Pedoman Asuhuan Keperawatan Keluarga di Rumah dengan Masalah Stroke

PEDOMAN

ASUIIAN KEPERAWA.TAN

KELUARGADIRUNVUIDENGAN

MASALt\H STROKE

(PEGANGAN PERAWAT)

P 

N'l.

'1. 

T 

brO "!J

IItj

DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN DAN

f

KETEKNISIAN MEDIK

/Cata PIlHflaHtar

Tersusunnya b uku Pedoman Asuhan Keprawatan Keluarga

dengan masalah Stroke di rumah merupakan satu langkah

lebih ke depan di dalam rangka meningkatkan status kesehatan

masyarakat melalui upaya pemberdayaan masyarakat.

Angka insidensi stroke yang terus meningkat, perawatan yang

lama dan belum adanya metode pengendalian yang

terintegrasi di masyarakat merupakan suatu hal yang

melatarbelakangi disusunnya buku ini.

Buku ini merupakan pedoman/acuan pelaksanaan bagi petugas pemberi pelayanan keperawatan keluarga dalam

melakukan perawatan masalah stroke di rumah, sehingga

pengendalian stroke di masyarakat dapat maksimal yang pad a

akhirnya dapat berkontribusi positif dalam mengembalikan

kualitas hidup pasein serta menurunkan angka kematian

stroke di Indonesia.

Kami ucapkan terima kasih dan penghargaan

setinggi-tingginya kepada semua pihak yang terlibat dalam penyusunan

"Pedoman Asuhan Keperawatan Keluarga di Rumah dengan

Masalah Stroke". Segala masukan atau usulan demi

penyempurnaan buku ini kami terima dengan senang hati.

Direktur Bina Pelayanan Keperawatan Dan Keteknisian Medik

'/Suhartati, 

SKp,  MKes 

Penanggung Jawab : Direktur Bina Pelayanan

Keperawatan Dan Keteknisian Medik

Penyusun 1. DR. Rustika, SKM, M.Si

2. Ns. Riyanto, MKep., Sp.Kom. 3. Ns. Reni Chaerani, MKep., Sp.Kom. 4. Sri Muljati, SKM, M.Kes

6 . Pastina R. Sihotang, SKp, M.Kes 7. Ns. Yuli Nazlia Sidy, SKep 8. Zolaiha, SKM, MPHM 9. Ina Sri Hastuti, SKM

Kontributor 1. Dra. Junaiti Sahar, PhD.

2. Ns. Henny Permatasari,MKep, Sp.Kom 3. Wiwin Wiarsih, S.Kp, MN

4. Agus Setiawan, S.Kp, MN 5. Astuti Yuni Nursasi, S.Kp, MN 6. Ns. Widyatuti, MKep.,Sp.Kom.

7. Ns. A.  Eru Syafrudin, MKep,Sp.Kom.

8. Ns. Made Riasmini, MKep, Sp.Kom. 9. Ns. Ati Nuraeni, MKep,Sp.Kom. 10. Ns. Satria Gobel, MKep,Sp.Kom. 11. Ns. Wahyu Widagdo, MKep, Sp.Kom.

Halaman 

KATA  PENGANTAR  iii

DAFTAR  lSI  ...  vi  

GLOSSARY  ...  vii  

BAB I. PENDAHULUAN ... . 1.1.  Latar  Belakang ...  1  

1.2. Tujuan  ...  3  

1.3.  Ruang  Lingkup  ... ...  4  

1.4.  Sasaran ... ... ...  5  

1.5.  Dasar  Hukum... ... ...  5  

BAB II. PENGETAHUAN DASAR

STROKE... 

7  

2.1  . Jenis­Jenis  Stroke ... ....  7  

2.2.  Patofisiologi  Stroke... ...  8  

2.3.  Faktor  Risiko  Stroke ...  1 0   2.4.  Tanda  dan  Gejala  Stroke  ... ...  12  

BAB III. ASUHAN KEPERAWATAN DAN TERAPI MODALITAS KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PASCA STROKE DALAM KONTE KS KELUARGA DI RUM AH ... ... 14  

3. 1.  Asuhan  Kepera wata n  Stroke ...  14  

3.1.1. Pe ngkalian  kepe rawatan ...  14  

3.1  .2.  Diagnosis  keperawa!an ...  16  

3 .1  .3.  Perencanaan  keperawatan  pada   klien  pasca  stroke...  17  

3.1.4.Peloksonoon tindokon  Kepero woton..  22  

3.1.5.  Evoluosi  keperowoton...  22  

3.2.   Teropi  Modolitos  Keperowoton  podo   Posien  dengon  Pasco  Stroke  dolom  Konteks   Keluorgo  di  Rumoh  ... ... ...  24  

3.2 . 1.  Mengotur  posisi  tempot  tidur ...  25  

3.2.2.  Ambulos i bertohop ... ... ...  30  

3.2.3.  Lotihon  rentong  gerok  (ROM) ...  34  

3.2.4.  Lotihon  gerok  lidoh  don  bibir  ...  41  

BAB IV. PENCATATAN lAPORAN ... 

45  

4.1.Pencototon ...  45  

4.1.  Peloporon ...  46  

BAB V. PENUTUP ... ... 

50  

DAFTARPUSTAKA  ... 

51  

t;eosory

ASEAN

CFR

GCS

IMT

NAD

NAPZA

RIND

ROM

TlA

Asia South East Association Nation

Crude Fatality Rate

Glasgow Coma Scale

Indeks Massa Tubuh

Nangroe Aceh Darusalam

Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya

Reversible Ischemic Neurologic Deficit

Range of Motion

Transient Ischemic Attack

II

II

1.1. LAT AR BElAKANG

Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga di

dunia setelah penyakit jantung dan kanker, juga merupakan

penyebab kecacatan nomor satu baik di negara maju

mau-pun berkembang. Beban akibat stroke terutama disebabkan

kecacatan (public health problem) yang juga menimbulkan

beban biaya yang tinggi baik oleh penderita, keluarga,

masyarakat dan negara. Penelitian epidemiologi stroke

regional Asia Timur (Cina, Hongkong, Taiwan, Japan, Korea

Selatan dan Korea Utara dan negara-negara ASEAN) selama

tahun 1984-2004, menemukan angka kejadian kasus baru

499 5 di Cina, Taiwan dan Jepang. Insidensi di Cina sebesar

483/ 100 .000 dan di Jepang 201/100.000. Di Asia Tenggara,

2005, dilapo r k an prevalensi 4,05% di Singapura, dan di

Thailand, prevalensi stroke 690 per 100.000 penduduk.

Data di Indonesia pasien rawat inap dengan stroke

sebanyak 23.636 orang dengan CFR 17,8 %, pada pasien

Asuhon Keperowoton Ke/uorgo d i Rumoh dengon Moso/oh Stroke

sedangkan di tahun 2005 jumlah pasien rawat jolon

se-banyak 96.095 orang (Depkes RI, 2004). Menurut Riskesdas

2008 prevalensi stroke di Indonesia tahun 2007 sebesar

8,3 per 1000 penduduk dan yang telah didiagnosis oleh

tenaga kesehatan adalah 6 per 1000 penduduk. Hal ini

menunjukkan sekitar 72,3 % kasus stroke di masyarakat

telah didiagnosis oleh tenaga kesehatan. Prevalensi stoke

tertinggi dijumpai di NAD ( 16,6 %0) dan terendah di P CIPUO

(3,8

%0). 

Terdapat 1 3 p ropinsi dengan prevalens i str o ke

lebih tinggi da ri angk a nasional. Untuk menin gk a tkan

ke-sehatan masyarakat di seluruh pelosok Indonesia,

pem-bangunan kesehatan diarahka n untuk meningka tkan kes a

dar-an, kemauan dan kemampuan hidu p se hat bagi set ia p orang

agar terwujud dera ja t kesehatan masyaraka t yang

se-t inggi-se-tingginya, Depkes RI se-telah menyelenggarak a n b e

r-bagai upaya pembangunan kesehatan secara menyeluruh

dan berkesinambungan.

Pelayanan keperawatan sebagai bagian integ ral da ri

pelayanan kesehatan, ditujuka n kepada individu, k el ua r ga,

kelompok dan masyarakat baik sakit maupun sehat y ang

mencakup seluruh proses keh idupan manusia. Pel a y a na n

keperawatan memberi pengaruh yang cukup b es ar

terhadap mutu pelayanan secara keseluruhan.

Pencegahan dan penang gulangan stroke di m asyaraka t

perlu semakin ditingkatkan dan terintegrasi diantara

pem-beri pelayanan kesehatan dan keluarga atau masyaraka t .

Pemberian pelayanan atau asuhan keperawatan keluarga

di rumah dengan masalah stroke diharapkan do pat

Pendahuluan

klien pasca stroke yang telah kembali ke rumah. Asuhan ini

diharapkan dapat meningkatkan fungsi kehidupan baik fisik,

mental, dan social klien beserta keluarga dengan

me-manfaatkan berbagai sumber di keluarga dan masyarakat.

Pelayanan keperawatan di rumah dilakukan melalui

pe-layanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

yang telah diatur melalui Kepmenkes 279 tahun 2006

tentang pedoman penyelenggaraan upaya perkesmas di

Puskesmas. Perkesmas merupakan upaya yang sangat

stra-tegis untuk mengatasi permasalahan kesehatan masyarakat,

bila dilaksanakan secara komprehensif dengan dengan

sasar-an individu, keluarga, kelompok dsasar-an Masyarakat, serta

memberikan kontribusi terhadap peningkatan kesehatan

masyarakat. Pelayanan keperawatan kesehatan

masya-rakat adalah pelayanan profesional yang diberikan oleh

tenaga perawat di Puskesmas dan masyarakat, perlu

di-lakukan berdasarkan standar dan Pedoman pelayanan.

