D I ABETI K KETOACI D OSI S
D r . M H D .SYAH PUTRA
Ba gia n Biok im ia Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
I . PEN D AH ULUAN
Diabet ic k et oacidosis adalah k ondisi m edis darurat y ang dapat m engancam j iw a bila t idak dit angani secara t epat . lnsiden k ondisi ini bisa t erus m eningkat , dan t ingkat m ort alit as 1- 2 persen t elah dibukt ikan sej ak t ahun 1970-an. Diabet ic k et oacidosis paling sering t erj adi pada pasien penderit a diabet es t ipe 1 ( yang pada m ulanya disebut insulin- dependent diabet es m ellit us) , akan t et api k et erj adianny a pada pasien penderit a diabet es t ipe 2 ( y ang pada m ulany a disebut non- insulin dependent diabet es m ellit us) , t erut am a pasien kulit hit am y ang gem uk adalah t idak sej arang y ang diduga. Penanganan pasien penderit a Diabet ic k et oacidosis adalah dengan m em peroleh riw ay at m eny eluruh dan t epat sert a m elak sanak an pem erik saan fisik sebagai upay a unt uk m engident ifik asi k em ungk inan fak t or fak t or pem icu. Pengobat an ut am a t erhadap k ondisi ini adalah rehidrasi aw al ( dengan m enggunakan isot onic saline) dengan pergant ian pot assium sert a t erapi insulin dosis rendah. Penggunaan bik arbonat e t idak direk om endasikan pada k ebany ak an pasien. Cerebral edem a, sebagai salah sat u dari kom plikasi Diabet ic ket oacidosis yang paling langsung, lebih um um t erj adi pada anak anak dan anak rem aj a dibandingk an pada orang dew asa. Follow - up paisen secara kont inu dengan m enggunakan algorit m a pengobat an dan flow sheet s dapat m em bant u m em inim um k an ak ibat sebalikny a. Tindak an t indak an prevent if adalah pendidikan pasien sert a inst ruk si k epada pasien unt uk segera m enghubungi dokt er sej ak dini selam a t erj adinya penyakit
I I . M EKAN I SM E KERJA I N SULI N
Gam bar 1. Hubungan r esept or insulin dengan k er j a insulin. I nsulin t er ik at dengan r esept or m em br an dan int er ak si ini m enghasilk an sat u at au lebih siny al t r ansm em br an. Siny al ini m em odulasi sej um lah
besar per ist iw a int r asel
Penelit ian t erhadap resept or insulin t elah dilakukan secara rinci sekali dengan m enggunak an t ek nik biokim ia dan DNA rek om binan. Resept or ini m erupak an sebuah het erodim er y ang t erdiri at as dua sub unit y ang diberi sim bol α dan β, dalam konfigurasi α2β2, yang dihubungkan dengan ikat an disulfida ( Gam bar 2) .
Gam bar 2. Gam bar an sk em at ik st r uk t ur LDL, EGF dan r esept or insulin.
[image:2.595.154.452.72.355.2] [image:2.595.173.422.470.630.2]sinyal dan kerj a insulin ( lihat dibaw ah) . Kesam aan yang m enakj ubkan ant ara t iga buah resept or dengan fungsi y ang sangat berbeda diluk iskan pada Gam bar 2. Beberapa regio subunit β sebenarnya m em iliki hom ologi rangkaian dengan rsept or EGG.
Resept or insulin secara konst an disint esis sert a diuraikan dan usia paruhnya adalah 7 - 12 j am . Resept or t ersebut disint esis sebagai pept ida rant ai t unggal dalam ret ik ulum endoplasm a k asar dan dengan cepat m engalam i glikolisasi dalam regio aparat us golgi. Prekursor rsept or insulin m anusia m em puny ai 1382 asam am ino, dengan berat m olek ul 190.0000 dan t erpecah hingga t erbent uk subunit α dan β yang m at ur. Gen resept o inuslin m anusia t erlet ak pada k rom osom 19.
