AN ESTESI UM UM PAD A PEN ATALAKSAN AAN PAPI LLOM A LARI N G SECARA BED AH M I KROLARI N G
T. SI TI H AJAR H ARYUN A
Ba gia n An e st e siologi da n Re a m in a si Fa k u lt a s Ke dok t e r a n
Un iv e r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
PEN D AH ULUAN
Papillom a lar ing m er upakan t um or j inak lar ing yang paling banyak dij um pai1- 3 Peny ak it ini disebabk an oleh infek si Hum an Papillom a Virus ( HPV) .2- 6 Papillom a t am pak sebagai kut il yang ber bent uk solit er at au m ult ipel pada pit a suar a, t et api dapat j uga t er let ak di supr aglot is dan kadang- kadang di infr aglot is.3,7
Penyakit ini cender ung kam buh sehingga disebut j uga r ecur r ent r espir at or y papillom at osis 3- 6, dapat t um buh pada kedua pit a suar a asli dan pit a suar a palsu.8 Papillom a ini dapat m enyebabkan obst ruksi j alan nafas at au per ubahan suar a.1- 6 Penyakit ini paling ser ing dij um pai pada anak - anak di baw ah usia 12 t ahun yait u j uvenile- onset r ecur r ent r espirat or y papillom at osis ( JORRP) dan bisa dij um pai pada usia 20- 40 t ahun y ait u adult - onset respirat ory papillom at osis ( AORRP) .3- 5
Gej ala yang paling ser ing dij um pai adalah suar a ser ak.1- 6,8 Disam ping suar a ser ak, sesak nafas, st r idor dan bat uk j uga dapat dit im bulkan.1- 6 Pada infant , afonia at au suar a t angis yang lem ah m er upakan t anda per t am a.3
Diagnosis dit egakkan dengan anam nesis, gej ala klinis dan pem er iksaan THT ( laringosk opi) sert a pem er iksaan hist opat ologi.5
Tuj uan pengobat an papillom a lar ing adalah m em per t ahankan j alan nafas, m em elihar a kualit as suar a dan m enghilangkan m assa papillom a.2,4,6 Penangananny a
ber upa pengangkat an papillom a secar a bedah m ikr olaring dan t er api adj uvant .1- 6 Pem ber ian r adio t er api m er upakan kont r a indikasi kar ena m em punyai efek k arsinogenik .1- 6
Operasi m ik rolar ing ini m em but uhk an anest esi um um yang keam anannnya m enyelur uh, dengan respirasi yang edekuat , m elindungi j alan nafas baw ah dan dapat m engem balikan r eflek- reflek pada akhir oper asi. Hal diat as m em ungkinkan oper at or m em punyai lapangan pandang yang baik sehingga dapat m engeluar kan dengan seksam a lesi dengan t ingkat k et elit ian y ang t inggi.9- 14
AN ATOM I 7,15,16
Lar ing m er upakan bagian t er baw ah salur an nafas at as dan m em iliki bent uk yang m enyer upai lim as segit iga yang t er pancung. Bat as at as lar ing ber upa adit us lar ing dan bat as baw ah ber upa bat as kaudal kar t ilago kr ikoid. Bat as depannya adalah perm uk aan belak ang epiglot is, t uberkulum epiglot ik , ligam ent um t iroepiglot ik , sudut ant ara k edua belah lam ina k art ilago k rik oid.
Lar ing laki- laki dew asa t er let ak set inggi ver t ebr a ser vikalis 3- 6. Pada anak dan w anit a sedikit lebih t inggi. Lar ing dibagi at as t iga bagian yait u : supr a glot is, glot is, dan subglot is. Supr a glot is m eluas dar i puncak epiglot is sam pai ke vent r ikel lar ing. Glot is m elibat kan pit a sur a sam pai 5- 7 m m dibaw ah ligam ent um vokale, sedangkan subglot is dar i bagian infer ior glot is ke pinggir infer ior kar t ilago kr ikoid. Lar ing dibent uk oleh sebuah t ulang dibagian at as dan beber apa t ulang r aw an yang saling berhubungan dan diik at sat u sam a lain oleh ot ot - ot ot int rinsik dan ek st rinsik . Tulang dan t ulang r aw an
Tulang hioid t er let ak paling at as ber bent uk hur uf U dan dengan m udah dapat dir aba pada leher bagian depan. Pada kedua sisi t ulang ini t er dapat prosesus longus dibagian belakang dan pr osesus br evis kear ah at as bagian depan. 2. Tulang r aw an t ir oid
Mer upakan t ulang r aw an lar ing yang t er besar. Ter dir i dar i dua lam ina yang ber sat u dibagian depan m engem bang kear ah belakang. Pada bagian at as t er dapat celah yang m em isahkan kedua lam ina yang disebut dengan “ Thy r oid Not ch”
