i
TINJAUAN PELAKSANAAN RETENSI DRM NON AKTIF
DI FILING RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA PURWODADI
TAHUN 2015
KARYA TULIS ILMIAH
Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar
Diploma (Amd, PK) dari Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Oleh :
DETA SECTIO PRIHATNA
D22.2012.01253
PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO
SEMARANG
2015
ii
HALAMAN HAK CIPTA
©2015
v
HALAMAN PERSEMBAHAN
Karya Tulis ini saya kupersembahkan kepada
Thank’s too Allah SWT yang selalu memberikan kelancaran
dalam pengerjaan KTI.
Religious figure to him Nabi Muhammad SAW guideline to
insparation.
Bapak ibu lan KELUARGA besar kulo ingkang mboten kesupen,
dedungo kaliyan semangatipun kagem kulo matur suwun sanget.
Pembimbingku bapak Arif Kurniadi atas saran dan motivasi yang
membuat ku semangat mengerjakan KTI ini.
Liring Kusuma yang selalu menyemangati terus tiada henti..
thanksss yaa..
Buat Dika, Leonardo, Okki, Gilar, Ady, Megi, Venand, Rendy,
Adwin, Belgia, dan Ihwan. “KKS” (Konco Kentir Saklawase)
Temen – temen RMIK angkatan 2012 semuanya, matur suwun
sanget.
Buat Tim Futsal Swike Fc Purwodadi dan S2b kita rindu juara
kawan.
vi
RIWAYAT HIDUP
Nama : Deta Sectio Prihatna
Tempat & Tanggal Lahir : Grobogan, 17 Desember 1993 Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Dsn Kedung Mulyo RT/RW:002/004, Kel Sindurejo, Kec Toroh, Kab Grobogan
Riwayat Pendidikan :
TK Sindurejo Purwodadi Lulus tahun 2000 SDN 1 Sindurejo Purwodadi Lulus tahun 2006
SMPN 3 Purwodadi Lulus tahun 2009
SMAN 1 Toroh Lulus tahun 2012
DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang (2012 – sekarang)
vii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkah rahmat dan karuniaNya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyusun Karya Tulis Ilmiah (KTI) dengan judul “Tinjauan Pelaksanaan Retensi DRM Non Aktif Di Filing Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi Tahun 2015”.
Adapun tujuan dari penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memenuhi syarat dalam menyelesaikan pendidikan Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
Dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini, penulis menyadari bahwa penyusunan laporan ini tidak akan berjalan lancar tanpa bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terimakasih kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini kepada :
1. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang, yang telah memberikan izin serta dukungan penuh dalam proses pembutan Karya Tulis Ilmiah ini.
2. Arif Kurniadi, M.Kom selaku Ketua Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang, yang telah memberikan dukungan dan bimbingan dalam proses pembuatan KTI.
3. Arif Kurniadi, M.Kom selaku dosen pembimbing yang telah bersedia dengan sabar membimbing dan memberikan dukungan serta masukan kepada penulis atas penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
4. Retno Astuti.S, SS, MM, selaku dosen reviewer terimakasih untuk bimbingan dan ilmu yang telah diberikan.
5. Fira Basuki Dewi, Amd.PK selaku Kepala Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi.
6. Orang tua dan keluarga yang tak henti memberi semangat dan tak pernah kering untuk doa yang diberikan untukku.
viii
7. Seluruh teman-teman RMIK 2012 yang telah memberikan dukungan untuk berjuang bersama dalam perkuliahan dan proses pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini
8. Semua pihak yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung dalam penyusunan laporan praktik ini.
Dalam pembuatan KTI ini, penulis menyadari bahwa masih banyak terdapat kekurangan oleh karena itu, penulis berharap pembaca dapat memberikan kritik dan saran yang baik dan bersifat membangun agar KTI ini dapat menjadi lebih baik lagi.
Akhir kata penulis mengucapkan terimakasih kepada semuanya dan semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi pembaca semuanya khususnya bagi para perekam medis.
Semarang, 8 September 2015
ix
Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2015
ABSTRAK DETA SECTIO PRIHATNA
TINJAUAN PELAKSANAAN RETENSI DRM NON AKTIF DI FILING RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA PURWODADI TAHUN 2015
Frekuensi keluar masuknya rekam medis sangat tinggi bagi rumah sakit swasta. Dalam waktu penyimpanan yang lama, rak dokumen akan penuh dan tidak mencukupi lagi untuk DRM yang baru. Dari hasil survey wawancara dan observasi kepada 4(empat) petugas, di dapat petugas A 25% mengeluh tidak terdapat jadwal retensi arsip di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi. PetugasB 25% mengeluh rak dokumen sudah penuh. Petugas C 25% mengeluh tidak adanya pengoptimalan pelaksanaan retensi dalam kelompok penyakit berdasarkan JRA dan petugas D 25% mengeluh tidak adanya daftar pemindahan dokumen rekam medis inaktif. Sehingga petugas kebingungan bagaimana cara melakukan retensi yang baik. Maka dari itu peneliti ingin meninjau pelaksanaan retensi DRM non aktif di filing Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi.
Penelitian ini termasuk penelitian deskriptif dengan pendekatan cross
sectional. Subjek dalam penelitian ini ada 2 (dua), dengan objek adalah pelaksanaan
sistem retensi dokumen rekam medis non aktif. Metode yang digunakan yaitu observasi dengan mengetahui prosedur tetap tentang pelaksannan retensi dokumen rekam medis dan wawancara kepada 4 (empat) petugas filing di RS.Permata Bunda Purwodadi sebagai pedoman pelaksanaan retensi DRM non aktif.
Hasil penelitian pada wawancara petugas filing disimpulkan bahwa petugas tidak mengetahui tentang tata cara pelaksanaan retensi, sehingga petugas harus bertanya terlebih dahulu kepada kepala rekam medis. Petugas tidak mengetahui penataan DRM inaktif dan jadwal retensi arsip belum terdapat di rumah sakit. Di dalam protap belum terdapat langkah – langkah tentang retensi. Sudah terdapat kebijakan retensi di rumah sakit.
Untuk mengatasi permasalahan tersebut maka peneliti menyarankan agar memperbaiki prosedur tetap dan menjelaskan tentang tata cara pelaksanaan retensi sehingga kegiatan tersebut dapat lebih terjadwal. Mengadakan pelatihan tentang pengelolaan DRM / kearsipan agar pelaksanaan retensi berjalan dengan lancar. Kata Kunci : retensi, protap, kearsipan, kebijakan
x
Medical Record and Health Information Programme Health Faculty Dian Nuswantoro University Semarang 2015
ABSTRACT DETA SECTIO PRIHATNA
THE REVIEW ON THE NON ACTIVE DRM RETENTION IN FILING UNIT OF PERMATA BUNDA HOSPITAL IN PURWODADI IN 2015
Frequency of out going and in coming medical records is very high for a private owned hospital. In the long run of storage time, shelf document will be full and no longer adequate for the new DRM. The records officer who was part of filing in Permata Bunda hospital in Purwodadi do not have a reference in carrying out the functions namely retention, because there is no standard procedure in grain explains, so the attendant confusion how to do good retention and true. Thus the resear chers would like to review the implementation of the review of non active DRM retention at the filing unit of Permata Bunda hospital in Purwodadi. From the results of the interview and observation to four 4 officers, it can be found that 25% of A officers complained that there are no records on retention schedules at Permata Bunda hospital in Purwodadi. 25 % of B officers complained that document shelfs are full. 25% of C officers complained of the lack of optimization on implementation of retention in the disease group based JRA and 25% D officers complained on the absence of medical records documents which are transfer red to in active list. There is confusion among the filing attendant on how to do good retention.
This study includes a descriptive study with cross sectional approach. The method used is observation by knowing the true procedures of medical records retention and interview 4 document filing clerks in Permata Bunda hospital Purwodadi as guidance of non – active DRM retention.