Resept o insulin dit em uk an pada sebagian besar sel m am alia dengan k onsent rasi sam pai 20.000 per sel, dan sering pula t erdapat pada sel y ang secara k husus t idak diperkirak an sebagai sasaran insulin. I nsulin m em puny ai seprangk at efek y ang dik et ahui benar t erhadap berbagai proses m et abolik k endat i j uga t erlibat dalam pert um buhan dan replikasi sel ( lihat at as) disam ping dalam organogenesis sert a difensiasi j anin dan dalam perbaikan sert a regenerasi j aringan. St rukt ur resept or insulin dan kem am puan insulin yang berbeda unt uk t erik at dengan resept or sert a m encet usk an berbagai respons biologik, pada hakekat nya ident ik dalam sem ua sel dan sem ua spesies. Jadi, insulin babi selalu lebih efekt if 20 k ali daripada proisulin habit y ang selanj ut ny a lebih efekt if 10-20 kali lipat daripada insulin m arm ut bahkan di dalam t ubuh m arm ut it u sendiri. Resept or insulin t am paknya sangat dilest arikan yang bahkan m elebihi insulinnya sendiri.
Kalau insulin t erik at dengan resept or, beberapa perist iw a ak an t erj adi ( 1) . Terj adi perubahan bent uk resept ort ( 2) , resept or ak an berik at an silang dan m em bent uk m ik roagregat , 3) . Resept or ak an m engalam i peny at uan ( int enalisasi) dan 4) . Dihasilkan sat u at au lebih sinyal. Kepent ingan perubahan bent uk t ersebut t idak diket ahui dan int eranlisasi m ungkin m erupakan sarana unt uk m engendalikan k onsent rasi sert a pergant ian resept or. Dalam k ondisi dengan k dar insulin y ang t inggi,m isalny a obesit as at au ak rom egaI i, j um lah resept or insulin berkurang dan j aringan sasaran m enj adi k urang pek a t erhadap insulin. Regulasi ke baw ah ini t erj adi akibat hilangnya resept or oleh proses int ernalisasi yang dengan proses ini, kom pleks resept or insulin akan m asuk ke dalam sellew at endosit osis dalam v esik e bersalut k lat rin. Regulasi k e baw ah m enj elask an bagian dari resist ansi insulin pada obesit as dan diabet es m elit us t ipe I I .
Gam bar 3. Pat ofisilogi defisiensi insulin
Poluria, polidipsia dan penurunan berat badan sekalipun asupan kalorinya m em adai, m erupakan gej ala ut am a defisiensi insulin. Bagaim ana hal ini dij elaskan? Kadar gluk osa plasm a j arang m elam paui 120 m g / dL pada m anusia norm al, k endat i k adar y ang j auh lebih t inggi selalu dij um pai pada pasien defisiensi k erj a insulin. Set elah k adar t erent u gluk osa plasm a dicapai ( pada m anusia um um ny a > 180 m g j dl) , t arat m ak sim al reabosrbsi gluk osa pada t ubulus renalis akan dilam paui, dan gula akan diekskresikan ke dalam urine ( glikogusria) . Volum e urine m eningkat akibat t erj adinya diuersis osm ot ik dan k ehilangan air y ang bersifat obligat orik pada saat y ang bersarnaan ( poliuria) , kej adian ini selanj ut nya akan m enim bulkan dehidrasi ( hiperosm olarit as) , bert am bahnya rasa haus dan gej ala banyak m inum ( oliipsia) . Glikosuria m enyebabkan kehilangan kalor i yang cukup besar ( 4.'1 kal bagi set iap gr am karbohidrat yang diekskresikan keluar) , kehilangan ini, kalau dit am bah lagi dengan deplesi j aringan ot ot and adiposa, ak an m engak ibat k an penurunan berat badan yang hebat kendat i t erdapat peningkat an selera m akan ( polifagia) dan asupan- k alori y ang norm al at au m eningk at .
