1
POLA EKSPRESI Ki-67 DAN RESEPTOR ESTROGEN – PROGESTERON PADA KANKER PAYUDARA DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
Oleh
dr. DIPPAN HUTAPEA
PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2015
i
PENELITIAN MAGISTER
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH DEPARTEMEN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
POLA EKSPRESI Ki-67 DAN RESEPTORESTROGEN – PROGESTERONPADA KANKER PAYUDARA DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
OLEH
dr.Dippan Hutapea
TESIS INI TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH
Pembimbing I
Pembimbing II
Dr. Emir Taris Pasaribu, SpB (K) OnkDr. Suyatno, SpB (K) Onk
NIP : 19520304 198002 1 001 NIP: 196806081999031010
Ketua Departemen Ketua Program Studi
Ilmu Bedah FK USU,
Ilmu Bedah FK USU,
Dr. Emir T Pasaribu, SpB(K)OnkDr. Marshal,SpB, SpB-TKV (K)NIP :
19520304 198002 1 001 NIP : 19610316 198611 1 001
ii
SURAT KETERANGAN
JUDUL :POLA EKSPRESI Ki-67 DAN RESEPTORESTROGEN- PROGESTERONPADA KANKER PAYUDARA DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
NAMA : dr. Dippan Hutapea DEPERTEMEN : ILMU BEDAH FK-USU
INSTITUSI : FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
TESIS INI TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI OLEH KONSULTAN METODOLOGI PENELITIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN USU
PROF. Dr. AZNAN LELO, PhD, SpFK NIP : 19511202 197902 1 003
iii
SURAT KETERANGAN
JUDUL :POLA EKSPRESI Ki-67 DAN RESEPTORESTROGEN- PROGESTERONPADA KANKER PAYUDARA DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
NAMA : dr. Dippan Hutapea DEPERTEMEN : ILMU BEDAH FK-USU
INSTITUSI : FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN, Januari 2015 KONSULTAN PATOLOGI ANATOMI
FAKULTAS KEDOKTERAN USU
Dr. JAMALUDDIN, SpPA NIP : 196105121986121002
iv
PERNYATAAN
Pola Ekspresi Ki-67 dan Reseptor Estrogen-Progesteron Pada Kanker Payudara di RSUP Haji Adam Malik Medan
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, Januari 2015
dr. Dippan Hutapea
v
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa penulis panjatkan, karena berkat segala rahmat dan karuniaNya penulis dapat menyelesaikan penelitian ini yang merupakan salah satu persyaratan tugas akhir untuk memperoleh magister dalam bidang Ilmu Bedah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.
Dengan selesainnya penulisan tesis ini, perkenankanlah penulis untuk menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada :
Kedua orang tua, ayahhanda A. Hutapea dan ibunda R.br Simanungkalit, terima kasih yang sedalam-dalamnya dan setulus-tulusnya, yang telah membesarkan dan mendidik penulis sejak kecil dengan penuh kesabaran, kasih sayang dan perhatian, dengan diiringi doa dan dorongan yang tiada hentinya sepanjang waktu, memberikan contoh yang sangat berharga dalam menghargai dan menjalani kehidupan.
Kepada ibu mertua A.L br Saragih, abang, kakak, adik-adik dan seluruh keluarga besar, penulis mengucapkan terima kasih atas pengertian dan dukungan yang diberikan selama penulis menjalani pendidikan.
Terima kasih yang tak terkira kepada istriku yang tercinta Desna S, Simanjuntak dan anakku yang kubanggakan Jonathan Christian Hutapea dan Natasha Aurelia Hutapea atas segala pengorbanan, pengertian, dukungan semangat, kesabaran dan kesetiaan dalam segala suka duka mendampingi penulis selama menjalani masa pendidikan yang panjang ini.
Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara dan Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas kesempatan yang telah diberikan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah di lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Ketua Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dr. Emir T Pasaribu, Sp. B (K)ONK dan Sekertaris Departemen, dr. Erjan Fikri, Sp. B, Sp. BA. Ketua Program Studi Ilmu Bedah, dr. Marshal Sp. B, Sp.BTKV dan Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah, dr. Asrul S, SpB-KBD, yang telah bersedia menerima, mendidik dan membimbing penulis dengan penuh kesabaran selama penulis menjalani pendidikan.
Dr. Emir T. Pasaribu, SpB(K)ONK dan dr. Suyatno, SpB(K)ONK, kepala dan staf sub divisi Bedah Onkologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara sekaligus pembimbing penelitian saya, terima kasih yang sedalam-dalamnya dan penghargaan yang setinggi-tingginya yang dapat penulis sampaikan, yang telah membimbing, mendidik, membuka
vi
wawasan penulis, senantiasa memberikan dorongan dan motivasi yang tiada hentinya dengan penuh bijakasan dan tulus ikhlas disepanjang waktu sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.
Rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya saya sampaikan kepada guru-guru saya : Prof. Bachtiar Surya, SpB-KBD, Prof. Iskandar Japardi, SpBS(K), Prof. Dr. Abd. Gofar Sastrodiningrat, SpBS(K), Prof. Adril A Hakim, SpS, SpBS(K), Prof. Nazar Moesbar, SpB, SpOT, Prof. Hafas Hanafiah, SpB, SpOT, ,dr. Asmui Yosodiharjo, SpB,SpBA, dr. Syahbuddin Harahap, SpB, DR.dr. Humala Hutagalung, SpB(K)ONK, dr.Gerhard Pandjaitan Sp.B(K)ONK, dr. Harry Soejatmiko, SpB, SpBTKV,dr. Liberti Sirait, SpB-KBD, dr.Budi Irwan, Sp.B-KBD dan seluruh guru bedah saya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, di lingkungan RSUP H. Adam Malik, RSU Pirngadi Medan dan di semua tempat yang telah mengajarkan ketrampilan bedah pada diri saya. Semua telah tanpa pamrih memberikan bimbingan, koreksi dan saran kepada penulis selama mengikuti program pendidikan ini. Prof. Aznan Lelo, PhD, SpFK, yang telah membimbing, membantu dan meluangkan waktu dalam membimbing statistik dari tulisan tugas akhir ini.
Dr. Jamalludin, SpPA yang telah membantu dan meluangkan waktu dalam membimbing dan melaksanakan pemeriksaan imunohistokimia di Bagian Patologi Anatomi RSUP HAM. Para Senior, dan sejawat peserta program studi Bedah yang bersama-sama menjalani suka duka selama pendidikan.
Para pegawai dilingkungan Departemen Ilmu Bedah FK USU, dan para tenaga kesehatan yang berbaur berbagi pekerjaan memberikan pelayanan Bedah di RSUP Haji Adam Malik, RSU Pirngadi, dan di semua tempat bersama penulis selama penulis menimba ilmu.
Akhirnya hanya Tuhan Yang Maha Esa yang dapat membalas segala kebaikan.
Semoga ilmu yang penulis peroleh selama pendidikan Magister ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.
Terima kasih
Medan, Januari 2015
dr. Dippan Hutapea
vii DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR PENGESAHAN ... i
SURAT KETERANGAN (Konsultan Metodologi Penelitian)…………. ii
SURATKETERANGAN (Konsultan Patologi Anatomi) ……… iii
SURAT PERNYATAAN ……… iv
2.3 Prognosis dan Prediksi Kanker Payudara ... 6
2.4 Biologi Molekuler Kanker Payudara ... 8
2.4.1 Siklus Sel)... 9
2.4.2 Reseptor Steroid ... 10
2.4.3 Estrogen Reseptor………. 11
2.4.4 Progesteron Reseptor……… 14
2.4.5 Protein Ki67 Pada Biologimolekuler Kanker Payudara.. 16
viii
Lampiran 1 Susunan Peneliti……….. 39
Lampiran 2 Anggaran Penelitian………..40
Lampiran 3 Jadwal Penelitian………. 41
ix
DAFTAR TABEL
Tabel 1 Klasifikasi TNM edisi 7 tahun 2010 pada kanker payudara Tabel 4.1 Karakteristik Klinik dari 57 pasien
Tabel 4.2 Gambaran Imunohistokimia Pasien Kanker Payudara di RSUP HAM
Tabel 4.3 Gambaran Ekspresi Reseptor Estrogen dan Progesteron Berdasarkan Status Menstruasi
Tabel 4.4 Hasil Pemeriksaan ER, PR, dan Her2 Pasien Kanker Payudara di RSUP HAM Tabel 4.5 Distribusi Frekuensi Ekspresi Ki 67 ( cut of point 14% )
Tabel 4.6 Gambaran Ekspresi Ki 67 Berdasarkan Status Mentruasi Tabel 4.7 Distribusi ER/PR terhadap Her-2 dan Ki 67 (cut of point 14%) Tabel 4.8 Jenis Subtipe Kanker Payudara di RSUP HAM
DAFTAR SINGKATAN
AI : Aromatase Inhibitor
CDK : Cyclin Dependent Kinase
CKS : Cytokeratin
DCIS : Ductal Carcinoma In Situ
ER : Estrogen Receptor
EGFR : Epidermal Growth Factor Receptors FISH : Fluroscence In Situ Hybridation
GSK3β : Glycogen synthase kinase-3 HER2 : Human Epidermal Receptor IGF1 : Insulin like Growth Factor 1 MAPK : Mitogen Activated Protein Kinase MTA1 : Metastasis Tumor Antigen
MTP : Metaloproteinase
PR : Progesteron Receptor
SERM : Selective Estrogen Receptor Modulators TNM : Tumor sizes, Nodes, Metastase
USG : Ultra Sonography
x
POLA EKSPRESI Ki-67 DAN RESEPTOR ESTROGEN – PROGESTERON PADA KANKER PAYUDARA DI RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Dippan Hutapea1, Emir T. Pasaribu2, Suyatno2 1
PPDS Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2
Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara- RSUP Haji Adam Malik Medan
Abstrak
Latar Belakang : Kanker payudara merupakan masalah pada wanita di seluruh dunia, baik di negara berkembang dan negara maju. Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari sel-sel epitel payudara. Ekspresi dari biomarker pada kanker payudara telah luas digunakan untuk indikator prognostik dan prediktif terhadap terapi hormonal dan kemoterapi. Saat ini biomarker yang paling sering dipakai sebagai indikator prognostik dan prediktif terhadap terapi hormonal dan kemoterapi adalah Estrogen reseptor (ER), Progesteron reseptor (PR), human epidermal growth factor (HER 2) dan proliferasi dari ki-67. Ada bukti yang menunjukkan bahwa tumor dengan estrogen reseptor (ER) negatif lebih mungkin untuk
mencapai pathogical complete response (pCR) post neoadjuvan
kemoterapidibandingkandengankankerdenganERpositif. Kanker dengan ER positif menunjukkan tingkat proliferasi rendah, sedangkan ER negatif kanker payudara menunjukkan tingkat proliferasi yang tinggi.