The result from the interview are the filing officer did not know about the procedures of retention, so the officer must ask in advance to the head of the medical record. There is no retention schedule at the hospital. Although there is a retention policy at the hospital but there are no action procedure to do it. Know ledge filing officer is due to several factors, such as lack of training, education and work experience.
To over come these problems, the researchers suggested that the hospital improve the fix procedure and explain the procedures of retention so that these activities can be scheduled. The hospital hold a training on the management of DRM / archival retention so that implementation runs smoothly.
Keywords : retention, fixed procedure, filing Bibliography : 13 (1988-2015)
xi DAFTAR ISI
Halaman Judul ... i
Halaman Hak Cipta ... ii
Halaman Pengesahan ... iv
Halaman Persembahan ... v
Halaman Riwayat Hidup ... vi
Kata Pengantar ... vii
Abstrak ... ix
Daftar Isi ... xi
Daftar Lampiran ... xiii
Daftar Tabel ... xiv
Daftar Gambar ... xv BAB I : PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1 B. Rumusan Masalah ... 4 C. Tujuan Penelitian ... 4 D. Manfaat Penelitian ... 5 E. Lingkup Penelitian ... 5 F. Keaslian Penelitian ... 6
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis ... 8
B. Filing ... 11
C. Retensi Dokumen Rekam Medis ... 12
D. Jadwal Retensi Arsip ... 13
E. Alat – Alat Retensi ... 14
xii
G. Pemusnahan Rekam Medis ... 19
H. Prosedur Tetap ... 20
I. Sumber Daya Manusia ... 21
J. Kerangka Teori... 23
K. Kerangka Konsep ... 24
BAB III : METODOLOGI PENELITIAN A. Jenis Penelitian ... 25
B. Variabel Penelitian ... 25
C. Definisi Operasional ... 26
D. Subjek dan Objek Penelitian ... 28
E. Instrumen Penelitian ... 28
F. Pengumpulan Data ... 28
G. Cara Pengolahan Data ... 29
H. Analisis Data ... 29
BAB IV : HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit Permata Bunda ... 30
B. Hasil Pengamatan ... 44 C. Pembahasan ... 50 BAB V : PENUTUP A. Kesimpulan ... 57 B. Saran ... 58 DAFTAR PUSTAKA ... 59
xiii
DAFTAR LAMPIRAN
1. Pedoman Wawancara 2. Pedoman Observasi
3. Surat Permohonan Ijin Penelitian
4. Prosedur Tetap Retensi Dokumen Rekam Medis 5. Prosedur Tetap Pemusnahan Rekam Medis 6. Tracer
xiv
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Keaslian Penelitian ... 6
Tabel 2.1 Jadwal Retensi Arsip ... 13
Tabel 3.1 Definisi Operasional ... 26
Tabel 4.1 Jadwal Retensi Arsip RS.Permata Bunda ... 45
Tabel 4.2 Karakteristik Petugas ... 47
xv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Kerangka Teori ... 23
Gambar 2.2 Kerangka Konsep... 24
Gambar 4.1 Logo Rumah Sakit Permata Bunda ... 32
1 BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan hal yang sangat penting agar manusia dapat bertahan hidup dan melakukan aktivitas. Pentingnya kesehatan ini mendorong pemerintah untuk mendirikan layanan kesehatan. Pemerintah mendirikan lembaga kesehatan atau fasilitas pelayanan kesehatan seperti Puskesmas, Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit Umum milik Swasta. Lembaga kesehatan yang sering diakses oleh masyarakat adalah Puskesmas. Keterbatasan fasilitas yang ada pada puskesmas, membuat masyarakat memilih rumah sakit umum pusat menjadi rujukan untuk mengakses layanan kesehatan. Pengelolaan unit usaha rumah sakit memiliki keunikan tersendiri karena selain sebagai unit bisnis, rumah sakit juga memiliki misi sosial yang berperan penting dalam hal kesehatan masyarakat.
Sebagai pendokumentasian fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) membuat rekam medis. Menurut Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis pada pasal 1 adalah dokumen yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan
2
tulisan yang dibuat oleh dokter mengenai tindakan – tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Rekam medis juga berguna sebagai bukti tertulis atas pelayanan terhadap seseorang pasien dan juga mampu melindungi kepentingan hukum bagi pasien yang bersangkutan.
Frekuensi keluar masuknya rekam medis sangat tinggi bagi rumah sakit swasta. DRM pada rak penyimpanan tidak selamanya di simpan, sehingga dalam waktu penyimpanan yang lama, rak dokumen akan penuh dan tidak mencukupi lagi untuk DRM yang baru. Tata cara pengelolaan DRM di filing Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi yaitu penyimpanan DRM menggunakan Sentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir rekam medis milik pasien ke dalam satu kesatuan dimana DRM rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder (map). Penomoran menggunakan Unit
Numbering System (UNS) yaitu satu pasien mempunyai satu nomer rekam
medis. Penjajaran doumen rekam medis yang disimpan di dalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain, di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi sistem penjajaran menggunakan Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing) yaitu dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomer rekam medis. Kondisi filing di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi kurang sesuai karena tidak ada AC, kurang pencahayaan, dan kurangnya ventilasi udara masuk sehingga banyak debu dan kotoran yang menempel
3
pada dokumen rekam medis serta penyimpanan DRM jadi satu aktif dan non aktif, seharusnya DRM yang aktif di pisah dengan DRM yang non aktif. Upaya yang dilakukan oleh Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi terhadap DRM yang penuh adalah dengan pelaksanaan retensi.
Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan antara dokumen yang dinyatakan aktif dan non aktif, tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan, setelah dilakukan penilaian kemudian memusnahkan dokumen yang dinyatakan non aktif sedangkan yang masih aktif di simpan di rak kembali yang sudah disediakan. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing). Dokumen yang sudah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari DRM aktif dengan mengurutkan sesuai tanggal terakhir berobat.
Dokumen rekam medis yang masih aktif di rumah sakit wajib disimpan sekurang – kurangnya untuk jangka waktu tiga sampai lima tahun terhitung dari tanggal pasien berobat atau dipulangkan. Dokumen rekam medis di katakan inaktif ketika dokumen tersebut dihitung minimal lima tahun dari sejak tanggal terakhir berobat lalu disimpan sekurang – kurangnya dua tahun di filing inaktif tersendiri. Di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi menggunakan KIUP elektronik, karyawan melaksanakan prosedur retensi dan nilai guna sesuai protap yang ada di rumah sakit, padahal DRM inaktif yang di retensi belum tentu di nilai guna karena pada suatu saat pasien yang
4
tiba – tiba datang kembali untuk berobat akan memerlukan dokumen tersebut untuk melihat riwayat penyakit pasien, jadwal retensi arsip belum terdapat di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi. Petugas rekam medis yang ada di bagian filing Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi tidak memiliki acuan dalam melaksanakan fungsi yaitu retensi, dikarenakan di dalam protap tidak terdapat butir yang menjelaskan, sehingga petugas kebingungan bagaimana cara melakukan retensi yang baik dan benar.
Oleh karena itu peneliti tertarik untuk melakukan penelitian dengan tema Tinjauan Pelaksanaan Retensi DRM Non Aktif Di Filing Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi.
B. Rumusan Masalah
Bagaimanakah tinjauan pengetahuan petugas filing terhadap pelaksanaan retensi di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi?
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Untuk melakukan tinjauan pengetahuan petugas filing terhadap pelaksanaan retensi.
2. Tujuan Khusus
5
b. Mengetahui penataan DRM inaktif di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi.
c. Menganalisis jadwal pelaksanaan retensi DRM. d. Menganalisis prosedur retensi.
e. Mengetahui kebijakan retensi DRM di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi.
D. Manfaat Peneliti 1. Bagi Peneliti
Dapat menambah wawasan dan pengetahuan, sehingga peneliti dapat membedakan apa yang di pelajari di kampus dengan apa yang ada di rumah sakit.
2. Bagi Akademik
Memberikan masukan materi yang berharga sebagai pembelajaran bagi pendidikan mahasiswa Program Studi D-III rekam medis dan informasi kesehatan tentang retensi.