Sint esis prot ein ak an m enurun dalam k eadaan t anpa insulin dan k eadaan ini sebagian t erj adi ak ibat berkurangny a pengangk ut an asam am ino k e dalam ot ot ( asam am ino berfungsi sebagai subst rat gluk oneogenik ) . Jadi, orang y ang k ek urangan insulin berada dalam k eseim bangan nit rogen y ang negat if. Kerj a ant ilipolisi insulin hilang sepert i halnya efek lipogenk yang dim iliknya, dengan dem ik ian, k adar asam lem ak plasm a ak an m eninggi. Kalau k em am puan hat i unt uk m engak osidasi asam lem ak t erlam paui, m ak a seny aw a asam β hidroksibut irat dan asam aset oaset at ak an bert um puk ( k et osis) . Mula m ula penderit a dapat m engim bangi pengum pulan asam organik ini dengan m eningkat an pengeluaran CO2 lew at sist em respirasi, nam un bila keadaan ini t idak dikendalikan dengan pem berian insulin, m aka akan t erj adi asidosi m et abolik dan pasien ak an m eninggal dalam k eadaan k om a diabet ik. Pat ofisiologi defisiensi insulin dirangkum dalam Gam bar 3.
A. Efe k pa da Tr a n spor t a si M e m br a n e .
[image:4.595.191.416.79.251.2]karier, yait u suat u proses yang dalam banyak sel digalakkan oleh insulin ( Gam bar 4) .
Gam bar 4. Masuk ny a gluk osa k edalar n sel- sel ot ot
Proses ini m eliput i efek V m aks ( peningkat an j um lah pengangkut ) dan bukan efek Km ( peningkat an afinit as pengikat an) . Dat a- dat a m enunj ukkan bahw a proses ini dalarn gel adiposa dilak sanak an dengan m enarik pengangk ut - gluk osa dari sebuah depot inak t if dalam frak si Golgi dan k em udian m enggerak k anny a k e t em pat inak t if dalam m em brane plasm a. Translokasi pengangkut at au t ransport er it u bergant ung pada suhu sert a energi dan t idak t ergant ung pada sinst esis prot ein ( Gam bar 5) .
Gam bar 5 .Tr anslok asi m olek ul pengangk ut gluk osa oleh insulin
[image:5.595.180.394.110.219.2] [image:5.595.182.396.351.642.2]Fosforiliasi yang cepat ini akan m em pert ahankan kadar glukosa bebas agar t et ap rendah dalam hepat osit sehingga m em udahk an pem asuk anny a lew at difusi biasa k e baw ah gradien k onsent rasi.
I nsulin j uga m eningk at k an j um lah asam am ino y ang m asuk k e dalam sel, khususnya dalam ot ot dan m enggiat kan gerakan ion K+ , Na+ , nukleosida sert a fosfat anorganik . Efek ini t idak t ergant ung pada k erj a insulin t erhadap pem asuk an gluk osa.
B. Efe k pa da Pe n ggu n a a n Glu k osa .
I nsulin m em pengaruhi penggunaan gluk osa int rasel lew at sej um lah cara, sepert i diluk iskan di baw ah.
Pada orang y ang norm al, sek it ar separuh dari gluk osa y ang dim ak anny a akan diubah m enj adi energi lew at lint asan glikolisis dan sekit ar separuh lagi disim pan sebagai lem ak at au glikogen. Glikolisi akan m enurun dalam keadaan t anpa insulin, dan proses anabolik glikogenesi sert a lipogensis akan t erhalang. Sebenarnya, hanya 5% dari j um lah glukosa yang dikonsum si, diubah m enj adi lem ak pada penderit a diabet es yang kekurangan horm on insulin.
Horm on insulin m eningkat kan glikolisis hepaik dengan m enaikkan akt ivit as dan j um lah beberapa enzim y ang pent ing t erm asuk gluk okinase, fosfofruk t okinase dan piruv at k inase. Bert am bahny a glikolisis ak an m eningk at k an penggunaan glukosa dan dengan dem ikian secara t idak langsung m enurunkan pelepasan gluk osa k e dalam plasm a. I nsulin j uga m enurunk an ak t iv it as gluk osa 6- fosfat ase, y ait u suat u enzim y ang dit em uk an dalam hat i t et api t idak t erdapat pada ot ot . Karena gluk osa 6 fosfat t idak dapat k eluar dari m em bran plasm a, kerj a insulin ini m engakibat kan ret ensi glukosa dalam sel hat i.
