PROFIL EKSPRESI HER2 DAN Ki67 PADA BERBAGAI KELOMPOK
USIA PENDERITA KANKER PAYUDARA
DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
TESIS
Oleh
Dr. SANTER
PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PENELITIAN MAGISTER
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH DEPARTEMEN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PROFIL EKSPRESI HER2 DAN Ki67 PADA BERBAGAI
KELOMPOK USIA PENDERITA KANKER
PAYUDARA DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
OLEH
Dr. SANTER
TESIS INI TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH
Pembimbing I
Pembimbing II
Dr. Kamal B. Siregar , SpB (K) Onk Dr. Suyatno, SpB (K) Onk
NIP : 196012131989011001
NIP: 196806081999031010
Ketua Departemen Ketua Program Studi
Ilmu Bedah FK USU,
Ilmu Bedah FK USU,
SURAT KETERANGAN
JUDUL :
PROFIL EKSPRESI HER2 DAN Ki67 PADA
BERBAGAI KELOMPOK USIA PENDERITA
KANKER PAYUDARA DI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN.
NAMA : Dr. SANTER
DEPERTEMEN : ILMU BEDAH FK-USU
INSTITUSI : FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
TESIS INI TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH KONSULTAN METODOLOGI PENELITIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN USU
SURAT KETERANGAN
JUDUL :
PROFIL EKSPRESI HER2 DAN Ki67 PADA
BERBAGAI KELOMPOK USIA PENDERITA
KANKER PAYUDARA DI RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN.
NAMA : Dr. SANTER
DEPERTEMEN : ILMU BEDAH FK-USU
INSTITUSI : FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN, JUNI 2014
KONSULTAN PATOLOGI ANATOMI FAKULTAS KEDOKTERAN USU
PERNYATAAN
Profil Ekspresi HER2 dan Ki67 Pada Berbagai Kelompok Usia Penderita Kanker Payudara di RSUP H. Adam Malik Medan
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan
untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan
saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang
lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, Agustus 2014
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa penulis panjatkan, karena berkat segala rahmat
dan karuniaNya penulis dapat menyelesaikan penelitian dan penulisan tesis Magister ini yang
merupakan salah satu persyaratan tugas akhir untuk memperoleh keahlian dalam bidang Ilmu
Bedah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.
Dengan selesainya penulisan tesis ini, perkenankanlah penulis untuk menyampaikan rasa
terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :
Kedua orang tua, ayahanda alm. Sainal Sihaloho dan ibunda Tiolina br Turnip, terima kasih
yang sedalam-dalamnya dan setulus-tulusnya, yang telah membesarkan dan mendidik penulis
sejak kecil dengan penuh kesabaran, kasih sayang dan perhatian, dengan diiringi doa dan
dorongan yang tiada hentinya sepanjang waktu, memberikan contoh yang sangat berharga
dalam menghargai dan menjalani kehidupan.
Kepada ibunda Dorti Limour Hutagaol, abang, kakak, adik-adik dan seluruh keluarga besar,
penulis mengucapkan terima kasih atas pengertian dan dukungan yang diberikan selama
penulis menjalani pendidikan.
Terima kasih yang tak terkira kepada istriku tercinta Bertua SM Siregar, SKM dan anakku
Kezia Avrilia Sihaloho, Nathan Yoel Sihaloho, dan Sarah Maria Faith Sihaloho atas segala
pengorbanan, pengertian, dukungan semangat, kesabaran dan kesetiaan dalam segala suka
duka mendampingi penulis selama menjalani masa pendidikan yang panjang ini.
Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara dan Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara atas kesempatan yang telah diberikan kepada penulis untuk mengikuti
Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah di lingkungan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Ketua Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dr. Emir T
Pasaribu, SpB(K)ONK dan Sekretaris Departemen, dr. Erjan Fikri, SpB,SpBA. Ketua
Program Studi Ilmu Bedah, dr. Marshal SpB,SpBTKV dan Sekretaris Program Studi Ilmu
Bedah, dr. Asrul S, SpB-KBD, yang telah bersedia menerima, mendidik dan membimbing
penulis dengan penuh kesabaran selama penulis menjalani pendidikan.
Dr. Kamal Basri Siregar, SpB(K)Onk dan Dr. Suyatno, SpB(K)Onk, Staff sub divisi Bedah
Onkologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara sekaligus pembimbing penelitian
senantiasa memberikan dorongan dan motivasi yang tiada hentinya dengan penuh bijaksana
dan tulus ikhlas disepanjang waktu sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.
Rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya saya sampaikan kepada guru-guru saya :
Prof. Bachtiar Surya, SpB-KBD, Prof. Iskandar Japardi, SpBS(K), Prof. Dr. Abd. Gofar
Sastrodiningrat, SpBS(K), Prof. Adril A Hakim, SpS,SpBS(K), Prof. Nazar Moesbar,
SpB,SpOT, Prof. Hafas Hanafiah, SpB,SpOT, Alm.Prof Usul Sinaga, SpB, Alm.Prof Buchari
Kasim, SpBP, dr. Asmui Yosodihardjo, SpB,SpBA, dr. Syahbuddin Harahap, SpB, DR. dr.
Humala Hutagalung, SpB(K)ONK, dr. Gerhard Panjaitan, SpB(K)ONK, dr. Harry
Soejatmiko, SpB,SpBTKV, dan seluruh guru bedah saya yang tidak dapat saya sebutkan satu
persatu, di lingkungan RSUP H Adam Malik, RSU Pirngadi Medan dan di semua tempat
yang telah mengajarkan ketrampilan bedah pada diri saya. Semua telah tanpa pamrih
memberikan bimbingan, koreksi dan saran kepada penulis selama mengikuti program
pendidikan ini.
Prof. Aznan Lelo, PhD, SpFK, yang telah membimbing, membantu dan meluangkan waktu
dalam membimbing statistik dari tulisan tugas akhir ini.
Dr. Jamalludin, SpPA yang telah membantu dan meluangkan waktu dalam membimbing dan
melaksanakan pemeriksaan imunohistokimia di Bagian Patologi Anatomi RSUP H. Adam
Malik medan.
Para Senior, dan sejawat peserta program studi Bedah yang bersama-sama menjalani suka
duka selama pendidikan.
Para pegawai dilingkungan Departemen Ilmu Bedah FK USU, dan para tenaga kesehatan
yang berbaur berbagi pekerjaan memberikan pelayanan Bedah di RSUP H Adam Malik, RSU
Pirngadi, dan di semua tempat bersama penulis selama penulis menimba ilmu.
Akhirnya hanya Tuhan Yang Maha Esa yang dapat membalas segala kebaikan.
Semoga ilmu yang penulis peroleh selama pendidikan Magister spesialisasi ini dapat
memberikan manfaat bagi kita semua.
Terima kasih.
Medan, Agustus 2014
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR PENGESAHAN ... i
SURAT KETERANGAN (Konsultan Metodologi Penelitian)…………. ii
SURAT KETERANGAN (Konsultan Patologi Anatomi)……… iii
PERNYATAAN………... iv
2.4 Biologi Molekuler Kanker Payudara ... 8
LAMPIRAN
Lampiran 1 Susunan Peneliti……….. 34
Lampiran 2 Anggara Penelitian………... 35
Lampiran 3 Jadwal Penelitian………. 36
Lampiran 4 Prosedur Pemeriksaan Ki67……… 37
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1. Karakteristik Responden.
Tabel 4.2. Distribusi Frekuensi Nilai HER2 Responden
Tabel 4.3. Distribusi HER2 Dalam Kelompok Usia
Tabel 4.4. Distribusi Frekuensi Ekspresi Ki67 Responden
PROFIL EKSPRESI HER2 DAN Ki67 PADA BERBAGAI KELOMPOK USIA PENDERITA KANKER PAYUDARA DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
Santer, Kamal Basri Siregar, Suyatno
1
PPDS Bedah Universitas Sumatera Utara, 2Departemen Bedah Orthopaedi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara-RSUP-HAM Medan
Latar belakang : Kanker payudara adalah penyakit yang sering ditemukan pada usia tua, usia rata-rata ketika didiagnosis adalah 63 tahun. Sebelumnya dalam penentuan prognosis dan
terapi kanker payudara, parameter yang digunakan adalah gambaran histopatologi tumor,
ukuran tumor, angka mitosis, usia penderita, adanya metastasis ke kelenjar getah bening dan
status hormonal. Semakin berkembangnya penelitian, banyak gen yang dilaporkan terlibat
dalam karsinogenesis karsinoma payudara, seperti p53, Ki67, cathepsin D, dan HER2. Dalam
beberapa penelitian mengatakan menyatakan bahwa overekspresi HER2 menurun seiring
dengan usia, penelitian lain mengatakan tidak perbedaannya dihubungkan dengan usia. Kadar
Ki67 yang tinggi berhubungan dengan disease free survival yang buruk.