3. Bagi Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi
Penelitian ini diharapkan menjadi masukan untuk Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi dalam memperbaiki proses pelaksanaan retensi di filling.
E. Lingkup Penelitian
6 Lingkup ilmu rekam medis. 2. Ruang Lingkup Objek
Sasaran penelitian ini adalah pelaksanaan retensi DRM di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi.
3. Ruang Lingkup Materi
Materi yang digunakan adalah prosedur tetap retensi DRM. 4. Ruang Lingkup Lokasi
Lingkup dari penelitian ini adalah Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi.
5. Ruang Lingkup Metode Penelitian
Metode yang di gunakan adalah metode observasi dan wawancara. 6. Ruang Lingkup Waktu
Penelitian ini mulai dilakukan pada tahun 2015 di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi. F. Keaslian Penelitian Tabel 1.1 Keaslian Penelitian No Peneliti Judul Penelitian Metode Hasil 1 Mirah Dwi Pujianti Tinjauan Pelaksanaan Retensi Penelitian deskriptif, dengan Dari hasil penelitian diketahui
7 Dokumen Rekam Medis Aktif Di RSUD Sunan Kalijaga Demak. metode observasi dan wawancara pendekatan kualitatif. bahwa untuk mendukung kegiatan retensi menggunakan KIUP, indeks penyakit, dan register rawat jalan, jadwal DRM retensi aktif, menggunakan protap, jangka waktu penyimpanan DRM
Perbedaan antara penelitian ini dengan penelitian yang sebelumnya adalah
1. Peneliti melakukan penelitian pada tahun 2015 sedangkan penelitian diatas tahun 2008.
2. Peneliti menggunakan penelitian deskriptif, dengan metode observasi dan wawancara, pendekatan cross sectional. Sedangkan penelitian
8
diatas menggunakan penelitian deskriptif, dengan metode observasi, pendekatan kualitatif.
3. Peneliti melakukan penelitian di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi. Sedangkan sebelumnya dilakukan di RSUD Sunan Kalijaga Demak.
9
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Rekam Medis
1. Definisi Rekam Medis
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien (permenkes 269/2008).
Menurut Edna K.Huffman (Health information Managemen, physician
Recod Co, 1994) Rekam Medis adalah kumpulan dari fakta – fakta atau bukti
keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang di tulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan pada pasien tersebut.(1)
Menurut MF Skurka (AHA= American Hospital Association, 1988) Istilah rekam medis mengandung arti adanya dokter yang berpartisipasi dalam mensupervisi pelayanan medis yang di berikan kepada pasien dalam institusi pelayanan kesehatan.(7)
Menurut permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis yang menyebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Penjelasan penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit bahwa rekam
10
medis adalah dokumen yang berisikan anamnesa, pemeriksaan, diagnosa, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit – unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap.(6)
2. Kegunaan Rekam Medis
Menurut Gibori th 1991 Kegunaan Rekam Medis atau manfaat yang dikenal dengan singkatan ALFRED,
a. Administration (Administrasi)
Data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan manegemen untuk melaksanakan fungsi guna mengelolah berbagai sumber daya.
b. Legal (Hukum)
Dokumen rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
c. Financial (Keuangan)
Setiap jasa yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar makan dapat untuk menghitung biaya yang harus dibayar pasien. Selain itu jumlah dan jenis kegiatan pelayanan yang dicatat dalam formulir dapat digunakan untuk memprediksi pendapatan dan biyaya sarana pelayanan kesehatan.
11 d. Research (penelitian)
Berbagai macam pelayanan yang telah dicatat ke dalam rekam medis dapat dilakukan penelusuran guna kepentingan penelitian.
e. Education (Pendidikan)
Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data atau informasi tentang pengembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau refensi penjajaran di bidang profesi.
f. Dokumentation (Dokumentasi)
Mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit berdasarkan surat Keputusan Dirjen Yanmed no. 78/yanmed/PS UM.Dib/YMU/I/91 tentang petunjuk pelaksaan penyelenggara rekam medis atau Medical Record di Rumah Sakit maka Rekam Medis dipakai sebagai:
1) Sumber informasi medis pasien yang berobat ke Rumah Sakit yang berguna untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien.
2) Alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter dengan paramedis dalam usaha memberikan pelayanan pengobatan dari perawatan.
12
3) Bukti tertulis (Documentary Evidence) tentang pelayanan yang telah diberikan oleh rumah sakit dari keperluan lainnya.
4) Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.
5) Alat untuk melindungi kepentingan hukum, bukan pasien, dokter, tenaga kesehatan lainnya dan rumah sakit.
6) Untuk penelitian dan pengobatan.
7) Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya.
8) Untuk keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis.(8)
B. Filing
Bagian filing adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok diantaranya yaitu:
a. Menyimpan dokumen rekam medis dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan dokumen rekam medis.
b. Mengambil kembali (retriev) dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan.
c. Menyusutkan (meretensi) dokumen rekam medis sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelayanan kesehatan.
d. Memisahkan penyimpanan dokumen inaktif dari dokumen aktif. e. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis
f. Menyimpan dokumen rekam medis yang dilestarikan (diabadikan). g. Membantu dalam pelaksaaan pemusnahan formulir rekam medis.
13
Fungsi filing di dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai berikut: a. Penyimpanan dokumen rekam medis.
b. Pelindung dokumen rekam medis terhadap kerahasiaan isi data dan kerusakan fisik.
c. Penyedia dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan seperti penelitian dan pengarsipan.
C. Retensi Dokumen Rekam Medis
Dalam setiap pelayanan suatu instansi kesehatan, khususnya dalam hal ini setiap pasien yang datang berobat akan dibuatkan dokumen rekam medis. Ruangan filing tempat dimana dokumen rekam medis disimpan semakin lama akan semakin penuh dan sesak dengan adanya pelayanan kesehatan baik bagi pasien baru maupun pasien lama setiap harinya. Maka harus diadakan penyisiran dan penyusutan dokumen rekam medis aktif dan inaktif yang dilakukan oleh petugas filing. Penyisiran dokumen rekam medis adalah suatu kegiatan pengawasan oleh petugas filing secara periodik mengenai kemungkinan kesalahan letak dokuman dan mengembalikan pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan. Bersamaan dengan kegiatan ini, dilakukan pula kegiatan pencatatan dokumen yang sudah saatnya diretensi. Retensi adalah suatu kegiatan memisahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan non aktif. Dokumen rekam medis aktif adalah dokumen rekam medis yang masih digunakan untuk pelayanan pasien di
14
rumah sakit. Dokumen Rekam medis inaktif adalah dokumen rekam medis yang sudah digunakan terhitung setelah lima tahun terakhir pasien berobat dan sekurang-kurangnya dua tahun disimpan dalam filing inaktif. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian di abadikan atau dimusnahkan. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas filing secara periodik. Dokumen rekam medis yang telah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari dokumen rekam medis aktif dengan cara mengurutkan sesuai urutan tanggal terakhir berobat.(4)
D. Jadwal Retensi Arsip
Menurut surat edaran Dirjen Pelayanan Medik Nomor HK.00.06.1.5.01160 tertanggal 21 Maret 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar Dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di Rumah Sakit, untuk pertama kalinya sebelum melakukan proses retensi harus terlebih dahulu ditetapkan jadwal retensi arsip rekam medis dengan rincian sebagai berikut:
Tabel 2.1
Tabel Jadwal Retensi Arsip N o Keluhan Penyakit Aktif Inaktif Raw at Jalan Raw at Inap Raw at Jalan Raw at Inap
15 1 Umum 5th 5th 2th 2th 2 Mata 5th 10th 2th 2th 3 Jiwa 10th 5th 5th 5th 4 Orthopedi 10th 10th 2th 2th 5 Kusta 15th 15th 2th 2th 6 Ketergantung an Obat 15th 15th 2th 2th 7 Jantung 10th 10th 2th 2th 8 Paru 5th 10th 2th 2th
Dalam pelaksanaan retensi yang perlu dipertimbangkan adalah:
a. Ketersediaan ruang penyimpanan (filing) biasanya selama masih mencukupi maka pihak rumah sakit masih ”belum minat” untuk melakukan penyusutan berkas rekam medis.