C. Efe k Te r h a da p Pr odu k si Glu k osa ( glu k on e oge n e sis) .
Kerj a insulin t erhadap pengangkut an glukosa, glikolisi dan glikogenesi t erj adi dalam w ak t u beberapa det ik at au beberapa m enit , k arena sem ua perist iw a ini t erut am a m elibat kan akit asi at au inakt ivasi enzim lew at reaksi fosfoiliasi at au defosforilasi. Efek y ang berlangsung lebih lam a t erhadap gluk osa plasm a m eliput i inhibisi gluk oneogenesis oleh insulin. Pem bent uk an gluk osa dari prekursor nonkarbohidrat m elibat kan serangkaian t ahap enzim at ik yang banyak diant ranya dirangsang oleh preparat α sert a β adrenergik, yait u angiot ensio I I dan vasopresin. I nsulin m engham ba t ahap yang sam a ini. Enzim glukoneopgenik yang m enj adi k unci di dalam hat i adalah phosfoenolpiruv at k arboksik inase ( PEPCK, phosphoenol pyr uvat car boxykinase) yang m engubah oksaloaset at m enj adi phosfoenolpiruvat . I nsulin m enurunkan j um lah enzim ini dengan m engham bat secara selek t if t ranskirpsi gen y ang m engk ode m RAN bagi PPCK.
D . Efe k Te r h a da p M e t a bolism e glu k osa .
Kerj a net t o sem ua efek insulin di at as adalah m enurunk an k adar gluk osa darah. Dalam kerj a ini, insulin berdiri sendiri dalam m enghadapi sekelom pok horm on yang berupaya unt uk m elaw an pengaruh insulin t ersebut . perist iw a ini j elas m enggam bark an salah sat u m ek ansim pert ahanan paling pent ing y ang dim iliki oleh organism e, m engingat hipoglikem ia yang berkepanj angan m erupak an ancam an y ang bisa m em baw a k em at ian bagi ot ak dan harus dihindari.
E. Efe k Te r h a da p M e t a bolism e Lipid.
Kerj a lipogenik insulin t elah dibicrakan dalam kont eks m engenai penggunaan gluk osa. I nsulin j uga m erupak an inhibit or k uat proses lipolisi dalam hat i sert a j aingan adiposa dan dengan dem ikian m em iliki efek anabolik t ak langsung. Hal ini sebagian disebabkan oleh kem am puan insulin unt uk m enurunkan kadar cAMP ( yang dalam j aringan ini dit ingkat kan oleh hom on lipolit ik gluok agon dan epinefrin) t et api j uga oleh k eny at aan bahw a insulin j uga m engham bat ak t iv it as enzim lipase y ang pek a t erhadap k erj a horm on I nhibisi ini agak ny a disebabk an oleh ak it asi fosfat ase y ang m elak uk an reak si defosforilasi dan dengan dem ik ian m eniadak an k eak t ifan enzim lipase at au enzim prot ein kinase yang bergant ung pada cAMP. Karena it u, insulin m enurunkan kadar asam lem ak bebas yang berbeda. Hal ini t urut m enghasilkan kerj a insulin t erhadap m et abolism e karbohidrat , m engingat asam lem ak m engham bat glikolisis pada beberapa t ahap dan m enst im ulasi gluk oneogeneis. Jadi, pengat uran m et abolik t idak dapat dibicarak an dalam k ont eks suat u horm on at au m et abolit y ang t unggal. Proses pengat uran m erupak an proses y ang k om plek s dim ana aliran suat u lint asan t ert ent u t erj adi ak ibat int erak si sej um lah horm on dan m et abolit .
Diubah m enj adi energi ( glikolisis)
Glokosa yang Dim akan Diubah m enj adi lem ak
Diubah m enj adi glikogen
sit rat . Pada pasien defisiensi insulin, k apasit as proses ini dengan cepat ak an dilam paui dan aset il KoA ak an diubah m enj adi aset oaset il KoA sert a k em udian
Gam bar 6. Pada defisiensi insulin yang ber at t er dapat pecepat an liposisis. Per ist iwa ini m engakibat kan kenaikan kadar t r iasil gliser ol plasm a ( hiper lipidem ia) . Sedikit aset il KOA dapat dim et abolisier lew at siklus asam sit r at sehingga sisanya har us diubah m enj adi asam asam ket o ( ket onem ia) dan sebagian diekskr esikan ( ket onur ia) . Kar ena glikolis diham bat , enzim Glukosa 6 fosfat yang t er bent uk dar i per cepat an glikogenelosis akan diubah m enj adi glukosa. Per ist iwa ini ber sam a dengan per cept ana glukoneogeneiss m engak ibat k an hiper glikem ia ( akibat ber t am bahnya asam am ino yang ada dan m eningkat nya j um lah enzim PEPCK) . I nsulin pada dasar nya m em balikkan sem ua pr oses ini.
