BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Tindakan irigasi dilakukan selama dan sesudah pembersihan dan pembentukan saluran akar, dengan tujuan untuk menghilangkan kotoran fragmen jaringan pulpa dan serpihan dentin yang menumpuk.19 Ekstrak lerak diharapkan dapat dikembangkan menjadi bahan irigasi saluran akar yang dapat membunuh mikroba, tidak toksik dan bersifat biokompatibel terhadap jaringan.
2.1 Tindakan Irigasi Saluran Akar
Perawatan endodontik dapat dibagi dalam tiga fase (triad endodontics) yaitu : preparasi biomekanis saluran akar (pembersihan dan pembentukan/pemberian bentuk), disinfeksi dan obturasi. Langkah pertama untuk pembersihan dan pembentukan saluran akar adalah jalan masuk yang benar ke kamar yang menghasilkan penetrasi garis-lurus ke orifis saluran akar. Langkah selanjutnya adalah eksplorasi saluran akar, ekstirpasi jaringan pulpa yang masih tertinggal dan debridemen jaringan nekrotik dan verifikasi/ pembuktian kedalaman instrumen. Langkah ini diikuti oleh instrumentasi, irigasi dan debridemen yang benar, serta disinfeksi (sanitization) saluran akar. Obturasi biasanya melengkapi prosedur.19
Irigasi adalah pengambilan fragmen kecil-kecil debris organik dan serpihan dentin dari saluran akar. Tindakan irigasi adalah salah satu kunci keberhasilan dalam perawatan endodontik.20 Sebab jika diabaikan dapat menyebabkan kegagalan perawatan endodontik. Karena dinding saluran akar yang tidak bersih dapat menjadi
tempat persembunyian bakteri, mengurangi perlekatan bahan pengisi saluran akar dan meningkatkan celah apikal.19,20
Fungsi utama bahan irigasi adalah membuang debris dari saluran akar, bahan irigasi bisa pula memiliki sifat lain yang dapat membantu pembersihan dan pembentukan saluran akar. Adapun sifat bahan irigasi yang ideal adalah merupakan pelarut debris atau pelarut jaringan, tidak toksis, memiliki tegangan permukaan rendah, sebagai pelumas, mampu membuang smear layer serta bahan irigasi tidak mudah dinetralkan dalam saluran akar agar efektivitasnya tetap terjaga.2
Bahan irigasi yang biasa dipakai adalah yang mempunyai sifat antiseptik artinya suatu bahan yang dapat menghambat pertumbuhan mikroorganisme secara in vitro dan in vivo pada jaringan hidup. Bahan irigasi yang populer digunakan adalah natrium hipoklorit dan natrium hipoklorit kombinasi EDTA.2,3,19,20 Natrium Hipoklorit (NaOCl) 5% tidak mahal, mudah diperoleh dan mudah untuk digunakan.2 NaOCl 5% mampu melarutkan jaringan serta membersihkan saluran akar dan memiliki efek antibakteri yang paling baik.3,4 Namun, kekurangannya adalah bersifat toksik.2,3 Bahan irigasi ini mampu merusak dan menekan jaringan periapikal, bersifat korosif, menyebabkan reaksi alergi, bau dan rasa yang tidak enak sehingga dalam penggunaannya harus berhati-hati.