b. Tingkat penggunaan rekam medis, misalnya kalau di rumah sakit tersebut sering dilakukan penelitian atau sebagaimana sarana pendidikan maka umumnya rumah sakit akan menyimpannya lebih lama.
c. Kasus – kasus yang terkait masalah hukum (medico – legal) biasanya juga disimpan lebih lama sampai 20 tahun misalnya kasus pembunuhan, penganiayaan, pemerkosaan, penguguran, dan sebagainya.(5)
E. Alat-alat Retensi a. KIUP
16
Kartu Identitas Utama Pasien disebut juga Master Patient Index (MPI) yaitu index yang berisi data pokok mengenai identitas pasien untuk mengidentifikasi semua pasien yang penah berobat. Index ini sering dalam wujud kartu. Data identitas pasien tersebut meliputi: nomor rekam medis, nama pasien, tanggal lahir (umur), jenis kelamin, alamat lengkap, nama orang tua/wali, alamat orang tua/wali, dan tahun terakhir berobat. Selain berwujud kartu, penggunaan index pasien telah banyak menggunakan kompute. KIUP diindex secara alfabetik (abjad) yaitu berdasarkan nama pasien dengan cara menulis 3 huruf pertama nama pasien pada pojok kanan KIUP.KIUP disimpan berdasarkan urutan abjad tersebut di dalam kotak index.
Manfaat KIUP yaitu untuk mencari kembali data identitas pasien terutama nomor rekam medis bila pasien yang pernah berobat datang kembali tanpa membawa Kartu Identitas Berobat (KIB), untuk mencari kembali data identitas pasien terutama nomor rekam medis guna keperluan retensi DRM, sebagai alat bantu penyusutan laporan kunjungan pasien.
b. Index Penyakit
Index penyakit yaitu index tentang jenis penyakit tertentu yang telah ditetapkan diagnosis penyakitnya oleh dokter dan kode diagnosis penyakitnya oleh perekam medis dilihat asal pasien maka index ini ada 2 yaitu index penyakit rawat jalan dan index penyakit rawat inap. Ketentuan penulisan index penyakit yaitu setiap jenis penyakit menggunakan kartu
17
yang sama (1 kartu untuk 1 jenis penyakit), setiap jenis nama penyakit diikuti dengan penulisan kode ICD (international Statistical Classification of
Desease and Related Health Problem) revisi ke 10.
Index penyakit berguna untuk menyusuri nomer rekam medis dan nama pasien dengan penyakit yang sama untuk disediakan DRM guna kepentingan misalnya audit medik oleh komite medik, menyusun laporan morbiditas, sebagai sumber data untuk statistik rumah sakit, sebagai sumber data untuk keputusan-keputusan manajemen setelah data tersebut diolah.
c. Register Rawat Inap
Register rawat inap catatan pendaftaran pasien. Setiap pasien mendaftar akan dicatat ke dalam buku tersebut meliputi nomer register, nomer rekam medis, nama pasien, alamat pasien, umur, jenis kelamin, cara bayar, dan bangsal yang ditempati. Nomer register sesuai dengan kedatangannya.
Sistem pemberian nomer rekam medis adalah tata cara penetapan nomer rekam medis kepada pasien yang mendaftar untuk berobat dan semua formulir rekam medis atas nama pasien tersebut. Ada tiga sistem pemberian nomer penderita masuk (admission Numbering System) yaitu pemberian nomer secara seri (Serial Numbering System = SNS), pemberian nomer cara unit (Unit Number System = UNS), dan pemberian nomor secara seri unit (Serial Unit Numbering System = UNS).
18
Menurut Depkes RI (1997), ada dua cara penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu :
a. Senteralisasi
Senteralisasi ini artinya menyimpan rekam medis seseorang dalam satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan salama seseorang pasien dirawat. Sistem ini disimpan banyak kebaikannya juga ada kekurangannya. Kabaikan dari sistem ini adalah dapat mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis, dapat mengurangi jumlah biyaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan, tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan, memungkinkan peningkatan efisinsi kerja petugas penyimpanan, mudah menerapkan sistem unit record. Adapun kekurangannya adalah petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit Rawat jalan dan rawat inap, serta tempat penerimaan pasien harus bertugas 24jam. b. Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis disimpan disuatu tempat penyimpanan sedangkan rekam medis penderita dirawat disimpan dibagian pencatatan medis. Kebaikan dari sistem ini adalah efisiensi waktu sehingga pasien mendapatkan pelayanan lebih cepat dan beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. Sedangkan kekurangannya adalah terjadi duplikasi dalam
19
pembuatan rekam medis, biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruang lebih banyak.
d. Tracer
Tracer atau kartu petunjuk keluar (out guide) yaitu kartu yang digunakan untuk penggantian DRM yang diambil untuk digunakan berbagai keperluan. Setiap DRM yang diambil dari rak file maka pada tracer harus dicatat nomer rekam medis, tanggal pengambilan/peminjaman, nama penerima/peminjam, untuk apa dan dimana (unit pelayanan apa), digunakan oleh, nomer surat ijin (bila diperlukan).
Setelah tracer dicatat selipkan diantara DRM yang akan diambil dengan nomer rekam medis tampak diluar. Bila telah diselipkan ambil DRM yang dimaksud. Dengan demikian maka DRM yang sedang dgunakan (keluar dari rak) dapat diketahui digunakan untuk apa dan siapa penggunaanya mulai kapan digunakan. Selanjutnya apabila DRM telah selesai digunakan, maka ketika akan mengembalikan sudah ada petunjuk tracer tersebut.
Tracer selain bermanfaat sebagai petunjuk keberadaan DRM, bermanfaat pula untuk menghitung tingkat penggunaannya per periode tertentu. Selain tingkat penggunaan DRM, dapat pula dihitung tingkat penggunaan atau unit penggunaan dengan cara yang sama.(11)
20
Buku pencatatan DRM yang dipindahkan dari aktif ke inaktif adalah buku yang berisi catatan identitas pasien yang telah diretensi. DRM yang telah diambil dari rak file aktif dicacat kedalam buku tersebut yang isinya no urut, no RM, tanggal pemindahan, diagnosa, kode diagnosa. Gunanya untuk mengetahui pengeluaran/jumlah DRM yang akan dipindahkan dari aktif ke inaktif. Selain itu, sebagai bukti bahwa DRM tersebut telah dipindahkan dari rak file aktif ke inaktif.(9)
F. Penyusutan Rekam Medis
Menurut Depkes RI (1997), penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara:
a. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
b. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di mikrofilm dengan cara tertentu sesuai ketentuan.
c. Membuat berita acara, pemindahan dan pelaksanaan pemusnahan arsip dilakukan setelah mendapatkan persetujuan pimpinan untuk kerja.(3)
G. Pemusnahan Rekam Medis
Menurut Depkes RI (1997), pemusnahan adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya rendah. Penghancuran harus dilakukan secara total
21
dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi isi maupun bentuknya. Proses kegiatan penghancuran termasuk kegiatan penilaian dan pemilihan berkas rekam medis yang dimusnahkan.
1. Langkah – langkah pemusnahan arsip adalah sebagai berikut: a. Seleksi, untuk memastikan arsip – arsip yang akan dimusnahkan. b. Pembuatan daftar jenis arsip yang akan dimusnahkan.
c. Pembuatan berita acara pemusnahan arsip. d. Pelaksanaan pemusnahan dengan saksi – saksi.
2. Pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan cara:
a. Pembakaran, pembakaran merupakan cara yang paling dikenal untuk memusnahkan arsip. Akan tetapi dengan cara seperti ini, dianggap kurang aman, karena terkadang masih ada dokumen yang belum terbakar, atau masih dapat dikenali. Selain itu, cara pembakaran dianggap kurang ramah lingkungan dan cara ini tidak mungkin dilakukan di dalam gedung.
b. Pencacahan, cara pencacahan dokumen ini menggunakan alat pencacah baik manual atau mesin penghancur (paper sherdder). Dengan menggunakan mesin pencacah kertas, dokumen akan terpotong – potong sehingga tidak bisa dikenali lagi. Cara ini banyak dilakukan oleh petugas arsip karena lebih praktif.
22
c. Proses kimiawi, merupakan pemusnahan dokumen dengan menggunakan bahan kimia guna melunakan kertas dan melenyapkan tulisan.
d. Pembuburan atau pulping merupakan metode pemusnahan dokumen yang ekonomis, aman, nyaman, dan tak terluangkan. Dokumen yang akan dimusnahkan dicampur dengan air kemudian dicacah dan disaring yang akan menghasilkan lapisan bubur kertas. Dengan menjadi bubur kertas maka wujud asli dokumen dan isi dokumen tidak akan dapat dikenali lagi.(5)
H. Prosedur Tetap
1. Pengertian Prosedur Tetap
Prosedur adalah suatu rangkaian tugas-tugas yang saling berhubungan yang merupakan urutan-urutan tugas menurut waktu dan tata cara tertentu untuk melaksanakan suatu pekerjaan yang dilaksanakan berulang-ulang yang berarti prosedur adalah suatu tata kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan dengan urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap dan telah ditentukan.(12)
2. Prosedur Retensi
a. Pemilihan berkas rekam medis pasien inaktif berdasarkan tanggal kunjungan terakhir.
23
c. Berkas rekam medis yang inaktif disimpan berdasarkan
Straight Numerical Filing System (Sistem Nomor Langsung).
d. Pasien lama yang datang kembali namun berkas rekam medisnya sudah di inaktifkan, akan diambil kembali.(13)
I. Sumber Daya Manusia a. Tingkat Pendidikan
Tingkat pendidikan petugas filing di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi belum terdapat lulusan DIII Rekam Medis. Ketiga petugas filing berjenis kelamin perempuan dengan berlatar belakang pendidikan SLTA dan SMA. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis. Di dalam pasal 3 berbunyi :
1) Standar kelulusan Diploma tiga (D3) sebagai ahli madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
2) Standar kelulusan Diploma empat (D4) sebagai Sarjana Terapan Rekam Medis dan Informasi Rekam Medis.
3) Standar kelulusan Sarjana (S1) sebagai Sarjana Rekam Medis dan Informasi Rekam Medis.
4) Standar kelulusan Magister (S2) sebagai Magister Sarjana Rekam Medis dan Informasi Rekam.(14)
24 J. Kerangka Teori
Gambar 2.1 Kerangka Teori
Pelaksanaan retensi DRM Sistem penyimpanan dan
sistem penjajaran Karyawan Sarana Kebijakan retensi DRM Anggaran retensi Protap
25 K. Kerangka Konsep
Gambar 2.2 Kerangka Konsep Dokumen non aktif
yang siap di retensi Jadwal pelaksanaan retensi arsip Prosedur pelaksanaan retensi Pelaksanaan retensi DRM Penataan DRM inaktif Kebijakan retensi DRM Pengetahuan petugas filing terhadap retensi
Karakteristik petugas filing
Sarana
26 BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif, yaitu peneliti mengamati objek penelitian untuk mengetahui permasalahan yang ada. Metode yang dipakai dalam penelitian ini adalah metode observasi dan wawancara yaitu dengan melakukan pengamatan secara langsung di dalam lapangan. Pendekatan yang dilakukan adalah pendekatan cross sectional yaitu mengambil data secara lagsung pada saat penelitian.(15)
B. Variabel Penelitian
1. Dokumen non aktif yang siap diretensi 2. Jadwal pelaksanaan retensi arsip 3. Prosedur pelaksanaan retensi 4. Kebijakan retensi DRM
5. Pengetahuan petugas filing terhadap retensi 6. Karakteristik petugas filing
7. Sarana 8. Anggaran
9. Pelaksanaan retensi DRM 10. Penataan DRM inaktif
27 C. Definisi Operasional
Tabel 3.1
Tabel Definisi Operasional
No. Variabel Definisi Operasional
1. Dokumen non aktif yang siap diretensi
Dokumen rekam medis yang lebih dari lima tahun dan siap untuk di retensi.
2. Jadwal pelaksanaan retensi arsip
Suatu jadwal yang memuat lama simpan dokumen rekam medis. 3. Prosedur retensi Tata cara pelaksanaan retensi yang
ditetapkan oleh direktur rumah sakit. 4. Kebijakan retensi DRM Aturan tertulis tentang retensi
dokumen rekam medis. 5. Pengetahuan petugas
filing terhadap retensi
Suatu pengetahuan tentang bagaimana tata cara pelaksanaan retensi yang baik dan benar.
6. Karakteristik petugas filing Karakter petugas filling yang di tinjau dari aspek pendidikan, pelatihan, pengalaman kerja.
7. Sarana Suatu dokumen pendukung untuk mendapatkan DRM yang siap diretensi seperti KIUP, index penyakit, dan tracer.
28
8. Anggaran Dana berperan untuk mencapai pelaksanaan suatu retensi di rumah sakit agar berjalan dengan prosedur yang telah ditetapkan.
9. Pelaksanaan retensi DRM Prosedur pelaksanaan pemusnahan dokumen rekam medis di rumah sakit.
10. Penataan DRM inaktif Suatu cara yang digunakan untuk menyimpan DRM inaktif hasil dari penyusutan dengan cara menyusun nomer rekam medis berdasarkan urutan nomer DRM.
D. Subjek dan Objek Penelitian 1. Subjek
Petugas yang melaksanakan retensi ada 2 yaitu kepala unit rekam medis (URM) dan petugas filing Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi.
2. Objek
Pelaksanaan sistem retensi dokumen rekam medis non aktif.
29
Mengumpulkan data dengan cara melakukan pengamatan secara langsung terhadap objek yang diteliti, tentang:
a. Dokumen yang siap diretensi b. Jadwal pelaksanaan retensi c. Prosedur retensi
d. Kebijakan retensi DRM e. Penataan DRM inaktif
F. Cara Pengumpulan Data 1. Data Primer
Melakukan wawancara langsung kepada kepala rekam medis dan petugas filing tentang cara pemilihan, prosedur retensi dan penataan DRM inaktif.
2. Data Sekunder
Protap dan kebijakan mengenai retensi, penyusutan dan pemusnahan dokumen rekam medis.
G. Pengolahan Data
Pengolahan data yang dilakukan dalam penelitian ini adalah: 1. Editing : mengoreksi data yang telah dikumpulkan. 2. Tabulasi : mengelompokkan data kedalam tabel.
30
Analisa data yang dilakukan adalah analisa deskriptif, dengan cara membandingkan hasil penelitian dengan teori yang ada untuk kemudian diambil suatu kesimpulan.
31 BAB IV
HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum Rumah Sakit Permata Bunda 1. Gambaran Umum Rumah Sakit Permata Bunda
Rumah Sakit Permata Bunda pertama berdiri dalam bentuk rumah bersalin (RB) ”UTOMO” pada tahun 1990 yang berlokasi di Jl. Glugu No.1, Purwodadi-Grobogan.Seiring dengan meningkatanya jumlah pasien dan semakin tingginya kepercayaan masyarakat akan pelayanan di Rumah Bersalin UTOMO, pada tahun 1996 status rumah sakit meningkat menjadi Rumah Sakit Bersalin (RSB) Permata Bunda, serta lokasinya juga pindah ke Jl. Hayam Wuruk No. 24 Purwodadi-Grobogan.