3. Tulang r aw an kr ik oid.
Ter let ak dibaw ah t ulang r aw an t ir oid dan m er upakan t ulang r aw an paling baw ah dar i lar ing. Bagian depan m eyem pit dan bagian belakang m elebar , dan m em bent uk sebagian besar dinding belakang lar ing.
4. Tulang raw an epiglot is
Mer upakan t ulang r aw an yang berbent uk pipih seper t i daun dan t er dir i dar i j ar ingan t ulang r aw an fibr oelast ik .
5. Tulang r aw an ar it enoid.
Ber bent uk pir am id ber sisi t iga t idak t er at ur . Di bagian dasar t ulang r aw an ini m em bent uk per sendian dengan bagian at as belakang kr ikoid.
6. Tulang raw an k ornikulat a dan kuneiform is
Tulang raw an ini t erdiri dar i k om ponen elast ik . Tulang raw an k ornik ulat a ber sendi dengan per m ukaan dat ar apek s t ulang raw an arit enoid. Tulang r aw an kuneifor m is ber sendi dengan t ulang raw an kornik ulat a dan k edua t ulang raw an ini ak an m em bent uk t onj olan pada t iap sisi post er ior r im a glot is.
Ot ot - ot ot lar ing
1. Ot ot ekst r insik keselur uhan lar ing, t er diri dar i :
a. Suprahioid: M.Digast rik us, M.Geniohioid, M.St ilohioid, M.Milohioid Fungsi : m enar ik lar ing kebaw ah
b. I nfrahioid: M.St ernohioid, M.Om ohioid, M.Tirohioid Fungsi : m enar ik lar ing ke at as
2. Ot ot I nt rinsik gerak sendiri- sendir i pada laring, t erdir i dari :
a. Bagian lat eral: M.Tiroepiglot ika, M.Vocalis, M.Tiroar it enoid, M.Ariepiglot ik a, M.Krik ot iroid
b. Bagian post erior: M.Arit enoid t ransv ersum , M.Arit enoid oblique, M.Kr ikoar it enoid post erior
Pit a suara t erlet ak didalam rongga lar ing, m eluas dar i dasar vent r ikel Morgagni ke baw ah sam pai set inggi k art ilago k rik oid dengan j arak 0,8 cm sam pai 2 cm . Massa pit a suar a ber ada diat as bat as infer ior kar t ilago t ir oid. Secar a hist ologi t epi bebas pit a suar a diliput i oleh epit el berlapis y ang t ebalnya 8- 10 sel dan cender ung m enipis pada pr osesus vokalis.
Pit a suara t erdir i dari beberapa lapisan: 1. Lapisan m ukosa
Lapisan paling luar. Terdiri dar i epit el pseudost rat ified squam ous epit helium , m enut upi per m ukaan super ior dan infer ior pit a suar a.
2. Lapisan sub epit el ( lam ina propia) t erdir i dari 3 lapis: a. Lapisan superfisial:
Tipis dan m engandung sedikit j ar ingan elast is dan kolagen. Disebut j uga Reinke’s Space.
b. Lapisan int er m ediat e:
Ter ut am a m angandung j ar ingan elast is dan m em bent uk sebagian dar i ligam ent um v ok ale.
Mengandung j ar ingan kolagen dan m em bent uk sisa dari ligam ent um vokale.
Wakt u lahir pit a suar a panj angnya sekit ar 0,7 cm , pada w anit a dew asa 1,6 - 2 cm dan pada laki- laki dew asa 2 - 2,4 cm . Per panj angan pit a suar a disebabkan ot ot kr ikoar it enoid dan ot ot t ir oar it enoid. Tidak hanya panj ang pit a suar a saj a yang m em pangar uhi nada t api j uga ket egangan, elast isit as pit a suar a dan t ekanan udar a di t r akea.