Berbagai teknik irigasi yang digunakan juga telah berkembang. Teknik irigasi yang digunakan secara sederhana adalah dengan menggunakan alat semprit disposible 12 ml berupa jarum berlubang dengan ujung buntu dan bertakik.19 Kemudian dengan menggunakan alat khusus yaitu spuit endodonti dengan ujung jarum pipih untuk
mencegah penetrasi ke dalam saluran akar yang berdiameter kecil agar debris pada saluran akar dapat keluar.21
Gambar 1. Spuit endodonti 21
Gambar 1 menunjukkan suatu spuit endodonti berupa jarum berlubang dengan ujung buntu serta penampang saluran akar gigi. Tanda panah di atas menunjukkan lubang jarum yang merupakan tempat keluarnya bahan irigasi ke arah lateral sehingga menyebabkan perforasi ke arah lateral dan jika mengenai jaringan periapikal maka akan menyebabkan infeksi seperti yang disebabkan oleh NaOCl 5%. Jadi dengan menggunakan alat ini tekanan harus diatur sedemikian rupa agar bahan irigasi dapat keluar secara konstan.20
Gambaran jarum endodonti di dalam saluran akar (Gambar 2), menunjukkan jarum harus dibengkokkan menjadi sudut tumpul untuk mencapai saluran akar gigi depan dan belakang.1.20 Jarum dimasukkan sebagian ke dalam saluran dan harus ada ruang yang cukup antara jarum dan dinding saluran yang memungkinkan pengaliran kembali larutan dan menghindari penekanan ke dalam jaringan periapikal.1
Gambar 2. Jarum irigasi bengkok dimasukkan sebagian ke dalam saluran akar tanpa terjepit. Larutan irigasi merembes keluar dan diabsorpsi dengan kain kasa steril, untuk memonitor pengambilan
debris dari saluran akar 19
Dan teknik yang terbaru adalah dengan menggunakan teknik Ultrasound, dengan prinsip kerja negative pressure.20 Artinya alat-alat yang digunakan pada sistem ini harus memiliki pergerakan dan perputaran selama irigasi berlangsung tanpa berkontak atau menyentuh dinding saluran akar (seperti roda berputar).20 Tujuan akhir dari teknik irigasi yang akan digunakan adalah untuk mendapatkan saluran akar yang bersih artinya bebas dari mikroorganisme.2,20
2.2 Buah Lerak (Sapindus rarak DC)
Menurut taksonominya, Sapindus rarak DC diklasifikasikan dalam:22 • Divisi : Spermatophyta • Subdivisi : Angiospermae • Kelas : Dycotyledonae • Bangsa : Sapindales • Suku : Sapindaceae • Marga : Sapindus • Spesies : Sapindus rarak
Nama umumnya adalah Lerak. Masyarakat Sunda menyebutnya dengan nama Rerek, penduduk Jambi menyebutnya Kalikea, masyarakat Minang menyebutnya Kanikia. Di Palembang tanaman ini dikenal dengan nama Lamuran, sedangkan di Jawa dikenal dengan nama Lerak atau Werak dan Tapanuli Selatan dikenal dengan nama buah sabun.22
Gambar 4. Tanda panah di atas menunjukkan pohon lerak yang terdapat di Desa Ujung Pasir, Kec.Danau Kerinci, Jambi 23
Lerak (Sapindus rarak DC) merupakan tanaman rimba yang tingginya dapat mencapai 42 m dan lebarnya 1 m. Tanaman ini mempunyai batang berwarna putih kotor, berakar tunggang dan berwarna kuning kecoklatan. Daun tanaman ini majemuk menyirip ganjil dan anak daun berbentuk lanset. Bunga tanaman ini melekat di pangkal, kuning, dan daun mahkotanya empat. Tanaman ini mempunyai buah yang keras, bulat, diameter + 1,5 cm dan berwarna kuning kecoklatan. Biji tanaman ini tunggang dan kuning kecoklatan. Buah lerak terdiri dari 73% daging buah dan 27% biji.7
Gambar 5. Buah lerak yang telah dikeluarkan Gambar 6. Buah lerak yang berasal dari Muara Bijinya 23 Imat, Kab.Kerinci, Jambi 23
Buah lerak sering dipergunakan untuk mencerahkan warna yang diperoleh dari soga alam/pewarna alam, mencuci kain batik, emas dan sebagai sabun wajah untuk mengurangi jerawat.6 Lerak sangat baik untuk membasmi cacing tanah. Di Jakarta buah ini sudah diolah menjadi insektisida. Secara tradisional, lerak juga digunakan sebagai sabun wajah untuk mengurangi jerawat, obat eksim dan kudis.6,7 Sementara khasiat farmakologiknya antara lain adalah sebagai antijamur, bakterisid, anti radang, anti spasmodinamik, peluruh dahak, dan diuretik.7 Penelitian
menunjukkan bahwa lerak mengandung senyawa saponin, alkaloid, steroid dan triterpen masing-masing berurutan mengandung bahan aktif sebesar 12%, 1%, 0,036%, dan 0,029%.8