Objektif : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat overekspresi HER2 dan
Ki67 pada berbagai kelompok usia penderita kanker payudara di RSUP H. Adam Malik
Medan.
Metode :
Hasil : Dari 40 sampel yang diteliti dengan keseluruhan adalah wanita , mayoritas responden adalah kelompok usia 35-50 tahun (45%). Dengan HER2(+) sebanyak 12 sampel
dan HER2(-) sebanyak 28 sampel (HER2 (+), bila skornya adalah +3). HER2 (+) ditemukan
pada kelompok usia 51-65 tahun sebanyak 6 (50%). Over ekspresi Ki67 sebanyak 28 sampel
dan low ekspresi sebanyak 12 sampel. Over ekspresi Ki67 pada kelompok usia >65 tahun
sebanyak 3 sampel (100%).
Penelitian ini merupakan studi deskriptif cross sectional, dengan melakukan
pemeriksaan Ki67 dengan imunohistokimia pada 40 parafin blok penderita kanker payudara
yang telah ditegakkan diagnosis dan sudah dilakukan pemeriksaan HER2 dengan
imunohistokimia. Ditentukan cut of point Ki67 sebesar 14 %.
Kesimpulan : Over ekspresi HER2 dan Ki67 ditemukan lebih banyak pada kelompok usia yang lebih tua berdasarkan jumlah sampel pada masing – masing kelompok usia.
HER2/Neu AND Ki-67 EXPRESSION PROFILE IN VARIOUS AGE GROUPS OF BREAST CANCER PATIENT IN ADAM MALIK HOSPITAL
Santer, Kamal Basri Siregar, Suyatno
1
Surgical residence University of north Sumatera, 2Oncology Departemen Medical faculty University of North Sumatera-RSUP-HAM Medan
Background: Breast cancer is common found in old age, diagnosed on average at the age of 63 years. Earlier in the determination of prognosis and therapy of breast cancer, the parameters used are the histopathology of tumor, tumor size, mitotic rate, age of the patient, presence of metastasis to lymph nodes and hormone status. The continued development of research, many genes reported to be involved in the carcinogenesis of breast carcinoma, such as p53, Ki67, cathepsin D, and HER2. In some studies report that HER2 overexpression decreases with age, other studies reported no differences associated with age. Ki67 levels are associated with poor disease free survival.
Objective: The aim of this study was to determine the level of overexpression of HER2 and Ki67 in the various age groups of breast cancer patients in H. Adam Malik Hospital Medan.
Methods: This study was a descriptive cross sectional study, by examining Ki67 by immunohistochemistry in 40 paraffin blocks of breast cancer patients who have already done and the diagnosis of HER2 by immunohistochemistry examination. Specified cut of point Ki67 by 14
Results: Of the 40 samples studied with a whole are women, the majority of respondents are 35-50 years age group (45%). With HER2 (+) were 12 samples and HER2 (-) were 28 samples.
%.
Referred to as HER2 (+) when the score is +3. HER2 (+) was found in the 51-65 year age group of 6 sample (50%). Over expression of Ki67 were 28 samples and low expression were 12 samples. Over expression of Ki67 in the age group > 65 years were 3 samples (100%).
Conclusion: Over expression of HER2 and Ki67 found more in older age groups, based on the number of samples in each age group.
PROFIL EKSPRESI HER2 DAN Ki67 PADA BERBAGAI KELOMPOK USIA PENDERITA KANKER PAYUDARA DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
Santer, Kamal Basri Siregar, Suyatno
1
PPDS Bedah Universitas Sumatera Utara, 2Departemen Bedah Orthopaedi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara-RSUP-HAM Medan
Latar belakang : Kanker payudara adalah penyakit yang sering ditemukan pada usia tua, usia rata-rata ketika didiagnosis adalah 63 tahun. Sebelumnya dalam penentuan prognosis dan
terapi kanker payudara, parameter yang digunakan adalah gambaran histopatologi tumor,
ukuran tumor, angka mitosis, usia penderita, adanya metastasis ke kelenjar getah bening dan
status hormonal. Semakin berkembangnya penelitian, banyak gen yang dilaporkan terlibat
dalam karsinogenesis karsinoma payudara, seperti p53, Ki67, cathepsin D, dan HER2. Dalam
beberapa penelitian mengatakan menyatakan bahwa overekspresi HER2 menurun seiring
dengan usia, penelitian lain mengatakan tidak perbedaannya dihubungkan dengan usia. Kadar
Ki67 yang tinggi berhubungan dengan disease free survival yang buruk.
Objektif : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat overekspresi HER2 dan
Ki67 pada berbagai kelompok usia penderita kanker payudara di RSUP H. Adam Malik
Medan.
Metode :
Hasil : Dari 40 sampel yang diteliti dengan keseluruhan adalah wanita , mayoritas responden adalah kelompok usia 35-50 tahun (45%). Dengan HER2(+) sebanyak 12 sampel
dan HER2(-) sebanyak 28 sampel (HER2 (+), bila skornya adalah +3). HER2 (+) ditemukan
pada kelompok usia 51-65 tahun sebanyak 6 (50%). Over ekspresi Ki67 sebanyak 28 sampel
dan low ekspresi sebanyak 12 sampel. Over ekspresi Ki67 pada kelompok usia >65 tahun
sebanyak 3 sampel (100%).
Penelitian ini merupakan studi deskriptif cross sectional, dengan melakukan
pemeriksaan Ki67 dengan imunohistokimia pada 40 parafin blok penderita kanker payudara
yang telah ditegakkan diagnosis dan sudah dilakukan pemeriksaan HER2 dengan
imunohistokimia. Ditentukan cut of point Ki67 sebesar 14 %.
Kesimpulan : Over ekspresi HER2 dan Ki67 ditemukan lebih banyak pada kelompok usia yang lebih tua berdasarkan jumlah sampel pada masing – masing kelompok usia.
HER2/Neu AND Ki-67 EXPRESSION PROFILE IN VARIOUS AGE GROUPS OF BREAST CANCER PATIENT IN ADAM MALIK HOSPITAL
Santer, Kamal Basri Siregar, Suyatno
1
Surgical residence University of north Sumatera, 2Oncology Departemen Medical faculty University of North Sumatera-RSUP-HAM Medan
Background: Breast cancer is common found in old age, diagnosed on average at the age of 63 years. Earlier in the determination of prognosis and therapy of breast cancer, the parameters used are the histopathology of tumor, tumor size, mitotic rate, age of the patient, presence of metastasis to lymph nodes and hormone status. The continued development of research, many genes reported to be involved in the carcinogenesis of breast carcinoma, such as p53, Ki67, cathepsin D, and HER2. In some studies report that HER2 overexpression decreases with age, other studies reported no differences associated with age. Ki67 levels are associated with poor disease free survival.
Objective: The aim of this study was to determine the level of overexpression of HER2 and Ki67 in the various age groups of breast cancer patients in H. Adam Malik Hospital Medan.
Methods: This study was a descriptive cross sectional study, by examining Ki67 by immunohistochemistry in 40 paraffin blocks of breast cancer patients who have already done and the diagnosis of HER2 by immunohistochemistry examination. Specified cut of point Ki67 by 14
Results: Of the 40 samples studied with a whole are women, the majority of respondents are 35-50 years age group (45%). With HER2 (+) were 12 samples and HER2 (-) were 28 samples.
%.
Referred to as HER2 (+) when the score is +3. HER2 (+) was found in the 51-65 year age group of 6 sample (50%). Over expression of Ki67 were 28 samples and low expression were 12 samples. Over expression of Ki67 in the age group > 65 years were 3 samples (100%).
Conclusion: Over expression of HER2 and Ki67 found more in older age groups, based on the number of samples in each age group.
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Kanker payudara masih menjadi penyakit yang menyebabkan kematian pada wanita nomor
satu pada penderita kanker di dunia hingga saat ini. Data di Amerika diperkirakan 12.7 juta
kasus kanker baru terjadi pada tahun 2008, (American Breast Cancer 2012).
Kanker payudara adalah penyakit yang sering dijumpai pada usia tua. Usia rata-rata
ketika didiagnosis penderita kanker payudara adalah 63 tahun, dengan 30 % wanita yang
menjalanai usia 70 tahunan atau lebih (American Cancer Society : Breast Cancer Facts and
Figures 2003). Tiap tahun ditemukan 1.200 kasus baru penderita kanker payudara pada usia
dibawah 30 tahun, dan lebih kurang 250.000 wanita di Amerika usia dibawah 40 tahun
menderita kanker payudara (Tara LH, Rache MS, 2006).