PERD ARAH AN LARI N G
Per dar ahan ber asal dar i a. Lar ingis super ior dan a. Lar ingis infer ior. Kedua ar t er i t er sebut m endarahi m ukosa dan ot ot - ot ot lar ing. Vena- vena pada lar ing ber j alan sej aj ar dengan ar t er i.
PERSYARAFAN
Lar ing diper syar afi oleh cabang- cabang ner vus vagus, yait u n.Lar ingis super ior dan n.Lar ingis infer ior .
PEM BULUH LI M FE
Um um nya banyak kecuali di plika vokalis. Cair an lim fe dar i daerah supraglot ik dialirk an m elalui pem buluh lim fe y ang m enem bus daerah preepiglot ik dan m em bran t ir ohioid. Daer ah subglot ik hanya t er dapat sedikit pem buluh lim fe yang dialir kan ke baw ah k elenj ar lim fe leher dalam .
KEKERAPAN
Papillom a lar ing banyak dij um pai pada usia anak ant ar a 18 bulan sam pai 7 t ahun dan j ar ang dij um pai pada or ang dew asa.15
Menurut Lee, di Am er ika Ser ikat t er dapat 1500 sam pai 2500 kasus bar u set iap t ahunnya. Pada anak- anak angka insiden diper kir akan 4,3 kasus per 100.000 populasi dan pada dew asa 1,8 kasus per 100.000 populasi. Penelit i dar i Denm ar k m endapat kan angka insiden pada anak- anak sam a dengan di Am er ika Ser ikat . Menurut j enis kelam in, per bandingan JORRP pada laki- laki dan per em puan sam a banyak sedangkan AORRP lebih ser ing dij um pai pada laki- laki dengan per bandingan 4: 1.3,4
Dibagian THT FK USU/ RSUP H.Adam Malik Medan sej ak Novem ber 2001 sam pai dengan Novem ber 2002 dit em ukan enam kasus papillom a lar ing, em pat or ang kasus pada anak dan dua or ang kasus pada dew asa.
ETI OLOGI
Penyebab papi llom a lar ing ber upa “ hum an papillom a vir us” ( HPV) t ipe 6,11 dan m enginfek si sel- sel epit hel. Diperk irak an penyebaran peny ak it ini adalah pada saat lahir dar i ibu yang t er kena “ genit al w ar t s” .2- 6
Pada m ukosa sel norm al yang ber dekat an dengan papillom a, j uga m engandung DNA vir us yang bisa t er akt ifasi m enj adi lesi rek uren. Papillom a pada anak lebih sering m ult ipel dan k am buh daripada dew asa. Sedangk an papillom a pada dew asa biasanya t unggal t et api cender ung ber ubah m enj adi ganas dengan dij um pai subt ipe y ang spesifik yait u HPV 16.3,6
Pada pasien dengan papillom a lar ing, m ukosa nor m alnya t er dapat HPV pada 20% k asus, sebalik ny a pada m ukosa j alan nafas yang nor m al dit em ukan HPV pada 4% kasus.
PATOFI SI OLOGI
t r ansm isi pada saat per ipar t um dar i seor ang ibu yang t er infeksi “ genit al w ar t s” . Pada or ang dew asa, car a t r ansm isi vir us dengan cara k ont ak sek sual, 10% dari lelak i dan per em puan yang berada m asa “ sexual act ive” dengan dan t anpa gej ala klinik , dij um pai adany a infeksi lat en HPV pada penis dan ser viks.3,4,5
H I STOPATOLOGI
Dik enal ada dua bent uk papillom a y ang dik enal secara k linik pada lar ing, y ait u " Juv enile t y pe" yang biasanya m ult ipel dan " Adult t ype" y ang biasany a t unggal. Secar a hist ologi keduanya sulit dibedakan. Papillom a m enunj ukkan cabang- cabang fibr ovaskular yang dit ut upi oleh lapisan " w ell - differ ent iat ed st r at ified squam ous epit helium " yang t ebal yang ser ing par aker at ot ik pada per m ukaanny a. Mit osis dan focal ker at osis ser ing dij um pai.17 “ Squam ous m et aplasia” , “ dysplasia” at au “ squam ous cell car cinom a” m er upakan t anda - t anda akan adanya keganasan.18
GEJALA KLI N I S
Gej ala k linis yang t im bul t er gant ung pada let ak dan besar nya t um or . Gej ala yang paling ser ing dij um pai adalah per ubahan suar a. Cohen ( 1980) m enem ukan 90% kasus t er j adi per ubahan suar a. Suar a ser ak m er upakan gej ala dini dan keluhan yang paling ser ing dikem ukakan apabila t um or t er sebut t er let ak di pit a suar a. Papillom a lar ing dapat m em besar , Kadang- kadang dapat m engakibat kan sum bat an j alan nafas yang m engakibat kan st r idor dan sesak. Tim bulnya sesak m er upakan suat u t anda bahw a t elah t er j adi sum bat an j alan nafas bagian at as dan biasanya diper lukan t indakan t r ak eost om i.1- 6,8
D I AGN OSI S
Diagnosis dit egakkan ber dasar kan: 1. Anam nesis
Adanya suara par au sam pai afonia. 2. Gej ala klinis
Suara serak m erupak an gej ala y ang paling ser ing dikeluhkan. Pada papillom a yang besar bisa t er j adi st r idor sam pai sesak nafas.