Objektif : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pola ekspresi ki 67 dan reseptor estrogen – progesterone pada kanker payudara di RSUP Haji Adam Malik Medan.
Metode : Penelitian ini merupakan studi cross sectional , dengan melakukan pemeriksaan imunohistokimia dari 57 blok parafin pasien kanker payudara yang diambil secara acak dari 1427 kasus kanker payudara dengan cut of point Ki67 14 %.
Hasil : Dari 57 sampel yang diteliti mayoritas umur 35-50 tahun (53.4%) dengan ER + 25 pasien (43%), ER – 32 pasien (57%), PR + 21 pasien (36%), PR – 36 pasien (64%), low ekspresi Ki67 33 pasien (57.8%), high ekspresi Ki67 24 Pasien (42.2), dengan subtype terbanyak Triple negative 15 pasien (26.3%) dan Her2 + 15 pasien (26.3%) ..
Kesimpulan : Reseptor hormonal negatif ganda (ER – dan PR -) merupakan kejadian terbanyak 30 pasien (52.6%) diikuti reseptor hormonal positif ganda ( ER+ dan PR + ) 18 pasien ( 31.5%). Low ekspresi Ki67 merupakan yang terbanyak 33 pasien (57.8%) sedangkan yang low ekspresi Ki67 24 pasien (42.2%).
Kata Kunci : Usia, Ekspresi ER dan PR, Ekspresi Ki67.
xi
Expression Pattern of Ki-67 and Estrogen - Progesterone Receptors- on Breast Cancer in General Hospital Haji Adam Malik Medan
Dippan Hutapea1, Emir T. Pasaribu2, Suyatno2 1
Resident of Surgery Medical Faculty University of North Sumatera 2
Departement of Surgery Medical Faculty University of North Sumatera Adam Malik General Hospital Medan
Abstract
Background: Breast canceris a problemin womenworldwide, bothin developinganddeveloped countries. Breast canceris amalignanttumorderivedfromepithelial
cellsof the breast.Expressionofbiomarkersinbreastcancerhas beenwidelyusedforprognosticandpredictiveindicatorsto hormonal therapyandchemotherapy.
Currently themostcommonlyusedbiomarkersasprognosticandpredictiveindicatorsto hormonal therapyandchemotherapyareestrogenreceptor(ER), progesteronereceptor(PR), human epidermal growthfactor (HER 2) and theproliferationofki-67. There isevidence to
suggestthattumorswithestrogenreceptor(ER) negativeare more
likelytoachievepathogicalcompleteresponse (pCR) post-neoadjuvant
chemotherapycomparedwithERpositivecancer. WithERpositivecancershoweda
lowproliferationrate, whereasER-negativebreastcancershoweda highproliferation rate.
Objective: The objectiveofthis studywas to determine theexpressionpattern ofki67andestrogen receptor-progesteroneonbreastcancerinHajiAdam MalikHospital.
Methods: This study was a cross sectional study, the immunohistochemical examination of paraffin blocks of 57 breast cancer patients taken at random from the 1427 cases of breast cancerwith the cut of point Ki67 14%.
Results:From the57samples studiedmajorityaged35-50 years(53.4%) withER+25patients(43%), ER-32patients(57%), PR+21 patients(36%), PR-36patients(64%), lowexpression ofKi6733 patients(57.8%), highexpression ofKi6724patients(42.2), with themosttriplenegativesubtype15patients(26.3%) andHer2+15patients(26.3%) .
Conclusion: Doublenegativehormonalreceptors(ER -andPR-) isthe highestincidence of30patients(52.6%) followed bydoublepositivehormonalreceptors(ER +andPR+) 18patients(31.5%). Lowexpression ofKi67was the highest33 patients(57.8%), while thelowexpression ofKi6724patients(42.2%).
Keywords: Age, Expression ofERandPR, Ki67expressions.
x
POLA EKSPRESI Ki-67 DAN RESEPTOR ESTROGEN – PROGESTERON PADA KANKER PAYUDARA DI RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Dippan Hutapea1, Emir T. Pasaribu2, Suyatno2 1
PPDS Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2
Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara- RSUP Haji Adam Malik Medan
Abstrak
Latar Belakang : Kanker payudara merupakan masalah pada wanita di seluruh dunia, baik di negara berkembang dan negara maju. Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari sel-sel epitel payudara. Ekspresi dari biomarker pada kanker payudara telah luas digunakan untuk indikator prognostik dan prediktif terhadap terapi hormonal dan kemoterapi. Saat ini biomarker yang paling sering dipakai sebagai indikator prognostik dan prediktif terhadap terapi hormonal dan kemoterapi adalah Estrogen reseptor (ER), Progesteron reseptor (PR), human epidermal growth factor (HER 2) dan proliferasi dari ki-67. Ada bukti yang menunjukkan bahwa tumor dengan estrogen reseptor (ER) negatif lebih mungkin untuk
mencapai pathogical complete response (pCR) post neoadjuvan
kemoterapidibandingkandengankankerdenganERpositif. Kanker dengan ER positif menunjukkan tingkat proliferasi rendah, sedangkan ER negatif kanker payudara menunjukkan tingkat proliferasi yang tinggi.
Objektif : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pola ekspresi ki 67 dan reseptor estrogen – progesterone pada kanker payudara di RSUP Haji Adam Malik Medan.
Metode : Penelitian ini merupakan studi cross sectional , dengan melakukan pemeriksaan imunohistokimia dari 57 blok parafin pasien kanker payudara yang diambil secara acak dari 1427 kasus kanker payudara dengan cut of point Ki67 14 %.
Hasil : Dari 57 sampel yang diteliti mayoritas umur 35-50 tahun (53.4%) dengan ER + 25 pasien (43%), ER – 32 pasien (57%), PR + 21 pasien (36%), PR – 36 pasien (64%), low ekspresi Ki67 33 pasien (57.8%), high ekspresi Ki67 24 Pasien (42.2), dengan subtype terbanyak Triple negative 15 pasien (26.3%) dan Her2 + 15 pasien (26.3%) ..
Kesimpulan : Reseptor hormonal negatif ganda (ER – dan PR -) merupakan kejadian terbanyak 30 pasien (52.6%) diikuti reseptor hormonal positif ganda ( ER+ dan PR + ) 18 pasien ( 31.5%). Low ekspresi Ki67 merupakan yang terbanyak 33 pasien (57.8%) sedangkan yang low ekspresi Ki67 24 pasien (42.2%).
Kata Kunci : Usia, Ekspresi ER dan PR, Ekspresi Ki67.
xi
Expression Pattern of Ki-67 and Estrogen - Progesterone Receptors- on Breast Cancer in General Hospital Haji Adam Malik Medan
Dippan Hutapea1, Emir T. Pasaribu2, Suyatno2 1
Resident of Surgery Medical Faculty University of North Sumatera 2
Departement of Surgery Medical Faculty University of North Sumatera Adam Malik General Hospital Medan
Abstract
Background: Breast canceris a problemin womenworldwide, bothin developinganddeveloped countries. Breast canceris amalignanttumorderivedfromepithelial
cellsof the breast.Expressionofbiomarkersinbreastcancerhas beenwidelyusedforprognosticandpredictiveindicatorsto hormonal therapyandchemotherapy.
Currently themostcommonlyusedbiomarkersasprognosticandpredictiveindicatorsto hormonal therapyandchemotherapyareestrogenreceptor(ER), progesteronereceptor(PR), human epidermal growthfactor (HER 2) and theproliferationofki-67. There isevidence to
suggestthattumorswithestrogenreceptor(ER) negativeare more
likelytoachievepathogicalcompleteresponse (pCR) post-neoadjuvant
chemotherapycomparedwithERpositivecancer. WithERpositivecancershoweda
lowproliferationrate, whereasER-negativebreastcancershoweda highproliferation rate.
Objective: The objectiveofthis studywas to determine theexpressionpattern ofki67andestrogen receptor-progesteroneonbreastcancerinHajiAdam MalikHospital.
Methods: This study was a cross sectional study, the immunohistochemical examination of paraffin blocks of 57 breast cancer patients taken at random from the 1427 cases of breast cancerwith the cut of point Ki67 14%.
Results:From the57samples studiedmajorityaged35-50 years(53.4%) withER+25patients(43%), ER-32patients(57%), PR+21 patients(36%), PR-36patients(64%), lowexpression ofKi6733 patients(57.8%), highexpression ofKi6724patients(42.2), with themosttriplenegativesubtype15patients(26.3%) andHer2+15patients(26.3%) .