Di Indonesia,
kanker payudara menduduki peringkat kedua setelah kanker leher rahim. Prevalensi kanker
payudara di Indonesia adalah 109 per 100.000 penduduk (WHO, 2008). Sedangkan menurut
Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) jenis kanker tertinggi di Rumah Sakit di Indonesia
pasien rawat inap tahun 2008 adalah jenis kanker payudara yaitu sebanyak 18,4%. Di bagian
subdivisi bedah onkologi RSUP H. Adam Malik sendiri Jumlah kasus keganasan payudara
yang tercatat dalam kurun waktu tahun 2011-2013 adalah sebanyak 1.427 kasus (Sumber data
bagian sub Divisi B. Onkologi, 2013) .
Sebelumnya dalam penentuan prognosis dan terapi kanker payudara, parameter yang
dipakai adalah gambaran histopatologi tumor, ukuran tumor, angka mitosis, usia penderita,
adanya metastasis ke kelenjar getah bening dan status hormonal. Namun dengan
berkembangnya penelitian, semakin banyak gen yang dilaporkan terlibat dalam
karsinogenesis karsinoma payudara, seperti p53, Ki67, cathepsin D, dan HER-2/neu yang
dikategorikan sebagai faktor prognostik.
Overekspresi Human Epidermal Reseptor (HER2) ditemukan mendekati 25 % pasien
penderita kanker payudara dan berhubungan dengan reseptor hormon yang negatif , grading
histologi yang tinggi, proliferasi yang tinggi, dan hasil pengobatan yang buruk (Revillon F,
et al, 1998). Ada data yang bertentangan di literatur mengenai usia sebagai faktor prognostik
kanker payudara. Sebuah penelitian Finnish melaporkan bahwa overekspresi onkoprotein
lainnya menunjukkan tidak ada perbedaan overekspresi HER2 dihubungkan dengan usia
(Goldhirsch A, et al, 2002).
Ki67 adalah protein yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan
proses proliferasi sel, ditemukan oleh Gerdes dkk, pada awal tahun 1980 dengan
menggunakan antibody monoklonal tikus yang secara langsung berlawanan dengan antigen
inti sel dari limfoma non-hodgkin-descending cell line. Dilakukan dengan pemeriksaan
imunohistokimia., dan menunjukkan Ki67 diekspresikan pada fase siklus sel pada S, G1, G2,
dan fase M, tetapi tidak ditemukan pada fase G0. Pada sampel yang diambil dari jaringan
payudara yang normal juga diekspresikan dengan kadar rendah (<3% dari sel) pada sel yang
ER negatif, tetapi tidak pada ER positif (Goldhirsch A, et al, 2002) . Kadar Ki67 yang tinggi
berhubungan dengan diseases free survival yang buruk, menunjukkan bahwa Ki67 hanya
sebagai faktor prognosis, bukan sebagai faktor prediksi. Bila dikatakan sebagai faktor
prediksi maka Ki67 harus dihubungkan dengan faktor lainnya yang memberikan prediksi
prognosis yang buruk penderita kanker payudara (Viale G, et al, 2008).
Sejauh pengetahuan peneliti, di RSUP H. Adam Malik belum ada dilakukan
penelitian mengenai profil HER2 dan Ki67 pada berbagai kelompok usia penderita kanker
payudara. Oleh sebab itulah peneliti melakukan penelitian ini.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan pertanyaan yaitu : bagaimana
profil ekspresi HER2 dan Ki67 pada berbagai kelompok usia penderita kanker payudara di
RSUP H. Adam Malik Medan.
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui tingkat overekspresi HER2 dan Ki67 pada berbagai kelompok usia penderita
kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan.
1.3.2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari penelitian ini adalah;
1. Mengetahui angka kejadian kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan.
2. Mengetahui nilai HER2 pada penderita kanker payudara di RSUP H. Adam
3. Mengetahui nilai Ki67 pada penderita kanker payudara di RSUP H. Adam
Malik Medan.
4. Mengetahui ekspresi HER2 dan Ki67 pada berbagai kelompok usia penderita
kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan.
1.4 Manfaat
1.4.1 Bidang Akademik/Ilmiah
Meningkatkan pengetahuan peneliti di bidang Bedah Onkologi mengenai profil ekspresi
HER2 dan Ki67 pada berbagai kelompok usia penderita kanker payudara.
1.4.2 Bidang Pelayanan Masyarakat
Meningkatkan pelayanan penderita kanker payudara, khususnya di bidang bedah onkologi.
1.4.3 Bidang Pengembangan Penelitian
Memberikan data awal terhadap Sub Bagian Bedah Onkologi RSUP H. Adam Malik Medan
mengenai ekspresi HER2 dan Ki67 pada berbagai kelompok usia penderita kanker payudara,
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.I. DEFENISI
Kanker payudara adalah penyakit heterogen yang ekstrim disebabkan oleh interaksi faktor
genetik dan faktor risiko lingkungan yang menyebabkan akumulasi perubahan progresifitas
genetik dan epigenetik sel kanker payudara (Conzen SD, Grushko TA, 2008).
Di Amerika berdasarkan data American Cancer Society, Surveillance Research, 2011, Angka
kejadian kanker payudara lebih tinggi di non-Hispanik perempuan kulit putih dibandingkan
dengan wanita Amerika Afrika untuk sebagian kelompok umur. Namun, perempuan Afrika
Amerika memiliki tingkat insiden yang lebih tinggi sebelum usia 40 tahun dan lebih
mungkin untuk meninggal akibat kanker payudara pada setiap usia. Di Indonesia, Kanker
payudara menduduki peringkat kedua setelah kanker leher rahim diantara kanker yang
menyerang wanita Indonesia. Prevalensi kanker payudara di Indonesia adalah 109 per
100.000 penduduk (WHO, 2008). Sedangkan menurut Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)
jenis kanker tertinggi di rumah sakit di Indonesia pasien rawat inap tahun 2008 adalah jenis
kanker payudara yaitu sebanyak 18,4% yang kemudian disusul oleh kanker leher rahim
(10,3%). Kanker payudara lebih sering menyerang wanita yang sudah berusia diatas 30
tahun, dan sekarang banyak wanita usia remaja menderita kanker payudara. Hal ini didukung
berdasarkan laporan WHO pada tahun 2005 jumlah wanita khususnya remaja penderita
kanker payudara mencapai 1.150.000 orang, 700.000 diantaranya tinggal di Negara
berkembang temasuk Indonesia. Menurut data di Divisi Bedah Onkologi RSUP H. Adam
Malik Medan, terdapat 1.427 penderita kanker payudara pada kurun waktu 2011-2013.
2.2. EPIDEMIOLOGI
Jumlah penderita 10 jenis kanker terbanyak di Indonesia pada tahun 2004-2006 dapat
dilihat pada gambar 2.1. Dari gambar tersebut diketahui bahwa jumlah penyakit kanker
tertinggi di Indonesia selama tahun 2004-2006 adalah kanker payudara diikuti dengan kanker
Gambar 2.1 : Situasi Penyakit Kanker di Indonesi tahun 2004-2006 (Sumber : SIRS 2007, Ditjen Yanmedik, Depkes RI)
Di RS Adam Malik sendiri insiden penderita kanker payudara meningkat setiap
tahunnya, data tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini dari tahun 2010-2012. Dan
rata-rata pasien datang sudah pada stadium lokal lanjut. Sehingga pendekatan terapi menjadi hal
yang menjadi masalah hingga saat ini (diagram 1a,1b,1c).
a. Karakteristik Penderita kanker payudara b. Karakteristik Penderita Kanker Payudara di RSUP H. Adam Malik Medan 2010. di RSUP H. Adam Malik Medan 2011
c. Karakteristik Penderita Kanker Payudara
di RSUP H. Adam Malik Medan 2012
Gambar 2.3 : Karteristik penderita kanker payudara RSUP diadam malik- medan 2010-2012 ( Sumber data bagian sub Divisi B. Onkologi 2012)
2.3.SUBTIPE KANKER PAYUDARA
Penggolongan subtipe kanker payudara berdasarkan pemeriksaan Immunohistochimie (IHC),
( Asako O, et al, 2013) yaitu :
- Luminal A : ER/PR (+), HER2 (-), Ki67 < 25%.
- Luminal B (HER2 (-)) : ER/PR (+), Ki67 > 25%.
- Luminal B (HER2 (+)) : ER/PR (+), HER (+), any Ki67.
- HER2 : ER/PR (-), HER2 (+).