Pada tahun 1999 perkembangan RSB. Permata Bunda yang semakin baik serta semakin banyaknya pasien dengan penyakit umum yang ingin dilayani maka RSB Permata Bunda meningkat statusnya menjadi Rumah Sakit Umum ( RSU ) Permata Bunda dengan cakupan pelayanan yang lebih luas.
a. Visi Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi
Rumah Sakit yang dikelola secara profesional untuk menghasilkan pelayanan terbaik.
32
b. Misi Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi
1. Memberikan pelayanan kesehatan bermutu yang berorientasipada kecepatan , ketepatan, keamanan, dan kenyamanan.
2. Mewujudkan kepemimpinan visioner yang mampu menghasilkan budaya kerja yang positip, adaptip, poroaktif.
3. Meningkatkan profesionalisme Sumber Daya Manusia.
c. Motto
“KAMI MEMBERI HANYA YANG TERBAIK”
d. Budaya Kerja
1) Tepat Waktu : Kami bekerja dengan standar waktu yang terbaik.
2) Tepat Mutu : Kami bekerja sesuai dengan standar profesi. 3) Tepat Sasaran : Kami melayani yang kami yakin dapat
melaksanakan dan sesuai dengan kewenangan.
4) Tepat Biaya : Kami memberikan sesuai dengan pengorbanan anda.
33 e. Logo :
Gambar 4.1 Logo Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi
f. Gambaran Umum Internal Rumah Sakit Permata Bunda 1) Nama Rumah Sakit: Rumah Sakit Permata Bunda 2) Status Kepemilikan: PT.Permata Bunda
3) Kelas Rumah Sakit: C 4) Tempat Tidur: 181 TT 5) Luas Tanah: 10.478 M2 6) Luas Bangunan: 6.799 M2 7) Fasilitas Listrik: PLN, Genset 8) Fasilitas Air: PDAM, Sumur
9) Fasilitas Gas: Sentral Oksigen, O2 tabung, N20
34
11) Komunikasi: PABX 48 Lines 12) Tata Udara: AC Split 120 Unit
g. Jenis Pelayanan Yang Ada di Rumah Sakit Permata Bunda Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi memiliki 4 jenis pelayanan rumah sakit, diantaranya gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, dan instalasi yang kemudian terbagi lagi menjadi sub bagian sebagai berikut ini :
1) GAWAT DARURAT
Visi : Memberikan pelayanan Kegawat Daruratan dengan cepat, tepat, dan kenyamanan. Dalam mewujudkan pelayanan yang cepat, tepat, dan nyaman dalam pelayanan yang komprehensif dengan tersedianya sumber daya manusia yang unggul dibidangnya masing – masing serta fasilitas ruang dan peralatan yang memadai dikhususkan untuk memenuhi kebutuhan akan pelayanan kegawat daruratan bagi pasien.
2) RAWAT JALAN
a) Poli Klinik Spesialis Anak b) Poli Klinik Gigi
c) Poli Klinik Spesialis Bedah d) Poli Klinik Spesialis Kebidanan
35
e) Poli Klinik Spesialis Kulit dan Kelamin f) Poli Klinik Spesialis Penyakit Dalam g) Poli Klinik Spesialis Syaraf
h) Poli Klinik Spesialis THT i) Poli Klinik Spesialis Mata j) Poli Klinik Umum
k) Rehab Medik
3) RAWAT INAP
a) Ruang Kamar Bayi b) Ruang Rama c) Ruang Nakula d) Ruang Sadewa e) Ruang Punta Dewa f) Ruang Gatot Kaca g) Ruang Dewi Kunti h) Ruang Janaka i) Ruang ICU 4) INSTALASI a) Farmasi b) Laboratorium Klinik c) Radiologi
36 d) USG 4 Dimensi e) Laboratorium PA f) Fisioterapi g) Instalasi Gizi h) Pemulasaran Jenazah i) Rekam Medis j) Sanitasi k) CT Scan l) Rontgen
2. Gambaran Khusus Rumah Sakit a. Struktur Organisasi Rekam Medis
Gambar 4.2 Struktur Organisasi Rekam Medis Direktur Ka.Bag.Medik Ka.Sub.Bag.Unit Rekam Medis Filing Koordinator Pendaftaran Reporting Koding Assembling
37
b. Tugas Pokok dan Fungsi Unit Rekam Medis
Yang bertanggung jawab atas mutu pelayanan medis yang diberikan oleh rumah sakit kepada pasien adalah tenaga medis.Paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan secara langsung maupun tidak langsung. Tenaga kesehatan tersebut melaksanakan tanggungjawabnya melalui badan yang disebut panitia Rekam Medis. Panitia Rekam Medis RS Permata Bunda mempunyai tugas pokok, fungsi dan tanggungjawab sebagai berikut :
1) Memonitoring dan mengevaluasi penyelenggaraan Rekam Medis, termasuk memonitoring terhadap kelengkapan rekam medis.
2) Memberikan usulan perbaikan, penyempurnaan formulir rekam medis, pedoman dan tatalaksana rekam medis.
3) Berperan serta dalam pemberian informasi kepada audit medis
4) Menyediakan berkas rekam medis untuk kepentingan review kasus, review kematian, pelanggaran etik untuk di bicarakan Komite Etika Rumah Sakit maupun Komite Medis.
Berikut Uraian Tugas masing-masing bagian :
a. Kepala Instalasi Rekam Medis
38 a) Penerimaan pasien. b) Pencatatan rekam medis. c) Pengelolaan data medis.
d) Penyimpanan berkas rekam medis.
e) Pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis. f) Membuat dan mengevaluasi sistem penerimaan pasien
rawat jalan dan rawat inap.
g) Membuat dan mengevaluasi prosedur pencatatan rekam medis.
h) Merencanakan dan menetapkan formulir rekam medis. i) Merencanakan dan mengevaluasi sistem dan prosedur
penyimpanan berkas rekam medis.
j) Merencanakan dan mengevaluasi sistem dan prosedur peminjaman dan pendistribusian berkas rekam medis. 2) Merencanakan dan membuat kriteria dalam rangka retensi
berkas rekam medis.
3) Memeriksa kebenaran kode penyakit dan kode tindakan medis.
4) Membuat dan menyajikan laporan kegiatan medis rumah sakit untuk kepentingan manajemen maupun pihak lain yang berkepentingan.
5) Membuat laporan dan analisa data morbiditas, mortalitas dan tindakan operasi.
39
6) Melaksanakan penilaian terhadap rekam medis in aktif untuk menilai berkas rekam medis bernilai guna atau tidak. 7) Merencanakan kebutuhan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.
8) Membuat jadwal kerja, mengatur shift dinas, jadwal cuti dan libur.
9) Membuat permintaan kebutuhan sumber daya, ATK, ART, kebutuhan lain untuk pelaksanaan kegiatan Instalasi Rekam Medis di RS Permata Bunda.
10) Membuat laporan internal dan eksternal rumah sakit secara berkala serta analisanya.
11) Membuat uraian pekerjaan bagi bawahan. 12) Mengawasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
13) Memeriksa laporan kegiatan kunjungan rawat jalan, inap dan penunjang sebagai bahan pelaporan dan analisa. 14) Menyelesaikan masalah yang timbul di lingkungan Instalasi
Rekam Medis sehubungan dengan kegiatan pelayanan yang tidak dapat diselesaikan oleh bawahan.
15) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan langsung atau yang terkait dengan kegiatan Instalasi Rekam Medis.
b. Petugas Pendaftaran
40
2) Melakukan wawancara untuk memperoleh informasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap.
3) Mengidentifikasi pengisian formulir identitas sosial. 4) Entry data identitas sosial.
5) Membuat slip pembayaran.
6) Meminta berkas rekam medis pasien lama dari petugas penyimpanan.
7) Mengambil berkas rekam medis.
8) Membuat laporan harian pendaftaran pasien rawat inap. 9) Menerima pendaftaran pasien rawat jalan
10) Melakukan wawancara untuk memperoleh informasi kebutuhan pelayanan pasien rawat jalan.
11) Mengidentifikasi pengisian formulir identitas sosial. 12) Entry data identitas sosial.