Conclusion: Doublenegativehormonalreceptors(ER -andPR-) isthe highestincidence of30patients(52.6%) followed bydoublepositivehormonalreceptors(ER +andPR+) 18patients(31.5%). Lowexpression ofKi67was the highest33 patients(57.8%), while thelowexpression ofKi6724patients(42.2%).
Keywords: Age, Expression ofERandPR, Ki67expressions.
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Kanker payudara merupakan masalah pada wanita di seluruh dunia, baik di negara berkembang dan negara maju. Sebagian besar kematian akibat kanker payudara terjadi pada negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah, di mana sebagian besar perempuan didiagnosis pada stadium akhir terutama karena kurangnya kesadaran dan hambatan untuk akses ke pelayanan kesehatan (WHO, 2013). Menurut WHO, pada tahun 2012 memperkirakan prevalensi kanker payudara pada wanita sebesar 5,2 juta jiwa. Meskipun kanker payudara dianggap penyakit negara maju, hampir 50% dari kasus kanker payudara dan 58% kematian terjadi di negara-negara kurang berkembang (GLOBOCAN, 2008).
Menurut statistik rumah sakit dalam Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007, kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia (16,85%). Di bagian Subdivisi Bedah Onkologi RSUP H. Adam Malik Medan jumlah kasus keganasan pada payudara yang tercatat dalam kurun waktu tahun 2008-2011 adalah sebanyak 1427 kasus (Subdivisi Bedah Onkologi RSUP H. Adam Malik Medan, 2012).
Sebelumnya dalam penentuan prognosis dan terapi kanker payudara, parameter yang dipakai adalah gambaran histopatologi tumor, ukuran tumor, angka mitosis, usia penderita, adanya metastasis ke kelenjar getah bening dan status hormonal. Namun dengan berkembangnya penelitian, semakin banyak gen yang dilaporkan terlibat dalam karsinogenesis karsinoma payudara, seperti p53, Ki67, cathepsin D, dan HER-2/neu yang dikategorikan sebagai faktor prognostik. Ekspresi dari biomarker pada kanker payudara telah luas digunakan untuk indikator prognostik dan prediktif terhadap terapi hormonal dan kemoterapi. Saat ini biomarker yang paling sering dipakai sebagai indikator prognostik dan prediktif terhadap terapi hormonal dan kemoterapi adalah Estrogen reseptor (ER), Progesteron reseptor (PR), human epidermal growth factor (HER 2) dan proliferasi dari ki-67. (Haron S,et al 2013)
Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari sel-sel epitel payudara (American Cancer Society, 2013). Sedangkan Ki-67 adalah protein yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan proses proliferasi sel. Marker ini ditemukan oleh
4
Gerdes et al. pada awal tahun 1980 dengan menggunakan antibody monoclonal tikus yang secara langsung berlawanan dengan antigen inti sel dari limfoma non-hodgkin-descending cell line (Yerushalmi et al, 2010). Ekspresi Ki-67 dijumpai melalui pemeriksaan imunohistokimia. Ki-67 diekspresikan pada fase siklus sel pada S,G1,G2, dan fase M, tetapi tidak ditemukan pada fase G0 (Haroon et al, 2013). Pada sampel yang diambil dari jaringan payudara yang normal juga diekspresikan dengan kadar rendah (<3% dari sel) pada sel yang ER negatif, tetapi tidak pada ER positif. Diartikan dengan pemeriksaan imunostaining antibody monoclonal Ki-67, hal ini memungkinkan menilai sedikit perkembangan sel neoplasma populasi (Inwald, 2013).
Prolifresi Ki-67 sebagai prediktif dan prognostik marker pada kanker payudara telah luas diteliti. St. Gallen konsensus juga menambahkan selain Estrogen reseptor (ER), progesteron reseptor (PR) dan human epidermal growth factor receptor -2 (Her-2), Ki -67 merupakan parameter prognostik yang penting untuk kanker payudara. Proliferasi Ki-67 dapat diklasifikasikan sebagai, low grade (< 15 %), intermediate (16-30%), dan high grade malignancy (>30%).(Goldhirch A et al, 2009)
Ada bukti yang menunjukkan bahwa tumor dengan estrogen reseptor (ER) negatif lebih mungkin untuk mencapai pathogical complete response (pCR) post neoadjuvan kemoterapidibandingkandengankankerdenganERpositif. Ada hubungan terbalik antara ekspresiER dan proliferasi Ki-67 sebagaimana dinilai dengan berbagai metode termasuk antibodi MIB-1 terhadap Ki-67, Kanker dengan ER positif menunjukkan tingkat proliferasi rendah, sedangkan ER negatif kanker payudara menunjukkan tingkat proliferasi yang tinggi. Para peneliti telah menegaskan bahwa proliferasi tinggi terkait dengan respon jangka pendek yang lebih baik untuk neoadjuvant kemoterapi. Namun, studi sebelumnya perempuan yang diobati dengan atau tanpa kemoterapi ajuvan telah menunjukkan bahwa pasien dengan proliferasi tinggi memiliki long term outcome yang jelek. (Robin L. J et al 2010 )
Sejauh pengetahuan peneliti, di RSUP H. Adam Malik belum ada dilakukan penelitian mengenai pola ekpresi Ki-67, estrogen-progesteron reseptor pada penderita pada kanker payudara. Oleh sebab itulah peneliti melakukan penelitian ini
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan pertanyaan yaitu : bagaimana pola ekspresi Ki-67 dan reseptor estrogen-progesteron pada penderita kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan.
1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengatahui pola ekpresi Ki-67 danreseptor estrogen-progesteron pada penderita kanker payudaradi RSUP H. Adam Malik Medan.
1.3.2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari penelitian ini adalah:
1. Memperoleh data angka kejadian kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan.
2. Memperoleh data angka ekspresi Ki-67 dan reseptor estrogen-progesteron pada penderita kanker payudara RSUP H. Adam Malik Medan.
3. Mengetahui pola ekspresi Ki-67 dan reseptor estrogen-progesteronpada penderita kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan.
1.4.. Manfaat Penelitian 1.4.1. Bidang Akademik/Ilmiah
Meningkatkan Pengetahuan Peneliti dibidang bedah onkologi mengenai polaekpresi Ki-67 dan reseptorestrogen-progesteron pada penderita kanker payudara.
1.4.2. Bidang Pelayanan Masyarakat
Meningkatkan pelayanan penderita kanker payudara, khususnya dibidang bedah onkologi. Sehingga dapat dijadikan sebagai faktor prognostik dan prediktif serta terapeutik pada kanker payudara.
6 1.4.3. Bidang Pengembangan Penelitian
Memberikan data awal terhadap divisi Bedah Onkologi RSUP H. Adam Malik Medan mengenai pola ekspresiKi-67 dan reseptor estrogen- progesteron pada penderita kanker payudara, dan dapat dijadikan langkah awal penelitian-penelitian selanjutnya.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari sel-sel epitel payudara (AJCC, 2010). Tumor ganas adalah sekelompok sel-sel kanker yang dapat tumbuh (menyerang) menjadi jaringan atau menyebar (metastasis) ke daerah yang jauh dari tubuh sekitarnya. Tumor ini tumbuh progresif, dan relatif cepat membesar. Penyakit ini terjadi hampir seluruhnya pada wanita, tetapi pria bisa terkena juga (American Cancer Society, 2013).
2.2 Epidemiologi
Kanker payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah kanker serviks uterus. Di Amerika Serikat kanker payudara merupakan 28 % kanker pada wanita kulit putih, dan 25 % pada wanita kulit hitam. Kanker ini jarang ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45 – 66 tahun. Sedangkan insidens karsinoma mammae pada laki – laki hanya 1 % dari kejadian pada perempuan.
Di Indonesia, kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi nomor 1 dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidennya meningkat. Sebagian besar keganasan payudara datang pada stadium lanjut. Jumlah kanker payudara di Indonesia didapatkan kurang lebih 23140 kasus baru setiap tahun ( 200 juta populasi). Muchlis Ramli dkk pada penelitiannya di RSCM, mendapatkan stadium IIIA dan IIIB sebanyak 43,3%, stadium IV sebanyak 14,3%, berbeda dengan negara maju dimana kanker payudara ditemukan lebih banyak pada stadium dini. Ini mungkin karena kurangnya informasi, letak geografis, pendidikan, banyaknya iklan yang menerangkan tentang pengobatan alternatif, kurangnya alat diagnostik seperti mamografi, USG dan kurangnya ketrampilan tenaga mediis dalam mendiagnosis keganasan payudara.(Suyatno, Pasaribu E.T, 2014)
Tahun 2012 jumlah wanita dengan suspek kanker payudara di Indonesia 1.289 (2,2 per 1000) (Depkes, 2013). Menurut statistik rumah sakit dalam Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007, kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia (16,85%).Di bagian Subdivisi Bedah Onkologi RSUP H. Adam Malik Medan jumlah kasus keganasan pada payudara yang tercatat dalam kurun
8
waktu tahun 2008-2011 adalah sebanyak 1427 kasus (Subdivisi Bedah Onkologi RSUP H. Adam Malik Medan, 2012).
Jumlah penderita 10 jenis kanker terbanyak di Indonesia pada tahun 2004-2006 dapat dilihat pada gambar berikut.