I nsulin t am pak ny a m em pengaruhi pem bent uk an at au k lirens VLDL sert a LDL< m enginRat k adar part ikel ini dan sebagai k onsekuensiny a j uga k adar k olest erol, sering m engalam i k enaikan pada penderit a diabet es y ang t idak t erkont rol. Percepat an proses at erosk leosis y ang m enj adi perm asalahan serius pada bany ak penderit a diabet es, dit im bulk an oleh cacat m et abolik ini.
Kerj a insulin dapat dipaham i dengan m elihat Gam bar 6 y ang m eluk iskan aliran lew at beberapa lint asan pent ing t anpa adany a horm on t ersebut .
F. Efe k Te r h a da p M e t a bolism e Pr ot e in .
I nsulin um um ny a m em puny ai efek anabolik t erhadap m et abolism e prot ein, yait u m erangsang sint esis prot ein dan m engham bat proses penguraian prot ein. I nsulin m est im ulasi pengam bilan am ino net ral oleh ot ot , yait u suat u efek y ang t idak berkait an dengan pengam bilan gluk osa at au dengan peny at aun selanj ut nya sist em m anufact uring am ino ke dalam prot ein. Efek prot ein t erhadap sint esis prot ein yang um um di dalam ot ot kerangka sert a j ant ung dan di dalam hat i diperkirak an t et j adi pada t ingk at t ranslasi m RNA.
[image:8.595.98.488.97.439.2]perubahan pada m RNA yang bersesuaian. Kerj a isulin inilah yang akhirnya dapat m enerangkan banyak efek yang dim iliki horm on t ersebut t erhadap akt ifit as at au j um lah prot ein yang spesifik.
G. Efe k Te r h a da p Re plik a si Se l
I nsulin m erangsang proliferasi sej um lah sel dalam m edia perbenihan, dan m ungkin pula t erlibat dalam pengat uran pert um buhan secara in vivo. Sel fibroblast yang dikult ur m erupakan sel yang paling sering digunakan dalam sej um lah penelit ian t erhadap pengendalian pert um buhan. Pada sel t ersebut , insulin akan m enam bah kem am puan yang dim iliki oleh fakt or pert um buhan broblast ( FGF, fibrobalst grow t h fact or) , fak t or pert um buhan y ang berasal dari plat elet ( PDGF; plat elet deriv ed grow t h fact or) , fak t or pert um buhan epiderm is ( EGF, epiderm al grow t h fact or) , est er phorbol y ang m eningk at k an pert um buhan t um or, prost aglandin F2a ( PGF 2AO) , v asopresin sert a analog cAMP unt uk m erangsang kelanj ut an proses siklus sel bagi sel- sel yang t ert ahan dalam fase G1 sik lus t ersebut ak ibat depiv asi serum .
Bidang riset baru yang m enarik m eliput i penyelidikan t erhadap akivit as t irosin k inase. Ersept or insulin, bersam a dengan resept or bagi bany ak pept ida pet um buhan lainnya yang m encakup resept or PDGF dan EGF, m em iliki akt ivit as t irosin kinase. Yang m enarik, banyak produk onkogen yang sebagian diant aranya dicurigai t erlibat dalam st im ulasi replikasi sel m alignan, j uga m erupakan t irosin kinase. Sel m am alia m engandung analog produk onkogen ini ( prot oonkogen) yang m ungkin t erlibat dalam replikasi sel norm al. Dukungan t erhadap t eori yang m enyat akan ket erlibaan sel t ersebut berasal dari hasil observasi yang dilakukan ak hir ak hir ini bahw a ekspresi sedik it ny a dua produk prot oonk ogen y ait u c- fos dan c- m y c, ak an m eningk at dengan penam bahan PDGF serum at au insulin pada sel yang t erham bat pert um buhannya.