Ini adalah subtipe yang paling sering ditemukan tetapi tidak semua tumor akan mempunyai
gambaran seperti tersebut di atas. Adakalanya kanker payudara tidak dapat digolongkan
seperti itu tetapi termasuk dalam penggolongan lainnya yaitu :
• Luminal ER-/AR+: (overlapping dengan apokrin dan disebut opokrin molekuler) –
teridentifikasi sebagai subtipe androgen responsif yang akan memberikan respon
terhadap pemberian terapi antihormonal dengan bicalutamide
• Claudin-low: tipe yang lebih jarang; sering triple-negative, tetapi dibedakan dengan
adanya ekspresi yang rendah dari sel – sel protein penghubung termasuk E-cadherin
dan sering disertai infiltrasi limfosit.
• Sel - sel kanker yang berasal dari inti (luminal) sel duktus kelenjar payudara. Luminal A
• Tumor Luminal A :
o Reseptor estrogen positif (ER+) dan/ atau reseptor progesteron positif (PR+),
HER2/neu-negatif (HER2-), Ki67 rendah.
o Grading rendah dan sedang.
Subtipe ini cenderung mempunyai prognosis yang paling baik, dengan survival rates
yang tinggi dan recurrence rates yang rendah. Hanya 12 - 15 % dari luminal A tumor
mempunyai mutasi p53, yaitu faktor tumor supresor gen yang dihubungkan dengan
prognosis yang buruk. Pengobatan utama kanker jenis ini adalah terapi hormonal. Hanya
kanker yang memiliki ER dan PR positif yang dapat diberikan hormonal neoadjuvan atau
terapi endokrin. Sudah diketahui bahwa ternyata Luminal A tidak respon terhadap
pemberian kemoterapi sehingga kemoterapi neoadjuvan bukan merupakan pilihan pada
penderita dengan faktor proliferasi rendah (Ki-67 < 14%) dan pada ‘classical’ pure type
lobular cancer (HER2-negatif, grading 1–2, reseptor homon positif).
Tumor luminal B merupakan sel kanker payudara yang berasal dari inti (luminal) sel duktus
kelenjar payudara yang mempunyai : Luminal B
Reseptor esterogen positif (ER+) dan/atau reseptor progesteron positif (PR+), Ki67
HER2/neu-positif (HER2+). Tumor luminal B lebih sering ditemukan pada umur muda di
bandingkan dengan tumor luminal A. Beberapa faktor yang menyebabkan
prognosisnya lebih buruk adalah :
• Grading tumor yang tinggi • Ukuran tumor lebih besar • Kelenjer limfe positif
• Mutasi gen p53 (hampir 30 %)
Pada kanker luminal B, selain terapi hormonal, direkomendasikan pemberian kemoterapi
anthracyclines and taxanes. Apalagi bila terdapat HER2 positif ( HER2+) yang merupakan
indikasi pemberian kemoterapi dilanjutkan dengan terapi hormonal dan anti HER2.
2.4. BIOLOGI MOLEKULER KANKER PAYUDARA
HER2 ( HER-2/neu, erbB2) merupakan anggota family erbB/HER dari reseptor
transmembran tirosin kinase yang dikode oleh gen HER2. Gen HER2 merupakan
proto-onkogen yang ditemukan pada kromosom 17 dan berfungsi sebagai reseptor membran sel.
Gen HER2 mengkode glikoprotein transmembran 185-kDa yang memiliki aktifitas intrinsik
protein kinase. HER family berperan penting untuk mengatur pertumbuhan, kelangsungan
hidup, dan diferensiasi sel. Gen HER2 berperan dalam regulasi pertumbuhan, proliferasi, dan
pembelahan sel normal, namun mengekspresikan reseptor di permukaan sel dalam jumlah
sedikit. Reseptor HER2 terdiri atas domain ekstraseluler, domain transmembran, dan domain
intraseluler (Gray MJ, Gallick GE, 2010; Grushko TA, Olopade OI, 2008) 2.4.1. Human Epidermal Reseptor (HER2)
Reseptor HER2 dianggap sebagai orphan receptor karena tidak memiliki ligan
spesifik sehingga tidak dapat dikenali dan diaktifkan oleh ligan EGF. Sedangkan, reseptor
dari anggota family HER lainnya memiliki ligannya masing – masing. Namun reseptor HER2
mampu untuk membentuk heterodimer. Bentuk heterodimer tersebut merupakan hasil dari
kombinasi antara reseptor HER2 dengan berbagai reseptor lainnya dalam family HER,
sehingga membentuk kompleks reseptor heterodimer. Oleh karena itu, ligan (EGF) akan
mengikat kompleks reseptor heterodimer pada permukaan sel sehingga menyebabkan aktifasi
protein intrinsik tirosin kinase. Hasilnya adalah transmisi sinyal growth factor akan melewati
membran sel menuju bagian intraselluler dari nukleus, sehingga akan mengaktifkan gen
Semua sel epitel yang normal mengandung 2 kopi gen HER2 dan mengekspresikan
reseptor HER2 di permukaan sel dalam jumlah sedikit. Pada beberapa kasus selama
transformasi onkogenik, jumlah gen HER2 meningkat sehingga menyebabkan peningkatan
jumlah reseptor HER2 di permukaan mRNA dan peningkatan jumlah reseptor HER2 di
permukaan sel. HER2 onkogen berhubungan dengan keagresifan tumor dan meningkatnya
amplifikasi gen tersebut. Selain itu berperan juga dalam tumorgenesis dan metastasis.
Ekspresi gen HER2 yang menyimpang ini dijumpai di berbagai sel kanker (Gray MJ, Gallick
GE, 2010; Grushko TA, Olopade OI, 2008) .
Amplifikasi gen HER2 pada kanker payudara diperkirakan 20 – 30%. Peningkatan
ekspresi gen HER2 menyebabkan peningkatan proliferasi, metastasis, dan menginduksi
angiogenesis dan anti-apoptosis. Aktifasi gen HER2 memerlukan heterodimer dengan
reseptor dari family HER lainnya. Namun heterodimer reseptor dari HER2 memiliki
perbedaan tingkat stimulasi mitogenik. Kompleks reseptor heterodimer HER2 dengan HER3
merupakan kompleks reseptor yang sering ditemukan pada sel kanker (Gray MJ, Gallick GE,
2010).
HER2 memiliki korelasi yang sangat kuat dengan tumor grading tinggi. Kurangnya
reseptor esterogen dan meningkatnya level S-phase, MIB-1 dan KI-67. (Conzen SD; Grushko
TA, Devita Jr, et al, 2008).
Tiga mekanisme sel penyebab prognosis buruk pada overekpresi her2 ; (1)
overekspresi her 2 meningkatkan properti sel - sel kanker metastasis, seperti angioinvasi,
angiogenesis dan ke (2) menyebabkan resistensi terhadap terapetik menyebabkan respon
buruk terhadap terapi, hal ini mungkin juga berhubungan absennya respon hormon steroid
pada HER2 +. Ke (3) proliferasi yang tinggi dengan karakteristik persentase tinggi pada fase
Gambar 2.4 : overekspresi HER2 (Sumber : Franscisco JE, et al, 2005)
HER2 positif sering diasosiasikan dengan diferensiasi yang buruk, metastase ke
kelenjar getah bening, rekurensi, dan tingkat kematian yang tinggi sehingga prognosisnya
buruk (Payne SJL, 2008). Peneliti lain menyatakan bahwa ekspresi HER-2/neu yang tinggi
berhubungan dengan derajat histopatologi yang tinggi, ketahanan yang menurun, dan respons
terhadap methotrexate dan modulator reseptor hormonal yang menurun, dan respon terhadap
doxorubicine yang meningkat. Selain itu juga dikaitkan dengan ukuran tumor yang lebih
besar, metastase ke kelenjar getah bening, serta angka ketahanan yang lebih buruk (Lee A,
2007).
Status HER-2 merupakan faktor prediktif untuk respons terhadap kemoterapi dengan
menggunakan trastuzumab (HerceptinTM
Imunohistokimia digunakan untuk mendeteksi ekspresi protein HER-2. Saat ini
antibodi yang banyak digunakan adalah CB11 (Novocastra, Newcastle upon Tyne, UK), TAB
250 (Zymed, San Fransisco, CA, USA), dan polyclonal anti-sera A0485 (Dako Cytomation).
Validasi dari metode imunohistokimia memastikan bahwa imunoreaktivitas pada membran , Genetech, South San Fransisco, CA, USA).