Ekstrak lerak memiliki kandungan berupa saponin dan flavonoid didapat dari kulit buah, biji, kulit batang dan daun. Sedangkan alkaloid dan polifenol terdapat pada kulit buahnya. Senyawa saponin dapat bekerja sebagai antimikroba sebagai surfaktan atau deterjen yang diduga akan menyerang lapisan batas sel melalui ikatan gugus polar dan non polar. Saponin yang merupakan kandungan utama dari buah lerak juga dapat dikembangkan sebagai bahan baku untuk membuat sampo.23 Flavonoid diduga dapat merusak membran sel karena sifatnya yang lipofilik dan kemampuannya membentuk kompleks dengan protein ekstraseluler. Senyawa fenol menghambat enzim penting mikroorganisme, sedangkan alkaloid sudah digunakan berabad-abad dalam bidang medis karena dapat melawan sel asing melalui ikatan DNA sel sehingga mengganggu fungsi sel.10
Berbagai penelitian untuk mengembangkan lerak sebagai alternatif bahan irigasi saluran akar telah dilakukan. Ekstrak lerak memiliki efek antibakteri terhadap Streptococcus mutans dengan nilai MBC 0,01%,9 terhadap Fusobacterium nucleatum ekstrak lerak mempunyai efek antibakteri dengan nilai kadar hambat minimal (KHM) 0,25 %,10 terhadap Enterococcus faecalis ekstrak lerak mempunyai efek antibakteri dengan nilai MBC 25% 11 Saponin yang merupakan kandungan utama dari buah lerak juga memiliki efek antibakteri terhadap S.pyogenus pada Minimum Inhibitory Concentration (MIC) 0,75 mg/ml, dan >50 mg/ml untuk S.aureus.7 Sedangkan pada penelitian lain terdapat ± 10 gram (17,5 %) saponin dari 175 gram daging buah lerak,
yang pada konsentrasi 0,008 % dapat membersihkan dinding saluran akar lebih baik dari NaOCl 5 % yang umum digunakan di praktek.13 Ekstrak lerak juga memiliki efek antifungal terhadap Candida albicans lebih baik daripada NaOCl 5 %.12 Ekstrak lerak selain memiliki efek anti bakteri dan antifungal juga memiliki efek anti analgetik dan efek anti inflamasi. Untuk efek analgetik sebagai bahan pereda nyeri gigi yaitu pada konsentrasi 2,5% dan 7,5%.25 Dan ekstrak lerak 0,01% memiliki efek anti inflamasi dilihat dari penurunan sel radang dan perbaikan jaringan.26
2.3 Sitotoksisitas
Sitotoksisitas adalah sejauh mana agen memiliki tindakan destruktif spesifik pada sel-sel tertentu.Uji sitotoksisitas merupakan salah satu tahap pengujian paling awal dan penting dilakukan terhadap suatu bahan yang akan dipakai di bidang kedokteran gigi.15 Karena uji sitotoksisitas ini bagian dari evaluasi bahan kedokteran gigi dan diperlukan untuk prosedur screening standar (Tahap 1).15 Uji sitotoksisitas dilakukan untuk mengetahui apakah bahan tersebut memenuhi syarat untuk dapat diterima jaringan yaitu tidak membahayakan pulpa dan jaringan lunak, tidak mengandung substansi yang bisa menyebabkan respon sistemik bila berdifusi dan diadsorpsi ke dalam sistem sirkulasi, bebas dari agen sensitisasi yang dapat menyebabkan respon alergi, tidak berpotensi karsinogenik.1 Dua metode umum yang digunakan untuk uji sitotoksisitas adalah metode perhitungan langsung (direct counting) dengan menggunakan biru tripan (trypan blue) dan metode MTT assay.1
Dalam penelitian ini digunakan uji MTT assay yang memiliki kelebihan yaitu relatif cepat, sensitif, akurat, digunakan untuk mengukur sampel dalam jumlah besar
dan hasilnya bisa digunakan untuk memprediksi sifat sitotoksik suatu bahan.1 Dasar uji enzimatik MTT adalah dengan mengukur kemampuan sel hidup berdasarkan aktivitas mitokondria dari kultur sel.16 Metode ini dapat digunakan untuk mengukur proliferasi sel secara kolorimetri.1
Metode ini berdasarkan pada perubahan garam tetrazolium [3-(4,5-dimet iltiazol-2-yl)-2,5-difeniltetrazolium bromide] (MTT) menjadi formazan dalam mitokondria yang aktif pada sel hidup. MTT diabsorbsi ke dalam sel hidup dan dipecah melalui reaksi reduksi oleh enzim reduktase dalam rantai respirasi mitokondria menjadi formazan yang terlarut dalam SDS 10% berwarna ungu.1 Konsentrasi formazan yang berwarna ungu dapat ditentukan secara spektrofotometri visibel dan berbanding lurus dengan jumlah sel hidup karena reduksi hanya terjadi ketika enzim reduktase yang terdapat dalam jalur respirasi sel pada mitokondria aktif.1 Semakin besar absorbansi menunjukkan semakin banyak jumlah sel yang hidup. Reaksi reduksi MTT dapat dilihat pada Gambar 7.