I I I . D I ABETES M ELLI TUS
Diabet es m ellit us adalah gangguan endokrine yang paling um um dit em uk an dalam prak t ek k linis. Gangguan ini dapat idefenisikan sebagai suat u sindrom e yang dit andai oleh hyperglycem ia akibat kelem ahan at au kekurangan absolut at au relat if dari insulin dan / at au resist ansi insulin.
Diabet es m ellit us prim er pad a um um nya disubklasit ikasikan kedalam insulin dependent diabet es m ellit us ( diabet es m ellit us yang bergant ung kepada insulin at au I DDM) dan non- insulin dependent diabet es m ellit us ( NI DDM) at au diabet es m ellit us yang t idak bergant ung kepada insulin. Gugus gugus klinis ini berbeda dalam epidem iologiny a sifat - sifat k linis dan pat ot isiologiny a. Sifat - sifat y ang paling k ont ras dari I DDM dan NI DDM diperlihat k an pada t abel1.
Diabet es m ellit us sekunder dapat t erj adi dari penyakit pankreat ik, peny ak it endok ine sepert i sindorm e Cushng, t erapi obat , dan j arang disebabk an oleh abnorm alit as resept or insulin.
I n su lin D e pe n de n t dia be t e s m e llit u s ( dia be t e s m e llit u s y a n g be r ga n t u n g k e pa da in su lin )
Tabel 1. I nsulin Dependent Diabet es Mellit us ( I DDM) kont ra Non I nsulin Dependent Diabet es Mellit us ( NI DDM)
Sifa t - Sifa t Ut a m a I D D M N I D D M
Epidem iologi Frekuensi di Eropah
Ut ara
Dom inansi 0.02- 0.4% 1- 3%
Eropah ut ara Seluruh dunia
Kaukasian Terendah pada daerah
pedesaan dari
negara-negara sedang berkem bang
Karakt erist ik klinis
Usia < 30 t ahun < 40 t ahun
Berat Rendah Norm al at au m eningk at
Serangan Cepat Lam bat
Ket osis Um um Dibaw ah st ress
I nsulin endogenous Rendah/ t idak ada Ada
Asosiasi HLA Ya Tidak
Ant ibodi sel islet Ya Tidak
Pat ofisiologi/ et oogi Penusukan aut oim m une dari sel- sel islet ankerat ik
Tidak j elas, sekresi insulin t erganggu dan resist ansi insulin
Asosiasi genet ik Poligenik Kuat
Fak t or- fak t or lingk ungan Virus dan t ok sin y ang t erim plikasi
Kegem ukan non ak t ifit as fisik
Non- insulin dependent diabet es m ellit us ( NI DDM) ( Diabet es m ellit us m g t idak bergant ung k epada insulin
NI DDM t urut berperan t erhadap 85% dari sem ua j enis diabet ik dan bisa t erj adi pada sem ua usia. Diabet ik paling um um t erj adi pada usia 40- 80 t ahun. Dalam k ondisi ini, ada resist ansi j aringan peripheral t erhadap ak si insulin, sehingga k adar insulin dapat m encapai norm al at au bahk an t inggi. Obesit as adalah sifat k linis ang paling berkait an secara um um .
I V . KOM PLI KASI TERLAM BAT D ARI D I ABETES M ELLI TUS
Diabet es m ellit us bukan hanya dit andai oleh keberadaan hyperglycem ia m elainkan j uga oleh insiden kom plikasi yang t erlam bat :
- Microangipat hy , didefenisik an sebagai abnorm alit as pada dinding pem buluh darah kecil, yang sifat paling dom inannya adalah penebalan m em brane basem ent .
- Ret inopat hy , dapat m enim bulk an k ebut aan k arena pendarahaan dari pem buluh ret ina proliferasi, dan m ak ulapt hy sebagai ak ibat eksudasi dari pem buluh at au edem a yang m em pengaruhi m akula ( gam bar 3) .