Beberapa pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan

kesehatan masyarakat telah disusun diantaranya adalah

pedoman ini yaitu asuhan keperawatan keluarga di rumah

dengan masalah stroke.

1.2. 

TUJUAN PEDOMAN

Tujuan Umum

Meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanaan

keperawat-an keluarga dengkeperawat-an stroke di rumah untuk · menurunkkeperawat-an

angka kesakitan, kecacatan dan kematian akibat stroke.

Asuhon Keperowoton Keluorgo di Rumoh dengon Moso/oh Stroke

Tujuan Khusus

1) Memberikan gambaran tentang konsep pelayanan

keperawatan keluarga dengan stroke.

2) Memberikan acuan dalam pengelolaan pelay an a n

keperawatan keluarga dengan stroke.

3) Memberikan acuan dalam pembinaan, peng aw asan,

evaluasi terhadap pelayanan keperawatan keluo rg o

dengan stroke yang diberikan.

4) Memberikan acuan da lo m mengembangkon je jo rin g

kerja yang dapat menunjang peloksanaan pela yo nan

keperawatan keluarga d e ngan stroke.

5) Memberikan acuan dalom sistem pencataton dan p

e-laporan  pada  pelayanan  keperawatan  keluarga  dengan 

stroke. 

1.3. RUANG LlNGKUP

Ruang  lingkup  dari  buku  ini  adolah  pelayanan keperawata n 

bagi  klien  stroke  di  rumah  dalam  konteks  keluarga  ya n g 

merupakan  upaya  perawatan  lanjutan  "pasco 

hospitalisasi",

dalom  rongka  menurunkan  kecenderungan  peningkatan 

angka  kejadion,  kecacatan,  kematian  akibat  stroke.  Dolam 

pedomon  ini  memuat  tentang  masalah  stroke,  asuhan 

keperawotan  keluarga  dengan  masalah  stroke  dengan 

pendekotan  proses  keperawatan  termasuk  pemberiaan 

terapi  modalitas,  serta  pencatatan  dan  pelaporan 

Pendohuluon

1

.4.

SASARAN

Sasaran program pelayanan keperawatan pasien dengan

stroke di rumah dilakukan pada berbagai tingkat pelayanan

dalam sistem kesehatan nasional yaitu :

1) Pengelola praktik pelayanan keperawatan keluarga di

sarana pelayanan

2) Perawat pelaksana pelayanan keperawatan keluarga

3) Organisasi profesi perawat dan pemerhati pelayanan keperawatan Keluarga

1.5.

DASAR HUKUM

Penyusunan Pedoman pelayanan keperawatan pasien

dengan stroke di rumah ini dilandasi dengan

peraturan-peraturan  yang  berlaku  yaitu; 

1)   Undang  Nomor  12  Tahun  2008  tentang  Perubahan  Kedua  Atas  Undang­Undang  Nomor  32  Tahun  2004  tentang  Pemerintahan  Daerah  (Lembaran  Negara  Republik  Indonesia  T ahun  2008  Nomor  59,  Tambahan  Lembaran  Negara  Republik  Indonesia  Nomor 4844); 

2)   Undang­Undang  Nomor  36  Tahun  2009  tentang  Kesehatan  (Lembaran  Negara  Republik  Indonesia  Tahun  2009  Nomor  144,  Tambahan  Lembaran  Negara  Republik  Indonesia  Nomor  5063); 

3)   Undang­Undang  Nomor 44  Tahun  2009  tentang  Rumah  Sakit  (Lembaran  Negara  Republik  Indonesia  Tahun  2009  Nomor  153,  Tambahan  Lembaran  Negara  Republik  Indonesia  Nomor  5072); 

4)   Peraturan  Pemerintah  Nomor  32  Tahun  1996  tentang  Tenaga  Kesehatan  (Lembaran  Negara  Republik  Indonesia 

Tahun  1996  Nomor  49,  Tambahan  Lembaran  Negara 

Republik  Indonesia  Nomor  3637); 

Asuhan Keperawatan Ke/uarga di Rumah dengan Masa/ah Stroke

5) Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur

Negara Nomor 94/Kep/M.Pan/11 /2001 tentang Jabatan Fungsional Perawat dan Angka Kreditnya

6) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor128/Menkes/SK

/11/2004 tentang Kebijakan Dosar Pusat Kesehatan Mosyarakat;

7) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 279/Menkes/SK/IV

/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Upaya

Keperawatan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas;

8) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 /Menkes/Per/VII

/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang

Kesehatan di Kabupaten/Kota;

9) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 374/Menkes/SK/V /2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional;

10) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/14 /1/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;

1 1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 161/Menkes/Per/I /2010 tentang Registrosi Tenaga Kesehatan;

1 2) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 908/Menkes/Per/VII

/2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan

Keperawatan Keluarga;

IIIiAlj

II

ｾ＠

PIlHIIlllalUuMt

Dasat

StrOllll

S

troke adalah cedera vaskular akut pada otak yang disebabkan karena sumbatan, penyempitan, atau

pecahnya pembuluh darah otak, yang

mengakibat-kan  suplai  darah  ke  salah  satu  bagian  otak  terganggu 

yang  dapat  berdampak  lanjut  pada  kelainan  neurologik 

(Feigin,  2004; Junaidi,  2007) . 

2.1. 

JENIS- JENIS STROKE

Pengertian  diatas  dapat  disimpulkan  bahwa 

berdasar-kan  penyebabnya  stroke  dapat terjadi  berupa  iskemik 

mau-pun  perdarahan  (haemoragic),  berikut  penjelasan  tentang 

perbedaan kedua  jenis  stroke: 

a.   Stroke iskemik 

Terjadi  karena  adanya  gangguan  vaskuler  otak  yang 

disebabkan  karena  adanya  sumbatan  bekuan  darah 

oleh  embolus  dan  ateroma  (endapan  lemak);  dan 

pe-nyempitan  pembuluh  darah  yang  disebabkan  oleh 

Asuhon Keperowoton Keluorgo di Rumoh dengon Moso/oh Stroke

aterosklerosis (mengerasnya arteri), proses peradangan

atau infeksi, dan dampak penggunaan NAPZA seperti

ampfetamin dan kokain, sehingga aliran darah yang

membawa nutrisi dan oksigen ke jaringan otak

terhambat (Jaffe,

1.992; Feigin,

2004j Junaidi,

2007). 

Stroke iskemik dapat dikelompokkan menjadi :

1) Transient Ischemic Attack (T/A) :  serangan st roke

sementara yang be rl angsung 1

5 

menit dan dap at

berlangsung sampa i

2 4 

jam

2) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND): gejala

neurologis yang akan menghilang antara

>2 4 

jam

sampai

21 

hari

3) Progressing stroke: kelainan atau defisit neurologik

yang berlangsung seco ra bertahap dari ringan sam poi

berat

4) Completed stroke: kelainan neurologik yang 5udah

menetap

b. Stroke haemoragik

Disebabkan pembuluh dorah pecah sehingga mengham

-bot aliran  darah  yang  no rma l  dan  terjadi  perda rahan  d i 

jaringan  otak  (hemoragia  intraserebrum)  a tau  ｰ･ ｲｾ＠

d arahan  subaraknoid.  Hampir 

70% 

kasus  stroke 

hemo-ragik terja di p ada  penderita hipertensi (Fe igin, 

2004). 

2.2. 

PATOFISIOLOGI STROKE

Otak  adalah  organ  vital  yang  terdiri  dari  sel­se l  otak, 

Pengetohuon Dosor Stroke

pembutuh darah. Pembutuh darah arteri mengangkut darah

yang kaya oksigen dan nutrisi ke datam otak, sekitar 20%

oksigen dan 50% gtukosa yang ada di datam darah

arterial dikonsumsi oleh otak. Otak harus mendapatkan

suplai darah secara konstan yaitu kurang lebih satu liter

darah per menit (15% dari darah total yang dipompakan

jantung), hal ini disebabkan karena otak tidak menyimpan

oksigen dan nutrisi lain dalam jumlah yang signifikan. Oleh

karena itu agar otak dapat berfungsi normal, suplai darah

otak harus tetap adekuat atau tidak ada hambatan

(Walker, 1998).

Terhambatnya aliran darah ke otak yang membawa

banyak oksigen dan nutrisi akan menyebabkan terjadinya

hipoksia atau anoksia. Hambatan tersebut dapat

disebab-kan karena adanya sumbatan oleh embolus atau pembutuh

darahnya yang menyempit. Gangguan aliran darah ke otak

selama 3- 10 menit dapat menyebabkan perubahan dan

kerusakan permanen. Hipoksia pertama kali menimbulkan

iskemia, jika neuron hanya mengalami iskemia dan belum

terjadi nekrosis, maka ada peluang untuk

menyelamat-kannya.

Kerusakan daerah otak tergantu:lg pada daerah yang

terkena dan pembuluh darah serebral yang dipengaruhi.

Sindrom neurovaskuler

lebih sering terjadi pada stroke trombotik atau embolik karena dipengaruhi oleh arteri

serebral mediana. Hal ini disebabkan arteri tersebut

mensuplai darah untuk

lateral hemisper serebri.

Infark pada

bagian tersebut dapat menyebabkan defisit kolateral

motorik dan sensorik, seperti masalah bicara dan disfasia.

Asuhan Keperawatan Keluarga di Rumah dengan Masalah Stroke

Stroke hemoragik yang disebabkan aneurisma

(pelebar-an  arteri)  yang  pecah,  atau  karena  adanya  penyakit 

se-perti  hipertensi  yang  menyebabkan  dinding  arteri  menipis 

dan  rapuh.  Perdarahan  dapat terjadi  di  intraserebrum  dan 

subarahnoid,  yang  menyebabkan  darah  masuk  ke  dalam 

otak,  dan  merusak  neuron  sehingga  bagian  otak  yang 

terkena  akan  menjadi terganggu  fungsinya. 