Gambar 2.1 : Situasi Penyakit Kanker di Indonesi tahun 2004-2006 (Sumber : SIRS 2007, Ditjen Yanmedik, Depkes RI)
Dari gambar di atas diketahui bahwa jumlah penyakit kanker tertinggi di Indonesia selama tahun 2004-2006 adalah kanker payudara diikuti dengan kanker leher rahim.
Di RS Adam Malik sendiri insiden penderita kanker payudara meningkat setiap tahunnya, data tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini dari tahun 2010-2012. Dan rata-rata pasien datang sudah pada stadium lokal lanjut. Sehingga pendekatan terapi menjadi hal yang menjadi masalah hingga saat ini (diagram 1a,1b,1c).
Gambar 2.2 : Insidensi Kanker Payudara di RSUP H, Adam Malik tahun 2010-2012. ( Sumber data bagian sub Divisi B. Onkologi 2012)
Gambar 2.3 : Karateristik penderita kanker payudara RSUP HAM 2010–2012 (a) tahun 2010,(b) tahun 2011, (c)tahun 2012
( Sumber data divisi B. Onkologi 2012)
2.3 Prognosis dan Prediksi Kanker Payudara
Pengobatan terhadap kanker payudara pada dekade akhir telah banyak mengalami perubahan yang diakibatkan penemuan terbaru dari biomarker prognostik dan prediktif spesifik. Marker molekular yang sudah luas digunakan yaitu reseptor estrogen dan progesteron memegang peranan yang penting terhadap terapi hormonal. Human epidermal growth factor receptor-2 (HER-2) juga telah di validasi tidak hanya sebagai faktor prognostik tetapi juga sebagai respon prediktor terhadap terapi target. Marker Ki-67 merupakan marker baru yang juga bernilai penting dalam prognostik dan prediktif terhadap pengobatan kanker payudara.(Weigel MT, Dowsett M, 2010)
Gambaran klasik dari klinikopatologi juga mempengaruhi prognosis dari pasien yang meliputi ukuran tumor, tipe histopatologi dan grading, metastase kelenjar limfe dan
a. Karakteristik Penderita Kanker Payudara di RSUP HAM 2010
b.Karakteristik Penderita Kanker Payudara di RSUP HAM 2011
c. Karakteristik Penderita Kanker Payudara di RSUP HAM 2012
10
invasi limfovaskular. Sistem TNM (Tumor size, nodes, metastase) juga terintegrasi pada stadium tumor dan memiliki nilai prognostik yang penting. (Weigel MT, Dowsett M, 2010)
Tabel 1 Klasifikasi TNM edisi 7 tahun 2010 pada Kanker Payudara (Byrd DR, et al., 2010)
TNM
class Criteria
T0 no evidence of primary tumor
T1a carcinoma in situ
T1 < or = 2 cm
T1m1c microinvasion .1 cm or less
T1a >.1 to .5 cm
T1b >.5 to 1 cm
T1c >1 to 2 cm
T2 >2 to 5 cm
T3 >5cm
T4 any size tumor with direct extension to : a) cheat wall or b) skin
T4a cheat wall, not including pectoralle muscle
T4b skin edema, ulceration, satellite skin nodule
T4c 4a et 4b
T4d inflammatory carcinoma
Nx regional lymph nodes cannot be removed
N0 no regional lymph node metastasis
N1 metastasis to movable ipsilateral axillary lymph nodes
N2 metastases in ipsilateral axillary lymph nodes fixed of matted (N2a) or met. only in clinically apparent ipsilateral mammary nodes without clinically evident axillary lymph nodes. ( N2b)
N3 Metastases in ipsilateral infraclavicular lymph nodes (N3a) or clincially apparent ipsilateral internal mammary lymph nodes (N3b) or ipsilateral supraclavicular lymph nodes (N3c)
MX distant metastasis cannot be assessed
M0 no distant metastasis
M1 distant metastasis
P
classification Criteria
pNx
Regional lymp nodes cannot be assessed, No regional l. node metastasis histologically, Metastasis in 1-3 axillary lymph nodes
pN1mi Micrometastasis > 0.2 mm to < 2 mm
pN1a Metastasis > 0.2 mm + at least one node > 2 mm
pN1b Metastasis in internal mammary l. nodes detected by SLN
pN1c Metastasis in 1-3 axill. + internal mammary l. nodes by SLN
pN2 Metastases in 4-9 ipsilateral lymph nodes
pN2a Metastases in 4-9 axillary + at least one > 2 mm
pN2b Metastasis in clinically apparent internal mammary l. nodes without axillary lymph nodes metastasis
pN3a Metastases in 10 or more ipsilateral axillary lymph nodes or ipsilateral infraclavicular
pN3b clinically apparent internal mammary l. nodes with 1 or more axillary l. nodes or more than 3 axillary lymph nodes with microscopic met. in internal mammary l. nodes
pN3c ipsilateral supraclavicular l. Nodes
2.4 Biologi Molekuler Kanker Payudara
Klasifikasi terkini dari molekular kanker payudara secara umum didasarkan pada profil ekspresi gen yang meliputi; (Zhang, M.H. et al 2013)
i. Marker yang berhubungan dengan luminal, seperti cytokeratin (CKs) ii. Hormon reseptor, seperti ER, PR dan Androgen reseptor
iii. Growth factor receptors, seperti Human epidermal growth factor receptor(HER )
iv. Anti apoptosis, seperti Bcl-2 dan p53
v. Cell proliferation indicators, seperti Ki-67, dan survivin
vi. Cell invasion related factor, seperti matrix metaloproteinase (MMP) dan
integrin
vii. Signal trasduction pathway member, seperti PI3K/AKT pathway viii. Cell cycle control, seperti cyclin dan cyclin dependent kinase (CDKs)
12
Ekspresi dari biomarker pada kanker payudara telah luas digunakan untuk indikator prognostik dan prediktif terhadap terapi hormonal dan kemoterapi. Saat ini biomarker yang paling sering dipakai sebagai indikator prognostik dan prediktif terhadap terapi hormonal dan kemoterapi adalah Estrogen reseptor (ER), Progesteron reseptor (PR), human epidermal growth factor (HER 2) dan proliferasi dari ki-67. (Haron S,et al 2013)
2.4.1 Siklus Sel
Penelitian tentang hormon steroid terhadap kanker payudara sudah ada sejak tahun 1950-an, adanya keterlibatan faktor pertumbuhan (growth factor) belum banyak dikemukakan hingga tahun 1980-an dan pada tahun tersebut juga berkembang penelitian tentang oncogen ,supressor gene yang terlibat pada progresifitas suatu penyakit. Hal ini juga menjadi faktor penting hubungannya dengan adhesi celular, growth factor, dan regulasi steroid pathways. Tahun 1990 dikemukan pula adanya keterlibatan faktor familial pada kanker payudara. Dan pada akhirnya dekade ke-20 penelitian berkembang dengan didasari pengertian tentang siklus sel, DNA repair, kematian cell (Apoptosis), dan regulasinya. Pada awal abad ke-21 penelitian berkembang didasari oleh adanya keterlibatan peranan molekular terhadap proses kegagalan pengobatan, mekanisme resistensi terhadap kemoterapi, antiestrogen, radiasi dan proses fundamental dari invasi, angiogenesis, dan metastasis. Metode Teknologi yang baru untuk kultur sel dari kelenjar mammary pada percobaan binatang untuk kanker seperti tissue microarray, laser cupture microdissectiondan automated imunohistochemistry readers. Pendukung lainnya pada cytogenetic (Fluroscence in situ Hybridization /FISH, BAC array CGH, metode tersebut sebagai pendekatan terhadap preventif dan terapi penyakit.