- Nephropat hy ak an m enim bulk an k egagalan ginj al. Pada t ahap dini ak an t erj adi hiperfungsi ginj al, sehubungan dengan kenaikan GFR, m eningkat nya ukuran glom erular dan m ikroalbum inuria. Pada t ahap akhir, t erj adi peningkat an prot einuria dan penurunan t aj am fungsi ginj al ,yang m enyebakan urem ia.
- Neuropat hy dapat t erbuk t i sebagai diarhea, hipot ensi post ural, im pot ensi, kant ong kem ih neurogenik dan borok kaki neuropat ik akibat m ikroangiopat hy dari pem buluh darah saraf dan m et abolism e gluk osa dalam sel- sel darah.
[image:10.595.91.505.106.409.2]Bent uk yang paling um um dari hiperlipidem ia yang diam at i dalam diabet ik adalah hipert rigliseridem ia dengan peningk at an k olest erol VLDL plasm a dan penurunan kolest erol HDL.
Sek it ar 60% dari pasien diabet ik m eninggal k arena peny ak it v askular dan 3% m eninggal karena penyakit j ant ung koronari. Kebut aan adalah 25 kali lebih t inggi dan gagal ginj al k ronis adalah 17 k ali lebih um um pada dibet ik . Ada buk t i yang sem akin luas bahw a kont rol glikem ik yang ket at akan m enunda serangan penyakit ini.
V . PATOGEN ESE D I ABETI C KETOACI SOD I S
Fak t or fak t or pem icu y ang paling um um dalam perkem bangan Diabet ic Ket oacidosis ( DKA) adalah infek si, infark m iokardial, t raum a, at aupun k ehilangan insulin. Sem ua gangguan gangguan m et abolik y ang dit em uk an pada DKA ( diabet ic k et oacidosis) adalah t ergolong k onsekuensi langsung at au t idak langsung dari kekurangan insulin ( Gam bar 7)
Menurunnya t ransport glukosa kedalam j aringan j aringan t ubuh akan m enim bulkan hyperglycaem ia yang m eningkat kan glycosuria. Meningkat nya lipoly sis ak an m eny ebabk an over- produk si asam asam lem ak , y ang sebagian diant aranya akan dikonversi ( dirubah) m enj adi ket one, m enim bulkan ket onnaem ia, asidosis m et ablik dan ket onuria. Glycosuria akan m enyebabkan diuresis osm ot ik, yang m enim bulkan kehilangan air dan elekt rolit e- sepert i sodium , pot assium , k alsium , m agnesium , fosfat dan k lorida. Dehidrasi, bila t erj adi secara hebat , ak an m enim bulk an urem ia pra renal dan dapat m enim bulkan shock hypofolem ik. Asidodis m et abolik yang hebat sebagian akan dikom pensasi oleh peningkat an deraj ad vent ilasi ( peranfasan Kussm aul) . Munt ah-m unt ah j uga biasany a sering t erj adi dan ak an ah-m eah-m percepat k ehilangan air dan elekt rolit e. Sehingga, perkem bangan DKA adalah m erupak an rangk aian dari iklus int erlocking vicious yang seluruhnya harus diput uskan unt uk m em bant u pem ulihan m et abolism e karbohidrat dan lipid norm al.
V I I . PEN YELI D I KAN LABORATORI UM
Adalah pent ing unt uk m enj elaskan konsekuensi m et odologi laborat orium y ang dem ik ian pent ing secara k linis. Keberadaan gugus k et one dalam serum akan m em pengaruhi pengukuran kreat inine, oleh karena it u, kreat inine serum dapat m eningk at dengan t aj am pada t ahap ak ut . Nilai- nilai k reat inine y ang baik hanya dapat diperoleh set elah ket onem ia m enurun.
Ak t ifit as am y lase dalam serum j uga ak an m eningk at dalam diabet ic k et oacidosis Pank reat it is harus dipandang sebagai fak t or pem icu hany a apabila t erj adi rasa sak it abdom en y ang persist en.