Trastuzumab adalah antibodi monoklonal yang pada beberapa studi terbukti memperbaiki
survival baik sebagai agen tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi pada penderita
kanker payudara dengan metastase. Pernah dilaporkan pula, lapatinib (Tykerb;
GlaxoSmithKline, Philadelphia, USA) yang merupakan inhibitor terhadap HER-2 dan EGFR
tyrosine kinase, menunjukkan hasil yang baik dengan kombinasi capecitabine (Payne SJL.,
(FISH) positif. Skor untuk menilai ekspresi HER-2 terdiri dari grade 0 sampai +3,
berdasarkan pada penilaian intensitas reaksi dan persentase sel-sel yang positif. Yang
terhitung positif hanya reaksi membran yang komplit pada area yang invasif, sehingga
membentuk gambaran yang menyerupai ‘chicken wire’. (Payne SJL, 2008)
Panduan yang dipakai saat ini menyatakan bahwa pada kasus-kasus borderline
(HER-2 positif (HER-2) perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan FISH. Analisa imunohistokimia
harus diulang atau dikonfirmasi dengan FISH apabila : kontrol tidak sesuai dengan harapan,
didapatkan banyak artefak, sampel menunjukkan reaksi positif kuat pada membran sel duktuli
normal (kontrol internal) yang menunjukkan adanya antigen retrieval yang berlebih.
Fluorescence in situ hybridization (FISH) adalah teknik sitogenetik yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi adanya kromosom atau bagian dari suatu kromosom
dengan hibridisasi probe DNA kromosom yang telah terdenaturasi dengan menggunakan
fluorescence. Sebaiknya sampel untuk pemeriksaan FISH tidak disimpan selama > 6 bulan.
Hendaknya dilakukan pemeriksaan dengan HE juga untuk menentukan lokasi dari tumor
yang invasif. FISH (Fluoresence In Situ Hybridization). Tes in menggunakan probe
fluorescent untuk mengecat gen Her-2 pada sel tumor untuk mengetahui jumlah kopi gen itu
normal atau tidak. Sel normal mempunyai 2 kopi gen HER2. Jika test FISH mendeteksi lebih
dari 2 kopi gen HER2 berarti sel tersebut abnormal dan HER2 positif. Abnormalitas ini
menunjukkan adanya amplifikasi gen Her-2. Hasil test dilaporkan positif atau negaitf.
Chromogenic in situ hybridization (CISH) menyerupai FISH namun menggunakan
metode chromogenic untuk mendeteksi, sehingga dapat dilihat dengan menggunakan
mikroskop cahaya. Persiapan jaringan dan prosedur hibridisasinya serupa dengan FISH.
Makna dari overekpresi HER2 itu sendiri memiliki arti yang sangat penting untuk
prognostik dan terapetik terhadap kanker payudara.
- Faktor prognosis:
Berasosiasi sangat kuat terhadap agresifitas penyakit dan prognosis buruk.
- Faktor prediktif:
o Identifikasi dari pasien yang respon terhadap terapi anti her 2
(traztuzumab).
o Prediksi status HER2 yang realtif resisten terhadap terapi hormon.
o Memprediksi sensitivitas terhadap anthracyclin dan taxane based
regimens.
HER2 Normal HER2 Overekspresi Gambar 2.5 : gambaran HER 2(-) dan HER2 (+) dengan pemeriksaan FISH (Sumber : Ahmad B, MD; Miraca Life Science, 2014).
Gambar 2.6 : Overekspresi HER2 pada Kanker Payudara
Over expresi her2 (-) Over expresi her 2 (+1)
Over expresi HER2 (+2) Over expresi HER2 (+3)
Gambar : Tingkat Ekspresi HER2 dengan pemeriksaan IHC
Algortma Pemeriksaan HER2
Algoritma pemeriksan HER2 dengan Fluorescence in situ hybridization (FISH) dan
Chromogenic in situ hybridization (CISH) menyerupai FISH namun menggunakan
metode chromogenic. (dikutip dariImproving outcomes for patients with HER2-positive
(Trastuzumab) Oleh dr. Kamal Basri siregar Sp.B (K) Onk sub divisi b. Onkologi RSUP
H.Adam Malik –Medan).
Ki67 adalah protein yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan proses
proliferasi sel,ditemukan oleh Gerdes et al. pada awal tahun 1980, di Universitas Kiel,
Jerman. Angka 67 adalah urutan nomor kloning dari sebanyak 96 piringan yang telah diberi
label dalam penelitian pada universitas tersebut. Antigen ini diambil dari tubuh tikus yang
telah disuntik dengan antigen inti yang berasal dari cell line yang diturunkan dari limfoma
Hodgkin manusia (Yerushalmi et al, 2010). 2.4.2, Ki67
ditemukan terutama pada korteks nukleolus dan pada komponen fibrin yang padat di
nukleolus selama fase interfase. Selama proses mitosis kromosom - kromosom tersebut
mengumpul ke arah tepi (Urruticoechea et al., 2005; Yerushalmi et al., 2010). Waktu paruh
Ki67 diperkirakan berkisar antara 60 sampai 90 menit.
Dilakukan dengan pemeriksaan imunohistokimia., dan menunjukkan Ki67
diekspresikan pada fase siklus sel pada S,G1,G2, dan fase M, tetapi tidak ditemukan pada
fase G0. Pada sampel yang diambil dari jaringan payudara yang normal juga diekspresikan
dengan kadar rendah (<3% dari sel) pada sel yang ER negatif, tetapi tidak pada ER positif.
Diartikan, dengan pemeriksaan imunostaining antibody monoclonal Ki67, hal ini
memungkinkan menilai perkembangan sel neoplasma populasi (Inwald CE, et al. 2013).
Gambar : Ki-67 positive staining in an early relapsing breast cancer, magnification × 400.
(Kristiina Joensuu et all, Breast Cancer: Basic and Clinical Research 2013:7 23–34)
Pada konsensus St Gallen tahun 2011 dan 2013, merekomendasikan pemeriksaan
Ki67 untuk penentuan proliferasi dan dan pembedaan tumor luminal A dan luminal B yang
diperkenalkan oleh Perou et al. pada konsensus St gallen 2013 mayoritas ahli memutuskan
Ki67 memberikan nilai pada pemberian kemoterapi adjuvant pada kasus tertentu(Inwald CE,
et al. 2013).
Metode yang digunakan dalam menganalisa Ki67 (Inwald CE, et al. 2013) yaitu : • Pewarnaan imunohistokimia dilakukan dan proporsi sel – sel ganas pewarnaan positif
untuk antigen Ki67 dievaluasi secara kuantitatif dan visual menggunakan mikroskop
• Nilai Ki67 yang di dapat sebagai persentase menandai sel yang positif ganas dengan menggunakan anti-human Ki67 monoclonal antibody MIB1, yang merupakan salah
satu antibodi yang paling umum digunakan dan merupakan standar baku emas.
• Nilai persentase Ki67 di defenisikan sebagai persentase sel tumor yang berwarna
positif di antara sel – sel ganas yang diperiksa.
• Nilai batasan Ki67 adalah 14 % berdasarkan pengalaman ahli patologi yang berbeda serta yang direkomendasikan secara internasional saat ini.
• Spesimen secara lengkap diperiksa dan diselidiki untuk pewarnaan imunohistokimia
inti sel tumor. Penilaian dilakukan dengan memperhatikan bagian tumor secara
keseluruhan dan tidak dibatasi hanya pada bagian yang banyak sel tumornya atau ke
bagian yang secara jelas ditemukan positif yaitu bagian yang invasif atau di bagian
yang nekrosis.
Ekspresi Ki67 biasanya diperkirakan sebagai persentasi sel tumor yang positif
pewarnaan dengan antibodi, dengan pewarnaan inti menjadi kriteria yang paling umum dari
indeks proliferasi. Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa Ki67 adalah faktor
prognostik dalam berbagai jenis tumor ganas. Pada kanker payudara, kebanyakan penelitian
menunjukkan secara jelas, hubungan yang signifikan secara statistik dengan hasil klinis, baik
pada analisis univariat dan multivariate. Sebuah hubungan yang kuat telah dicatat antara
persentase sel yang positif Ki67 dengan grading inti, usia, dan tingkat mitosis. Beberapa
penelitian telah menunjukkan bahwa kanker payudara dengan overekspresi Ki67 lebih dari
20 – 50% merupakan risiko tinggi untuk terjadi penyakit berulang, menunjukkan hubungan
yang signifikan secara statistik dengan hasil klinis, seperti disease-free survival dan overall
survival (Taneja P, et all, 2010).
Ki67 adalah protein yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan
proses proliferasi sel. Tingginya ekspresi Ki67 berhubungan dengan prognosis buruk pada
penderita kanker payudara dengan memendeknya disease-free survival dan overall survival
(Jeong S et al ,2011).