Defek pada kontrol checkpoint siklus sel adalah dasar terhadap akumulasi kerusakan dari gen pada epitel sel payudara yang mengarah menjadi kanker. Empat siklus transisi sel dari G1S, G2M, formasi spindel dan cytokinesis,dan doughter cel seperation setelah M (karyokinesis). Merupakan hal penting pada kerusakan genetik. Pada sel normal kerusakan DNA dan defek replikasi menyebabkan siklus sel terhenti (cycle cel arrest), DNA repair dan program kematian cell (apoptosis). Kerusakan DNA bisa disebabkan karena radiasi, kemoterapi, dan premalignacy atau keganasan yang berasosiasi dengan perubahan sel. ( Devita J.R., Vincent T. 2000)
2.4.2 Reseptor Steroid
Materi ini terfokus pada reseptor estrogen dan progesteron dimana kedua steroid ini berperan penting pada kanker payudara. ER dan PR merupakan dimeric, protein regulasi. Steroid ini merupakan regulasi steroid yang banyak berperan pada aspek modulator patologi kelenjar payudara. Kedua hormon ini bekerjasama dalam pertumbuhan epitel payudara, diferensiasi dan survival pada payudara. Estrogen reseptor dan progesteron reseptor berperan sebagai reseptor nuclear dalam supresor gen dan oncogen utuk modulator transkipsi terhadap target gen. ER adalah sebagai homodimeric atau heterodimeric terdiri dari α dan β reseptor . lain halnya dengan PR selalu heterodimeric protein (PRa dan PRb subunit). Meskipun ERα memegang peranan penting pada duktus payudara pada masa pubertas, PR dan ERß lebih berperan pada laktasi lobulus. Baik ER dan PR bekerja sama pada terjadinya mutasi. Reseptor ini berasosiasi dengan protein lain termasuk heat-shock protein, dan beberapa koaktivator dan protein corespressor (CBP/p300, P/CAF, SRC-1,TIF-2, AIB-1,, N-CoR, SMRT,NSD-1) dimana memodulator asetilasi dan histon. ER dan PR juga dikenal kemampuannya memodulator secara langsung expresi reseptor growth faktor pathway dan downstream, regulasi gen siklus sel, yang dikenal sebagai protooncogen nuclear. Protooncogen nuclear ini bersama dengan protein regulator siklus sel lainnya seperti, AIB-1, c-Myc, dan cyclin D-1, memperlihatkan point convergensi regulator terhadap steroid dan growth factor pathways. Hubungan yang kuat dan expresi dari amplified in breast cancer (AIB-1),Cyclin D-1 asosiasi dengan ER positif kanker payudara. ER di plasma membran berikatan dengan p85 subunit dari phospoinositide 3 kinase (P13k) dan mengirimkan promitogenic dan signal prosurvival melalui Akt. ER berlokalisasi di cytoplasma yang kemudian bertindak sebagai nongenomic melalui mekanisme multipel potensial termasuk berinteraksi dengan metastatic tumor antigen 1(MTA1). MTA-1 ini meningkat pada beberapa kanker metastase. Cytoplasmic ER lebih mudah untuk berinteraksi dibandingkan nuclear seperti nongenomic, dengan plasma membran seperti P13K. Plasma membran mentransfer ER-α dari citoplasma melibatkan spesifik interaksi melalui serine 522 dengan caveolin yang berkolaborasi pada supressor kanker payudara. Penemuan ini membuktikan adanya multiple mekanisme dan komplek untuk faktor pertumbuhan terhadap steroid reseptor pada expresi progresifitas keganasan yang lebih oleh sel kanker payudara dan dari kontrol hormonal yang normal. ( Devita J.R., Vincent T, 2000)
14
Karena pertumbuhan kanker payudara sering meningkat regulasinya oleh hormon steroid tersebut, maka ketergantungan ER/PR selalu digunakan untuk faktor prediktif sebagai prognosis yang baik dan keuntungannya dengan respon terhadap antihormonal terapi. Sangat menarik bahwa ekspresi ER/PR sangat meningkat regulasinya pada ductal carcinoma insitu dan pada hormon dependent breast cancerdan relatif normal epitel payudara.(Devita J.R., Vincent T, 2000)
2.4.3 Estrogen Reseptor
Estrogen receptors (ER) pertamakali diidentifikasi oleh Elwood V. Jensen di University of Chicago pada tahun 1950. Kemudian pada tahun 1996 Kuiper berhasil mengidentifikasi gen
untuk ERβ pada prostat dan ovarium tikus (Kuiper, 2006).ER mungkin merupakan faktor
prediktif yang paling utama yang diperiksa pada karsinoma payudara. Sekitar duapertiga wanita penderita karsinoma payudara berumur <50 tahun mempunyai ekspresi ER positif, sementarasekitar 80% tumor pada wanita berusia >50 tahun adalah ER positif. Hal ini mempunyai implikasi terapeutik yang signifikan (Payne SJL, 2008). Secara umum konsentrasi ER lebih rendah pada wanita premenopause daripada post menopause. Fisher et al. menyatakan bahwa adanya ER berhubungan secara signifikan dengan derajat inti yang tinggi dan derajat histopatologi yang rendah, tidak adanya nekrosis, dan usia pasien yang lebih tua (Rosai J, 2004).
Estrogen reseptor (ER) merupakan marker biologi yang paling penting pada kanker payudara. Struktur ER pada pasien kanker payudara dapat menjadi respon prediktif terhadap terapi hormonal. Dari 36 studi komprehensif yang dievaluasi ekspresi dari ER rata rata 68,7%(49-91,6%). Beberapa studi lain menyatakan ekspresi ER berbanding terbalik dengan grading nuklear pada ductal carcinoma insitu (DCIS). Ekspresi ER lebih tinggi pada lesi yang berdifrensiasi baik dibandingkan pada yang difrensiasi jelek.( Lari SA and Kuerer HM, 2011)
Sebagai biomarker prediktif, ekspresi ER dapat memprediksi respon terhadap terapi spesifik pada invasive breast cancer, keberadaan ekspresi ER dan derajat dari ekspresi ER secara tegas menunjukkan respon terhadap tamoxifen yang memblok ER, dan aromatase inhibitors (AIs) yang mencegah produksi dari estrogen. Pada wanita dengan ekspresi ER positif, ER dapat menunjukkkan ekspresi yang mempengaruhi biomarker lain yang relevan dan meningkatkan harapan hidup dan mengurangi risiko kekambuhan pada wanita yang mendapat
tamoxifen atau aromatase inhibitor dibandingkan dengan wanita yang tidak mendapat obat. (Lari SA and Kuerer HM, 2011)
Estrogen reseptor mengalami over-ekspresi pada sekitar 70% kanker payudara yang kemudian disebut ER positif. Mekanisme proses karsinogenesis pada kanker payudara dapat terjadi melalui ikatan estrogen pada ER, menstimulasi proliferasi sel-sel payudara yang menimbulkan peningkatan pembelahan sel dan replikasi DNA yang menimbulkan mutasi, dan metabolisme estrogen memproduksi limbah yang toksik terhadap gen dan metabolit yang menyebabkan mutasi. Kedua proses akan menyebabkan inisiasi, promosi, dan proses karsinogenesis (Yager JD, 2006). Hal ini menyebabkan ER mempunyai peran penting dalam proses karsinogenesis, dan penghambatannya melalui targeting endokrin, baik secara langsung dengan menggunakan agonis lemah estrogen (selective estrogen receptor modulators) maupun secara tidak langsung dengan mengeblok perubahan androgen menjadi estrogen (misalnya : aromataseinhibitor), merupakan terapi terhadap kanker payudara. Tumor payudara yang ER+ dan / atau PR+ mempunyai risiko mortalitas lebih rendah daripada ER- dan / atau PR- (Payne SJL, 2008).
Paparan terhadap estrogen adalah faktor risiko untuk kanker payudara. Hormon ini menimbulkan efeknya melalui reseptor estrogen, yang merupakan protein inti, terdiri dari 2
subtipe, ERα dan ERβ. Keduanya merupaan faktor transkripsi yang memperantarai kerja
estrogen. Keduanya mengikat estradiol pada lokasi yang sama, namun berbeda afinitas dan
respon yang dihasilkannya. ERα ditemukan lebih dulu, dan kemudian diubah namanya dari ER menjadi ERα saat ditemukan subtipe yang kedua. ERα positif pada hampir 70% kanker
payudara, namun nilai prediktifnya tidak ideal karena sekitar sepertiga kanker payudara yang
metastase dengan ER+ tidak merespon terapi hormonal. Erβ lebih sedikit dikenal, dan sebagian besar data klinis yang tersedia mengacu pada ERα (Payne SJL, 2008). Kedua bentuk reseptor
estrogen ini dikode oleh gen yang berbeda, yaitu ESR1 dan ESR2 pada kromosom 6 dan 14 (6q25 dan 14q). Kedua reseptor ini diekspresikan secara luas pada berbagai jaringan, yang
berbeda, dengan pola ekspresi yang berbeda pula. ERα ditemukan pada endometrium, sel-sel kanker payudara, sel stroma ovarium, dan di hipothalamus. Erβ ditemukan pada ginjal, otak, tulang, jantung, mukosa usus, prostat, dan sel-sel endotel. ER dalam fase unligand merupakan reseptor sitoplasma, namun penelitian menunjukkan adanya fraksi ER yang bergeser ke dalam
16
inti (Levin ER, 2005). ERα berhubungan dengan tumor yang mempunyai derajat diferensiasi
lebih baik, sementara keterlibatan Erβ masih diperdebatkan.
ER berikatan dengan hormon estradiol dan pada obat anti kanker Tamoxifen (3ERT). Keduanya berikatan pada ujung yang berbeda, yang menimbulkan aktivitas yang berbeda pula (agonis dan antagonis). Konsep dari modulator selektif terhadap ER dibuat berdasarkan kemampuan untuk memicu interaksi ER dengan protein-protein yang berbeda apakah protein tersebut berfungsi sebagai aktivator atau represor. Rasio dari aktivator dan ko-represor ini bervariasi pada masing-masing jaringan. Dan akibatnya ligand yang bersifat agonis (pada organ-organ dimana ko-aktivator dominan) pada beberapa jaringan mungkin bersifat antagonis pada jaringan yang lain (pada organ-organ dimana ko-represor dominan). Contohnya Tamoxifen, yang bersifat antagonis di payudara dan digunakan untuk terapi kanker payudara, pada tulang bahan ini bersifat agonis (sehingga bisa mencegah osteoporosis), dan agonis parsial pada endometrium (meningkatkan risiko kanker kandungan).
Apabila tidak ada hormon estrogen, ER sebagian besar terletak pada sitosol. Ikatan pada reseptor memicu perpindahan reseptor dari sitosol ke inti, kemudian berikatan dengan DNA. Kompleks yang terbentuk kemudian meregulasi sintesa protein yang akan menimbulkan perubahan fungsi sel. Sebagian ER terletak pada permukaan membran sel dengan perlekatan pada caveolin-1 dan membentuk kompleks dengan protein G, striatin, reseptor tyrosin kinase (misal : EGFR dan IGF-1) dan non reseptor tyrosin kinase (misal : Src). Melalui striatin ER meningkatkan kadar Ca2+ dan NO. Melalui reseptor tyrosin kinase, beberapa signal dikirimkan ke inti melalui jalur mitogen activated protein kinase (MAPK/ERK) dan jalur phosphoinositide 3-kinase (PI2K/AKT).
Glycogen synthase kinase-3 (GSK-3β) menghambat transkripsi melalui ER yang terletak di inti
dengan menghambat fosforilasi serine 118 dari nuclear ERα. Fosforilasi ini menghilangkan efek inhibitor ER. 17β-estradiol mengaktivasi GPR 30 (sebuah G protein-coupled receptor). Namun letak dan fungsi reseptor ini masih merupakan suatu kontroversi.