Gluk osa darah harus dim onit or set iap j am di t em pat t idur sam pai k urang dari 15 m m ol/ l. set elah it u, pem erik saan dapat dit eruskan set iap 2 j am sek ali. gluk osa plasm a harus dik onfirm asik an di laborat orium set iap 2- 4 j am . Frekuensi m onit or gas darah ak an bergant ung k epada k ehebat an DKA ( diabet ic ket oacidosis) . Pada kasus- kasus yang hebat har us dilaksanakan set iap 2 j am sek ali sedik it ny a selam a 4 j am pert am a. Kadar pot asium serum harus diperik sa set iap 2 j am selam a 6 j am pert am a, sedangkan urea dan elekt rolit e harus diukur dalam int erval set iap 4 j am sek ali ( Gam bar 8) .
Gam bar 8. Pengobat an efekt if k asus diabet ic k et oacidosis y ang hebat
[image:12.595.182.412.274.422.2]Dua bent uk lainny a dari dek om pensasi m ert abolik y ang hebat , dapat t erj adi pada diabet ik. Bent uk - bent uk ini adalah hy persosm olar non- k et ot ic com a ( HONK) dan asidosis lakt ik. Tabel 2 m em perlihat kan sifat sifat ut am a dari kondisi ini dibandingk an dengan OKA.
Tabel 2. Sifat - sifat pent ing dari t iga bent uk dek om pensasi ( peruraian) m et abolik pada diabet es.
Sifa t - sifa t D ia be t ic k e t oa cidosis
( D KA)
H y pe r osm ola r n on k e t ot iccom a
( H ON K)
Asidosis la k t a t
Gluk osa plasm a Tinggi Sangat t inggi Bervariasi
Ket one Ada Tidak ada Bervariasi
Asidosis Sedang/ hebat Tidak ada Hebat
Dehidrasi Dom inan Dom inan Bervariasi
Hipervent ilasi Ada Tidak ada Ada
X I . PEN GOBATAN D I ABETI C KETOACI D OSI S
Penanganan DKA ( diabet ic k et oacidosis) m em erluk an pem berian t iga agent berik ut :
- Cairan: pasien penderit a DKA biasany a m engalam i deplesi cairan y ang hebat dan adalah pent ing unt uk m engekspansi nilai ECF nya dengan saline unt uk m em ulihkan sirkulasinya.
[image:12.595.91.506.534.636.2]- Pot assium . Meskipun ada kadar pot assium serum norm al, nam un sem ua pasien penderit a DKA m engalam i deplesi kalium t ubuh yang m ungkin t erj adi secara hebat .
Dalam k ebany ak an k asus, t erapi rehidrasi dan insulin ak an m engat asi asidosis m et abolik, dan t idak act a t erapi lanj ut an ak an diindik asik an. Nam un dem ik ian, dalam k asus k asus y ang paling parah, bila k onsent rasi ion hidronRen lebih t inggi dari 100 nm ol/ l, m ak a k aium bik arbonat dapat diindik asik an.
Penanganan diabet ic k et oacidosis secara rinci diperlihat k an pada gam bar 9, yakni 0.9% akan pulih kem bali selam a defisit cairan dan elekt rolit e pasien sem akin baik. I nsulin int ravena diberikan m elalui infusi kont inu dengan m enggunak an pom pa ot om at is, dan suplem ent pot asium dit am bahk an k edalam regim en cairan. Bent uk penanganan yang baik at as seorang pasien penderit a DKA ( diabet ic ket oacidosis) adalah m elalui m onit oring klinis dan biokim ia yang cerm at .
Gam bar 9. Penanganan diabet ic k et oacidosis
[image:13.595.99.501.243.665.2]at as seorang pasien penderit a DKA ( diabet ic k et oacidosis) adalah m elalui m onit oring klinis dan biokim ia yang cerm at .
D AFTAR PUSTAKA
Kit abchi AE, Managem ent of Diabet ic Ket oacidosis, Diabet ic Care Updat e, Am erican Fam ily Phy sician, Vol. 60. Num ber 2, 1999.
Murray , Robert K. Harpers biochem ist ry, Ed. 25, Applet on and Lange, 2000: 603-609.
Allan Graw , et .al, Clinical Biochem ist ry, Churchill Livingst one, Toront o, 1999; 56-63.