3. Pem er iksaan
Lar ingoskopi indir ek dan dir ek.
Pada anak- anak dapat diper t im bangkan pem akaian “ flexible fibr eopt ic nasophar yngoscopy” .
Biopsi dan pem er iksaan hist opat ologi.1,6,7,15.16 D I AGN OSA BAN D I N G
1. Polip pit a suar a. 2. Kist a pit a suar a. 3. Nodul pit a suar a.6,7
PEN ATALAKSAN AAN
Tuj uan t er api papillom a lar ing adalah m em per t ahankan j alan nafas, m em elihar a kualit as suar a dan m enghilangkan m assa papillom a.2,4,6
Pengobat an ut am a papillom a lar ing adalah “ sur gical r em oval” secar a bedah m ikr olar ing dengan alat - alat oper asi yang konvensional at au alat - alat yang canggih seper t i laser CO2 dan m ikr odebr ider dan t er api adj uvant . Di luar neger i penggunaan
laser lebih sering dilak uk an unt uk m engat asi peny ak it ini, k arena k et epat an pem ot ongan dan kont rol hem ost at ik yang lebih baik .3,6
Be da h M ik r ola r in g 2,4,6
adalah dengan m em ot ong dan m engangkat m assa, dengan cat at an j angan sam pai m er usak pit a suar a. Keunt ungan m em akai car a ini adalah j ar ingan t idak t er bakar yang bisa m engakibat kan j ar ingan par ut dan fungsi pit a suar a t er ganggu. Tapi alat ini t idak bisa m encapai “ m ik rospot pinpoint ” yang dapat dicapai dengan pem akaian laser.
Ter api lain ber upa ant ibiot ik, st er oid, vaksin, penggunaan ant i vir us dan int er fer on dapat j uga dengan m enggunakan elekt r okaut er , cr yot er api, obat - obat kem ot er api Fluor our asil ( 5FU) dan obat t opical yang ber sifat kaust ik seper t i asam t richloracet at .3,6
Per aw at an pasca oper asi t er m asuk ist ir ahat suar a t ot al selam a sat u m inggu pert am a, berbicara dengan lem but selam a m inggi kedua, dan secar a ber t ahap m enuj u nor m al pada m inggu ket iga. Unt uk m em percepat penyem buhan dan m encegah keker ingan m ukosa pent ing diber ikan inhalasi kabut dingin ( cool m ist ) selam a m inggu per t am a.
BED AH M I KROLARI N G D EN GAN AN ESTESI UM UM 9- 14
Syar at agar oper asi ini ber j alan lancar adalah adanya saling penger t ian dan ker j asam a yang baik ant ar a operat or dan anest esiolog. Anest esiolog m enyukai keam anan yang m enyelur uh, dengan r espirasi yang adekuat , m elindungi j alan nafas baw ah dan dapat m engem balikan r eflek- r eflek pada akhir oper asi.