Terapi endokrin untuk kanker payudara melibatkan selective estrogen receptor modulators (SERMs) yang bertindak sebagai ER antagonis pada jaringan payudara atau inhibitor aromatase. SERM yang lain, raloxifene telah digunakan sebagai kemoterapi preventifuntuk wanita yang berisiko tinggi mengidap kanker payudara. Obat kemoterapi lain, Faslodex yang bertindak sebagai antagonis juga meningkatkan degradasi ER (Fabian CJ, 2005).
Selain pada kanker payudara, estrogen dan ER juga tampak berperan dalam kanker ovarium, kanker usus besar, kanker prostat, dan kanker endometrium. Kanker usus besar tahap
lanjut dihubungkan dengan hilangnya ekspresi Erβ, ER yang dominan di jaringan usus besar,
dan kanker usus besar di terapi dengan agonis spesifik Erβ.
Gambar 2.4 Dasar Terapi Endokrin pada Kanker Payudara. ER=estrogen receptor, EREs=estrogen response element
(Dikutip dari Brufsky A. M.(2011): In Understanding the estrogen receptor signaling pathway: focus on current agents for breast cancer in postmenopausal women )
2.4.4 Progesteron Reseptor
Progesteron reseptor (PR) sama pentingnya dengan estrogen reseptor (ER) pada kanker payudara invasif. Pada kanker payudara invasif, ekspresi dari PR memiliki prognostik yang lemah terhadap disease free survival dan juga sebagai prediktor terhadap terapi hormonal. Dari 28 studi tentang PR didapat ekspresi dari PR rata rata 59,6% ( 40-83,3%). Seperti ER, ada hubungan terbalik antara ekspresi PR dan grading inti. Pasien dengan high grade DCIS memiliki ekspresi PR positif yang lebih rendah dibanding dengan pasien non-high grade DCIS.( Lari SA and Kuerer HM, 2011)
Ekspresi dari PR sangat kuat ketergantungannya dengan keberadaan ER. Tumor dengan ekpresi PR positif tetapi ER negatif sangat jarang dan hanya berkisar < 1% dari semua kasus kanker payudara( Viale et al.2008). berdasarkan alasan ini, tumor dengan ekspresi positif PR dengan ER negatif harus dilakukan pemeriksaan ulang untuk menghindari false negatif pada ER. Ada bukit nyata bahwa pada kanker payudara yang metastase dengan ekspresi positif pada
18
kedua reseptor ER dan PR memiliki respon terapi anti estrogen yang lebih baik dibandingkan hanya ekspresi ER yang positif (Elledge et al.2000)
Selama ini ER digunakan sebagai determinan utama respon terhadap hormonal terapi pada kanker payudara. Berdasarkan ekspresi hormonalnya kanker payudara dapat dikelompokkan menjadi 4 : kelompok positif ganda (ER+/PR+), positif tunggal (ER+/PR- dan ER-/PR+), serta negatif ganda (ER-/PR-). Tumor positif ganda (55-65% kanker payudara) mempunyai prognosis yang lebih bagus dan respons yang bagus terhadap hormonal terapi. Kelompok ini juga dikaitkan dengan umur yang lebih tua, derajat yang lebih rendah, ukuran tumor lebih kecil, dan mortalitas yang rendah. Dunwald et al. menyatakan bahwa hubungan antara angka kematian dengan ekspresi reseptor hormonal tidak terkait terhadap stage, umur atau grade dari kankernya. Tumor yang negatif ganda yang merupakan kelompok terbesar kedua (18-25%) sekitar 85%-nya merupakan tumor derajat 3, dan dihubungkan dengan tingkat rekurensi yang tinggi, ketahanan yang rendah, dan tidak responsif terhadap terapi hormonal. Sementara untuk kelompok yang positif tunggal, ER+/PR- (12-17%) dan ER-/PR+ (1-2%) masih belum banyak dimengerti konsekuensinya. Kelompok ini dapat dihubungkan dengan derajat histopatologi yang tinggi, prognosis yang buruk, dan ukuran tumor yang besar (Ellis IO, 2003).
Kanker payudara adalah penyakit yang heterogen dengan profile biologi marker yang bervariasi dan prognosis klinis yang berbeda. Prognosis pada setiap pasien didasarkan pada analisa marker biologi tumor primer yaitu estogen reseptor (ER), progesterone reseptor (PR), HER-2 , dan ki-67, bersama dengan umur, ukuran tumor, grading histopatologi, dan pembesaran kelenjar getah bening. Studi ekspresi gen dan imunohistokimia yang didasarkan pada microarraymenunjukkan informasi prognosis dan prediktif dengan menggabungkan marker biologi pada tumor primer.
Luminal A mempunyai prognosis yang lebih baik dari luminal B dan terapi sistemik dengan hormonal lebih dianjurkan. Luminal B dengan proliferasi tinggi dan/atau grading histology yang tinggi terapi sistemik dengan kemoterapi diikuti dengan terapi hormonal lebih direkomendasikan. (Anna K. F et al, 2013)
2.4.5 Protein Ki-67 pada Biomolekuler Kanker Payudara
Ki-67 adalah protein non histone yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan proses proliferasi sel, ditemukan oleh Gerdes et al. pada awal tahun 1980, di Universitas Kiel, Jerman (sehingga disebut “Ki”), sedangkan angka 67 adalah urutan nomor cloning dari sebanyak 96 piringan yang telah diberi label. Antigen yang diambil dengan menggunakan antibodi monoclonal tikus yang secara langsung berlawanan dengan antigen inti sel dari limfoma non-hodgkin pada manusia (Yerushalmi et al, 2010).
Dengan tidak ditemukannya Ki-67 pada sel yang tidak membelahdan terdapatnya protein ini pada jaringan yang mengalami pembelahan telahmenunjukkan bahwa protein ini berperan penting sebagai suatu penandapembelahan sel. Sejumlah penelitian dalam skala yang besar telah menegaskantemuan ini dan jarang dilaporkan adanya ekspresi Ki-67 pada sel yang tidakmembelah.Gen Ki-67 terdapat pada lengan panjang kromosom 10 manusia(10q25).
Pada tahun 1993, Schluter dkk telah mempublikasikan sequence cDNAlengkap yang mengkode protein tersebut. Terdapat dua spesies mRNA alternative yang dihasilkan dari penyambungan dua protein isoform pengkode tersebut.Protein isoform Ki-67 yang berukuran besar memiliki massa molekul sebesar 359KD dan yang berukuran kecil memiliki massa sebesar 320 KD.
Keberadaanataupun ketiadaan sequence yang dikode oleh exon 7 dari gen tersebut yangmembedakan diantara kedua isoform tersebut. Ekspresi Ki-67 dapat dideteksidisepanjang siklus sel dan intensitas ekspresi Ki-67 tersebut bervariasi sehinggamenimbulkan kekuatiran akan terjadinya kesalahan didalam penentuan klasifikasisiklus sel sebagai sel yang tidak membelah (Fasanella et al, 2011). Gen Ki-67diekspresikan pada sel yang mengalami proliferasi selama fase G1 pertengahandan meningkat pada level S dan G2 dan mencapai puncaknya pada fase M sertatidak terdeteksi pada fase istirahat (G0 dan awal G1) (Tan et al, 2005).
Antibodi monoklonal Ki-67 yang asli, ketika digunakan untuk pegecatanimunohistokimia dilaporkan awalnya untuk mengecat sel yang mengalamiproliferasi pada jaringan tanpa fiksasi,
20
bukan pada sampel dengan formalin-fixedparaffin-embedded. Pada tahun 1992,Cattoretti dkk,melaporkan hasil yang lebihbaik pada pengecatan Ki-67 dengan sampel paraffin embedded setelahberkembangnya antibodi baru MIB-1 dan MIB-3. Pengecatan dengan MIB-1 dan MIB-3 dari sampel formalin-fixed paraffin embedded dapat ditingkatkan denganantigen retrieval (sering dilakukan melalui pemanasan dengan microwave).Meskipun sekarang telah tersedia banyak antibodi yang dijual untuk pengecatanKi-67 pada jaringan yang fresh maupun yang paraffin-embedded, MIB-1 masihmerupakan yang terbanyak dipakai pada penelitian-penelitian sekarang ini.Ekspresi Ki-67 biasanya ditentukan sebagai persentase sel tumor yang tercatatpositif oleh antibodi, dengan menggunakan pengecatan inti sebagai kriteria positifyang paling umum (Aleskandarany et al, 2011; Yerushalmi et al, 2010).
Jaringan payudara yang sehat mengekspresikan Ki-67 dalam level yangrendah (< 3%). Beberapa peneliti melaporkan bahwa ekspresi reseptor steroid dan antigen Ki-67 terdeteksi pada populasi sel yang berbeda pada epitel payudaramanusia yang normal, dengan ekspresi Ki-67 secara eksklusif hanya pada seldengan estrogen reseptor negatif (ER). Sel dengan estrogen reseptor positif tidakberproliferasi pada jaringan payudara manusia yang normal. Separasi antaraekspresi reseptor steroid dengan proliferasi sel ini tidak dijumpai pada jaringanmaligna. Pada karsinoma duktal in situ (DCIS), sekitar 40% dari sel tumormengekspresikan Ki-67 pada kadar yang tinggi. Peningkatan kadar akan diikutioleh lesi dengan grading yang tinggi, komedo nekrosis dan adanya mikroinvasi.Karena itu, tidaklah mengherankan bahwa Ki-67 adalah merupakan prediktor untuk rekurensi pada karsinoma duktal in situ (DCIS) (Yerushalmi et al, 2010;Urrutichoechea et al, 2005).