2.3. 

FAKTOR RISIKO STROKE

a.   Hipertensi,  adanya  peningkatan  tekanan  darah  secara 

perlahan  dapat  merusak  dinding  pembuluh  darah 

arteri,  dan  menyebabkan  terbentuknya  bekuan  darah, 

dan aneurisma. 

b.   Penyakit  jantung,  adanya  penyakit  jantung  seperti 

ke-lainan  katup  menjadi  pemicu  terjadinya  stroke.  Embolus 

yang  terbentuk  di  jantung  akibat kelainan  katup  dapat 

terlepas  mengalir  ke  pereda ran  darah  otak,  dan 

me-nyumbat pembuluh  darah arteri. 

c.   Kadar kolesterol  yang  tinggi  dapat melekat pada  dinding 

arteri  dan  membentuk  plak  arteri  yang  menyebabkan 

arterosklerosis  (pengerasan  arteri)  dan  stenosis 

(penyempitan). 

d.   Diabetes  melitus,  dapat  menimbulkan  perubahan  pada 

sistem  vaskular  serta  memicu  terjadinya  aterosklerosis. 

e.   Jenis  kelamin  dan  usia.  Semakin  bertambah  usia  fisiko 

terjadinya  stroke  semakin  besar.  Wan ita  lebih  berisiko 

Pengetohvon Dosor Stroke

f. Riwayat keluarga. Meskipun tidak menjadi penyebab

langsung stroke, namun beberapa penyakit yang

ber-hubungan dengan gen seperti hipertensi, dan diabetes.

g. Merokok dapat menyebabkan penyempitan dan

penge-rasan arteri di seluruh tubuh, yang dapat menyebabkan

aliran darah terhambat dan darah mudah menggumpal.

Merokok juga dapat menyebabkan peningkatan

pem-bentukan aneurisma intrakranium.

h. Kurang aktifitas fisik dapat berisiko 50% terjadinya

risiko stroke. Kurangnya pergerakan fisik dapat

menye-babkan masalah pada berat badan, meningkatkan

tekanan darah, dan menyebabkan aterosklerosis dini,

dan beberapa penyakit jantung yang dapat memicu

terjadinya stroke.

I. Kontrasepsi oral. Kombinasi estrogen dan progesteron

yang terdapat dalam kontrasepsi oral dapat

mening-katkan tekanan darah, menyebabkan darah lebih

kenta l, dan memudahkan terjadinya bekuan darah.

j. Stres d an depresi. Stres emosional jika berkombinasi

dengan faktor risiko lain seperti aterosklerosis, penyakit

jantung, atau hipertensi. Stres yang berkepanjangan

justru dapat memicu peningkatan tekanan darah.

k. NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat adiktif lain)

seperti heroin, amfetam in, kokain, ganja mengakibatkan

"rerjadinya peningkatan pembekuan darah, penyempitan

arteri d i otak, dan peningkatan tekanan darah yang

dapat menjadi pemicu terjad inya stroke.

I. Kelebihan berat badan, orang dewasa dinyatakan

kelebihan berat badan bila indeks massa tubuh (IMT)

Asuhon Keperowoto n Keluorgo d i Rumoh d engon M o so /o h S tr o ke

lebih dari 25 (normal 18.5-24.9). Contoh jika seseorang

mempunyai berat badan 68 kg dengan tinggi badan

160 em, maka IMTnya adalah : 68 / 1,62 

=

_{26.6 kg /m}2_• 

m. Cedera leher sepert i peregangan mendadak d a n

hebat pada lehe r, pemutaran leher yang dapat

me-rusak  arteri  karotis  yang  dapat  menyebabkan  stroke 

iskemik. 

2.4.TANDA DAN GEJALA STROKE

Berikut  tanda  dan  gejala  serallgan  stroke  yaitu  : 

a.   Gangguan  neurologis  fokcil  seperti  kelemahan  atau 

ke-lumpuhan  lengan,  tungkai  atau  salah  satu  bag ian  tubuhj 

mulut dan lidah meneong  bila  diluruskanj inkontinensia  urine 

b.   Hilangnya  sensasi  seperti  adanya  perasaan  baal  atau 

mati rasa,  terasa  kesemutan  pada salah satu  bag ian tubuh 

c.   Gongguan  penglihatan  :  penglihatan  ganda,  lapangan 

pandang  menu run 

d.   Gangguan  menelan  :  sulit  menelan,  dan  bahkan  sering 

tersedak  bila  minum 

e.   Gangguan  bicara  :  bicara  pelo  (tidok  jelas),  sulit 

me-rongkai kalimat sehingga tidak dopat dipahami  (afasia) 

f.   Gangguan  pendengaran  :  berdengung,  pendengaran 

menu run  atau  terjadi  tuli  satu  telinga 

g.   Gangguan  konsentrasi  dan  kognitif  :  sulit  memahami 

pembicaraan  orang  lain,  menjadi  pelupa  (dimensia), 

menurunnya  kemampuan  berhitung, membaea  dan menu lis 

h.   Gangguan  koordinasi  dan  keseimbangan  :  sulit 

Pengetohuon Dosor Stroke

i. Gangguan psikologik: menjadi lebih sensitif, mudah

menangis

j. Gangguan kesadaran : selalu ingin tidur, pingsan

sampai tidak sadarkan diri (koma)

Perbedaan tanda dan gejala stroke hemoragik dan iskemik

(Junaidi, 2006) :

Gejala dan lando

Gejala: Soot kejadian (onset) Peringatan TIA Nyeri kepala Kejang Muntah Penurunan kesadaran

Stroke Hemoragik

Sedang aktif Tidak ada Hebat Ada Ada

Sangat nyata

Stroke Iskemik

Sedang istirahat Ada

Ringan Tidak ada Tidak ada Ringan

Tanda: Bradikardia Edema papil mata Kaku kuduk Kernig, Brudzinski

Ada Ada Ada Ada

Kadang ada/tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

IIII3AII3

III

II

As..AaH IC.p.,awalaH daH 71l1apl

Modalilas IC.pllIawalaH pada

ICIIIlIe d.lefaH Pasea SI,0411 dalallt

IColel1l4s ICIlI..a'fa dl R..".aA

A

SUhan Keperawatan Klien Dengan Pasco Stroke

Dalam Konteks Keluarga di Rumah menggunakan

pendekatan proses keperawatan. Dalam intervensi

keperawatan akan digunakan pula beberapan intervensi

terapi modalitas yang sering digunakan.

3.1. 

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 .1.  Pengkajian  Keperawalan 

Beberapa hal yang perlu dikaji terkait dengan

masa-lah stroke yang terjadi (gunakan panduan pengkajian

Asuhon Keperowoton dan T eropi Modo/ifas Keperowoton podo K/ien dengon Pasco Stroke do/am Konteks Ke/uorgo di Rumoh

1) Riwayat keperawatan: kesehatan atau keadaan

klien sebelumnya sangat mempengaruhi

terjadi-nya stroke atau kondisi yang ada saat ini.

2) Persepsi dan pengetahuan keluarga terhadap

masalah kesehatan: pandangan keluarga terhadap

masalah stroke dan hal apa saja yang sudah

di-lakukan keluarga dalam upaya perawatan stroke

pada anggota keluarganya.

3) Pola nutrisi : jenis makanan yang sering

dikon-sumsi oleh klien dan keluarga, dan keluhan yang

dirasakan saat ini terkait kebutuhan nutrisi.

4) Pola aktivitas : kegiatan apa saja yang

dilaku-kan klien sebelumnya, adanya gangguan dalam

beraktivitas, dan kemampuan klien dalam

me-lakukan aktivitas saat ini.

5) Pola eliminasi : gangguan pada sistem perkemihan

seperti inkontinensia urine.

6) Psikososial: reaksi emosional klien dan keluarga

terhadap masalah stroke yang dihadapi,

per-ubaha n peran dan tanggung jawab, stres yang

dialam i, sistem pendukung yang ada, dan

bagaimana klien dan keluarga memanfaatkan

strategi koping dalam mengatasi permasalahan

yang ada.

7) Tanda dan gejala fisik yang ditemukan :

penurun-an tingkat kesadarpenurun-an klien, perubahpenurun-an tpenurun-anda-

tanda-tanda vital, dan kemungkinan adanya gangguan

sensorik dan motorik seperti : memori menu run,

Asuhon Keperowoto n Keluorgo di Rumoh dengon Mosoloh Stroke

kemampuan berfikir menurun, afasia

(ketidakmam-puan memahami dan melakukan pembicaraan),

agnosia (gangguan mengenali rangsangan

sen-soris), agrafia (ketidakmampuan menu lis), aleksia

(ketidakmampuan membaca), apraksia

(ketidak-mampuan melakukan gerakan fisik secara sa d ar),

atak sia (tidak ad anya koordinasi, sika p tu b uh

tidak mantap), diplopia (penglihatan g and a ),

disartria (ga ng guan motorik pad a lidah, mulut,

dan rahang), di sfagia (kesu litan menela n), pa re sis

((kelemahan o tot), hemi pa resis (k e le ma han di

sala h sa tu sis i tu buh), para p are sis (ke lema han

otot di k edu a tungk a i), he mip legia (kelumpuhan

d is alah satu sisi tubuh), parapleg ia (ke lumpuhan

kedua tungka i), dan inkontinensia urine.