Tuj uan anest esi um um pada oper asi ini adalah:
1. Unt uk m em udahkan pada pem asangan lar ingoskop dengan m em akai pelem as ot ot sehingga m em per m udah ruang ger ak lapangan oper asi. Lar ingoskop ialah alat y ang digunakan unt uk m elihat secar a langsung dengan j elas lesi- lesi yang t erdapat pada lar ing. Pelem as ot ot bisa didapat kan dengan obat - obat pelem as ot ot baik dar i golongan depolar isasi seper t i suk sinil k olin, m aupun obat golongan non depolar isasi seper t i at akr ium , v ek ur onium dan lain- lain. Yang pent ing diper hat ikan adalah w alaupun r elaksasi penuh sangat dibut uhk an sam pai akhir oper asi nam un pem ulihan yang cepat sangat pent ing j uga pada saat pasien selesai oper asi.
2. Ok sigenasi y ang adek uat dan v ent ilasi y ang baik .
Unt uk m em peroleh ok sigenasi dan v ent ilasi y ang baik selam a operasi, pasien diint ubasi dengan m em akai alat endot r akeal t ube yang ber diam et er kecil ant ara 4- 6 m m . Alat ini j uga m elindungi dar i aspir asi dan dapat sebagai j alan m em asukkan zat anest esi inhalasi. I nt ubasi t r akea ialah t indakan m em asuk k an pipa t rakea k e dalam t rak ea m elalui r im a glot is dim ana uj ung dist alnya ber ada kir a- kir a diant ar a pit a suar a dan bifur kar sio t r akea.
Didalam m elak uk an int ubasi sebaik ny a k it a m engingat k at a “ STATI CS” yait u:
S : Scope : - lar ingoskop dipilih yang sesuai dan lam punya harus t erang
- st et oskop unt uk m em er iksa apakah uj ung pipa ber ada di t em pat yang benar .
T : Tu be : Pipa t r akea yang sesuai dengan ukur an dan sediakan sat u uk ur an yang lebih besar dan sat u yang lebih kecil. Olesi dengan pelicin j eli. Pada bedah m ikr olar ing t ube yang
digunakan har uslah ber ukur an lebih kecil dar i ukur an t r ak ea pasien.
A : Air w a y : Pipa nafas m ulut far ing
T : Ta pe : Plest er unt uk m em fiksasi pipa di m ulut
I : I n t r odu ce r : Mandr in at au st ilet unt uk m em andu saat m em asukkan uj ung
C : Con e ct e r : Alat penyam bung pipa ke alat anest esi
S : Su ct ion : Alat penyedot lendir/ sekr et dan m unt ah pasien
Nam un j ika t er dapat penyulit unt uk dilakukan int ubasi k em ungk inan j alan lain adalah dengan dengan car a t eknik apneu int erm it en dim ana pasien diber ikan v ent ilasi O2 dengan face m ask secukupnya, beber apa saat kem udian diselingi dengan
per iode apneu pada saat operasi ber j alan. Dur asi apneu ini ant ar a 2- 3 m enit dan sat ur asi O2 diuk ur dengan pulse ox im et er. Resik o dar i t ek nik ini adalah t erj adiny a
hipovent ilasi dan aspir asi pada par u- par u. Kebanyakan oper at or dan anest esiolog k urang m eny uk ai t eknik ini k arena t idak bisa beker j a dengan nyam an.
3. St abilisasi Kardio Vask ular
Tekanan dar ah dan denyut j ant ung ser ing ber flukt uasi pada saat oper asi ber j alan, yang banyak m em anipulasi j alan nafas, dem ikian j uga pada saat pem asangan endot r akeal t ube dan lar ingoskop. Hal ini dapat dihindari dengan m em buat anest esi yang dalam disaat oper asi ber langsung.
KOM PLI KASI 7 ,1 0
Kom plik asi t ersering pada operasi adalah kebas pada lidah, pengecapan t er ganggu, t r aum a pada gigi, r ongga m ulut dan faring selam a dilak uk an lar ingoskopi. Resiko akibat pem bedahan ialah m em bur uknya kualit as suar a, pendar ahan, infeksi dan pem bent ukan j ar ingan par ut akibat r eaksi j ar ingan yang ber lebihan at au fakt or dar i pasien sendiri selam a pr oses penyem buhan.
Begit u j uga pada int ubasi bisa t er j adi beber apa hal kom plikasi:
a. Selam a int ubasi bisa ber esiko: t r aum a gigi, laserasi bibir, laring sert a gusi, per angsangan saraf sim pat is, spasm e bronkus dan aspir asi.
b. Set elah ekst ubasi bisa ber esiko: spasm e laring, aspirasi, gangguan fonasi, edem a lar ing, edem a glot is- subglot is, infek si faring, laring dan t rak ea.