Ekspresi Ki-67 tersebut menunjukkan adanya suatu hubungan yang baikdengan fraksi pertumbuhan dan tampaknya tidak diekspresikan selama prosesrepair DNA. Lebih lanjut, Ki-67 dinilai sebagai suatu penanda proliferasi sel danpada kanker payudara invasif telah digunakan untuk mengelompokkan pasienkedalam kategori prognosis yang baik dan jelek (Tan et al, 2005).
Nottingham grading sistem yang belakangan banyak digunakan untukkarsinoma payudara, mengkombinasikan nuclear grade, tubular formation, danmitotic rate. Ki-67 dan index mitosis adalah merupakan marker dari proliferasisel. Ki-67 diekspresikan pada seluruh fase dari siklus sel kecuali fase G0, yangmerupakan fase istirahat, dan menimbulkan anggapan bahwa nilainya sebagaifaktor prognostik adalah lebih tinggi dibandingkan dengan mitotic rate(Yerushalmi et al., 2010; Weisner et al., 2009). Ekspresi Ki-67 biasanyaditentukan sebagai
persentase sel tumor yang tercatat positif oleh antibodi dengankriteria terekspresi pada bagian inti (Aleskandarany et al., 2011; Yerushalmi etal., 2010).
Antigen Ki-67 juga dikenal sebagai Ki-67 atau MKI67 adalah protein yang pada manusia dikodekan oleh gen MKI67 antigen yang diidentifikasi dengan antibody monoclonal Ki-67.
Antigen Ki-67 adalah protein dari inti sel yang berperan untuk proliferasi sel. Lebih lanjut lagi hali ini berperan dengan transkripsi ribosom RNA. Inaktivasi antigen KI-67 dapat menghambat sintesa ribosom RNA. Waktu paruh dari Ki-67 diperkirakan berkisar antara 1 - 1,5 jam.
Ki-67 digunakan untuk immunostaining dari tumor payudara yang berproliferasi tinggi. Ki-67 adalah marka seluler untuk proliferasi. Protein ini berperan hanya untuk membantu proliferasi sel. Ki-67 adalah marka yang baik untuk mengetahui tingkat pertumbuhan dari sel-sel tertentu. Fraksi Ki-67 akan positif pada sel tumor (indeks labeling Ki-67) sering dihubungkan dengan perjalanan klinik dari kanker. Contoh yang baik pada tulisan ini adalah tumor payudara, prostat, dan otak. Untuk tumor ini, nilai prognostik untuk survival dan rekurensi tumor telah berulang kali terbukti dalam beberapa analisis.
Dilakukan dengan pemeriksaan imunohistokimia., dan menunjukkan Ki-67 diekspresikan pada fase siklus sel pada S,G1,G2, dan fase M, tetapi tidak ditemukan pada fase G0 (Haroon etal, 2013). Pada sampel yang diambil dari jaringan payudara yang normal juga diekspresikan dengan kadar rendah (<3% dari sel) pada sel yang ER negatif, tetapi tidak pada ER positif. Diartikan dengan pemeriksaan imunostaining antibody monoclonal Ki-67, hal ini memungkinkan menilai sedikit perkembangan sel neoplasma populasi (Inwald et al, 2013).
Metode yang digunakan dalam menganalisa Ki67 (Inwald CE, et al. 2013) yaitu
• Pewarnaan imunohistokimia dilakukan dan proporsi sel – sel ganas pewarnaan positif untuk antigen Ki-67 dievaluasi secara kuantitatif dan visual menggunakan mikroskop cahaya.
• Nilai Ki-67 yang di dapat sebagai persentase menandai sel yang positif ganas dengan menggunakan anti-human Ki-67 monoclonal antibody MIB1, yang merupakan salah satu antibodi yang paling umum digunakan dan merupakan standar baku emas.
• Nilai persentase Ki-67 di defenisikan sebagai persentase sel tumor yang berwarna positif di antara sel – sel ganas yang diperiksa.
22
• Nilai batasan Ki-67 adalah 14 % berdasarkan pengalaman ahli patologi yang berbeda serta yang direkomendasikan secara internasional saat ini.
• Spesimen secara lengkap diperiksa dan diselidiki untuk pewarnaan imunohistokimia inti sel tumor. Penilaian dilakukan dengan memperhatikan bagian tumor secara keseluruhan dan tidak dibatasi hanya pada bagian yang banyak sel tumornya atau ke bagian yang secara jelas ditemukan positif yaitu bagian yang invasif atau di bagian yang nekrosis.
Ekspresi Ki-67 biasanya diperkirakan sebagai persentasi sel tumor yang positif pewarnaan dengan antibodi, dengan pewarnaan inti menjadi kriteria yang paling umum dari indeks proliferasi. Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa Ki-67 adalah faktor prognostik dalam berbagai jenis tumor ganas. Pada kanker payudara, kebanyakan penelitian menunjukkan secara jelas, hubungan yang signifikan secara statistik dengan hasil klinis, baik pada analisis univariat dan multivariate. Sebuah hubungan yang kuat telah dicatat antara persentase sel yang positif Ki-67 dengan grading inti, usia, dan tingkat mitosis. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa kanker payudara dengan overekspresi Ki-67 lebih dari 20 – 50% merupakan risiko tinggi untuk terjadi penyakit berulang, menunjukkan hubungan yang signifikan secara statistik dengan hasil klinis, sepertidisease-free survival dan overall survival (Taneja P, et all, 2010)
Ki-67 adalah protein yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan proses proliferasi sel. Tingginya ekspresi K-i67 berhubungan dengan prognosis buruk pada penderita kanker payudara dengan memendeknya disease-free survival dan overall survival (Jeong S et al ,2011).
Gambar 2.6 :Imunohistikimia Ki-67 dengan menggunakan Mib-1 antibodi
A. High Proliferasi, B. low Proliferasi ( dikutip dari : Urruticoechea A. et al,2005 in: Proliferation Marker Ki-67 in Early Breast Cancer.
Pada tahun 1996, WHO membuat beberapa pengertian yang berhubungan dengan menopause. Natural menopause didefenisikan berhentinya menstruasi secara permanen akibat berhentinya aktivitas folikel ovarium, yaitu terjadi bila tidak terdapat menstruasi selama 12 bulan dengan tidak didapat kelainan patologis atau psikologis yang menjadi penyebab. Transisi menopause/ menopausal transition, yaitu periode waktu sebelum haid terakhir (Final Menstrual Period/ FMP) ketika terjadi perubahan siklus menstruasi.
Premenopause adalah istilah yang digunakan untuk masa reproduktif sampai dengan terjadinya Final Menstrual Period.
Perimenopause adalah ketika seorang wanita mengalami peralihan dari masa reproduktif ke masa non reproduktif, atau dikatakan juga periode menuju menopause ( ketika muncul gejala/ keluhan endokrin, biologis, dan manifestasi klinik dari menopause) dan satu tahun setelah terjadi menopause. Seorang wanita memasuki masa perimenopause pada usia 40 tahun dan akan mengalami menopause pada usia 51,5 tahun. Namun demikian , usia terjadinya menopause tidak sama pada masing – masing individu. Perbedaan usia memasuki menopause dipengaruhi noleh beberapa faktor, yaitu wanita nullipara, penderita diabetes mellitus, perokok berat, status gizi yang buruk, gaya hidup vegetarian, tingkat sosial ekonomi yang rendah akan lebih awal memasuki masa menopause.
Gambar 2.7 : Fase Klimakterium
(Sumber : Baziad A, Endokrinologi Ginekologi. 2008).
24
Pascamenopause adalah masa setelah menopause sampai senium yang dimulai setelah 12 bulan amenorea, pada keadaan ini kadar estradiol yang rendah menyebabkan endometrium atropi sehingga haid tidak mungkin terjadi. Pada wanita yang gemuk dapat ditemukan kadar estradiol yang tinggi. Wanita dikatakan senium bila telah memasuki usia pasca menopause lanjut, yaitu usia > 65 tahun.
BAB 3
METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif cross sectional untuk melihat pola ekspresi dari Ki- 67 , dan reseptor estrogen- progesteron.
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini akan dilakukan di divisi Bedah Onkologi FK USU RSUP H. Adam Malik dan bagian Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian ini akan dilaksanakan mulai Maret sampai Desember 2014.
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian Populasi
Populasi penelitian ini adalah semua pasien kanker payudara yang datang di divisi Bedah Onkologi RSUP. H. Adam Malik yang telah dilakukan pemeriksaan histopatologi.
Sampel
Pasien kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Kriteria Inklusi:
- Semua kasus kanker payudara yang telah dilakukan pemeriksaan histopatologi
- Terdapat blok parafin untuk pemeriksaan Imunohistokimia (IHK) estrogen reseptor (ER) , progesteron reseptor (PR) dan proliferasi Ki-67.
- Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan setelah diberikan inform consent. Kriteria Eksklusi:
- Pasien yang sudah mendapat kemoterapi sebelumnya - Sudah pernah diradiasi
- Pemeriksaan patologi anatomi yang tidak lengkap, blok parafin yang rusak.
3.4 Besar Sampel
Sampel diambil dari penderita yang datang ke RSUP H. Adam Malik yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
26
Untuk menentukan besar sampel dapat ditentukan dengan rumus :
n =
(
��
)
2
���
�
2Keterangan
n = Besar sampel :
Z α = Tingkat kematangan (1,96 CI 95%) P = Proporsi dari penelitian terdahulu (0,71)
Q = 1 – P
d = Tingkat ketetapan absolute yang diinginkan (15 %)
Jadi didapatkan jumlah subjek penelitian untuk penelitian ini adalah 40 sampel
3.5 Cara Penelitian
1. Pengumpulan data pasien dan sediaan preparat (block parafin) pasien kanker payudara di laboratorium Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan.
