melekat ke struktur lain sekitarnya.
ipsilateral dan tidak terbukti secara klinisterdapat metastasiskeKGB aksilla ipsilateral
N3 Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau metastasis ke KGBsupraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral
N3a Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral
N3b Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla
N3c Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral
Kelenjar Getah Bening Regional—Patologia anatomi (pN)
pNX KGB regional tidak dapat dinilai(sebelumnya telah diangkatatau tidak dilakukan pemeriksaan patologi)
pN0b Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan :Isolated tumor cells (ITC) diartikan sebagai sekelompok tumor kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya dengan
immunohistochemical (IHC) atau metode molekuler
pN0(i–) Tidak ada metastasis keKGB regional secara histologis, IHC (-)
pN0(i+) Tidak ada metastasis keKGB regional secara histologis, IHC (+), IHC cluster tidak lebih dari 0.2 mm
pN0(mol–) Tidak ada metastasis keKGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (-) (RT-PCR)
pN0(mol+) Tidak ada metastasis keKGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (+) (RT-PCR)
pN3c Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral
Metastasis Jauh (M)
MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai M0 Tidak terdapat metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh
Setelah masing-masing faktor T, N, M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabungkan dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:
2.7 Diagnosis a.Gejala klinis
Gejala yang paling sering meliputi:
1.Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada putting susunya
a. Benjolan atau penebalan dalam dan atau sekitar payudara di daerah ketiak
b.puting susu terasa mengeras
2.Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada putting susunya
a. perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara
b.Puting susu tertarik ke dalam payudara
c.Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak.Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.
3.Keluarnya secret atau cairan dari puting susu
Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada disekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar keberbagai bagian tubuh lain, paling sering ketulang, hati, paru-paru, dan otak.
Pada 33%kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.
b. Pemeriksaan fisik 1. Inspeksi
2. Palpasi
Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.
c. Pemeriksaan penunjang
1. Mammografi
Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.
Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik. Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%.
2. Ultrasonografi (USG)
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil. MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk skrining.
4. Biopsi
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%.
2.8. Skrining
Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurutAmerican CancerSociety :
Wanita berumur≥40 tahun harusmelakukan screening mammogram secara terus-menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiaptahun.
Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinispayudara (termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaankesehatan yang periodik oleh dokter, dianjurakan setiap 3 tahun.
Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendirimulai umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokterbilamenemukan kelainan.
Wanita yang risiko sedang (15-20%) harusmelakukan mammogram setiap tahun, dan konsultasi ke dokter apakahperlu disertai pemeriksaan MRI atau tidak.
Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI periodik tiap tahun.
Wanita termasuk risiko tinggi bila : mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 ,mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang memiliki gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum pernah melakukan pemeriksaan genetic,mempunyai risiko kanker≥ 20-25% menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan riwayat keluarga-pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 10-30 tahun.
2.9. Penatalaksanaan
Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif.Terapikuratif dianjurkan untuk stadiumI, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokalyang tidak dapat direseksi.
A. Terapi secara pembedahan
1. Mastektomi partial(breast conservation)
Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional.Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB akilla tidak dilakukan.
2. Modified Radical Mastectomy
Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor and M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi KGB axilla level III. Batasan anatomis pada Modified radical mastectomy adalah batas anterior M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m. subcalvia.
Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus. Pemasangan closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis skin-flap. Pendarahan sedang dan hebat jarang terjadi setelah mastektomi dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol pendarahan dan memasang ulang closed-system suction drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah modified radical mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi radiasi, adanya KGB patologis dan obesitas merupakan faktor-faktor predisposisi.
3.Bedah paliatif
B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan) 1. Radioterapi
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.
2. Kemoterapi
a. Kemoterapi adjuvan
Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan.
Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid, doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.
Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi.
b. Neoadjuvant chemotherapy
Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy.
Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.
3. Terapi anti-estrogen
Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.
2.10. Prognosis Kanker Payudara
Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal seperti karakteristik tumor, status kesehatan, factor genetik, level stress, imunitas, keinginan untuk hidup, dan lain-lain. Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Harapan hidup pasien kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam five-year survivak rate (Imaginis, 2009).
Tabel Five-Year Survival Rate Pasien Kanker Payudara