2.5. USIA SEBAGAI FAKTOR PROGNOSTIK KANKER PAYUDARA
Usia sudah lama diduga sebagai faktor prognostik penderita kanker payudara, dengan usia
lebih tua mengalami perkembangan penyakit yang lambat, dan pada usia muda
yang sejak saat itu dipublikasikan pada Journal of The National Cancer Institute
Monographs, yang menyatakan usia muda merupakan faktor prognostik yang merugikan,
walaupun tentang pengobatannya masih kontroversi. Oleh karena itu, perlu dipertimbangkan
terapi yang cocok untuk pasien usia muda, premenopause, dan post menopause (Duus JE,et
al. 2006).
Kanker payudara adalah penyakit yang sering dijumpai pada usia tua. Usia rata-rata
ketika didiagnosis penderita kanker payudara adalah 63 tahun, dengan 30 % wanita yang
menjalanai usia 70 tahunan atau lebih (American Cancer Society : Breast Cancer Facts and
Figures 2003). Terminologi usia tua telah dijelaskan dalam penelitian yang berbeda antara
usia diatas 60 tahun dan diatas 80 tahun. Pasien usia tua yang menderita kanker payudara
adalah kelompok yang unik untuk mendapatkan pengobatan, disebabkan mereka mempunyai
harapan hidup yang terbatas, tingginya insidensi penyakit penyerta, dan tidak toleran
terhadap pengobatan.
Menurut data di USA tahun 1973 sampai tahun 1984 menunjukkan angka survival
relatif lebih buruk pada usia di bawah 35 tahun dan di atas 85 tahun. Menurut penelitian di
Norwegia pada tahun 1955 sampai tahun 1980 angka survival buruk pada usia di bawah 35
tahun dan di atas 75 tahun. Menurut data dasar dari populasi Danish menunjukkan bahwa
pasien yang di diagnosis dibawah 35 tahun, begitu juga usia 35 sampai 39 tahun mempunyai
resiko kematian yang tinggi dibandingkan usia 45 tahun sampai 49 tahun ( Kroman N, et al.
2000).
Menurut penelitian Jay RH dan Monica M (1996), usia lebih muda berhubungan
dengan meningkatnya frekwensi variasi gambaran patologi invasi pembuluh limfatik, grade 3
histologi, reseptor estrogen yang negatif, dan adanya gambaran extensive intraductal
component (EIC). Dalam penelitiannya membagi usia penderita kanker payudara menjadi 4
kelompok berdasarkan gambaran patologi yaitu : usia < 35 tahun, 35-50 tahun, 51-65 tahun,
dan >65 tahun. Dimana pada masing – masing kelompok umur ini memberikan gambaran
histopatologi yang berbeda, dilihat dari extensive intraductal component (EIC), lymphatic
vessel invasive (LVI) dan, mononuclear cell reaction (MCR). Usia muda merupakan faktor
penting yang berhubungan dengan hasil pengobatan yang buruk.
Kanker payudara merupakan penyebab kematian tertinggi pada wanita usia 35-54
tahun, maka perlu dilakukan pengelompokan umur sebagai faktor risiko terjadinya kanker
Berdasarkan Charmaini K.S et all, 2004 membuat pengelompokan umur terhadap faktor
risiko terjadinya kanker payudara;
• High risk women, yaitu wanita yang memiliki mutasi genetik. • Moderate risk women , yaitu usia 40-49 tahun.
• Low risk women, yaitu 50- 79 tahun.
Beberapa penelitian sudah dilakukan untuk melihat faktor prognostik usia
dihubungkan dengan HER2, maupun dihubungkan dengan Ki67. Sebuah penelitian Finnish
melaporkan bahwa overekspresi onkoprotein HER2 menurun seiring dengan usia (Holli K,
Isola J, 1997). Tetapi beberapa penelitian lainnya menunjukkan tidak ada perbedaan
overekspresi HER2 dihubungkan dengan usia, penelitian ini juga menunjukkan ekspresi Ki67
BAB 3
METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan rancangan penelitian cross-sectional.
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini akan dilakukan di Sub Bagian Bedah Onkologi FK USU RSUP H. Adam Malik
dan bagian Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian ini akan dilaksanakan
februari sampai April 2014.
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian Populasi
Populasi penelitian ini adalah semua pasien kanker payudara yang datang di Divisi Bedah
Onkologi RSUP. H. Adam Malik yang telah dilakukan pemeriksaan imunohistokimia HER2
dari 1 januari 2011 sampai dengan 31 desember 2013.
Sampel
Pasien kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi.
Kriteria Inklusi:
Semua kasus karsinoma payudara yang telah dilakukan pemeriksaan HER2. Terdapat blok
parafin untuk pemeriksaan Ki67.
Kriteria Eksklusi:
Semua data yang tidak lengkap, pemeriksaan patologi anatomi yang tidak lengkap, blok
parafin yang rusak.
3.4 Besar Sampel
Penderita kanker payudara yang datang ke RSUP H. Adam Malik yang memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi. Dan besar sampel diperoleh dengan menggunakan rumus :
n = (Zα)2
d PQ
Zα : tingkat kematangan (1,96 CI 95%) 2
Q : 1 - P
d : tingkat ketetapan absolute (12%)
Maka di dapatkan sampel sebesar : 40.
3.5 Cara Penelitian
1. Pengumpulan data pasien dan sediaan blok parafin yang telah dilakukan pemeriksaan
imunohistokimia HER2 dari 1 Januari 2012 sampai 31 Desember 2013 di
laboratorium Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan.
2. Melakukan pemeriksaan Ki-67 dengan IHC.
3. Melakukan pencatatan dan pengolahan data.
3.6 Etika Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan dengan menggunakan data rekam medik dan parafin blok
penderita kanker payudara sebagai subjek penelitian, yang selama pelaksanaannya tidak
bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik. Izin didapat
dari Komisi Etika Penelitian Fakultas Kedokteran USU.
Block Parafin
Data demografi • Usia
• Hasil pemeriksaan HER2
1. HER2- 2. HER2+
Dilakukan pemeriksaan imunohistokimia Ki67
Pemeriksaan Ki67
ALUR PENELITIAN
3.7 Definisi Operasional
- Usia adalah usia pada saat penderita datang ke RSUP H. Adam Malik dan ditegakkan
diagnosis menderita kanker payudara. Dibagi dalam empat kelompok usia yaitu: < 35
tahun, 35-50 tahun, 51-65 tahun, dan > 65 tahun.
- Ekspresi Her2 adalah dengan melihat data pasien penderita kanker payudara yang ada
di divisi bedah onkologi Departemen Ilmu Bedah RSUP H. Adam Malik Medan yang
telah dilakukan pemeriksaan HER2.
Perhitungan intensitas hasil pulasan imunositokimia HER2/neu adalah sebagai berikut (Keith M, 2007) :
• Skor 0 : negatif, tidak dijumpai sitoplasma sel yang terpulas atau sangat tipis dan ≤ 10% dari sel-sel tumor.
• Skor +1 : ≤ 10% sel yang terpulas fokal atau hanya setempat dari membran sitoplasma.
• Skor +2 : tampilan lemah atau moderate komplit pada membran sitoplasma pada ≥ 10% sel-sel tumor.
• Skor +3 : tampilan kuat dan komplit pada membran sitoplasma ≥ 10% sel sel tumor
Over expresi her2 (-) Over expresi her 2 (+1)
Over expresi HER2 (+2) Over expresi HER2 (+3)
Gambar : Tingkat Ekspresi HER2 dengan pemeriksaan IHC
(Sumber : David G,et al, American society for Clinical Pathology, 2008)
- Ekspresi protein Ki-67 adalah penilaian protein Ki-67 yang terpulas berwarna coklat
(IHC) dari blok parafin spesimen biopsi tumor primer. Dilakukan perhitungan
kuantitatif dari protein Ki-67 yang tercat oleh IHC dan terlihat pada inti sel dalam
satu lapangan pandang mikroskopis. Interpretasi pengecatan IHC dinyatakan sebagai
persentase inti sel yang terpulas dengan berbagai intensitas. Interpretasi dilakukan
dengan menghitung sel yang terpulas pada inti sel dari 100 sel tumor pada
pembesaran 400 x (Urruticoechea et al., 2005). Nilai batasan (cut of point) Ki67 yang
digunakan adalah 14% yang menunjukkan low dan over ekspresi. Pemeriksaan ini
dilakukan oleh peneliti dan satu Ahli Patologi yang berpengalaman dari Bagian/SMF
Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan.
Ki67 negatif Ki67 positif
Gambar 3.2 : Ekspresi Ki67 dengan pemeriksaan IHC
(Sumber : Kentaro N, et al, 2013)
3.8 Rencana Pengolahan dan Analisis Data
Data yang terkumpul akan diolah, dan disajikan dalam bentuk tabel distribusi dan diagram.