3. 1. 2. Dia gnosis Keperawatan

Berikut d iuraikan dia gnosis kepe ra w a tan yang

mungkin terjadi p a d a klien pasco stroke, dan dia

g-nosi s ini dapat dikembangkan sesuai deng an k e luhan

atau kondisi klien y ang ditemukan di keluarga

-1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan

dengan tidak adekuatnya suplai darah serebral

sekunder terhadap cerebral edema, embol us,

thrombus, dan perdarahan.

2) Jalan napas tidak efektif berhubungan obstruksi

Asuhan Keperawatan dan Terapi Moda/itas Keperawatan pada K/ien dengan Pasco Stroke da/OIII Konteks Ke/uarga di Rumah

3) Gangguan mobilitas

paresis/plegia.

fisik sehubungan dengan

4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

sehu-bungan dengan disfagia, dan menurunnya nafsu

makan.

5) Gangguan integritas kulit sehubungan dengan

perubahan sensorik, immobilisasi, inkontensia,

per-ubahan status nutrisi.

6) Perubahan polo eliminasi urin: inkontinensia

fung-sional berhubungan dengan kerusakan motorik,

immobilisasi.

7) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan

gangguan sirkula si sere bra l, g angguan

neuro-musk uler, k e lemaha n otot waiah

8) Perubaha n sensorik - p ersep si b ehubungan dengan

gangguan si r k ula si sere bral, gangguan

peng-lihatan, sen sa si, dan perub ah an psikologik

9 ) Ganggua n k onsep d iri : gambaran tubuh, harga

d iri, pero n, identitas, berhubungan dengan

me-nurunnya fungsi, tubuh, perubahan fisik, peron,

ketergantungan, dan tida k efektifnya koping

3 .1 .3. Perencanaan Keperawatan pada Klien Pasca Stroke

Berikut akan diuraikan perencanaan keperawatan

klien pasco stroke yang disesuaikan dengan masalah

keperawatan yang ditemukan. Perencanaan

kepe-rawatan ini dilakukan dengan melibatkan keluarga

Asuhon Keperowoton Keluorgo di Rumoh dengon Moso/oh Stroke

sebagai care

giver

dari support system (gunakan

format B untuk perencanaan keperawatan pada

klien pasca stroke dalam konteks keluarga di rumah):

1) Diagnosis: Perubahan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai

darah serebral sekunder terhadap cerebral

edema, embolus, thrombus, dan perdarahan.

Perencanaan Keperawatan: mempertahankan

jalan nafas dan aliran darah yang adekuat;

me-monitor tanda-tanda vital; meningkatkan aliran

darah ke otak dengan meninggikan daerah

kepala; menghindari fleksi dan rotasi kepala

yang berlebihan agar TIK tidak meningkat;

meng-anjurkan  keluarga  untuk  memonitor  intake  output 

cairan,  dan  kolaborasi  dengan  medis  untuk 

pem-berian  obat  anti  hipertensi,  diuresis,  dan 

anti-koagulan. 

2)  Diagnosis  :  Jalan  napas  tidak  efektif 

berhubung-an  obstruksi  jalberhubung-an napas  sekunder  terhadap  efek 

hemiplegia. 

Perencanaan  Keperawatan:  mengatur  posisi 

pasien  semi  fowler  dan  rubah  posisi  untuk 

meng-hindari  penumpukan  sekret  setiap  2  jam  sekali 

(bila  terjadi  hemiplegia  rubah  posisi  setiap  1 

jam  sekali  untuk  bagian  tubuh  yang  mengalami 

hemiplegia,  dan  2  jam  sekali  untuk  bag ian  tubuh 

Asuhon Keperowofon don Teropi Modo/ifos Keperowofon podo Klien dengon

Posco Stroke d%m Konfeks Ke/uorgo di Rumoh

efektif; ajarkan teknik inhalasi sederhana yang

dapat dilakukan keluarga.

3) Diagnosis: gangguan mobilitas fisik sehubungan

dengan paresis/paraplegia

Perencanaan Keperawatan: pertahankan posisi

fungsional klien dengan menggunakan handroll

atau gulungan handuk, papan matras untuk

men-support posisi fungsional, mencegah penekanan

dan footdrop; rubah posisi klien setiap2 jam

sekali dan perhatikan kulit pada sekitar daerah

yang tertekan; berikan petunjuk pada keluarga

untuk melatih ROM pasif pada klien dan latih

ambulasi bertahap.

4) Diagnosis: perubahan nutrisi kurang dari

kebutuh-an sehubungkebutuh-an dengkebutuh-an disfagia, dkebutuh-an menurunnya

nafsu

Perencanaan Keperawatan: Monitor

pemasuk-an dpemasuk-an pengeluarpemasuk-an dpemasuk-an pemasukpemasuk-an diet untuk

menetapkan defisit, dengan cara melatih keluarga

untuk dapat mendokumentasikan makanan atau

minuman yang dikonsumsi klien dalam sehari

(food recall); dengan teknik guidence ajarkan

keluarga untuk dapat mengenal jenis dan kalori

makanan yang dibutuhkan klien; motivasi

keluarga untuk dapat memberikan makanan oral

dimulai dari makanan cair sampai padat (dengan

meletakkan makanan pada bagian mulut yang

Asuhon Keperowoton Keluorgo di Rumoh dengon Moso/oh Stroke

tidak sakit); latih klien untuk melakukan gerakan

lidah dan bibir.

5) Diagnosis: gangguan integritas kulit sehubungan

dengan perubahan sensorik, immobilisasi,

inkonti-nensia,  perubahan  status  nutrisi 

Perencanaan  Keperawatan:  hindari 

penekan-an  yang  lama  pada  bagipenekan-an  tertentu;  anjurkpenekan-an 

keluarga  untuk  melakukan  rubah  posisi  setiap  2 

jam  sekali;  pertahankan  kebersihan  dan 

kelem-baban  kulit;  lakukan  masage  pada  d a erah  yang 

sering  tertekan  agar aliran  darah kembali  lancer. 

6)   Diagnosis:  Perubahan  pola  eliminasi  urin: 

inkonti-nensia  fungsional  berhubungan  dengan  kerusakan 

motorik,  immobilisasi 

Perencanaan  Keperawatan:  observasi  pola 

berkemih  klien;  observasi  intake dan  output cairani 

keluarga  menawarkan  urinal/bedpan  sesering 

mungkini  tetapkan  jadwal  berkemih  secara 

ter-aturi  stimulasi  untuk  berkemih  dengan cara 

mem-berikan  rasa  aman,  mengalirkan  a li r,  posisi  yang 

nyaman;  seoptimal  mungkin  hindari  penggunaan 

kateter,  tetapi  bila  kondisinya  membutuhkan 

kateter lakukan  perawatan kateter  setiap  hari . 

7)   Diagnosis  :  Gangguan  komunikasi  verbal 

ber-hubungan  dengan  gangguan  sirkulasi  serebral, 

gangguan neuromuskuler,  kelemahan  otot  waiah 

Asuhon Keperowolon don  Teropi Modolilos Keperowolon podo Klien dengon 

Posco Stroke do/om Konleks Keluorgo di Rumoh

Perencanaan Keperawatan: pertahankan

kontak mata dengan klien saat berkomunikasij

gunakan teknik komunikasi terapeutikj bantu klien

untuk berkomunikasi secara perlahan-Iahan dan

tidak terburu-buruj latih klien untuk

menggerak-kan  lidah  dan  bibirj  latih  klien  untuk  dapat 

meng-gunakan  kata­kata  sederhana  seca ra  bertaha p 

dan  dengan  bahasa  tubuh j  anjurkan  keluarga  untuk  dapat  melakukan  komunikasi  yang  efektif, 

sederhana,  jelas,  dan  sabar dengan  klien. 

8)  Diagnosis:  Perubahan  sensorik­persepsi 

behubung-an  dengbehubung-an  ganggubehubung-an  sirkulasi  serebral,  ganggubehubung-an 

penglihatan, sensasi,  dan  perubahan  psikologik. 

Perencanaan  Keperawatan:  letokkan  posisi 

benda,  alat  pemanggil,  baki  makanan  dalam 

jangkauan  sisi  tubuh  yang  tidak sakitj tutup  mota 

yang  terkena  masalah  akibat  pengaruh  stroke 

(jika  ada  penglihatan  gandalj  anjurkan  keluarga 

untuk  dapat  bantu  klien  melihat  objek  dengan 

benar,  dan  melakukan  aktifitas  sehari­harij 

monitor  temperatur  makanan,  air  mandi  untuk 

mencegah  cidera;  ajarkan  klien/  keluarga  untuk 

melakukan hal yang  sama; motivasi  keluarga  untuk 

dapat menciptakan  lingkungan  yang  tenang  yang 

dapat  membantu  klien  mengurangi  penurunan 

persepsi  akibat adanya kecemasan. 

9)   Diagnosis:  Gangguan konsep  diri:  gambaran tubuh, 

harga  diri,  peran,  identitas,  berhubungan  dengan 

Asuhon Kep erowo to n Keluorgo di Rumoh dengon Mosoloh Stroke

menurunnya fungsi tubuh, perubahan fisik, peran,

ketergantungan, dan tidak efektifnya koping.

Perencanaan Keperawatan: Gali rasa takut

klien/keluarga terhadap kematian, hilangnya

kemandirian, hilangnya kontrol fungsi tubuh,

kecacatan dan hilangnya kemampuan bicara;

berikan tindakan untuk mengatasi masalah

psiko-logisnya, misalnya melalui komunikasi terapeutik,

memberikan alternatif-alternatif pemecahan

masalah; latih klien untuk melakukan relaksasi

progresif untuk menurunkan stres; anjurkan

keluarga untuk dapat memberikan dukungan

emosional pada klien

3.1.4. 

Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan

dengan rencana keperawatan yang telah disusun

dan sesuai dengan kondisi klien. Perawat dapat

menggunakan format B dan kemudian tindakan

berikutnya didokumentasikan pada format C.

3 . 1.5. 

Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan yang diharapkan secara

umum adalah: Setelah dilakukan implementasi kepe -rawatan pada klien pasca stroke diharapkan klien

Asuhon Keperowoton dan Terapi Modo/itos Keperowoton podo Klien dengon

Pasco Stroke do/am Konteks Ke/uorgo di Rumoh

pencegahan terjadinya kerusakan atau gangguan

lebih lanjut. Kriteria evaluasi tersebut yaitu :

1) Adanya peningkatan perfusi jaringan cerebral

yang ditandai dengan peningkatan atau

mem-pertahankan kesadaran klien dalam kondisi

optimal (composmentis), mempertahankan dan

meningkatkan status neurologik (dapat dilihat

dari penilaian GCS).

2) Kepatenan jalan nafas yang ditandai dengan

bersihnya jalan nafas, klien mampu melakukan

latihan nafas dalam dan batuk efektif.

3) Klien dapat melakukan latihan ROM pasif, dan

bertahap melakukan ambulasi, sehingga klien

dapat terhindar dari masalah lain sebagai

dam-pak gangguan mobilitas seperti gangguan

integritas kulit.

4) Kebutuhan nutrisi terpenuhi, yang ditandai dengan

berat badan sesuai dengan usia (berat

badan-nya lebih kurang 10

%

dari be rat badan ideal),

klien dapat menelan makanan yang lunak tanpa

aspirasi, dan mentoleransi nutrisi yang masuk ke

dalam tubuh.

5) Gangguan integritas kulit tidak terjadi yang

di-tandai dengan kulit tampak bersih dan sehat, dan

tidak dijumpai adanya tanda-tanda dekubitus.

6) Pola eliminasi urine kembali normal yang ditandai

dengan tidak ada gejala inkontinensia dan klien

Asuhon Keperowoton Keluorgo di Rumoh dengon Moso/oh Stroke

dapat mengkomunikasikan keinginannya untuk

buang air kedl.

7) Gangguan komunikasi verbal dapat teratasi yang

ditandai dengan klien dapat memahami dan

me-respon kembali komunikasi dengan orang lain

dengan menggunakan komunikasi non verbal, klien

dapat melatih secara bertahap kemampuan

komunikasi verbal

8) Klien dapat beradaptasi dengan perubahan

sensorik, dan dapat terhindar dari risiko injuri

akibat dampak penurunan sensori persepsi.

9) Klien memiliki konsep diri yang positif yang

di-tandai dengan klien dapat mengungkapkan

pe-rasa an dan harapannya, klien dapat berpartisipasi

dalam perawatannya, adanya kemandirian klien.

Seluruh tahapan asuhan keperawatan diatas

didokumentasikan dengan benar menggunakan prinsip

pendokumentasian yaitu: ada tanggal, jam, tindakan,

respon, tanda tangan, ditulis jelas dengan bahasa

yang mudah dipahami, dan jujur dalam penulisan data.

3.2. 

TERAPI MOOALITAS KEPERAWATAN PAOA PASIEN

OENGAN PASCA STROKE OALAM KONTEKS

KELUARGA 01 RUMAH

Terapi modalitas keperawatan yang dapat dilakukan

Asuhon Keperowoton don Teropi Modo/itos Keperowoton podo K/ien dengon Pasco Stroke d%m Konteks Ke/uorgo di Rumoh

rumah dengan melibatkan partisipasi aktif keluarga untuk

membantu meningkatkan kemampuan fungsional klien.

3.2.1. 

Mengatur

Posisi 

Tidur

1) Pengertian:

Pengaturan posisi tidur bagi klien pasco stroke

sangat bermanfaat untuk mencegah komplikasi

se-perti  dekubitus,  pneumonia,  pembentukan  bekuan 

darah,  nyeri  bahu,  dan  kontraktur  pada  sendi. 

Merubah  posisi  klien  stroke  miring  kanan  kiri  dan 

terlentang  sangat  membantu  melancarkan 

per-edaran  darah  pada  daerah  yang  tertekan  lama. 

Oleh  karena  itu  bila  pasien  pasco  stroke  yang  di 

rawata  di  rumah,  keluarga  harus  menyadari 

pentingnya  pengaturan  posisi  tidur  pasien. 

2)   Persiapan: 

Persiapan klien:

a)  Informasikan  pada  klien  dan  keluarga  tentang 

manfaat  pengaturan  posisi  tidur  klien  yang 

di-lakukan  setiap  2  jam  sekali  pada  daerah  tubuh 

yang  sehat  dan  1  jam  sekali  pada  bagian  tubuh 

yang  sakit 

b)  Observasi  daerah  tubuh  yang  sakit  dan 

observasi  pula  kondisi  kulit  pada  bagian  tubuh 

yang  mengalami  penekanan  lama 

Persiapan a/at:

a)  Anjurkan  keluarga  untuk  memberikan  tempat  tidur 

yang  dapat  menahan  beban  tubuh  klien  (kasur 

Asuhan Keperawaton Keluarga d i Rumah dengan Masal ah Stroke

diupayakan yang padat, namun lembut), jika

memungkinkan tempatkan klien pasca stroke

pada tempat tidur tunggal (single bed) yang

mudah diraih oleh keluarga saat memberikan

perawatan pada klien.

b) Bantal

c) Gulungan handuk

d) Penghalang tempat tidur, khusus untuk klien

dengan kesadaran menurun dan lemah (jika

memungkinkan disediakan keluarga)

e) Papan kaki

3) Persiapan:

Persiapan klien:

a) Informasikan pada klien dan keluarga tentang

manfaat pengaturan posisi tidur klien yang

dilakukan setiap

2 

jam sekali pada daerah

tubuh yang sehat dan

1 

jam sekali pada

bagian tubuh yang sakit

b) Observasi daerah tubuh yang sakit dan

obser-vasi  pula  kondisi  kulit  pada  bagian  tubuh  yang 

mengalami  penekanan  lama 

Persiapan a/at ;

a)  Anjurkan  keluarga  untuk  memberikan  tempat  tidur 

yang  dapat menahan  beban  tubuh  klien  (kasur 

diupayakan  yang  padat,  namun  lembut),  jika 

memungkinkan  tempatkan  klien  pasca  stroke 

pada  tempat  tidur  tunggal  (single bed) yang 

Asuhan Keperawalan dan Terapi Moda/itas Keperawalan pada K/ien dengan Pasco Stroke do/am Konleks Ke/uarga di Rumah

mudah diraih oleh keluarga saat memberikan

perawatan pada klien.

b) Bantal

c) Gulungan handuk

d) Penghalang tempat tidur, khusus untuk klien

dengan kesadaran menurun dan lemah (jika

memungkinkan disediakan keluarga)

e) Papan kaki

4) Pelaksanaan:

Posisi Tidur Terlentang (Supine)

No. Prosedur Tindakan

1. Baringkan klien terlentang mendatar di tengah tempat tidur 2. Letakkan bantal di bawah kepala, bahu, dan leher

3. Letakkan ｢｡ｮｾ｡ｬ＠ kecil dan tipis di bawah spinallumbal 4. Letakkan bantal kecil atau gulungan handuk di bawah mota

kaki untuk meninggikan tumit

5. Letakkon papon kaki at au penohan di atas telapak koki klien (mencegah risiko drop foof)

6. Letakkan bantal di bawah lengan dengan posisi pronasi sejajar dengan bahu

7. Lakukan massage ringan pada jari-jari tangan , telapak tongan, siku, dan jari-jari kaki. Berikan bola plstik pada tangan yang sakit untuk latihan mengenggam

8. Observasi kondisi klien setelah dilokukan perubahan posisi 9. Seluruh prosedur 1-7 lib atkan keluarga untuk membantu

melokukannya, dan anjurkan keluarga untuk merubah posisi setiop 2 jam sekali

10. Catat tindakan yang telah dilakukan perawat untuk klien dan keluarga

Asuhon Keperowoton Keluorgo di Rumoh dengon Mosoloh Stroke

Posisi Setengah Duduk (Semi Fowler)

No. Prosedur Tindakan

1. Tinggikan bag ian kepala tempat tidur (30-45°) dengan menggunakan bantal yang disusun secora trap (bertingkat) 2. Gunakan bantal untuk menyangga tangan klien

3. Letakkan handuk atau banta I tipis di belakang punggung klien, jika tempat tidur klien keras

4. Letakkan gulungan handuk dibawah paha klien 5. Letakkan gulungan handuk di bawah pergelangan kaki 6 . Tempatkan papan kaki pada telapak kaki klien untuk

mencegah risiko drop fool

7. Lakukan massage ringan pada jari-jari tongan, telapak tongan, siku, dan jari-jari kaki

B. Observasi kondisi klien setelah dilakukan perubahan posisi 9. Seluruh prosedur 1-7 lib atkan keluarga untuk membantu

melakukannya, dan anjurkan keluarga untuk merubah posisi setiap 2 jam sekali

10. Catat tindakan yang telah dilakukan perawat untuk klien dan keluarga

Asuhon Keperowoton dan Terapi Modo/itos Keperowoton podo K/ien dengon Pasco Stroke do/am Kontek s Ke/uorgo di Rumoh

Posisi Tidur Miring

(Lateral)

No. ;Prosedur Tindakan

1. Baringkan klien pada posisi terlentang

2. Geser klien ke salah satu sisi menjauh dari tengah tempat tidur 3. Tongan klien yang jauh dari perawat dekatkan ke tubuh

klien, sedangkan tangan yang dekat dengan perawat jauhkan dari sisi tubuh klien (abduksi)