2. Melakukan pemeriksaan IHK untuk Estrogen reseptor (ER), progesteron reseptor (PR) dan Ki-67.
3. Melakukan pencatatan dan pengolahan data.
4. Menganalisa profil ekspresi estrogen reseptor, progesteron reseptor dan proliferasi ki-67.
Block Parafin
ALUR PENELITIAN
Pengumpulan Pasien Kanker Payudara di Divisi Bedah Onkologi
Pengumpulan Block Parafin Pasien Kanker Payudara
Analisa data demografi: - Umur pasien
- Jenis histopatologi - Jumlah anak - Status haid
DilakukanPemeriksaanER/PR Dilakukan pemeriksaan
imunohistokimia Ki-67 Pemeriksaan
IHK
Profile
28 3.6 Etika Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan dengan menggunakan data rekam medik dan parafin blok penderita kanker payudara sebagai subjek penelitian, yang selama pelaksanaannya tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik. Izin didapat dari Komisi Etika Penelitian Fakultas Kedokteran USU.
3.7 Definisi Operasional
- Usia adalah usia pada saat penderita datang ke RSUP H. Adam Malik dan ditegakkan diagnosis menderita kanker payudara.
- Ekspresi Estrogen reseptor (ER ) dan progesteron reseptor (PR) adalah penilaian ekspresi estrogen dan progesteron reseptor. Pemeriksaan menggunakan pulasan
immunohistokimia pada arsip patologi anatomi. Fiksasi dengan menggunakan formalin seyogyanya tidak kurang dari 6 jam dan tidak melebihi 48 jam sebelum dilakukan prosesing untuk mencegah rusaknya antigenisitas yang diperlukan pada pulasan imunohistokimia.( Kartika dkk,2009)
- Skor positif pada pemeriksaan imnohistokimia (IHK) ER dan PR didefinisikan sebagai dijumpainya 10% atau lebih sel-sel neoplastik pada inti yang diwarnai, yang dibagi atas tiga grading yaitu (1+) weak, (2+) moderate, dan (3+) strong intensity.(Rosa FE,et al 2007)
- Ekspresi protein Ki-67 adalah penilaian protein Ki-67 yang terpulas berwarna coklat dari hasil pemeriksaan patologi dengan pengecatan Immuno Histo Chemistry Staining (IHC) dari blok parafin spesimen biopsi tumor primer. Dilakukan perhitungan kuantitatif dari
Gambar 3.2 PR + Gambar 3.1 ER +
protein Ki-67 yang tercatat oleh IHC dan terlihat pada inti sel dalam satu lapangan pandang mikroskopis. Interpretasi pengecatan IHC dinyatakan sebagai persentase inti sel yang terpulas dengan berbagai intensitas. Interpretasi dilakukan dengan menghitung sel yang terpulas pada inti sel dari 100 sel tumor pada pembesaran 400 x (Urruticoechea et al., 2005). Pemeriksaan ini dilakukan oleh peneliti dan satu Ahli Patologi yang berpengalaman dari Bagian/SMF Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan.
- Nilai tengah dari Ki-67 yang dipakai sebagai cutoff adalah 14 % (kurang dari 14 % low , diatas 14% high ). (Urruticoechea A, et al 2005)
Ki-67 negatif Ki-67 positif
Gambar 3.3 : Ekspresi Ki-67 dengan pemeriksaan IHC (Sumber : Urruticoechea A, et al 2005)
3.8 Rencana Pengolahan dan Analisis Data
Data yang terkumpul akan diolah, dan disajikan dalam bentuk tabel distribusi dan diagram. Penjelasan tabel dan diagram dalam bentuk narasi.
30 BAB 4
HASIL PENELITIAN
Selama periode penelitian diperoleh data dari tahun 2011-2013 sebanyak 1.427 pasien penderita kanker payudara, setelah mendapat ijin dari Komite Etik Fakultas Kedokteran USU dilakukan pengambilan 57 sampel secara acak yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi untuk pemeriksaan imunohistokimia dari blok paraffin yang ada.
4. 1 Analisa Hasil
Berdasarkan data sampel yang telah diambil, hasil penelitian data demografik dan karakteristik subjek penelitian dapat dilihat pada tabel-tabel yang disajikan berikut ini.
Tabel 4.1 Karakteristik klinik dari 57 pasien
Mayoritas responden penelitian ber-usia 35-50 tahun (53%) diikuti responden ber-usia 51-65 tahun (29%).
Tabel 4.2 Gambaran Imunoshistokimia Pasien Kanker Payudara di RSUP HAM
IHK Jumlah %
Imunohistokimia :
Estrogen Receptor (ER) • ER (+)
Gambaran imunohistokimia pasien kanker payudara di RSUP HAM menunjukkan ekpresi ER, PR negatif masing- masing 32 kasus (57%) dan 36 kasus (64%).
Tabel 4.3 Gambaran Ekspresi Reseptor Estrogen dan Progesteron Berdasarkan Status Mentruasi
Status Mentruasi ER + ER - PR + PR -
Pre Menopause 11/25 14/25 8/25 17/25
Peri Menopause 6/14 8/14 5/14 9/14
Menopause 8/18 10/18 6/18 12/18
Pada pasien kanker payudara dengan status premenopause menunjukkan ekpresi ER – dan PR – lebih tinggi masing masing 14 kasus dan 17 kasus dari 25 kasus premenopause
Tabel 4.4 Hasil Pemeriksaan ER, PR dan HER-2 Pasien Kanker Payudara di RSUP HAM
No. Pemeriksaan Frekuensi %
1. Reseptor Hormon
32
Dari pemeriksaan reseptor hormonal pada pasien kanker payudara menunjukkan reseptor hormonal negatif ganda (ER dan PR negatif) merupakan yang terbanyak dengan 30 pasien (52,6%). Kasus ER dan PR Positif menunjukkan frekuensi tertinggi kedua dengan 18 pasien (31,5%). Sementara untuk pemeriksaan terhadap HER-2 , didapatkan insiden tertinggi HER-2 negatif 37 pasien (65%), sedangkan HER-2 positif 20 pasien (35%).
Seluruh sampel dilakukan pemeriksaan Ki67 dengan imunohitokimia, dengan menggunakan alat Bond Max Full automatic, Leica dengan menggunakan reagen Mouse Monoclonal Antibody Ki67 antigen, product code : NCL – Ki67 – MM1.
4.2 Gambaran Histologi Ki67
Setelah dilakukan pewarnaan, didapatkan gambaran histology seperti pada gambar 4.1.
Over ekspresi Ki67 Low ekspresi Ki67
Gambar 4.1 : Ekspresi Ki67 dengan pemeriksaan IHC, pewarnaan dengan Bond – Max, Leica.
Tabel 4.5 Distribusi Frekuensi Ekspresi Ki 67 Responden (cut of point 14%)
Ki67 Frekuensi %
Low 33 57,8
Over 24 42,2
Total 57 100
Pasien kanker payudara dalam penelitian ini kebanyakan ditemukan dengan lemah (low) ekspresi Ki67 yaitu sebanyak 33 pasien (57,8) sedangkan sisanya 24 pasien (42,2%) dengan ekspresi yang kuat (over).
Tabel 4.6 Gambaran Ekspresi Ki 67 Berdasarkan Status Mentruasi
Status Mentruasi Ki 67 High Ekspresi Ki 67 Low Ekspresi
Pre Manopause 10/25 15/25
Peri Menopause 6/14 8/14
Menopause 7/18 11/18
Dari table menunjukkan low ekspresi Ki 67 pada pasien pre menopause, perimenopause dan menopause yang terbanyak masing masing sebanyak 15 dari 25 kasus pre menopause, 8 dari 14 kasus perimenopause dan 11 dari 18 kasus menopause.
Tabel 4.7 Distribusi ER/PR terhadap Her-2 dan Ki 67 (cut of point 14%)
IHK Her-2 + Her-2 - Ki 67 High Ekspresi Ki 67 Low Ekspresi
ER+/PR+ 3/57 (5,3%) 14/57 (24,6%) 9/57 (15,8%) 9/57 (15,8%)
ER -/PR - 15/57 (26,3%) 15/57 (26,3%) 14/57 (24,6%) 16/57 (28,1%)
Dari table diatas jumlah kasus dengan ER+/PR+ dan Her2 + sebanyak 3 dari 57 kasus, ER+/PR+ dan Her2 – sebanyak 14 dari 57 kasus dan terhadap Ki 67 sama sama 9 dari 57 kasus, sedangkan pada ER-/PR terhadap Her2 + dan Her2 – sama-sama 15 dari 57 kasus dan terhadap Ki67 yang high ekspresi 14 dari 57 kasus dan low ekspresi 16 dari 57 kasus.
Tabel 4.8 Jenis Subtipe Kanker Payudara di RSUP HAM
34
Subtipe Frekuensi %
Luminal A
Luminal B(HER-2 -) Luminal B (HER-2 +) HER-2 +
Triple Negatif
12 7 8 15 15
21 12,3 14,1 26,3 26,3
Total 57 100
Jenis subtype kanker payudara yang paling banyak dari penelitian ini adalah Her2 + dan Triple negatif masing masing 15 pasien (26,3%) dikuti dengan luminal A sebanyak 12 pasien ( 21%).
BAB 5 PEMBAHASAN