BAB 4
HASIL PENELITIAN
Selama periode penelitian diperoleh data dari tahun 2011-2013 sebanyak 1.427 pasien
penderita kanker payudara, pasien yang sudah dilakukan pemeriksaan imunohistokimia dan
dilakukan pengambilan 40 sampel secara acak yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
4. 1 Analisa Hasil
Berdasarkan data sampel yang telah diambil, hasil penelitian data demografik dan
karakteristik subjek penelitian dapat dilihat pada tabel-tabel yang disajikan berikut ini.
Tabel 4.1 Karakteristik Responden
(Invasive Ductal carcinoma) IDC (Invasive Lobular Carcinoma) ILC
Mayoritas responden penelitian berUsia 35-50 tahun (45%) diikuti responden berUsia 51-65
tahun (40%).
Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Nilai HER2 Responden
HER2 Frekuensi %
0 10 25
+1 15 37,5
+2 3 7,5
+3 12 30
Total 40 100
Pasien kanker payudara dalam penelitian ini kebanyakan ditemukan dengan nilai HER2 +1
yaitu sebanyak 15 pasien (37,5%) dan +3 sebanyak 12 pasien (30%).
Tabel 4.3 Distribusi HER2 Dalam Kelompok Usia
Usia HER 2
0 (+1) (+2) (+3)
< 35 tahun 1/3 2/3 0 0
35 - 50 tahun 2/18 9/18 2/18 5/18
51-65 tahun 7/16 2/16 1/16 6/16
> 65 tahun 0 2/3 0 1/3
Dari hasil didapatkan bahwa distribusi HER2 +1 paling banyak ditemukan pada kelompok
usia > 65 tahun yaitu 2 pasien dari 3 pasien, dan HER2 +3 ditemukan pada kelompok usia >
65 tahun sebanyak 1 pasien dari 3 pasien. Umumnya penilaian HER 2 menunjukkan +1 pada
seluruh kelompok usia.
Seluruh sampel dilakukan pemeriksaan Ki67 dengan imunohitokimia, dengan
menggunakan alat Bond Max Full automatic, Leica dengan menggunakan reagen Mouse
4.2 Gambaran Histologi Ki67
Setelah dilakukan pewarnaan, didapatkan gambaran histology seperti pada gambar 4.1.
Over ekspresi Ki67 Low ekspresi Ki67 Pada sampel No. !4 Pada sampel No. 1
Gambar 4.1 : Ekspresi Ki67 dengan pemeriksaan IHC, pewarnaan dengan Bond – Max,
Leica.
Tabel 4.4 Distribusi Frekuensi Ekspresi KI 67 Responden (cut of point 14%)
KI67 Frekuensi %
Low 12 30
Over 28 70
Total 40 100
Pasien kanker payudara dalam penelitian ini kebanyakan ditemukan dengan over ekspresi
KI67 yaitu sebanyak 28 pasien (70%) sedangkan sisanya 12 pasien (30%) dengan ekspresi
Tabel 4.5 Distribusi Ekspresi Ki67 Dalam Kelompok Usia
Usia KI 67
Low Over
< 35 tahun 1/3
7/18 2/16 0
2/3 11/18 12/16 3/3 35 - 50 tahun
51-65 tahun > 65 tahun
Didapatkan dari masing – masing kelompok usia, over ekspresi lebih banyak dibandingkan
BAB 5 PEMBAHASAN
Kanker payudara sering terjadi pada usia, dengan usia rata – rata 63 tahun menurut data di
amerika pada tahun 2003. Tetapi menurut peneitian yang dilakukan Tara LH, Rache MS pada
tahun 2006 ditemukan data penderita kanker usia dibawah 40 tahun mencapai 250.000 orang,
yang menunjukkan telah terjadi pergeseran resiko terjadinya kanker payudara pada usia yang
lebih muda.
Pada penelitian ini, didapati bahwa kelompok usia penderita kanker payudara
didapatkan lebih banyak kelompok usia 35 – 50 tahun. Semakin muda usia penderita kanker
payudara maka semakin buruk prognosisnya, tentunya juga dipengaruhi oleh faktor –faktor
prognostik yang lainnya seperti HER2, Ki67 , grading tumor, dan status hormonal.
Dalam penelitian ini kebanyakan ditemukan nilai HER2 +1 yaitu sebanyak 15 pasien
(37,5%) dan +3 sebanyak 12 pasien (30%). Dengan ekspresi HER2 +3 memberikan
gambaran prognosis yang lebih buruk. Meningkatnya ekspresi HER2 menunjukkan prognosis
yang buruk menyebabkan meningkatnya properti sel – sel kanker metastasis seperti
angioinvasi dan angiogenesis. Her2 juga memiliki korelasi yang sangat kuat dengan grading
tumor yang sangat tinggi ( Conzen SD; Grushko TA, Devita Jr, et al, 2008). Dari hasil
penelitian ini ekspresi HER2 dalam semua kelompok usia, ternyata ditemukan HER2 +1
ditemukan lebih banyak, overekspresi HER2 hampir sama ditemukan pada kelompok usia 35
– 50 tahun dan 51 – 60 tahun. Sementara pada kelompok usia dibawah 35 tahun tidak
ditemukan overekspresi HER2, hal ini tidak sesuai dengan pernyataan Holli K, Isola J,
dengan pernyataan bahwa overekspresi HER2 menurun seiring dengan usia, dan tidak
bertentangan dengan penelitian Goldhirsch A, et al, bahwa tidak ada perbedaan overekspresi
HER2 dihubungkan dengan usia.
Ki67 adalah marker yang memberikan gambaran proliferasi sel, yang memberikan
gambaran prognosis penderita kanker, dalam penelitian ini dilakukan pada penderita kanker
payudara. Sebagai faktor prediktif maka Ki67 harus dihubungkan dengan faktor lainnya
seperti usia penderita, HER2, status hormonal, dan grading tumor ( Viale G, et al ). Pada
penelitian ini semua kelompok usia menunjukkan over ekspresi Ki67 lebih tinggi yaitu dari
40 sampel didapatkan 28 sampel. Dari 28 sampel yang overekspresi, ditemukan sebanyak 18
sampel dengan overekspresi Ki67 lebih dari 20%. Menurut penelitian Taneja P et al tahun
2010, overekspresi Ki67 lebih dari 20 – 50% merupakan resiko tinggi terjadinya penyakit
desease-free survival dan overall survival. Sesuai dengan penelitian Jeong S et al tahun 2011,
tingginya ekspresi Ki67 berhubungan dengan prognosis buruk pada penderita kanker
payudara dengan memendeknya disease-free survival dan overall survival.
Penentuan subtipe kanker payudara sangat penting untuk mengetahui prognosis dan
hasil pengobatan. Dalam penentuan subtipenya dilakukan pemeriksaan imunohistokimi
biomarker seperti ER, PR, HER2, dan Ki67. Dengan pemeriksaan biomarker tersebut dapat
kita pisahkan subtipe penderita kanker payudara yaitu luminal A dan luminal B. Dengan
menetapkan cut of point Ki67,dikategorikan penderita kanker payudara dengan low ekspresi
Ki67 dan over ekspresi Ki67. Pada penelitiannya, Cheang et al tahun 2009, menunjukkan
Ki67 dapat ditambahkan bersamaan sebagai biomarker standar seperti ER, PR, dan HER2
untuk mengidentifikasi Luminal B yang tidak dapat diidentifikasi dengan ketiga marker
tersebut. Hanya sekitar 30% penderita kanker subtipe luminal B dengan HER2 positif, ini
menunjukkan bahwa dengan hanya mengetahui HER2 tidak cukup sensitif untuk
mengidentifikasi subtipe luminal B. Kanker payudara luminal B adalah subtype klinis penting
terkait dengan hasil pengobatan yang buruk pada penderita yang diberikan atau tidak
diberikan terapi sistemik adjuvant (Cheang et al, 2009).
Pada penelitian ini didapatkan pada over ekspresi Ki67 pada HER2 +3 sebanyak 11 dari 28
pasien,dan low ekspresi sebanyak 1 dari 12 pasien. Dalam menentukan subtipe tentunya
harus dilakukan pemeriksaan ER dan PR penderita tersebut, dengan tujuan menentukan
prognosis dan prediksi penderita kanker payudara tersebut.