4. Fleksi kedua kaki klien don silangkan kaki klien (kaki terjauh terletak diatas)

5. Balikkan klien ke salah satu sisi tubuh, hingga tubuh klien miring 6. Tempatkan bantal pod a bagian tangan lengan yang fleksi 7. Atur tangan yang jauh dori perawat agar tidak tertindih

oleh tubuh klien, sejajarkan dengan punggung klien

8. Bila klien miring ke arah tubuh yang sakit (Iengan yang mengalami hemiparese) jangan menarik tangan yang sakit, untuk mengatur tangan yang sakit agar tidak tertindih seperti no.7 tangan yang sakit tidak perlu di fleksi, melainkan dibiarkan ekstensi dengan diberi alas banta I tipis 9. Atur kaki yang berada di bawah dalam posisi lurus,

sedang-kan kaki  yang  di atasnya  diatur ke  posisi  fleksi  (menekuk)  10.   Letakkan  bantal  sepanjang lutut sampai  kaki  diantara  kaki 

bawah  don kaki  atas 

1 1.   Letakkan  bantal  di  punggung  klien  sebagai  penyangga  12.   Letakkan  papan  kaki  atau  kantong  pasir  pada  telapak  kaki 

untuk  mencegah terjadinya drop foot

13.   Lakukan  massage  ringan  pada  jari­jari  tangan  ,  telapak  tongan,  siku,  don  ja ri­jari  kaki 

14.   Observasi  kondisi  klien  setelah  dilakukan  perubahan  posisi  15.   Seluruh  prosedur  1­7  lib atkan  keluarga  untuk  membantu 

melakukannya,  don  anjurkan  keluarga  untuk  merubah  posisi  setiap  2  jam  sekali 

16.   Catat  tindakan  yang  telah  dilakukan  perawat  untuk  klien  dan keluarga 

Asuhon Keperowoton Keluorgo di Rumoh dengon Mosoloh Stroke

5) Evaluasi:

Respon verbal klien : klien dapat menyatakan

nyaman setelah dirubah posisinya.

Respon non verbal klien kooperatif, tidak

dijumpai adanya dekubitus, dan risiko kekakuan

otot atau persendian, tidak ditemukan

tanda-tanda  adanya  penumpukan  sekret. 

3.2.2. 

Ambulasi Bertahap

1)   Pengertian: 

Melatih  klien  pasca  stroke  untuk  dapat 

ber-jalan  secara  bertahap  yang  dimulai  dari  latihan 

duduk  di  tengah  tempat tidur,  duduk  di sisi  tempat 

tidur,  berdiri  di  samping  tempat  tidur,  dan  latihan 

berjalan  beberapa  langkah  menuju  kursi.  Latihan 

ini  ditujukan  untuk  membantu  klien  agar  dapat 

segera  mandiri,  dan  mencegah  terjadinya 

kompli-kasi  akibat immobilisasi  yang  terlalu  lama. 

2)   Persia pan  : 

Persiapan kJien :

a) Observasi  kondisi  fisik  klien  untuk  melakukan 

latihan  ambulasi 

b)  Informasikan  pad a  klien  dan  keluarga  tentang 

latihan  ini 

c)  Berikan  semangat  pada  klien  agar  dapr 

berpartisipasi  dengan  latihan  ambulasi 

Asuhon Keperowoton don T eropi Modo/itos Keperowoton podo K/ien dengon Pasco Stroke d%m Konteks Keluorgo di Rumoh

Persiapan a/af :

Tidak ada alat khusus yang digunakan, namun yang

perlu diperhatikan adalah keamanan lingkungan

seperti lantai tidak licin, dan penerangan cukup.

3) Pelaksanaan:

Melatih Klien Duduk di Tengah Tempat Tidur

No. Prosedur Tindakan

1. Letakkan klien dalam posisi terlentang

2. Keluarkan semua banta I yang ada di tempat tidur, kecuali banta I yang ado di kepolo klien

3. Atur posisi tubuh perawot untuk menjoga keseimbongon tubuh perowot

4. letokkon tongon kiri perowot di bowoh kepola, leher, don bahu klien

5. Letakkon tongon kanon perowot di pongkol lengan kanan klien, don perowot dopot meminto bontuan keluorga untuk memgong pangkol lengon kiri klien

6. Bantu klien untuk duduk, jiko koki klien dopot ditekuk, onjurkon klien untuk melokukannyo agar klien dapot lebih mudoh duduk

7. Berikon penyongga punggung don kepolo klien dengan bontol, agar klien dopot duduk tegok

8. Observosi kondisi fisik klien seteloh dilatih duduk di tempot tidur

9. libotkon keluargo dolom setiop tindokan don onjurkon keluorga untuk dopot melokukonnyo

Asuhan Keperawatan Kefuarga di Rumah dengan Masafah Stroke

Melatih Klien Ouduk Oi Tepi Tempat Tidur

No. Prosedur Tindakan

1. Baringkan klien pada posisi miring menghadap perawat (pada bag ian dimana klien akan duduk)

2. Tinggikan bagian kepala klien dengan beberapa banta I, untuk memudahkan perawat saat membantu klien ke posisi duduk

3. Atur POSISI tubuh perawat untuk keseimbangan saat membantu klien duduk di sisi tempat tidur

4. Sanggah bagian kepala dan bahu klien dengan tangan perawat yang di dekat kepala klien, sedangkan tangan yang lain memgang bagian atas paha klien

5. Bantu klien untuk duduk, dan pindahkan kaki bawah klien ke tepi tempat tidur (menjuntai)

6. Tetaplah berada di depan klien, sampai klien dalam keadaan seimbang

7. Ob servosi kondisi fisik klien setelah dilatih duduk di tempat tidur

Asuhan Keperawafan dan Terapi Moda/ifas Keperawafan pada K/ien dengan 

Pasco Sfroke do/am Konfeks Ke/uorgo di Rumah

Melatih Klien Berdiri, Berjalan, Dan Duduk Di Kursi

No. Prosedur Tindakan

1. Seteloh klien mompu duduk di sisi tempat tidur, perawat dapat melonjutkan latihan berdiri, berjalan, dan duduk di kursi

2. Past ikon lantoi rumah kering dan bersih, dan anjurkan klien menggunkan alas kaki

3. Atur posisi tubuh perawat dengan kaki agak terbuka dan fleksi (salah satu kaki perawat berada di depan sebagai

ｰｯｲｾｳＩＬ＠ agar memudahkan perawat soot membantu klien

latihan

4. Letakkan kedua tangan perawat pada pangkal lengan (ketiak klien), anjurkan klien untuk bertahan pada sisi tempat tidur, agar tumpuan berat badan klien tertumpu pada sisi tempot tidur

5. Bantu klien berdiri pada hitungan ketiga

6. Tetaplah tangan perawat memegang ketiak klien sam poi klien seimbang

7. Bantu Klien untuk berjalan beberapa langkah menuju kursi

8. Bantu klien untuk duduk di kursi, dan pastikon kursi tidak mudah bergerak

9. Bila kursi memiliki tongon kursi, anjurkan klien untuk meletakkan tangannyo diotos tong an kursi

10. Tongan yong sakit dopot ditopong dengon banta I

1 1. Observasi kondisi fisik klien setelah dilatih duduk di tempat tidur

12. Libatkan keluargo dolom setiap tindakan dan anjurkan keluarga untuk dopat melakukannya

Asuhon Keperowofon Ke/uorg o di Rum o h de ngo n M o soloh 'S fr o k e

4) Evaluasi:

Respon verbal klien : klien dapat menyatakan

nyaman setelah mengikuti latihan ambulasi.

Respon non verbal klien kooperatif, tidak

dijumpai adanya dekubitus, dan risiko kekakuan

otot atau persendian, tidak ditemukan

tanda-tanda  adanya  penumpukan  sekret,  klien  dapat  duduk,  berdiri,  dan  berjalan  secara  bertahap . 

3.2.3. Lalihan Renlang Gerak (ROM)

1)   Pengertian 

Gangguan  mobilitas  yang  sering  terjadi  pada 

klien  stroke  seringkali  dapat  menjadi  lebih  buruk  kondisinya,  ketika  klien  berada  di  rumah.  Hal ini 

terjadi  karena  keluarga  kurang  memahami  manfaat 

latihan  gerak  sejak  dini  pada  klien  pasca  stroke.  Latihan  ROM  merupakan  latihan  gerak  yang 

mengkoordinasikan  otot,  tulang,  sendi,  dan 

per-syarafannya  untuk  mencapai  rentang  gerak  yang  normal.  Latihan  ROM  ini  dapat  dilakukan  setiap 

hari  2  atau  3  kali  latihan  (sesuaikan  dengan 

kondisi  fisik  klien),  dan  bahkan  latihan  ini  dapat  dilakukan  ketika  klien  mempunyai  waktu  luang. 

Latihan  ini  dapat dilakukan  secara  bertahap  dengan 

bantuan  sampai klien  mandiri melakukannya. 