13) Membuat slip pembayaran.
14) Mempersilahkan pasien ke poliklinik.
15) Meminta rekam medis pasien lama dari petugas penyimpanan.
16) Mengambil rekam medis lama dilorong pengiriman.
17) Mengirim slip pembayaran dan rekam medis ke poliklinik tujuan pasien.
18) Mengembalikan rekam medis pasien rawat jalan yang sudah selesai digunakan ke managemen rekam medis.
41
19) Membuat laporan harian pendaftaran pasien rawat jalan.
c. Petugas Assembling dan Koding
1) Melaksanakan kegiatan assembling dan kode penyakit yang meliputi :
a. Menerima berkas rekam medis rawat inap dan rawat jalan dari penanggung jawab berkas rekam medis. b. Memeriksa kelengkapan isi berkas rekam medis
c. Menyusun berkas rekam medis sesuai urutan yang telah ditentukan berdasarkan protap (SOP).
d. Melengkapi identitas pasien dan nomor rekam medis pada setiap lembar berkas rekam medis.
e. Mengkode diagnosa setiap berkas rekam medis pasien yang berobat.
f. Mengentry kode penyakit.
2) Memisahkan berkas rekam medis yang belum lengkap isinya dan diserahkan kepada penanggung jawab berkas rekam medis untuk dikirim kepada yang berhak / berkewajiban melengkapi isi berkas rekam medis tersebut.
3) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan untuk menyelesaikan, menangani bila terjadi penyimpangan / kasus yang terjadi dikegiatan assembling dan kode penyakit pasien rawat jalan dan rawat inap.
42 d. Petugas Pelaporan
Uraian Tugas :
1) Menyusun sistem dan SPO sebagai pedoman kerja, tentang Statistik Dan Pelaporan.
2) Melaksanakan kegiatan statistik dan pelaporan yang meliputi: a) Mengontrol kebenaran sensus harian sesuai jumlah
pasien yang sebenarnya.
b) Merekap sensus harian rawat jalan berdasarkan spesialisasi dan dokter prakteknya.
c) Merekap sensus harian rawat inap masuk dan keluar berdasarkan kelas, spesialisasi dan dokter yang merawat.
d) Meminta data kunjungan dari unit lain terkait dengan laporan kegiatan rumah sakit.
e) Membuat laporan kunjungan pasien rawat jalan, rawat inap dan penunjang.
f) Laporan morbiditas, mortalitas dan 10 besar penyakit. g) Membuat laporan internal dan eksternal.
2. Menyediakan berkas rekam medis untuk kepentingan pengisian form asuransi, perusahaan, visum et repertum atau pihak ketiga yang berhak.
43
4. Membuat laporan kegiatan pelaporan dan statistik untuk kepentingan laporan Unit Rekam Medis secara keseluruhan.
e. Petugas Filling
1) Koordinasi permintaan dan pendistribusian berkas rekam medis, meliputi :
a. Menerima permintaan berkas rekam medis dari pendaftaran.
b. Menyiapkan tracer untuk berkas rekam medis yang keluar.
c. Mengeluarkan berkas rekam medis sesuai dengan nomor berkas rekam medis yang diminta, dengan menempatkan tracer pada posisi rekam medis yang keluar.
d. Mencatat berkas rekam medis yang akan dikirim ke poliklinik atau ruang perawatan dalam buku ekspedisi. e. Memberikan berkas rekam medis pasien yang diambil
dari ruang penyimpanan ke pendaftaran.
f. Melaksanakan serah terima berkas rekam medis dengan petugas.
g. Menerima berkas rekam medis rawat jalan yang sudah diantar oleh petugas.
44
2) Mencocokkan berkas rekam medis yang kembali dan keluar dengan buku ekspedisi.
3) Memberikan berkas rekam medis yang baru diterima ke petugas Assembling.
4) Menerima berkas rekam medis dari petugas Assembling untuk diurutkan menurut dua angka pertama, dan memasukkan berkas ke dalam rak penyimpanan sesuai nomor.
5) Mengontrol pengembalian rekam medis yang dipinjam dengan mencocokkan rekam medis yang kembali dengan 6) Membuat laporan berkas rekam medis yang belum kembali
dalam waktu tertentu.
7) Memasukan hasil penunjang medis susulan dari unit lain. 8) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan untuk
menyelesaikan / menangani bila terjadi penyimpangan / kasus yang terjadi di kegiatan penjajaran dan pendistribusian rekam medis pasien rawat jalan / inap.
B. Hasil Pengamatan
1. Dokumen non aktif yang siap diretensi
Untuk dokumen yang siap diretensi di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi adalah dokumen non aktif yang masa berlaku lebih dari lima tahun dan siap untuk diretensi. Pelaksanaan retensi terakhir
45
dilakukan pada tanggal 4 Agustus 2015. Dokumen rekam medis yang siap diretensi berjumlah sekitar 1470 dokumen di lihat dari daftar pengambilan DRM yang akan diretensi. Untuk mengetahui jumlah lembar dokumen yang akan dipindahkan dari aktif ke non aktif isinya terdiri dari nomer urut, nomer rekam medis, tanggal pemindahan, diagnosa, kode diagnosa, jumlah lembar formulir, formulir rekam medis yang lengkap dan tidak lengkap.
2. Jadwal pelaksanaan retensi arsip
Untuk meningkatkan pelayanan dan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi dalam penyimpanan dokumen rekam medis petugas filling melakukan retensi terhadap dokumen rekam medis. Jadwal retensi arsip adalah daftar yang berisi tentang jangka waktu penyimpanan sebagai pedoman penyusutan arsip. Di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi sudah terdapat Jadwal Retensi Arsip (JRA) yang sudah disahkan oleh direktur pada tanggal 5 Mei 2014. Dengan demikian retensi mengacu pada jadwal retensi arsip dokumen rekam medis. Berikut adalah tabel Jadwal Retensi Arsip (JRA).
Tabel 4.1
Tabel Jadwal Retensi Arsip RS.Permata Bunda Purwodadi
46 o Penyakit Raw at Jalan Raw at Inap Raw at Jalan Raw at Inap 1 Umum 5th 5th 2th 2th 2 Mata 5th 10th 2th 2th 3 Jiwa 10th 5th 5th 5th 4 Orthopedi 10th 10th 2th 2th 5 Kusta 15th 15th 2th 2th 6 Ketergantung an Obat 15th 15th 2th 2th 7 Jantung 10th 10th 2th 2th 8 Paru 5th 10th 2th 2th
Sumber : Data Primer Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi
Dalam pelaksanaan retensi yang perlu dipertimbangkan adalah:
a. Ketersediaan ruang penyimpanan (filing) biasanya selama masih mencukupi maka pihak rumah sakit masih ”belum minat” untuk melakukan penyusutan berkas rekam medis.
b. Tingkat penggunaan rekam medis, misalnya kalau di rumah sakit tersebut sering dilakukan penelitian atau sebagaimana sarana pendidikan maka umumnya rumah sakit akan menyimpannya lebih lama.
47
c. Kasus – kasus yang terkait masalah hukum (medico – legal) biasanya juga disimpan lebih lama sampai 20 tahun misalnya kasus pembunuhan, penganiayaan, pemerkosaan, penguguran, dan sebagainya.(5)
3. Prosedur pelaksanaan retensi
Di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi sudah ada protap tentang retensi dan penyustuan, akan tetapi di dalam protap tersebut belum menjelaskan tentang tata cara pelaksanaan retensi sehingga petugas filing harus bertanya terlebih dahulu kepada kepala rekam medis. Dengan didokumentasikan prosedur retensi dan dicantumkannya jadual retensi arsip akan memberikan kejelasan secara tertulis pelaksanaan kegiatan retensi berdasarkan tahun kunjungan pasien dan kelompok penyakit. Sehingga protap yang sudah ada seharusnya dicantumkan jadual retensi arsip agar pelaksanaan retensi di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan dan meningkatkan kinerja petugas pada waktu retensi.