PROGN OSA
Secar a um um bedah m ikr o lar ing dengan m em akai anest esi um um akan m endapat kan hasil yang baik kar ena baik oper at or m aupun anest esiolog dapat beker j a dengan hat i- hat i dan nyam an.9
Gam bar an secar a skem at is dar i let ak pasien, let ak lar ingoskop dan kat et er unt uk nar kose di dalam laring.
KEPUSTAKAAN
1. Bam bang H, Har t ono A. Tum or Laring. Dalam : Efiat y AS, Nurbait i I . Buk u Aj ar I lm u Kesehat an Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi k e- 5, Jakar t a, Balai Pener bit FK UI 2001: 156- 60.
2. Roland NJ, Mc Rae RDR, Mc Com be AW. Key Topics in Ot olar yngology Head and Neck Sur ger y. Oxfor d, BI OS Scient ific Publisher s Lt d 199: 153-5.
3. Lee KJ. Essent ial Ot olary ngology Head & Neck Surgery. 8t h ed, New Yor k, MC Gr aw Hill 2003 : 744- 5, 833- 4.
4. Harm an EM. Recurrent Respirat ory Papillom at osis. Av ailable from URL: ht t p: / / w w w .em edicine. com / MED/ t opic 2535.ht m
5. Mc Clay JE. Recurrent Respirat or y Papillom at osis. Av ailable from URL: ht t p: / / w w w .em edicine. com / MED/ t opic 594.ht m
6. Bur t on M. Hall and Colm an’s, Disease of t he Ear , Nose and Thr oat . ! 5t h ed, Edinburgh Chur chill Livingst one 2000: 191- 2
7. Ballenger JJ. Tum or Lar ing dan lar ingofar ing. Dalam : Penyakit THT, Kepala dan Leher . Edisi 13, j ilid 1, Jakar t a, Binar upa Aksar a 1994: 424-34, 620- 1.
8. Dam st e PH. Disor der of t he voice. I n: Hibbert J. Scot t - Brow n’s Ot olar yngology. 6t h ed, vol 5, Oxfor d, But t er w or t h- Heinem ann 1997 : 5/ 6/ 19.
9. Adenan A, Mikr o Lar ingoskopi dan Mikr o Sir urgi Endolar ingeal, FK – USU, Medan, 1981, h 10 – 3.
10. Mor r ison JD, Mir akhur RK, Cr aig HJL, The Lar ynk, Anaest hesia for Eye, Ear , Nose, and Thr oat Sur ger y, second edit ion, Chur chill Livingst one, New Yor k, 1985, p 29 – 31
12. Lat ief SA, Surj adi K, Dachlan R, Pet unj uk Prak t is Anest esiologi, edisi per t am a, FKUI , Jakar t a 2001, h 41 – 9.
13. John V, Donlon Jr , Anaest hesia for Eye, Ear, Nose and Thr oat Surger y, Four t h Edit ion, Vol I I , p 2185 – 87.
14. Burnell R. Brow n Jr, Anaest hesia for Ear, Nose, Throat and Max illofacial Pr ocedur es, I nt er nat ional Pr act ice of Anaest hesia, Vol I I , But t er w or t h Heinem ann, P 2/ 112/ 3 – 2/ 112/ 5.
15. Banovit z, JD, Gangguan Lar ing Jinak Dalam Bois Buku Aj ar Penyak it THT, Edisi 6 Alih Bahasa: Wij aya C Jakart a EGC, 1996 hal 369- 77,388.
16. Bam bang H, Soer j adi K, Suar a Par au Dalam : Soepardi EA, Nurbait i I , Buku Aj ar I lm u Kesehat an Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher, Edisi ke- 5, Jakar t a, Balai Pener bit FK UI , 2001, hal 190- 4.
17. Kr ist a Olson, MD. Recur r ent Respir at or y Papillom at osis. May 13.1999.
Ht t p: / / w w w .bcm .t m e.edu/ ot o/ gr and/ 051399.ht m l.
18. Sar agih AR. Penat alaksanaan papilom a lar ing dengan bedah m ikr olar ing y ang diik ut i pem berian t opik al 5- Fluorourasil. Kum pulan nask ah ilm iah PI T, Palem bang 2001.