Gambar 7. Reaksi Reduksi MTT menjadi Formazan1
Sementara itu, mekanisme kematian sel fibroblas oleh ekstrak lerak diduga berupa kerusakan permeabilitas membran yang disebabkan oleh adanya kandungan
saponin dalam lerak (Sapindus rarak DC). Saponin ini memecah lapisan lemak pada membran sehingga timbul gangguan permeabilitas diikuti dengan influx/efflux ion dan substansi sel lainnya mengakibatkan sel membengkak dan pecah.1
2.4 Sel Fibroblas
Sel fibroblas (spindle shape) adalah sel jenis eukariotik (memiliki dinding/membran inti) yang merupakan tipe sel yang paling umum terlihat dalam jumlah paling besar di pulpa mahkota.2,3,16 Bentuknya seperti kumparan dengan nuklei ovoid dan prosesus sitoplasmik yang panjang. Biasanya sejajar dengan serabut kolagen, dengan prosesus yang terbungkus serabut.
Gambar 8. Gambaran sel fibroblas secara mikroskopis (microscope inverted). Nuklei ovoid sel fibroblas utuh yang terletak di inti sel (a) sel fibroblas secara keseluruhan (b)
a b
Gambar 9. Gambaran sel fibroblas secara anatomis27
Seperti odontoblas, penonjolan organel sitoplasmanya berubah-ubah sesuai dengan aktivitasnya. Makin aktif selnya, makin menonjol organel dan komponen lainnya yang diperlukan untuk sintesis dan sekresi. Akan tetapi tidak seperti odontoblas, sel-sel ini mengalami kematian apoptosis dan diganti jika perlu oleh maturasi dari sel-sel yang kurang terdiferensiasi.2
Pada waktu irigasi saluran akar, bahan irigasi dapat berdifusi dan menekan ke jaringan periapikal dan ligamen periodontal serta dapat menyebabkan iritasi seperti yang disebabkan oleh larutan NaOCl.1 Sementara komponen jaringan ini yang terpenting adalah sel fibroblas dimana sel fibroblas adalah tipe sel yang paling umum terlihat dalam jumlah yang besar di pulpa mahkota serta merupakan substansi dasar penyusun jaringan periapikal dan ligamen periodontal.2,3,16
Fungsi sel ini menghasilkan, mensintesis, mempertahankan kolagen dan matriks serta zat dasar pulpa dan mengubah struktur pulpa jika ada penyakit.2,19 Dapat berasal dari sel mesenkimal pulpa yang tidak berkembang atau dari bagian
fibroblas yang ada. Bila bertambah tua, sel ini menjadi lebih bulat, dengan nuklei bulat dan prosesus sitoplasmik yang pendek. Perubahan bentuk disebabkan oleh pengurangan aktivitas sel karena bertambah tua.16 Jenis sel yang dipakai dalam penelitian ini adalah sel BHK-21 yang berasal dari fibroblas ginjal hamster.