Tujuan  latihan  ROM  diharapkan  dapat 

mem-bantu  klien  : 

a)  Mencegah  terjadinya  kekakuan 

b)  Meningkatkan  dan  memperlancar  aliran  darah 

c)  Mencegah  nyeri  bahu  yang  sering  terjadi  pada 

Asuhon Keperowoton don Teropi Modo/itos Keperowoton podo K/ien dengon Posco Stroke d%m Konteks Ke/uorgo di Rumoh

d) Mencegah dan memperbaiki kondisi otot, tulang,

dan persendian

e) Mencegah statis vena yang dapat mengakibat-kan terjadinya bekuan darah

f) Meningkatkan kemandirian klien

2) Persiapan

Persiapan klien sebe/um latihon ROM:

a) Informasikan klien dan keluarga tentang tujuan latihan ROM

b) Observasi keadaan kesehatan klien (observasi tanda-tanda kelelahan)

c) Atur posisi klien (bila klien tidak dapat berdiri,

atur posisi tidur klien)

Persiapon lingkungon :

a) Ruangan nyaman dan tenang

b) Ruangan bersih, ventilasi cukup, dan suhu kamar

tidak panas

Persiapan a/at (bila dibutuhkon) :

a) Alat penyangga kaki seperti papan

b) Bola atau gulungon handuk untuk melatih

gerakan tangan mengenggam (mengepal)

3) Pelaksanaan Tahapan latihan ROM:

a) kenali bagian tubuh yang lemah (terganggu)

dan bag ian tubuh yang sehat

b) observasi sejauhmana tingkat kelemahannya dan kemungkinan adanya nyeri sa at bergerak

Asuhon Keperowoton Keluorgo di Rumoh dengon Mo soloh Stroke

c) perhatikan daerah lubuh yang mengalami

gang-guan  dan  lakukan  latihan  gerak  ini  dengan 

hati-hali 

d)ukur tanda­Ianda vital  klien  sebelum  lotihan  ROM 

e)mulailah  lalihan  dari  bag ian  atas  tubuh,  dan 

bag ian  tubuh  yang  sehat  (ulangi  setiap  bag ian 

tubuh  3­5  kali, tergantung  kondisi  klien) 

Bagian leher :

Fleksi 

Ekstensi 

Hiperekstensi 

Rotasi 

Fleksi  lateral 

tundukkon  kepolo  sehinggo  dogu  menempel  ke  dodo  (45 °) 

k e mbolikon posisi  kepola  menjadi  tegak 

tengadahkan  kepala  sejauh  mung kin  ke  belakang  (10°) 

putar  perlahan  leher  kanan­kiri  (Ieher  menghodap  ke  sam ping) 

tengodahkan  leher  ke  samping  kanan  kiri  sejauh  mung kin  ke  arah  bahu 

Perhatikan  gambar berikut ini  : 

Asvhon Keperowoton don Teropi Modo/ilos Keperowoton podo K/ien dengon Pasco Stroke d%m Konteks Ke/vorgo di Rvmoh

Bagian Bahu :

Fleksi

Ekstensi Hiperekstensi Abduksi

Adduksi Rotasi internal

Rotasi eksternal

Sirkumduksi

Bagian Siku

Angkat tangan dari posisi sam ping mengarah ke atas kepala

Kembalikan tang an ke posisi di samping tubuh Gerakan tangan di belakang tubuh

Angkat tangan ke arah samping dan menjauhi tubuh

Tarik kembali tangan ke arah mendekati tubuh Dengan siku fleksi, putar bahu dengan meng-gerakkan tangan ke dalam dan ke arah luar bagian belakang tubuh

Dengan siku fleksi, gerakan tangan sampai ke arah luar dan lateral terhadap kepala

Gerakan tangan dalam melingkar penuh

Fleksi Tekuk siku sehingga lengan bawah bergerak ke arah persendian bahu dan sejajar dengan bahu Ekstensi Luruskan siku dengan menurunkan tang an

Bagian Lengan Bawah

Supinasi Putar lengan bawah, sehingga telapak tang an menghadap keatas

Pronasi Putar lengan bawah sehingga menghadap ke bawah

telapak tangan

Asuhon Keperowoton Keluorgo di Rumoh dengon Mosoloh Stroke

Bagian Pergelangan Tangan

Ekstensi Gerakan jari-jari tang an dan lengan bawah beroda dalam satu garis lurus

Fleksi Gerakan telapak tangan ke arah dalam lengan bawah

Hiperekstensi Gerakan permukaan dorsal dari punggung tangan sejauh mung kin

Abduksi Gerakkan pergelangan tangan secara medial ke arah ibu jari

Adduksi Gerakkan pergelangan tang on secara lateral ke arah lima jari

Bagian Jari Tangan

Fleksi

Ekstensi

Hiperekstensi

Abduksi

Adduksi

Oposisi

Buat genggaman tangan

lepaskan genggaman tangan dan luruskan jari-jari tangan

Gerakkan jari-jari tangan ke atas sejauh mingkin

Regangkan jari-jari

Rapatkan kembali jari - jari

Sentuhkan ibu jari ke masing-masing jari tang an

Sumber : gambar \ martini pies

Asuhon Keperowoton don Teropi  Modo/itos Keperowolon  podo K/ien dengon

Pasco Stroke d%m Konteks Ke/uorgo di Rumoh

Bagian pinggul:

Adduction Abduction

IHyperextension

sumber : gambar \ martini pies

Bagian Pinggul

Fleksi Ekstensi Hiperkestensi

Abduksi Adduksi

Gerakkan kaki ke arah depan dan atas Gerakkan kaki ke arah belakang

Gerakkan kaki sejauh mungkin ke arah belakang tubuh

Gerakkan kaki secara lateral menjauhi tubuh Gerakkan kaki ke posisi medial dan melebihi jika memungkinkan

Asuhon Keperowoton Kelu or g o di Rumoh dengon Moso/oh Strok e

Bag ian Lulul

Fleksi Angkallumil ke arah belakang paha

Eksl ensi Kembali ka n lungkai ke lanlai

Bagian Pergelangan Kaki

Dorsal fleksi Gerakkan kaki, sehingga jari-jari kaki menunju k k e

0105 

Planlar fleksi Gerakkan kak i, sehingga jari-jari kaki me ng arah ke a r ah bawah

Bagian Kaki

Inversi Eversi Fl ek si Ekstensi

Abduksi A d duk si

Balikkan telapak kaki ke arah medial Balikkan telapak kaki ke arah lateral Tekuk jari- jar i kaki ke arah bawah Luruskan jari-jari kaki

Regangkan jari-jari kaki Rap alkan jari- ja ri kak i

Sumber: gambar \ martini pies

Opposition

Asuhan Keperawatan dan Tempi Moda/itas Keperawatan pada K/ien dengan Pasco Stroke do/am Konteks Ke/uarga di Rumah

Sumber :  gambar\martini  pies 

4) Evaluasi pelaksanaan :

Respon verbal klien : adanya ungkapan klien

terhadap manfaat latihan yang dirasakan seperti:

tubuh terasa lebih fit, sendi-sendi tid ok mengalami

nyeri dan kekakuan soot latihan gerak.

Respon non verbal: klien dapat melakukan latihan

ROM sampai selesai, tidak mengalami perubahan

tanda-tanda vital yang signifikan.

3.2.4. 

Latihan Gerak Lidah dan Bibir

1 ) Pengertian :

Adanya keluhan disartria dan gangguan fungsi

nervus facialis, seringkali membuat klien menjadi

rendah diri dan bahkan dengan adanya kesulitan

mengungkapkan perasaan dan keinginannya, tidak

Asuhan Keperawatan Keluarga di Rumah dengan Masa/ah Stroke

jarang klien stroke mengalami perasaan tidak

ber-daya . Oleh karen a itu untuk membantu me

ning-katkan kemampuan klien dalam berkomunikasi,

sekaligus membantu memenuhi kebutuhan klien baik

fisik maupun psikologis, perlu dilakukan latihan

gerak lidah dan bibir. Latihan ini dapat dilakukan

2 kali sehari.

2) Persiapan :

Tidak ada persia pan alat khusus untuk terapi

modalitas ini, namun yang perlu diperhatikan

adalah persiapan klien, yaitu :

a) informasikan pada klien dan keluarga tentang

tujuan latihan gerak lidah dan bibir

b) observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda

vital

c) klien diharapkan dalam kondisi yang dapat

memahami instruksi dari perawat

d) siapkan lingkungan yang tenang, agar klien

dapat mudah melakukan latihan

3) Pelaksanaan :

Lampiran4.

FORMATOOKUMENTASIUNTUKPELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA 01 RUMAH

1. Pengkajian Keperawatan Keluarga 2. Perencanaan Keperawatan

3. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

l

PENGKA IAN KEPERAWAT A N KEL UARGA

1.  DA T A KELUARGA

2"".- -Ot\T /\ PENCoK.\JlA N I N DJV IDU Y...\ NG SAKIT (te d a mp lr) r_,,,m.. Kl;>p;lJl.  ｾＱＱｊ ..rK" 

AI<lm.J t ｒＢ Ｌ ｾ ｨ＠ & Te .p 

ｾＺ ｔａＮ＠ ａｎｇｇ ｾＺ［ Ｎ ｋｅｬｕａｒ ｾ ｾ ｜ｊ＠ ｢ＨＺｬｆｊｮ

.. 

_Umur 

.. i'''''' 

f'.rUjid llu'!In I ll"r."h,(

ｐｾ ｬｲＮ･ ｦＧｪ＠ ｬＧｬＮＱ＠ ＱＱ＠ StlJ l u ­",  G il l (Ta. TTV  (TD  ｾｾｾｉｮ＠ tn" un· s.;nl  OUlJr 

; ­ '" 

ｾｴ＠

J  :.aat till ｕ ｓ Ｌ＠ ｾ Ｌ＠ I ) ...,. S. P} S..r  t u / 

­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ j ­ ­ ­ ｾ ..ＧＮＡＡＡＮＡＮＧｾ＠

­ _{­ ­}

­

­

­ ­

LANJUTA N

ｾｯ＠ SI ;) tU': ｾ＠ ｩＧ ｜ ｉＧ ｮＮＮＮｴｾ ｮ＠

Sol:lll tn t 

Anil1J5I'. ｍｾｴ［Ｎ｡ｬＮｬＧＢ＠ 1< ('"'1  h'" Ir,  ., 

1 ­ _  IN('l!V''''HI 

­

­

­ ­

­ j ­

-­ -­

J.  DATA P ENU N AN(i K I::L lJAR GA

Ru M.. h dilln ｓＮ ｯｬｮｩｴｏｪｾＱ＠ Un g ku n g a n   1(01"0(1/11  Rum .• '  

Vrnl lJ.hl CuktI O/Ku "":'Il'IlIl. •

P...ＮＬＮＬ｣ｾ Ｌ＠ ｴ｜＠ ｾｹＮＬＮｬＮｉｬＱ＠ Ru m .. "  .  