4. Kebijakan retensi DRM
Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi sudah terdapat kebijakan mengenai penghapusan dokumen rekam medis. Kebijakan disusun dengan tujuan memberi tuntunan dalam pembuatan prosedur
48
yang akan ditetapkan mengenai penghapusan dokumen rekam medis. Kebijakan Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi sudah memberi tuntunan dalam pembuatan prosedur tetap mengenai penghapusan dokumen rekam medis.
5. Karakteristik petugas filing tentang retensi
Tabel 4.2
Karakteristik Petugas RS.Permata Bunda Purwodadi No. Petugas Pendidikan Pelatihan Pengalaman Kerja
1. B SLTA Belum
pernah mengikuti
Pertama kali bekerja di bagian poliklinik anak dan dalam di RS.Permata Bunda Purwodadi.
2. C SMA Belum
pernah mengikuti
Pertama kali bekerja di bagian satpam RS.Permata Bunda Purwodadi. 3. D SMA Belum pernah mengikuti
Pertama kali bekerja di bagian clining service.
49
Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi tidak mempunyai petugas khusus untuk melaksanakan retensi. Petugas yang melakukan diambil dari bagian filing dan dibantu petugas dari unit rekam medis.
6. Sarana a) KIUP
Di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi menggunakan KIUP elektronik. Hal tersebut menjadikan petugas rekam medis dapat dengan mudah mencari dokumen rekam medis yang siap di retensi.
b) Index Penyakit
Di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi sudah ada index penyakit dan penggunaanya sudah komputerisasi, sehingga dapat memudahkan petugas mencari penyakit sesuai dengan diagnosa.
c) TRACER
Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi sudah menggunakan tracer, namun masih manual yaitu petugas pendaftaran rawat jalan harus menulis nomer rekam medis, nama pasien dan poli yang dituju didalam selembar kertas buffalo orangge bergaris kemudian diserahkan kepada petugas filing guna pencarian dokumen rekam medis pasien.
50 7. Anggaran
Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi sudah ada alokasi dana untuk penyusutan dan pemusnahan Dana berperan untuk mencapai pelaksanaan suatu retensi di rumah sakit agar berjalan dengan prosedur yang telah ditetapkan.
8. Pelaksanaan retensi DRM
Untuk retensi di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi di lakukan pada tahun 2015, sampai sekarang pelaksanaannya masih berlangsung dikarenakan banyaknya dokumen yang akan di retensi. Retensi dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut :
a. Dokumen dipilih dan disortir dari rak penyimpanan aktif dengan melihat kunjungan terakhir pasien berobat.
b. setiap satu bendel dokumen dapat di masukan ke dalam kardus, sehingga mudah dalam penataan.
c. Dokumen ditata kembali di rak penyimpanan terakhir dengan ditumpuk tetapi menggunakan Sistem Nomor Langsung
(Straight Numerical Filing) yaitu dengan menjajarkan folder
dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomer rekam medis.
d. Dokumen dicatat dalam daftar dokumen rekam medis yang dipindahkan dari aktif ke inaktif.
51
Di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi dokumen rekam medis di bagi menjadi 2 yaitu aktif dan inaktif yang inaktif di masukan ke dalam komputer dan di simpan. Dokumen rekam medis inaktif di tata terlebih dahulu di kardus di letakkan di lantai, di urutkan berdasarkan no RM dan kemudian dokumen rekam medis inaktif yang berada di kardus dibawa ke rak filing inaktif di simpan dengan cara ditumpuk, dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomer rekam medis.
C. Pembahasan
1. Dokumen non aktif yang siap diretensi
Pada Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi untuk dokumen yang siap diretensi sudah sesuai dengan teori yang ada sebagai berikut adalah dokumen non aktif yang masa berlaku lebih dari lima tahun, lalu disimpan sekurang – kurangnya dua tahun di filing inaktif tersendiri dan dokumen siap untuk diretensi. Untuk mengetahui jumlah lembar dokumen yang akan dipindahkan dari aktif ke non aktif isinya terdiri dari nomer urut, nomer rekam medis, tanggal pemindahan, diagnosa, kode diagnosa, jumlah lembar formulir, formulir rekam medis yang lengkap dan tidak lengkap.
52
Jadwal retensi arsip sudah sesuai dengan teori, tetapi ada data yang tidak dimasukkan dalam tabel jadi peneliti menyarankan agar dimasukkan dalam tabel protap retensi yang akan dilengkapi seperti berikut :
Tabel 4.3
Tabel Jadwal Retensi Arsip RS.Permata Bunda Purwodadi N
o
Keluhan Penyakit
Aktif Inaktif Perma
nen Ra wat Jal an Ra wat Ina p Ra wat Jal an Ra wat Ina p √ 1 Umum 5th 5th 2th 2th 2 Mata 5th 10t h 2th 2th 3 Jiwa 10t h 5th 5th 5th 4 Orthopedi 10t h 10t h 2th 2th 5 Kusta 15t h 15t h 2th 2th 6 Ketergant 15t 15t 2th 2th
53 ungan Obat h h 7 Jantung 10t h 10t h 2th 2th 8 Paru 5th 10t h 2th 2th 9 KIUP
Manfaat JRA : untuk daftar yang memuat kebijakan seberapa jauh dokumen rekam medis dapat disimpan atau dimusnahkan.
3. Prosedur pelaksanaan retensi
Protap yang dibuat untuk melaksanakan kegiatan retensi dan penyusutan belum sesuai dengan teori. Dalam pelaksanaan retensi Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi di dalam prosedur belum tercantum butir – butir yang menjelaskan tentang tata cara pelaksanaanya.
Maka peneliti menyarankan agar protap yang sudah ada diperbaiki dengan mencantumkan tata cara pelaksanaan retensi dengan baik dan benar, sehingga petugas tidak usah bertanya terlebih dahulu kepada kepala rekam medis. Protap yang sudah ada seharusnya dicantumkan jadual retensi arsip agar pelaksanaan retensi di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi sesuai dengan
54
aturan yang telah ditetapkan dan meningkatkan kinerja petugas pada waktu retensi.
4. Kebijakan retensi DRM
Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi sudah terdapat kebijakan mengenai penghapusan dokumen rekam medis. Kebijakan disusun dengan tujuan memberi tuntunan dalam pembuatan prosedur yang akan ditetapkan mengenai penghapusan dokumen rekam medis. Kebijakan Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi sudah memberi tuntunan dalam pembuatan prosedur tetap mengenai penghapusan dokumen rekam medis.
5. Karakteristik petugas filing tentang retensi
Tingkat pendidikan petugas filing di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi belum terdapat lulusan DIII Rekam Medis. Ketiga petugas filing berjenis kelamin perempuan dengan berlatarbelakang pendidikan SMA dan SLTA. Namun, petugas filing sudah mendapatkan pengalaman kerja rata-rata diatas 5 tahun, dengan posisi dan bagian yang berbeda-beda.
Pihak Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi seharusnya mengadakan seminar ataupun pelatihan tentang pengelolaan retensi sehingga petugas mempunyai pengetahuan yang lebih luas tentang pengelolaan berkas DRM dan pengarsipan.
55 6. Sarana
a. KIUP
Di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi menggunakan KIUP elektronik. Hal tersebut menjadikan petugas rekam medis dapat dengan mudah mencari dokumen rekam medis yang siap di retensi.
Dalam teori disebutkan KIUP elektronik sudah menjadi alat yang dapat memudahkan petugas untuk mencari dokumen rekam medis.
b. Index Penyakit
Di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi sudah ada index penyakit dan penggunaanya sudah komputerisasi, sehingga dapat memudahkan petugas mencari penyakit sesuai dengan diagnosa.
Indexs penyakit di Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi sudah sesuai dengan teori yang ada.
c. Tracer
Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi sudah menggunakan tracer, namun tracer yang digunakan masih manual yaitu petugas pendaftaran rawat jalan harus menulis nomer rekam medis, nama pasien dan poli yang dituju didalam selembar kertas buffalo orangge bergaris