Dari hasil yang didapat peneliti menemukan kelemahan pada penelitian ini yaitu
distribusi sampel yang tidak merata pada berbagai kelompok usia sehingga menunjukkan
hasil yang kurang sesuai dari penelitian – penelitian sebelumnya. Dan mungkin juga
disebabkan kekurangan dalam prosedur pemeriksaan imunohistokimia, seperti kita ketahui
pemeriksaan Ki67 dilaksanakan di RSUP H. Adam Malik dalam kurun waktu belakangan
BAB 6
SIMPULAN DAN SARAN
6.1 Simpulan
6.1.2 Ekspresi HER2 +3 dalam berbagai kelompok usia ditemukan sepertinya tertinggi pada
kelompok usia > 65 tahun dan terendah pada kelompok usia < 35 tahun.
6.1.3 Over ekspresi Ki67 dalam berbagai kelompok usia ditemukan tertinggi pada kelompok
usia < 35 tahun dan terendah pada kelompok usia > 65 tahun.
6.1.4 Low ekspresi Ki67 dalam berbagai kelompok usia ditemukan tertinggi pada kelompok
usia 51-65 tahun dan terendah pada kelompok usia < 35 tahun.
6.2 Saran
6.2.1 Perlunya dilakukan penelitian untuk melihat hubungan ekspresi HER2 dan Ki67 pada
DAFTAR PUSTAKA
1. American Cancer Society (ACS). (2011). Breast Cancer. Philadelphia. Pg 2-4.
2. Axilbund, Jennifer E., Amy L. Gross, & Kala Visvanathan. (2011). Genetics.
In Stephen C. Yang (Ed.), Early Diagnosis and Treatment of Cancer.
Philadelphia: Sauders. Pg 71-88.
3. Breast Cancer Facts and Figures ( American Cancer Society) .(2003).
4. BrennanPJ,etal. (2000). HER2/Neu : Mechanisms
ofDimerization/Oligomerization. Avaliableon:
5. Cheang et all.( 2009). Ki67 Index, HER2 Status, and Prognosis of Patients
With Luminal B Breast Cancer. University of British Columbia.
6. Charmaini K. S. et all (2004). Breast Cancer Risk Management for Moderate
risk and high risk women. BCMJ Vol. 46: 397-401.
7. E. C. Inwald, et al.(2013). Ki-67 is a prognostic parameter in breast cancer
patients : results of a large population-based cohort of a cancer registry.
139:539-552.
8. Giuseppe Viale, et al.(2008). Predictive value of tumor Ki-67 expression in
two randomized trials of adjuvant chemoendocrine therapy for node-negative
breast cancer. J Natl Cancer Inst. 100:207-212.
9. Gray MJ, Gallick GE.(2010). The role of oncogene activation in tumor
progression. Mechanisms of oncogene. USA:Springer.Pg 19-22.
10.Grushko TA, Olopaeda OI.(2008). Genetic markers in breast tumors with
hereditary predisposition. Principle of Molecular Oncology.3rdEd. New Jersey
11.Goldhirsch A, et al. (20012). Adjuvant therapy for Very Young Woman with
Breast Cancer: need for Tailored Treatments. J Natl cancer InstMonogr
30:44-51.
12.Holli K, Isola J. (1997).Effect of age on the survival of breast cancer patients.
Eur J Cancer. 33:425-428.
13.Jan ED, Shelly S. LO, Kathy SA. (2006). Tailored Therapy for Breast Cancer
in Vary Young Woman. Breast Cancer Management and Molecular Medicine:
Towards tailored approaches. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Pg
355-367.
14.Jay R. Harris and Monica Morrow. (1996). Treatment of Early Stage Breast
Cancer. In Jay RH, et al. Diseases of The Breast. Lippincot-Raven. Pg
487-537.
15.Jeong S, et al. (2011). Hormone Receptor Status Rather Than HER2 Status is
Significantly Associated with Increased Ki-67 and p53 Expression in
Triple-negative Breast Carcinomas, and High Expression of Ki-67 but Not p53 is
Significantly Associated with Axillary Nodal Metastasis in Triple-negative
and High-Grade Non-Triple-Negative Breast Carcinomas. Am J ClinPathol.
135:230-237.
16.Keith Miller. (2007). The Breast HER2 Module in Immunocytochemistry. 5;
Pg 171-3.
17.Purnomosari D, Aryandono , Setiaji K.(2006). Comparison of multiple
ligation dependent probe amplification to immuno-histochemistry for
assessing HER-2/neu amplification in invasive breast cancer.Biotechnic and
18.Revillon F, Bonneterre J, Peyrat JP. (1998). ERBB2 oncogene in human breast
cancer and its clinical significance. Eur J Cancer. 34:791-808.
19.Rilke, F, Colnaghi,MI, cascinelli N,et all. (1991). Prognostic significant of
her2 /neu expression in breast cancer and it relation ship to other prognostic
factor.int J cancer.
20.Slamon DJ, et al.(1997). Human breast cancer: correlation of relapse and
survival with amplification of the HER-2/neu oncogene. Science.
235(4785):177–82.
21.Suyatno, Pasaribu .(2010). buku bedah onkologi diagnosis dan terapi : kanker
payudara. Jakarta. hal :35-82.
22.Suzanne DC, Tatiana AG. (2008).The Molecular Biology of Breast Cancer.
Cancer: Principles and Practice of Oncology.8th
23.Taneja P, et al. (2010). Calssical and Novel Prognostic Markers for Breast
Cancer and their Clinical Significance. Clinical Medicine Insights. 4:15-34. Ed. Lippincott Williams &
Wilkins. Pg 1596-1605.
24.Tara L. Huston and Rache M. Simmons. (2006). Tailored Surgery for early
Breast Cancer : the Very Young Woman. Breast Cancer Management and
Molecular Medicine : Towards Tailored Approaches. Pg 199-210.
25.Yerushalmi, R., Woods, R., Ravdin, P.M. (2010). Ki-67 in Breast Cancer
:Prognostic and Predictive Potential. Lancet Oncol.11:174 – 83.
26.Yang et all.(2011). High Ki67 Expression is a Poor Prognostic Indicator of
5-Year Survival in Patients with Invasive Breast cancer ( AsianPasific Journal of
Cancer Prevention, vol 12).
27.Urruticoechea, U., Smith, I.E., Dowsett, M. (2005). Proliferation Marker
Lampiran 1
Peneliti
Susunan Peneliti
Nama Lengkap :dr. Santer
Pangkat/Gol/NIP :Penata/III-C/ 19761102 200604 1 006
Jabatan Fungsional : PPDS Ilmu Bedah
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Pembimbing I :
Nama Lengkap :dr. Kamal B. Siregar, SpB (K)Onk
Pangkat/Gol/NIP : Pembina Utama Madya/IV-D/196012131989011001
Jabatan Fungsional :Staff Pengajar Sub Bagian Bedah Onkologi FK USU
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Bedah Onkologi
Pembimbing II :
Nama Lengkap :dr. Suyatno, SpB (K)Onk
Pangkat/Gol/NIP : Pembina Utama Muda/IV-B/196806081999031010 Jabatan Fungsional :Staff Pengajar Sub Bagian Bedah Onkologi FK USU
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 Anggaran Penelitian
No Uraian Jumlah
1 Honorarium Rp. 1.800.000,-
2 Fotocopy kuesioner, dll ( 800 lbr x Rp. 200 ) Rp. 1.600.000,-
3 Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp. 800.000,-
4 Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian Rp. 1.600.000,-
5 Pemeriksaaan IHC Ki67 (40 sampel x Rp.
300.000)
Rp. 12.000.000,-
Total Rp. 17.800.000,-
Lampiran 3 Jadwal Penelitian
FEBRUARI 2014 MARET 2014 APRIL 2014
PERSIAPAN
PELAKSANAAN
PENYUSUNAN
LAPORAN
PENGGANDAAN
Lampiran 4 PROSEDUR PEMERIKSAAN Ki67
Alat yang digunakan : BOND – MAX FULL AUTOMATIC, LEICA.
Antibodi Ki67 : - Mouse Monoclonal antibody Ki67, product code : NCL – Ki67 – MM1.
- Dilusi 1: 100. Diinkubasi pada suhu 250
Kontrol positif : Tonsil
celscius selama 60 menit.
Cara kerja :
1. Pembuatan slide
- Block paraffin dipotong dengan microtom dengan ketebalan irisan 3 µm.
- Menggunakan slide yang frosted yang sudah di coated. 2. Pewarnaan
- Alat di setting untuk pemeriksaan Ki67, dan dibuat label.
- Pada seluruh slide ditempelkan label.
- Pewarnaan siap dimulai (dalam satu tahap pemeriksaan dapat mengerjakan sebanyak 30 slide).
- Ditunggu waktu selama 3 jam, pewarnaan selesai.
- Slide dikeluarkan dari alat. 3. Pembacaan
- Slide dimounting dengan menggunakan entelan.