6."j",/ ｔｩ､ ｾｫ ﾷ＠ 

SaIUI;ot. 1 8u., I  Lmb.,o,  :   Balk ＯｃＮｵ｜ｵｲｯＯｫｵＧＬＬＨｲｾﾷ＠   ｾｕｉｔＧｴｈＡｴ＠ .\ It !:Ho, ' ,  

ｳＮ･ＭｬｙｉｴＱＱＱ｡ＴｴｾＡ＾ｩｉＡＧｬＱｬｊｬ＠ ﾷ＠ 

J.lmbl!!ln ｍｾｭ ｬ ｾＮｮｵｨｬ＠ "'V·. ,.t :

ｙ ｴｬｲｬ ｬＱ ｡ ｾ＠ Ｇ＠ 

Terr p ,n ':.,;tm p..''tI

YIiI!Tld .J !< -R. I:"!) luoJj; s.. ·'iun." Rurn,r.h dcnllan lu n l l.. h A nuulll "t: lou ....1 

ｾｮｪＯ ｕｦ＠ ＭＺＢｏｃ＠ Y;J/T d.:l.... •

PH8S 01 Ru mah T anfi3

11"'3  .­d. 1 8I1nlt.... . P f' t Ｎｳ Ｎ＠Ｑ＠ ＱＱｉＱ ｾ Ｂ Ｑ＠d 1! r.kln£ 0  4"1'1  1"'1118>1  kf"\t:'h:1 r;ln 

Vlt/Tj(j/ll

Io;-1 lo a a da ｢ＴＢｾｴ Ｎ＠NMm  'lft ASl ('1...o: IIJ(11  

v al rHt.lI,'".  

JI o(.J  ad. twit.., !\fel1'm lMng b.il1.tu I l apb II  

Va' r ld.lk '  .  

ｬ｜Ｍ ｬＬ ｾＢｾＮＬｪｮ ＢＬｾＮＩ＠ ｮ＠B r b'i!'f'J.> h  l.W1tuk  m il ...,... & m'n.. m  

V./Tldlllk"  .  

Inl1nr."molk,,1n  .1 r  I:wrYh  un'uk kf"b€,,,,}­IOJr d,·  

ｾ＠ ＺＭＭ［ Ｏｬｬ､［Ｚｯｫ＠ Ｇ＠.  

ｍｾ｣ｵ｣ｊ＠ t..J'1son dC I"  n  <3lr  tN!f'$ih &. &a. b l.ll  

ｾ ｡ｪ＠ lld.k· .  

ｍｦＢ＠ ｾＵＮｵＢ ＢＬ＠ Ｇ＠ ｾｭ｢ｕｵｾＮｮ IIl1lT1p.i1 h p..d .. h ... ·" p.UI\Yol   Yill ｲ Ａ､ｾｫ Ｂ＠ 

M"'1. III':"  I Ｑ Ｌ Ｚ ｫｵＢ ｉ＠ｾ＠ ＧＱｉＱ＠ (\ Ht' dn  t am p a.k ｾＢＧｨ＠  

Val h e/d" ­ .  

ｍｬＡＱＢ｜ ｬ ｫＢＧ ｾＢ＠ ＧｭﾷＮ Ｑ＠,lu ll (I. . n  f]aulo. tlap h.,  ·i   VOl/ 

Tldn. -'w1l!htlill£ u thllJ..)r· j.... I1· 0 ,lIl ｾ｣ｨｾ ｴ＠. 

) "'} ­IdOl!.. '  

ＧＧＭ ｉ ｦＧｬｮｴＺｯｾｲＧＧＧＧＧｬ｡ｾ＠ l'l"nuJ,;. dJ r u m.ah 1\ k.;ii ) "lnl r1«t/U  

' ''' 1T  (j .II< '  

Md il ll fl  bu,,,h d.lln  saYUt  , ..hill'  h an I( fII' T,ri ..rr.

-ｍ ･ｯｾＢＨｵｫＮｊ ｮ＠ .  kl ... Ur., ｦ ｬｾＬ｡＠ ｾ ｴ ｬｊｩｰ＠ tuif1 'fa! ｎＮｊ ｾ＠ﾷ＠  

.. ｾＮｯｫ dl dalIjlTl  n,mllh Y/J/ nd.,u·  .  

,1.  K £M A MJ'l1 J\ N KF.I. II...\ H(;A ME LA KU K;\ N  T lIGAS P I;: M ELIHARAA  K ESEHATA N  ANG G OT ...\ KH,U,\  J( r. A 

1]  Adak.­, ｰＢＢｨｬｯｬｬｾｮＭＧ［ｉｵＮ ｬ ｦｬＺＺｩｬ＠ ｢ＺｾｰＮ｣Ｑ ､ Ｎ｡Ｎ＠ oiIn6lotam'1 v.:.n. ".,,.nd N  lta ｮｾｬｬ＠ ｾ＠ Tld.,. ｾ＠

2 1  Ap.,lo.iI  \  ­e,I,.;JrJI" n UllLt tolllul I.... .Ｌ ｾ､ｬ .. h ｉｯＮ ｾｴ＠ ­1M' v","'. d.loIlo1n ll "nuot., d .. I,Hn "I.d...ult\1"  v ....  :  V., TId.l1.:  }I  Ap... ｾＬＮｉ ｾ ｬｲｬｬＮ＠ rn""I{t t <.1hUJ p.­nv*3­ b Ｑｄｾｾ［ｩｬ｡ｨ＠ ＧｾＢＧ Ｌ＠ ｲ ［Ｚｯｮ＠ V,lIlR ､ Ｇｾｬ｡ｭｪ＠ " nlath1:. dl'l L. rn ｨｾ ﾷ ｭｈｧＬ ＬＬＬ ｹＮＮ＠ T.•  I  T, {I..rJ _ 

' .   Ap.JQ, ....ｃ ｉ＠ ＮＬ＠ ＮＱｲ｡ｯＱｬｴＱ Ｇﾷ＠ＮＬ ｳｉＮＡｄｨｌｬｉｉｾｮ ､ ｏｬ＠ dan lejalo1 t11oA W.1I11 ｾｬＺｷｾ Ｎ Ｌｬ ｡ｮ＠ f,l.niil  dlalil'Tl · .Inij iol 0 l ll J .J I.l rn k,,'u 1lflilnY3  \ .:1  nd.:1k 

5.  Ap.:lk ll" Ｇ＠ ｬＡＱｪＬｪＴｲＬＬｾ＠ O'Q", '·I ..hul ..ddb,;H  Mou..iIIe..t­ｾＱＮＺＺｯｃＧｨ＠ ［ ｮｬｊ ｬＱ＠ ",., "'1 riloll  lll1l"'"88  ... dd'.... ,.., ke ludra"I"lY" 1;111" ｴｬ､ ｾ ｫ＠ ､ Ｎｯ ｢ ｾｬｬＯ､ｊＧＮｉｷ ..t  V..  TI(1o; ir;   hi  1:1., M.1p.;1 _rlu<ilrtfil  lh ) !o.. fTI ..nRg.,fl  'n 'g rn ,.r'i. I toll l il tl fJ. m . ,\.d  ..t'i" ｾ＠ Ｑﾷ＠...ｲｫ､Ｑｾｮ＠ }·,Ifl 1'I1.,t" lnl dll\oW.(rUt ｾＢｬｕ＼ｻＢｉＺ＼ｬｮ｜Ｘ＠ ... ..IL>.UI "  Tf't .. • ｾｦ＠ Ｇ＠ 

I(.;)(".r  ｔ＠ ｉＡｴｾＮＬ •• ｫ ･ｾｾ ｨｃｬｴｩＩｮ Ｎ＠yOJlt u  

/)  KC 'I Ol k 'l"\IIr lru lu""rJ('" ｴ ｬｭ ｬＮｵ Ｇｬｬ ＮＢ ｵｓＧｾ ｉ ＬＩｨ＠ ｾ ･ｳ｣ｨ｡ ｴＮ ｭ＠ .,...011: dl.!...'hj Ｎ Ｑｉｾ ｯｬＮ＠ kld ...IT8 fWd'  f lU nk ,,,·rILl  l f,t ..uIK.o,,1 1I:lI..:n...,'  •  I'UO" .l!l"d'rll...ny...   , rerlu bt! l oJUdt  II", 1.. ..1it.., ｾ Ｎｬｉ ｬｨ ｵ＠ ｔｬ､ｾ Ｑ＼Ｎ＠t crplku  

Ii)  (I,p<t kltn k"llIlIrlJ" mr l" l!.uk.11I  UJhly)[  penln,." I Q' ＢｴＧｾｍＱＢＬｉＮ ｬ Ｂ＠ ...m. 1..11.;1(11  .l1CItoLA"''' U"<l!..IIIV  \.I'1;lr.I  .• 1.111  .   I. ''' .:1  l'\o",lrt.. jrl.noe..n  

I})  Ap.Jklll'1 wotlu.re.. m ....ｉＬＮｉｾｨｴｊＬ＠ ｴ ｾ｢ ｵｴｌｬｨＢ＠ ｰｾ ｮＬｯ｢ ＺｯｴＢ ｲ＠ IT' , ' .  11"< ­!"W'h!)un V....i1